（参考课件）白内障手术一般要求(第二部分).ppt

眼科手术设备、器械,赵秀梅哈尔滨医科大学第一临床医学院眼科,1,第一节手术显微镜,一.手术显微镜的基本构造无论何种形式的手术显微镜，均包括有光学显微镜系统、照明系统、安装系统和调节系统四部分。（一）光学显微镜系统由目镜、变倍放大系统和物镜组成。,2,3,4,1目镜及双目三棱镜目镜一般为双目镜筒，呈45角倾斜，镜筒的上端放置目镜片，放大倍率为10或12.5。镜筒的下端装有三棱镜，旋转此三棱镜可调整两个目镜筒间的距离，以符合术者的瞳孔距离。三棱镜的下方与镜身连接，镜身内装有变倍放大系统。双目镜筒上端还配有一组5D的球镜片的调节套筒，可根据手术者眼的屈光度进行调整，予以矫正术者的中、低度屈光不正。,5,2物镜装在显微镜身的末端，为单片镜。一般物镜与手术野间的工作距离以150200mm为宜。根据需要可更换不同焦距的物镜以改变工作距离。助手镜通过分光镜与主镜相连。此外，通过分光镜还可引出显微照像系统、录像系统和示教镜。,6,3变倍放大系统位于目镜与物镜之间，属快速变倍放大装置。其倍率转换通过改变倍率转换器来完成。有些显微镜的倍率转换为无级调控，有些则为4级或5级调控。放大倍率与视野大小成反比。手术显微镜的放大倍率及其可见的视野范围和景深，由目镜与物镜的联合镜力所决定。可通过增加目镜的镜力或减少目镜与物镜的距离，以增加放大倍率、缩小视野及缩短景深。,7,4助手镜通常固定在4倍，也可安装变倍装置，调节不同的放大倍率。助手镜应能围绕手术显微镜的镜身转动，以配合术者的手术位置。新型手术显微镜的助手镜是通过分光镜安装的，这可保证与术者镜同一光源，使术者和助手保持在同一术野，且在同一放大倍率下工作。,8,5分光镜位于双目棱镜与变倍器之间，通过不同的接筒连接摄像或录像装置及助手镜或示教镜。如果在手术显微镜上安装了分光镜，必然会加大目镜与手术野间的工作距离，此时可选用较短的目镜筒及较短焦距的物镜，予以代偿。此外，分光镜还将减低手术野的照明度，故装有分光器的手术显微镜，应有提高照明度的装置。,9,（二）照明系统光源以前大多用钨丝灯（tungsten），现改成卤素灯（halogen），为冷光源，其光学质量大大提高。对于高质量的手术显微镜，同轴光照明和倾斜光照明系统都是必要的。斜照光为眼前段手术常用的照明，现代新型手术显微镜，多采用同轴光源照明，宜于开展白内障显微囊外摘除术、人工晶体植入术及玻璃体手术等，因为同轴光可形成眼底反射，即后照明效果，利于术中对瞳孔膜、玻璃体、后囊膜等透明组织的观察。新式显微镜还配有不同类型的滤色镜片，以备特殊情况下使用。,10,（三）安装系统手术显微镜可以是立式或天花板悬吊式。前者可自由移动，适于非固定性手术室应用；后者不占手术室地面，适于与其它科合用。但不论是何种安装系统，最重要的是稳而固定，使其在手术中不致使显微镜震动或移动。因此，以天花斑式最为理想。我国目前生产的手术显微镜均为落地式，应注意在手术前调整好显微镜位置后将落地锁锁死，以免手术中镜身的移动。,11,（四）调节系统1同轴旋转系统手术显微镜的镜身悬吊固定在旋转支持臂上，通过旋转支持臂，使镜身达到手术野的中心上方，并旋转镜身使双目镜正好对准手术者的双眼。2纵横移动系统（X-Y运动系统）一般通过脚踏开关控制，使显微镜作前后或左右移动，保持显微镜镜身在手术野的中心。3.脚踏开关有能控制镜身上下移动的粗调和细调控制器两个（焦距调节）；快速变倍放大控制器一个及上述的X-Y运动装置一个。以便于手术者在术中能任意地对显微镜下的目标清晰度及放大倍率进行调节。,12,13,二.眼科手术显微镜的基本要求1具有适度的操作距离（150mm200mm，常用175mm）；2容易变换的放大倍率（240）；3具有符合手术者需要的可调屈光度的目镜；4具有可供术者任意改变视角的装置；5具有使整个显微镜完全固定不动的装置；6助手用的双目显微镜亦有移动装置，且与术者的显微镜齐焦，亦可变倍（210倍）；7具有高速调整聚焦与高速调节X-Y运动装置；8亮度适宜并可随意可调，同时有斜照光和同轴照明。为避免强光照射所致的视网膜损伤及对术者引起的耀眼，在同轴光源中需附有一个波长为470nm的滤光片，以阻断紫外线及其他短波长光线进入眼内。9容易安装其它附件；,14,三.眼科手术显微镜的使用及注意事项1预先按放手术显微镜2调节目镜的屈光度3调节两目镜筒距离4选定手术显微镜的放大倍率5调节手术显微镜的焦距,15,第二节眼显微手术器械特点,基本要求是：器械不宜过长，手柄长度一般不超过90mm，总长度不超过120mm，握持部应有一个粗糙的防滑接触面，器械的头部功能部分要精细牢固，对合良好，双炳器械的弹簧要轻快、有力；器械在显微镜下应无反光；某些器械的设计应有一定的角度，使之不遮挡视野。,16,17,常用眼科显微手术器械及使用方法1丝状开睑器2.显微持针器3.显微镊子结扎镊齿状镊拆线镊结膜镊角膜镊,18,19,4.眼显微手术剪结膜剪角巩膜剪虹膜剪肌腱剪线剪囊膜剪（Vannas剪）,20,5刀柄和刀片有笔式及剃须刀柄，以满足各种手术切口的需要。手术中常用普通持针器代替刀柄夹持刀片。刀片多使用普通剃须刀片，可根据手术切口的要求，自行制作不同形状、大小及宽窄的手术刀片。金刚石刀用于切割具有较强硬度的眼组织如角膜，最小的引起组织损伤及变形。此种手术刀价格昂贵，必须更精心的使用和保管。,21,6晶体调位钩旋转并调整人工晶体位置。7恢复器恢复虹膜等组织。8截囊针有22号针头弯曲磨制而成，尖端必须十分锐利，弯成一定角度。用国产1ml一次性注射器针头可自制。在手术显微镜下，用持针器搬弯针尖，长约1mm，太长或太短都应重作，然后在尾部1/4长度和中段弯两个弧度。也可根据需要制成不同形状，针尖可朝向不同方向。9.各类注吸、冲洗套管应根据用途选择不同规格、式样进行使用。,22,23,第三节眼显微手术缝针及缝线,一缝针眼科用显微缝针的基本构造包括：针长、针体直径、针弯曲度、针弯曲半径及弦长等。根据针尖与针体部横剖面形状的不同分有四种类型的缝针：圆针；除针尖锋利外，针体光滑圆润，可避免软组织纤维在缝合时被割裂，主要用于眼睑缘、结膜、泪小管、眼外肌等的缝合；三角针：其边缘锐利，主要用于较坚韧组织的缝合，但易于使组织割裂；反三角针：针尖断面呈反三角形，其边缘锋利，减少了缝合时对组织的切割作用；铲针：头部尖扁而两边锋利，既利于穿过角巩膜组织又不致造成组织割裂或损伤深部的葡萄膜。,24,二缝线现代眼显微手术缝合的目的是达到创口的密闭式缝合，同时不产生副损伤，减少瘢痕形成，达到最佳的复位效果。理想的缝线应该是：抗张力强度高，有柔韧性，不易拉断；组织适应性好，无抗原性，不会产生炎症反应；容易通过被缝合组织，易被术者辨认；容易打结，线结牢靠；一旦组织愈合后，缝线即可完全自行吸收；与适合的缝针相匹配。,25,常用的缝线有不吸收缝线和可吸收缝线，前者包括丝线、尼龙线、多聚脂缝线，不锈钢丝等；后者包括有肠线、胶原线、聚乙二醇酸（polyglycolicacid）缝线和Polyglactin910缝线等。,26,缝线的粗细通常以“0”表示，“0”前的数字越大，线径越细，如10-0一般为0.02mm，6-0则为0.1mm。线径虽细，但对强度张力仍有一定要求，以10-0单丝尼龙线为例，其张力强度应在30gm左右，低于这一标准就难以达到牢固缝合的目的了。,27,缝线有编织状，如丝线、聚酯线；单丝状，如尼龙线等人工合成缝线等。目前国内生产的9-0和10-0的单丝尼龙线，已可满足眼前段显微手术缝合的需要，但缝针的种类和锋利度还有待改进。尼龙线细滑容易穿过组织，不会使组织遭受过度损伤，且无抗原性，反应轻。但在使用尼龙线缝合时切口不可拉得过紧，否则当组织发生水肿时容易受到切割。并造成过多的术后散光。尼龙线较滑打结时应特别注意，不使其松散滑脱。在第一轮缠绕时，最好不少于2圈，第二个结恰恰使第一轮缠绕的缝线不致松脱即可，第三个结要打紧，这样就不易散开。剪线时线头要短，一般要求齐结剪平，并将线结埋入角巩膜任一侧的针道中，以免线头外露引起刺激。,28,第六节手术计划,一手术时机选择：以往认为成熟期为最佳手术时机，现认为视力减退影响工作和生活即可考虑手术。对有迫切需要而技术条件又具备者，可更早手术。,29,二术前检查：（1）全身检查：1）血压控制在正常范围，注意长期高血压者，不宜降得太低。2）空腹血糖在6.7mmoL以下，对有长期糖尿病，难以控制者，可在8.3mmol；3）胸部X线片、心电图检查、血常规、出凝血时及肝功能检查，必要时请内科会诊。（2）眼部检查：1）视力，包括光感、光定位及色觉；2）裂隙灯常规检查，注意晶状体混浊情况，角膜内皮状况，有无虹膜炎症；3）测量眼压；（3）测量角膜曲率及眼轴长度，以计算人工晶体度数；（4）有条件者进行角膜内皮镜检查。,30,三手术方法选择：1）囊内摘出术：手术简单，但并发症多，现已不常做。2）囊外摘出术：3）囊外摘出+后房型人工晶体植入，为最佳首选术式，术后视力可迅速恢复。4）超声乳化白内障吸出术：切口小，恢复快，角膜散光小，已日益增多。5）小切口手术：通过6mm角巩膜小切口，用切核刀将硬核切成2片，用注水晶状体圈套器将核娩出，术后可明显减少角膜散光。,31,四常用的白内障手术1白内障囊外摘出术（1）适应症：初晶体脱位外，所有白内障均可做此手术。2.手术方法：1）以穹隆部为基底的结膜瓣；2）角巩膜缘切口，3）前囊切开，用锐利的4号或5号针头制作的截囊针，4）扩大角巩膜缘切口，5）挽出晶体核，6）冲洗皮质，,32,33,34,35,36,37,38,ECCE,39,2小