（参考课件）老年心脑血管病.ppt

老年动脉硬化性心脑血管疾病ASCVDintheElderly,1,下肢动脉硬化,上肢动脉硬化,肾动脉硬化,动脉粥样硬化狭窄,动脉粥样硬化性心脑血管病（ASCVD）,肠系膜动脉硬化,颈动脉硬化,冠心病,脑血管病,周围动脉硬化病,2,内容（1）,动脉硬化危险因素与老年心脑血管病老年冠心病老年脑卒中老年周围动脉硬化性疾病老年高血压老年心房颤动与卒中预防,3,4,心脏的老化特点,LakattaEGetal.ArterialandCardiacAging.I,II,III.Circulation.2003;107:139-46,346-54,490-97,5,血管的老化特点,6,动脉粥样硬化是ASCVD的基础,动脉粥样硬化缺血,稳定性心绞痛、间歇性跛行,血栓形成,不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性脑卒中TIA严重PAD缺血心血管死亡,7,老年ASCVD的基础治疗,抗动脉粥样硬化治疗健康生活方式（戒烟、限酒、食疗、运动、宽心）控制高危因素（高血压、高血糖、高血脂）抗血栓治疗抗血小板治疗抗凝治疗溶栓治疗,8,内容（2）,动脉硬化危险因素与老年心脑血管病老年冠心病老年脑卒中老年周围动脉硬化性疾病老年高血压老年心房颤动与卒中预防,9,冠心病的定义与分型,定义冠状动脉性心脏病（CHD）的简称，主要病因是冠状动脉粥样硬化，是老年人最常见的心脏病。WHO分型5种临床类型:无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）猝死。,10,11,CK-MBorTroponin,Troponinelevatedornot,ACSwithoutpersistentST-segmentelevation,ACSwithpersistentST-segmentelevation,12,急性心肌梗死(AMI),定义：是指因持久而严重的心肌缺血所致部分心肌急性坏死。诊断标准：下列3条中至少2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。,13,老年人AMI的不典型表现,无痛型：多见，占15-75%，80岁可达63.6%；消化道症状型：约占30%，突出表现为上腹痛、恶心、呕吐，少数出现肠麻痹、消化道出血；急性心衰型：约占20%，而70岁可达74%。除非有明显的病因，老年人突然发作的严重呼吸困难，似哮喘样发作，均应考虑心肌梗死的征兆休克型：往往为大面积AMI，或心脏破裂所致，可并发心律失常、TIA或脑卒中。脑循环障碍型：占无痛性AMI的40%，脑卒中的发生率可达24%，病死率高；心性猝死型：约占8%以上，由突发致死性心律失常或心脏破裂等致。,14,血生化检查AMI的血清心肌标记物及其检测时间肌红肌钙蛋白CKCK-MBAST*蛋白cTnIcTnT出现时间（h）1-22-42-463-46-12l00敏感时间（h）4-88-128-128-12峰值时间（h）4-810-2410-242410-2424-48持续时间（h）0.5-15-105-143-42-43-5正常高限(IU/l)77.680.10-0.12001640_注：*应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT，或GPT），ASTALT方有意义；CK：肌酸激酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶,15,一般治疗,监测：心电、血压、血氧饱和度。卧床休息至少13d。建立静脉通道。镇痛：吗啡3mgiv，必要时每5min重复1次3，一旦出现呼吸抑制可纳洛酮0.4mgiv,每隔3min可重复1-3次。吸氧：鼻导管、面罩加压、气管插管并机械通气。药物：硝酸甘油、阿司匹林和氯吡格雷、BB、阿托品、多巴胺等。水电平衡饮食和通便,16,再灌注治疗溶栓,GUSTO-I研究中，75岁与70岁患者溶栓后获得TIMI3级的血流大致相似（37%VS38%，P=0.593）自1992年美国溶栓年会将年龄限制放宽至75岁以上我国的2010年版指南中在溶栓治疗适合人群上适当予以放宽，建议75岁患者应首选PCI，但溶栓治疗并非禁忌。老年人在发病6小时内就诊较中青年人少，晚期溶栓（24小时内）能使更多的老年患者得到溶栓治疗，并从中获益。,17,主要适应证：患者就诊早（症状持续3h）；不具备24h急诊PCI治疗条件的医院或无法迅速转运；具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续3h，但就诊-PCI时间90min。主要禁忌症：既往脑出血史、l年内其他脑卒中史、颅内肿瘤；近期活动性出血、创伤、消化溃疡史；抗凝药物应用中；未控制的高血压。,18,再灌注治疗PCI,对老年患者应权衡介入治疗与其他治疗方式的利弊，确定PCI策略的必要性；对于75岁的老年STEMI患者，如既往心功能状态好，适宜血管重建并同意介入治疗，可行直接PCI；年龄75岁，发病36h内已接受溶栓治疗的心源性休克，适合进行血管重建的患者，也可行溶栓后紧急PCI;术前评估肾功能状况，操作前积极水化治疗，尽量选择等渗或低渗对比剂，最大剂量不宜超过150ml。我国2010年版指南建议,19,老年AMI药物治疗,硝酸酯类药物；抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷等)抗凝药物(普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸纳、比伐芦定等）受体阻滞剂；ACEI；他汀类。,20,慢性稳定型心绞痛,老年患者临床特点症状常不典型，老年患者疼痛部位不典型发生率35.4，明显高于中青年11，疼痛部位可以在牙部与上腹部之间的任何部位，更易合并其他症状而误诊为其他疾病，如食欲不振、疲倦、胃部灼热感、出汗等。病史较长，需要详细询问病史，并需要与消化道疾病、肺病、颈椎病等进行鉴别诊断。,21,心绞痛的不典型部位,22,冠心病心绞痛的辅助诊断方法,心电图：首选12导ECG和Holter，运动平板需要谨慎权衡利弊超声心动图（节段性运动障碍、室壁瘤）核素心肌灌注扫描（运动核素价值高）CT冠状动脉造影（严重钙化有影响）冠脉造影（金标准）,23,慢性稳定性CHD药物治疗,缓解症状的药物：主要包括三类硝酸酯类药物、受体阻滞剂CCB曲美他嗪尼可地尔流感疫苗（2013年ESC冠心病指南建议慢性稳定型心绞痛的老年患者每年至少接种流感疫苗一次）改善预后的药物：阿司匹林氯吡格雷受体阻滞剂调脂治疗ACEI,24,内容（3）,动脉硬化危险因素与老年心脑血管病老年冠心病老年脑卒中老年周围动脉硬化性疾病老年高血压老年心房颤动与卒中预防,25,脑卒中,定义：为急性脑血管病引起的局部脑功能障碍，其临床症候持续24h。卒中包括缺血性卒中和出血性卒中。缺血性卒中：又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞，占卒中的85%。TIA：缺血性脑血管病的症候持续时间150mmHg,建议持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。SBP180mmHg或MAP130mmHg，并且有颅内高压，可考虑监测颅内压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压（=MAP-颅内压）不低于60mmHg。SBP180mmHg或MAP130mmHg,无颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压（如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg），监测血压，15min/次。,32,脑淀粉样血管病(cerebralamyloidangiopathy,CAA),定义：为淀粉样物质沉积在脑中小动脉壁上，引起以脑叶出血为主要表现的脑血管病。发生率：随年龄增加而有上升趋势，60-69岁的发生率为8%，70-79岁为23%，80-89岁为37%，90岁以上为58%，无性别差异。临床表现：精神、智力及行为障碍；脑叶出血（CAA最重要的临床表现，高龄者脑叶出血多由CCA引起）、脑梗死。脑MRI磁敏感成像（SWI）：可见脑叶多发微出血（直径2-5mm的圆形低信号），高度提示CAA可能。病理为微小血管周围陈旧的微小出血灶。,33,内容（4）,动脉硬化危险因素与老年心脑血管病老年冠心病老年脑卒中老年周围动脉硬化性疾病老年高血压老年心房颤动与卒中预防,34,下肢动脉硬化,上肢动脉硬化,肾动脉硬化,动脉粥样硬化狭窄,周围动脉粥样硬化性疾病（）,肠系膜动脉硬化,颈动脉硬化,35,中华老年医学分会发表多部老年周围动脉硬化疾病专家建议,2013年老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊中国专家建议,1.老年人颈动脉粥样硬化疾病诊治中国专家建议.中华老年医学杂志.2013;32(2)：1132.老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议写作组.中华老年医学杂志，2013；32（2）:1213.动脉粥样硬化肾动脉狭窄诊治中国专家建议写作组.中华老年医学杂志.2010,29(4):265-270.4.缺血性肠病诊治中国专家建议写作组.中华老年医学杂志,2011,30(1):1-8,2011年老年人缺血性肠病诊治中国专家建议,2010年动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议,2012年老年四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议,颈动脉粥样硬化（CAD）,ThomasGB，E.BruceM,JonathanLH，etal.JACC,2011,57(8):e16-94中华医学会外科学会分会血管外科学组.中国实用外科杂志.2008,28(11):913-915.,无症状性颈动脉粥样硬化形成颈动脉粥样硬化，官腔狭窄，血流缓慢，远端脑组织血流低灌注,缺血性脑血管疾病TIA可恢复性脑缺血发作缺血性脑卒中眼部缺血综合征：一过性黑朦、低灌注视网膜病变、眼前节缺血综合征,症状性颈动脉粥样硬化斑块或血栓脱落形成栓子，流至远端颅内血管，造成颅内动脉栓塞,颈动脉狭窄程度的测量方法,ThomasGB，E.BruceM,JonathanLH，etal.JACC,2011,57(8):e16-94中华医学会外科学分会血管外科学组.中国实用外科杂志.2008,28(11)：913-915.,颈动脉狭窄程度的测量,ECST：欧洲颈动脉外科试验法NASCET：北美症状性颅动脉内膜剥脱试验法,ECST法狭窄度=(1-a/c)*100%,NASCET法狭窄度=（1-a/b)100%,颈动脉粥样硬化的治疗,老年人颈动脉粥样硬化疾病诊治中国专家建议.中华老年医学杂志.2013;32(2)：113,危险因素控制,抗血小板药物的选择：考虑建议推荐的指正的基础上，还需要考虑患者的危险因素、耐受性、药物费用及其他临床特征,药物治疗,血运重建,从临床实际情况出发，为CAD患者制定规范化治疗策略,加强对老年CAD患者的个体化治疗,包括戒烟、运动、合理膳食以及适量和有规律的体育运动等控制目标设置注重与其他各相关指南横向接轨，同时结合老年人自身病理生理特点,抗治疗：控制血压、血脂、血糖，抗血小板治疗并降低高同型半胱氨酸血症抗栓治疗：抗聚，抗凝,颈动脉内膜切除术（CEA）颈动脉支架植入术（CAS）,四肢动脉粥样硬化性疾病,四肢动脉粥样硬化性疾病（EAD）是指四肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞，使四肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病，是周围动脉硬化性疾病的重要组成部分,下肢动脉粥样硬化性疾病无症状LEAD间歇性跛行严重肢体缺血（CLI）急性肢体缺血（ALI）,上肢动脉粥样硬化疾病最常见部位是左锁骨下动脉上肢动脉缺血常因无脉症和锁骨下动脉窃血征就诊,老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议写作组.中华老年医学杂志，2013；32（2）:121,下肢动脉粥样硬化疾病（LEAD）分类,间歇跛行,疾病分类,非典型症状或无症状是指:部分下肢周围动脉闭塞症患者无下肢局部缺血或跛行症状,无症状型LEAD,下肢运动功能受损的表现：,站立平衡能力减弱坐姿起立的时间延长步行速度减缓步行距离缩短,严重肢体缺血,急性肢体缺血,下肢疼痛特点:,步行一段距离时发生一侧或双侧下肢疼痛;总是累及一个功能肌肉单位:小腿、臀部、大腿,以腓肠肌、小腿肌群疼痛最常见疼痛持续存在，典型“行走疼痛休息缓解”的重复规律,严重肢体缺血是指:由于动脉闭塞引起的慢性缺血性疼痛(静息疼痛）、溃疡或坏疽，可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症.如不进行有效治疗，6个月内常需进行截肢手术。静息疼痛：,休息时疼痛提示严重的动脉阻塞，常是肢体丧失运动功能的先兆疼痛常发生于夜间，与平卧位丧失了重力性血流灌注作用有关患者常于入睡后数小时因严重烧灼痛而疼醒，肢体下垂后疼痛可能减轻病程晚期，休息时疼痛可持续存在，肢体下垂亦不能缓解,溃疡或坏疽,急性肢体缺血是指:在动脉硬化狭窄的基础上合并血栓形成导致的急性肢体缺血。急性肢体缺血的表现为:急性疼痛（可因感觉神经缺失而导致疼痛感缺失或减弱)、瘫痪、感觉异常、皮肤苍白、趾端凉。,年龄在50岁以下的糖尿病患者，伴有以下1项或多项其他的动脉粥样硬化危险因素：吸烟、高血压、血脂异常和高凝状态。（B）年龄5064岁，有心血管危险因素（尤其是吸烟或糖尿病）。（B）年龄超过65岁。（B）已知有冠状动脉、颈动脉或肾动脉粥样硬化疾病。或所有10年冠心病风险达10%-20%的人群。(C)运动后有下肢疲劳症状或有难以愈合的伤口。（B）,老年人四肢动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议写作组.中华老年医学杂志，2013；32（2）:121,以上人群需要进行四肢动脉功能检查,ABI检测：便捷、有效的PAD早期筛查、诊断方法,MichalTendera,VictorAboyans,Marie-LouiseBartelink,etal.EuropeanHeartJournal,2011,32:28512906,肱动脉,足背动脉,胫后动脉,LEAD诊断标准：（1）有下肢症状（间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤紫绀）、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；（2）静息ABI0.90，TBI65岁无症状人群中,确诊的冠心病患者,冠脉造影“顺路”检查发现,外周血管疾病造影检出,脑血管疾病患者,在下肢血管血栓栓塞性疾病患者,高危人群*中ARAS发生率,ARAS临床诊断线索,（1）55岁以后开始出现高血压，且无高血压家族史者；（2）发生急进性高血压、顽固性高血压和恶性高血压者;（3）经ACEI/ARB治疗后，发生肾功能恶化（Cr30）者；（4）出现无法解释的肾脏萎缩或双肾长径差异超过1.5cm者；（5）出现无法解释的突然加重和（或）难治性肺水肿者；（6）伴有冠状动脉多支血管病变、脑血管病变或PAD者。,49,ARAS诊断方法(彩色多普勒超声),彩色多普勒超声检查是目前临床广泛应用的动脉粥样硬化性肾动脉狭窄筛查方法。当肾动脉收缩期峰值流速180cm/s，肾动脉水平腹主动脉峰值流速比值3.03.5，表明肾动脉狭窄程度大于60。肾内动脉收缩早期加速时间0.07s往往提示肾动脉狭窄程度已经大于70，敏感性可达93，特异性可达100。另外，通过测量肾内动脉的阻力指数，能够预测血管重建术的临床效果。,50,药物治疗,外科手术治疗,介入治疗,控制血压稳定斑块改善肾功能防治心脑血管事件,肾动脉球囊扩张成形术肾动脉支架植入术,主动脉-肾动脉旁路重建术肾动脉再植术非解剖位动脉重建术自体肾移植术肾动脉内膜剥脱术肾切除术,动脉粥样硬化性肾动脉狭窄防治原则,动脉粥样硬化肾动脉狭窄诊治中国专家建议写作组.中华老年医学杂志.2010,29(4):265-270.,综合评估个体化治疗,老年缺血性肠病,缺血性肠病是因营养肠道的动脉血供或静脉血流障碍引起的肠道缺血性损伤,Pepersack,T.ActaGastroenterolBelg.2006，69（3）:287-95.中华老年医学杂志2009，28（4）：268-269,危险因素,心力衰竭心律失常心房颤动各种原因所致的休克动脉血栓形成机械性肠梗阻等,发病急早期诊断困难预后差,疾病特点,死亡率,急性小肠缺血,缺血性结肠炎,缺血性肠病死亡风险,缺血性肠病分型与特点,急性肠系膜缺血AMI,慢性肠系膜缺血CMI,缺血性结肠炎IC,复苏广谱抗生素血管扩张剂抗血小板药物抗凝及溶栓药物介入治疗外科手术,调整饮食禁食及肠外营养血管扩张剂介入治疗外科手术,禁食静脉营养广谱抗生素治疗心血管原发病应用肛管排气血管扩张药外科手术,老年缺血性肠病的治疗,缺血性肠病诊治中国专家建议写作组.中华老年医学杂志,2011,30(1):1-8,内容（5）,动脉硬化危险因素与老年心脑血管病老年冠心病老年脑卒中老年周围动脉硬化性疾病老年高血压老年心房颤动与卒中预防,55,老年高血压的诊断,年龄65岁、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（140mmHg和（或）舒张压90mmHg，可定义为老年高血压。若收缩压140mmHg，舒张压90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。,2010版中国高血压指南,56,高血压的诊断方法,57,57,老年高血压患者的治疗目标,起始治疗血压值：150/90mmHg降压目标值：65岁患者130/60mmHg。合并疾病降压目标值：合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全患者降压目标应是140/90mmHg。,58,58,老年高血压患者的治疗方法,非药物治疗：生活方式干预措施，贯穿整个治疗过程。药物治疗：需要综合治疗所有高危因素、靶器官损伤和并存疾病。,59,59,老年高血压降压药物选择,理想药物应符合以下条件：平稳，有效；安全，不良反应少；服药简单，依从性好。常用降压药物包括CCB、ACEI、ARB、利尿剂和受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂均可以选用。受体阻滞剂亦可应用伴良性前列腺增生的患者及难治性高血压的辅助用药。,60,60,ISH的处理原则,老年单纯收缩期高血压的诊治流程,61,老年体位性血压变异的诊治流程,62,老年人餐后低血压的诊治流程,63,64,老年高血压多病共存的诊治流程,64,65,老年难治性高血压的诊治流程,65,内容（6）,动脉硬化危险因素与老年心脑血管病老年冠心病老年脑卒中老年周围动脉硬化性疾病老年高血压老年心房颤动与卒中预防,66,心房内形成静脉样血栓,血栓脱落，随血流到脑部，形成缺血性卒中,房颤患者心房血流减慢，易产生涡流,和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍1所有卒中的1520是由AF导致的2AF患者每年卒中发生率约为343,WolfPA,etal.Stroke.1991;22：983-988.AmericanCollegeofCardiology.CardioSmart.Atrialfibrillation.2010.HartRG,PearceLA.Stroke2009;40:260710.,房颤是卒中的独立危险因素,67,XuGL,etal.CerebrovascDis2007;23:117120CerebrovascDis.2011;31(5):419-26.,P0.001,P0.001,1倍1年致残率升高近1倍,3倍1年死亡率升高近3倍,4.7