手术室目标性监测SOP.doc

江苏省医院感染控制项目：预防感染标准操作规程（SOP）文件名称 手术室医院感染管理SOP文件编号：持有部门：医院感染管理科 护理部 手术室制订者：审核者：核准者：制订日期：2009年 月 日审核日期:2009年 月 日核准日期:2009年 月 日执行日期：2009年 月 日版次：Ver 01文件页数：共2页文件性质： 普通 限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）一、布局流程：根据功能和消毒隔离要求区域划分为无菌区、清洁区、污染区。遵守人流、物流，洁污通道分开的原则。二、环境管理：1手术室内物品必须保持清洁、整齐，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。2每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭。3不同区域、不同手术间的保洁工具（拖布、抹布）应分开使用。4. 接送病人应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换（去掉）。5洁净手术室净化系统应在手术前30分钟开启，接台手术前应自净30分钟。6洁净手术间每周清洗回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网。7术中产生的废弃物严格按医疗废物管理条例及有关规定三、人员管理：1手术人员经专用通道、更换消毒的手术衣、裤、鞋，戴口罩、帽子后方可进入手术间。2患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室。3除参与手术的医生、护士、麻醉师外，应限制其他人员进入手术室。（控制）参观人员每室不超过2-4人（去掉），按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，应与手术者和手术无菌台保持30cm以上的距离。4实施手术者应认真执行外科手消毒法，严格执行无菌技术操作规程。穿无菌手术衣、戴无菌手套后方可触及无菌物品和无菌区域；不应在手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。四、手术器械及物品的管理1所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。2. 无菌手术器械及物品管理(1) 手术器械及物品必须一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选高压蒸汽灭菌方法，不能用高压灭菌的物品应采用低温灭菌，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌法。(2) 无菌器械存放环境和条件符合卫生部消毒技术规范要求。3使用后器械清洗消毒管理(1) 使用后手术器械送器械清洗间或供应室统一处置。(2) 使用后腔镜器械的清洗消毒灭菌必须符合内镜清洗消毒技术规范的有关要求。五、特殊感染手术处置要求1破伤风、（去掉）气性坏疽、朊毒体（及其他突发事件原因不明）等感染视为特殊感染性手术。安排在隔离手术间（最好负压）进行，有“隔离”标志，禁止参观。2手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。3手术间物品尽可能准备齐全，不用的物品术前移出手术间。巡回护士应安排2人，其中1人负责手术间外物品供应。4尽量使用一次性敷料，用后焚烧处理。布单用后经有效浸泡消毒后送洗。5手术结束后，地面、墙壁、仪器、设备等物表用含有效氯1000mg /L消毒剂擦拭。使用后的器械用含有效氯2000mg/L消毒剂就地浸泡30分钟后行常规处理。各种瓶、桶等用1000mg /L含氯消毒剂浸泡30-60分钟。6所有人员离开手术间时，应将隔离衣、手套等脱放在手术间内，就地浸泡消毒，更换清洁拖鞋、帽子等。7负压手术间手术结束后继续运转负压15分钟后再擦拭消毒，达到自净要求后方可进行下一手术。8非负压手术间用过氧乙酸熏蒸法对空气进行消毒，密闭24小时后方可将各种物品移出手术间，彻底通风后做空气监测，合格后方可再次使用。六、职业安全1.遵守标准预防原则，配备面罩或眼罩等防护用品。2.熟悉职业暴露后紧急处理与报告制度。主要参考文献：医院消毒技术规范（2002年版）江苏省医院感染控制项目：手术部位感染目标性监测（SOP）（将重订）文件名称：手术部位感染目标性监测SOP文件编号：持有部门：医院感染管理科 护理部 重症监护病房 临床科室制订者： 审核者： 核准者： 制订日期：2009年 月 日审核日期: 核准日期: 执行日期：版次：Ver 01文件页数：共2页文件性质： 普通 限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）1收集数据：针对所要监测的外科手术种类，医院感染监控专职人员每天到病房了解被监测手术病人的情况，按调查表内容进行登记填写。2信息来源：手术病人的信息可从护士交班报告本获取；患者一般情况根据入院记录及体温单；手术信息根据麻醉记录单及手术记录单；抗菌药物使用情况根据医嘱单。3巡视病人：与医生约定换药时间，了解手术切口愈合情况，督促医生对异常切口分泌物正确送检，及时追查送检结果。要求医生对病人合理预防应用抗生素及按药敏用药。4交流沟通：与诊治医师进行交流，随时干预监测中存在问题。5追踪调查：每个手术病人建立出院追踪档案，并告知病人出院后如手术切口出现红肿、发热、化脓等情况及时与主诊医师或感染控制小组联系。随访观察至术后一个月，有植入物的随访一年。6汇总统计：专人输入手术病人数据，每月进行统计，分析感染发生的相关因素及感染率的变化趋势。同时每季度将原始调查表集中上报江苏省医院感染管理委员会办公室，时间为每季度的下一个月20日前。7反馈临床：监测结果反馈给临床科室。但医生专率不宜公布，可向有关人员汇报或向各医生通报其本人的感染专率，促使其寻找发生感染的原因。8比较与评价：各医院可与全国或全省医院监测网数据进行比较，评价自己的工作成效，并根据结果采取有效干扰措施，降低手术部位感染发病率。参考文献：苏省手术部位感染目标性监测方案（试行）外科手术部位感染（SSI）监测流程目标监测手术后人群登记线索：交班本、手术记录、医嘱单、麻醉单手术后医院感染监控专职人员去病房填写手术病人登记表，观察切口情况，查阅病历、询问医生，观察换药情况找到病原菌实验室诊断标本采样(涂片,培养)发热T38；切口发红，有分泌物；切口敷料有脓液脓血渗透；提前拆线引流；术后24小时后仍用抗菌药物；医生诊断切口感染。（临床诊断