（参考课件）原发性肝癌患者的护理.ppt

原发性肝癌患者的护理,知识目标,2,能力目标,健康教育,3,复习：肝脏的解剖生理概要解剖（1）,4,肝脏的解剖生理概要解剖（3）,双重血供：肝动脉占25-30%供氧(占40-60%)门静脉占70-75%供给营养总血流量占心输出量的1/4。肝再生能力很强,但对缺氧却很敏感。,5,肝脏的解剖生理概要生理功能,分泌胆汁:600-1000ml代谢功能：糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素凝血功能：解毒功能：吞噬或免疫功能：造血、储血功能：,6,原发性肝癌的概述概念,概念：原发性肝癌是指原发于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，是相对于继发性肝癌而言。简称为肝癌。,7,原发性肝癌的概述流行病学好发中青年、男女、40-49岁、死亡率居第三位,8,原发性肝癌的概述病因,病毒性肝炎，主要见于乙肝和丙肝。肝硬化，以乙型肝炎后的大结节性肝硬化最常见。黄曲霉素。饮用水受致癌物污染、藻类毒素污染水源。5）遗传因素6）其他：某些化学毒物及寄生虫感染等,9,（二）原发性肝癌的概述病理分类,10,（二）原发性肝癌的概述病理分类结节型,大小不等癌结节，直径不超过5cm，多在肝右叶，常伴肝硬化；单个结节直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm为小肝癌,11,（二）原发性肝癌的概述病理分类块状型,最多见，直径大于5cm，大于10cm呈巨快型,12,（二）原发性肝癌的概述病理分类弥漫型,米粒至黄豆大小弥漫分布，与肝硬化不宜区分，易得肝功能衰竭死亡,13,（二）原发性肝癌的概述病理分类,肝细胞型：占91.5%胆管细胞型；少见，由胆管上皮发展而来混合型：最少见,14,（二）原发性肝癌的概述转移途径,血运转移：最常见为肺直接蔓延淋巴转移：肝门淋巴结种植转移：少见，腹膜、横隔、盆腔、卵巢等处,15,（三）临床表现早期肝癌无特异性表现,早期症状隐匿，多数病人再普查或体检时发现上腹部不适，胀痛，刺痛，食欲不振，乏力肝硬化病人，进行性肝肿大，疼痛加重者，应考虑有癌变可能。亚临床肝癌：AFP测定阳性,16,（三）临床表现中晚期肝癌,痛,17,（三）临床表现中晚期肝癌,肿（腹水）,18,（三）临床表现中晚期肝癌,梗黄,19,（三）临床表现中晚期肝癌,恶病质,20,（三）临床表现中晚期肝癌,肝癌症状7个症状+4个常见并发症,21,（三）临床表现中晚期肝癌（1）,肝区疼痛：首发症状，最常见。因癌肿生长使肝包膜紧张所致。多为持续性隐痛、刺痛或胀痛。侵犯横隔，出现右肩背牵扯痛；如肿瘤破裂出血，表现为突发右上腹剧痛，腹膜刺激征，休克等。,22,（三）临床表现中晚期肝癌（2）,肝脏肿大：主要临床体征。呈进行性，质坚硬，表面凹凸不平，有明显结节或肿块，触诊时有压痛。消化道症状和全身症状：纳差、腹胀、乏力、发热、进行性消瘦、贫血、黄疸、腹水、恶病质等。黄疸：肝癌晚期，梗阻性（肿瘤压迫胆管或肝门淋巴结转移），肝细胞性少（肝内广泛转移）肝硬化征象：失代偿期变化，难治性、漏出性腹水；血性腹水侵犯肝包膜或向腹腔内破溃转移灶症状：肺、骨、脑、淋巴结、胸腔等相应症状,23,（三）临床表现中晚期肝癌（3）并发症,肝性脑病性格行为变化：欣快感、表情淡漠、扑翼样震颤；预后不良，1/3死亡上消化道出血伴肝硬化者常见，15%死亡；原因：门脉高压、胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍表现：呕血、便血、生命体征变化，诱发肝性脑病。癌肿破裂出血10%，常见。突发剧烈腹痛，腹膜刺激征；血性腹水等继发性感染：肠炎、肺炎、褥疮等,24,（四）辅助检查和鉴别诊断辅助检查定性诊断,AFP：目前诊断肝癌特异性最高的方法。AFP500ug/L持续4周，或AFP在250-500ug/L持续8周。(并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤。)血清酶学：r-GT、AKP、LDH肝功能、凝血六项,25,（四）辅助检查和鉴别诊断辅助检查定位诊断,B超：首选。用于普查。准确率90%。CT、MRI：有助制定手术方案。准确率90%。部位、大小、数目、关系、血管供应及直径在1.0cm一下的小肝癌肝穿刺细胞学检查：具有确诊意义。其他：肝动脉造影、腹腔镜检查、核素肝扫描。,直径在1cm以上的癌结节，有利于小肝癌的诊断,26,（四）辅助检查和鉴别诊断鉴别诊断,肝脏良性肿瘤：肝血管瘤、肝腺瘤继发性肝癌关键是找到原发病灶。肝包虫病肝硬化继发性肝癌肝脓肿等,27,（五）处理原则以手术治疗为主的综合治疗,手术治疗,放射治疗,化学治疗,根治最好手段,28,（五）处理原则以手术治疗为主的综合治疗手术治疗,（五）处理原则以手术治疗为主的综合治疗手术治疗,1、直径50%；3、无明显黄疸、腹水或远处转移者；4、一般情况良好，能耐受手术；5、术后复发，局限于一侧；6、经肝动脉栓塞化疗或肝动脉结扎、插管化疗后，病变明显缩小，可再行手术,30,（五）治疗原则,31,（五）治疗原则,32,（五）处理原则以手术治疗为主的综合治疗手术治疗,（五）处理原则以手术治疗为主的综合治疗手术治疗,TACE原发性肝癌首选，提高3年生存率,PEI:直径小于3cm、结节在3个以内伴有肝硬化而不能手术治疗的主要治疗方法,34,（五）处理原则以手术治疗为主的综合治疗手术治疗,肝动脉介入栓塞术适应症：1、不能切除的肝癌2、切除术前缩小肿瘤，有助根治3、切除术后消灭残癌或减少复发4、肝癌破裂紧急止血5、复发肝癌无法切除,35,（五）处理原则以手术治疗为主的综合治疗手术治疗,（五）处理原则以手术治疗为主的综合治疗手术治疗,射频消融治疗：开展最早，应用最广泛，治疗方便、效果较好；肝脏良性瘤的治疗也是很好的适应症。,37,（五）处理原则以手术治疗为主的综合治疗,手术治疗,放射治疗,化学治疗,38,（五）处理原则以手术治疗为主的综合治疗放射治疗,适应症：1、全身状况较好，肝功基本正常2、肿瘤较局限，10cm3、肝门区肿瘤或侵入胆管4、姑息治疗,39,（五）处理原则以手术治疗为主的综合治疗放射治疗,高强度聚焦超声（HIFU）：利用超声波具有良好的组织穿透性和可聚焦性等物理特性，将超声换能器发射的无数束低能量的超声波聚焦于体内靶组织，焦点能量得到千百万倍放大，在肿瘤内产生瞬态高温，杀死靶区内的肿瘤细胞，达到不开刀、不出血“切除”实体肿瘤。,40,（五）处理原则以手术治疗为主的综合治疗放射治疗,41,（五）处理原则以手术治疗为主的综合治疗,手术治疗,放射治疗,化学治疗,42,（五）处理原则以手术治疗为主的综合治疗化学药物治疗,适应症：1、姑息性切除术后2、非手术治疗中的联合应用3、肝动脉插管后的局部应用,43,（五）处理原则以手术治疗为主的综合治疗化学药物治疗,方法：1、全身静脉途径化疗2、肝动脉插管化疗3、免疫治疗：卡介苗、干扰素、白介素4、中医中药治疗5、基因治疗,44,【护理评估】,术前评估：健康史身体状况心理社会支持状况术后评估：康复状况、肝功、心理、预后,45,【护理诊断】,预感性悲哀与担忧疾病预后有关疼痛与肿瘤生长致肝包膜张力增加或放、化疗后的不适有关营养失调低于机体需要量与食欲减退、出血及肿瘤代谢异常和消耗有关潜在并发症肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血,46,【护理目标】,疼痛缓解方法，并采取饮食再增加，营养改善无并发症或及时发现并处理并发症有效沟通，积极配合,47,【护理措施】1,休息：卧床休息，减少体力消耗，增加肝脏的血流量，减轻肝脏负担饮食：足够营养，高蛋白、高维生素易消化饮食鼓励进食，口腔卫生对症止痛止吐处理肠外营养,一般护理,48,【护理措施】2,病情进展观察：疼痛变化、腹水、发热、黄疸转移观察：门脉高压：肝内扩散或门静脉癌栓栓塞；骨骼疼痛骨转移并发症观察：肝性脑病、消化道出血、癌结节破裂,病情观察,情绪神志,便血呕血,急性腹膜炎、内出血,49,【护理措施】3疼痛护理,早期缓解，中晚期癌痛三级处理,50,【护理措施】4,1、癌肿破裂出血：原发性肝癌的常见并发症。少数出血可自行停止，多数需手术止血。不能手术的晚期肝癌病人，可输液输血，止血治疗,但预后较差。避免腹内压增加的因素，加强腹部体征的观察。,并发症的预防和护理,51,【护理措施】4,2、上消化道出血晚期肝癌伴肝硬化者常见。预防：情绪：稳定、生活规律；饮食：少粗纤维，忌刺激性食物；监测：肝功和凝血功能。出血：量少禁饮食、休息、应用止血剂；量多输血、补血容量、三腔二囊管止血手术止血。,并发症的预防和护理,52,【护理措施】4,3、肝昏迷肝功失代偿或濒失代偿的肝癌患者。（1）避免诱因：如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉镇静催眠剂，手术等；（2）减少血氨形成：禁用肥皂水灌肠、限制蛋白质摄入；口服肠道不吸收抗生素；（3）降血氨：静滴谷氨酸钾或谷氨酸钠；（4）排肠道内的氨：保持大便通畅，便秘者口服乳果糖。,并发症的预防和护理,53,【护理措施】5,5、肝动脉介入栓塞术后护理：a、体位：b、饮食：2h无呕吐可进食，鼓励多饮水排尿。c、并发症观察：消化道症状、发热、腹痛、出血等d、复查血常规及肝、肾功能。,54,【护理措施】6（1）,1、改善肝功能及全身营养处理：休息纠正营养不良（给予“三高”饮食，必要时输注全血、血浆、白蛋白等。对于肝昏迷患者，减少蛋白摄入）；纠正凝血（术前三日开始用vitk1）和保肝措施维持体液平衡（严格控制水钠摄入，记录24小时出入量，观察体重、腹围变化）2、预防感染：遵医嘱常规给予抗生素。3、肠道准备预防肝性脑病：术前三日口服肠道不吸收抗生素；术前晚清洁灌肠。4、其他：备血、安置胃管、疼痛护理等。,55,【护理措施】6（2）,1、病情观察：常规监测+并发症迹象（出血24h，双套管每小时引流超过200ml或8h超过400ml以上时）2、体位肝叶切除术者，不宜过早下床活动，防止肝断面出血。2、吸氧：半肝以上切除者，间歇吸氧3-5日。3、营养支持治疗：4、引流管护理：5、保肝护理6、抗生素防感染,56