（参考课件）急性胰腺炎诊疗概况.ppt

消化病医院姚茜2018年9月,急性胰腺炎诊疗概况（acutepancreatitis）,1,一、概念,二、病因,三、发病机制,四、病理,五、临床表现,六、诊断/鉴别诊断,七、治疗(并发症),急性胰腺炎,2,一、概念,多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化水肿出血甚至坏死的炎症反应,七版,多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿出血及坏死等炎症反应,八版,多种病因导致胰酶被激活作用在胰腺组织后产生的局部炎症反应可伴或不伴有其他器官功能改变,八年制,3,4,胆道疾病,酗酒暴饮暴食,其他,特发性,ChangMCetal.Hepatogastroenterology2003,二、病因,胰管阻塞手术与创伤内分泌代谢障碍感染药物乳头及周围疾病自身免疫性疾病,5,胆道疾病我国最常见病因(占50%),饮酒过量国外常见病因(占60%),暴饮暴食最常见诱因,6,高三酰甘油血症性胰腺炎,OhRC，etat.AMFamPhysician2007,75:1365,7,胆汁返流、酒精中毒胰腺微循环障碍等,激活,胰酶原,各种有活性的胰酶,胰腺充血、水肿、坏死,激活的胰酶进入血循环,细胞因子、炎性介质的释放,感染性因素,全身性炎症反应综合症（SIRS）和多器官功能障碍综合症,白介素-1，6肿瘤坏死因子血小板活化因子,自身消化/共同通道学说,二次打击,三、发病机制,8,急性水肿型,炎症,水肿,脂肪坏死少,四、病理,9,炎症,水肿,脂肪坏死,出血,急性出血坏死型,10,休克,发热,黄疸,腹胀、腹膜炎,腹痛,恶心呕吐,五、临床表现,11,轻型,AP分型,重型,青壮年多发,预后良好自限性病程一周左右死亡率25mg/dL精神神经状态异常(Impairedmentalstatus)系统性炎症反应综合征(SIRS)年龄(Age)60岁胸腔积液(Pleuraleffusion),WuBU,etal.Gut.2008;57:1698-1703,3为SAP,BISAP：指标,30,BISAP、Ranson、APACHE-II,BISAP指标简便、易获得、能准确评估AP的风险，其灵敏性、特异性不逊于传统评分,AmJGastroenterol.2009Oct27,31,AP严重度评估,即刻评估临床评估：观察呼吸、心血管、肾脏功能状态体重指数：28kg/m2有一定危险性胸部：有无胸腔积液，尤其是双侧胸腔积液增强CT：30%胰腺组织坏死APACHE评分：8分合并器官衰竭72h后CRP150mg/L并持续增高BISAP评分3分,32,初期处理和监护,脏器功能维护,抑制胰腺外分泌,1,2,3,营养支持,4,益生菌应用,胆源性AP内镜治疗,并发症处理,6,7,8,手术治疗,9,抗生素应用,5,其他,10,七、治疗（并发症）,33,*,急性胰腺炎临床处理流程,中华消化杂志,2013:33（4）;217-222.,急性胰腺炎,评估疾病严重程度和病因诊断,SAP/MSAP,动态增强CT,胰腺组织坏死,感染,胆源性,MAP,胆源性,SAP,MSAP,无坏死,治疗改善,早期ERCP+EST,外科手术,ERCP+EST,胆囊切除术,CT/超声/超声内引导下穿刺引流,支持治疗,无感染,维护器官功能,34,初期处理发病初期,纠正水、电解质紊乱支持治疗防止局部及全身并发症,血常规尿常规粪隐血肾功能肝功能血糖血清电解质（尤其血钙）血气分析,目的,血压心电监护胸片中心静脉压24h尿量24h出入量,动态观察：腹部体征、肠鸣音改变,监护点,APACHE-评分,Ranson评分,BISAP评分,MCTSI评分,改良Marshall评分,评估严重程度和预后,依病情做相应选择相应检查及监护点,35,治疗-轻型胰腺炎,止痛,补液支持,胰腺休息,胆源性,哌替啶,晶、胶搭配,抑制胰酶分泌及活性,治疗两大任务：寻找并去除诱因，控制炎症,抗生素,36,抑制胰酶、蛋白酶,剂量：建议选择乌司他丁10万静脉滴注1日3次，或加贝酯300静脉滴注1日1次抑制胰蛋白酶、磷酯酶、纤溶酶、弹性蛋白酶等的活性，减轻这些酶直接造成的病理损害以及由此启动的继发炎症介质反应和损害。宜根据病情早期足量应用，使用时建议以持续静脉输注为主,37,抑制胰腺外分泌,生长抑素、奥曲肽：强烈抑制胰腺内、外分泌,尤其降低胰蛋白酶的释放抑制胃液、小肠液、胆汁的分泌抑制胆囊收缩降低门脉压但在国外大规模临床试验中并未证实疗效,38,生长抑素：0.25mg负荷，再0.25mg/h泵维持72-120h奥曲肽：100g皮下注射,q8h或25-50g/h维持静滴,生长抑素+奥曲肽：不能联合，可以序贯,39,镇痛,用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用推荐：盐酸哌替啶(杜冷丁）不推荐：吗啡不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2,原因：收缩奥狄氏括约肌,原因：诱发或加重肠麻痹,40,SAP病程分期,急性反应期,全身感染期,残余感染期,起病-2周(SIRS、休克呼衰肾衰等并发症）,2周-2月（全身及深部真菌感染）,2-3月或更长（营养不良、瘘道等）,41,Perfusion,治疗-重型胰腺炎,容量及氧气灌注（ALB）,Analgesia,阿片类制剂（镇痛）,Nutrition,肠外营养过度到肠内营养,Clinical,临床评分确定治疗方案（ICU？）,Radiology,评估及引导穿刺,ERCP,解除胆道阻塞,Antibiotics,Surgery,感染时合理应用抗生素,保守治疗不佳，有手术指证者,42,补液,43,早期液体复苏,补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量严格控制晶体：胶体比，实时调整“控制性液体复苏”策略第一阶段：积极扩快速充血容量（晶胶比2:1，6h内完成）第二阶段：调控液体的体内分布（晶胶比3:1，小剂量速尿）,WarndorfMG,etal.ClinGastroenterolHepatol,2011,9:705FisherJM.AmJGastroenterol,2012,107:1146DuXJ,etal.Pancreas,2011,40:1220TrikudanathanG.Pancreas,2012,41:827HuberW,etal.CritCareMed,2008,36:2348,44,脏器功能维护,早期液体复苏针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗其他脏器功能的支持尽早尽快（高于65岁患者，早上早下）,45,1.ARDS治疗,ARDS诊断R30,呼吸困难和发绀PaO2/Fio226.6kpa(200mmHg)机械通气（PEEP/IMV)早期、大剂量、短程糖皮质激素应用气管镜下肺泡灌洗术,46,2.急性肾损伤或衰竭的治疗,连续肾脏替代疗法（CRRT）指征：伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5ml/（kgh）早期伴2个或2个以上器官功能障碍SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显伴严重水电解质紊乱伴胰性脑病连续性血浆滤过吸附（CPFA）+持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）,HeCetal.JClinGastroenterol2012,Oct17,47,3.其他脏器功能支持,肝功能异常：保肝药物弥散性血管内凝血（DIC）：肝素上消化道出血：PPI肠道功能维护：生大黄、硫酸镁、乳果糖、谷氨酰胺制剂、肠内营养等,48,4、营养支持参数,开始：允许性低热卡原则热卡：2025kcal/kg/d到营养支持最大需要量热卡:2535kcal/kg/d蛋白:1.21.5g/kg/d从少到多，从消化型营养液（氨基酸及短肽型营养液）逐步过渡到整蛋白型及含纤维要素的饮食。2013年急诊急性胰腺炎实践指南,49,鼻饲管放置Treitz韧带下早期肠内营养可预防肠道衰竭、维持肠道黏膜功能、防止肠内细菌易位,肠内营养,SinghN,etal.Pancreas,2012,41:153,50,胰腺坏死合并感染：坏死组织清除或引流胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流胆道梗阻或感染：内镜EST、手术诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死,5、AP手术治疗指征,51,内镜下胰腺脓肿清除,内镜下胰腺坏死组织清除术有学者认为是最早应用的自然腔道内镜手术(NOTES),AnnSurg2008;248:1074,52,6、抗生素使用,Gastroenterology2007,132:1127,既往认为胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌，因此预