（参考课件）医院胃癌外科学.ppt

支气管哮喘（bronchialasthma）,四六三医院呼吸科毛爽,1,定义重点病因和分类发病机理难点临床表现和并发症实验室和其他检查诊断标准与鉴别诊断重点防治重点,2,【定义】支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。其主要特征为气道变应性炎症（allergicairwayinflammation,AAI）和气道高反应性(airwayhyper-reactivity,AHR)。,3,哮喘的本质,Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主,4,哮喘-全球性疾病,世界上1.6亿哮喘病人英国32%、澳洲28%的儿童发生过哮喘美国哮喘病已增加60%印度1500-2000万哮喘患者我国2000万哮喘患者，儿童600万全世界每年死于哮喘的病人有18万,5,一.【病因和分类】,【病因】多基因遗传病。同时受遗传和环境因素影响。【分类】1外源性哮喘：吸入性、食入性、药物性2内源性哮喘：病毒感染3混合性哮喘：内外源性病因并存4潜在致死性哮喘(potentiallyfatalasthma,PFA）5阿司匹林性哮喘：非甾体类抗炎药（NSAIDs）6职业性哮喘：面粉、羽毛、化学物质7运动性哮喘：干燥而寒冷的空气8咳嗽性哮喘：阵发性、反复咳嗽为唯一症状9假性哮喘：癔症患者,6,二.【发病机理】,IgE、肥大细胞支气管平滑肌收缩变应原速发哮喘反应组胺、ECFAAI通气障碍迟发PAF渗出物阻塞气道哮喘反应ECF微小血管渗漏AHRLTS粘膜充血水肿PGS上皮受损、脱落炎性细胞神经末梢暴露神经肽、P物质（巨噬、嗜酸、中性粒）,7,哮喘病理生理学,8,三.【临床表现】,（一）症状发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音，或发作性胸闷和咳嗽，严重者端坐呼吸。喘息症状可在数秒钟内发作，缓解期如常人。以夜间及凌晨多发。（二）体征发作时胸部呈过度充气状况，叩之过清音，两肺满布哮鸣音，呼气音延长。合并感染者可闻及干湿罗音。病程较长者，易形成慢性阻塞性肺气肿。严重者哮鸣音可不出现，常伴有心率增快、奇脉、胸腹反常呼吸运动和紫钳等。,9,四.【实验室和辅助检查】,一）血液检查嗜酸粒细胞增多二）痰液检查见较多嗜酸粒细胞，感染时中性粒细胞增多，还可见到嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶、粘液栓和透明珠。病原菌检测。三）呼吸功能检查有关呼气流速的全部指标均下降。FEV1、FEV1/FVC%、MMER、PEF支气管激发试验和支气管舒张试验PEF及其变异率测定四）动脉血气分析与病情程度相关五）胸部线检查六）特异性变应原的检测IgE皮肤试验,10,六.【诊断】诊断标准,一）反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或其他刺激物有关。二）发作时双肺可闻及散在性或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。三）上述症状可经治疗或自行缓解,发作间歇期状如常人。四）排除其他疾病引起喘息、胸闷和咳嗽。五）对症状不典型者最少应具备以下一项：支气管激发试验或运动试验阳性。支气管舒张试验阳性（经吸入2肾上腺受体激动剂后FEV1增加15%以上，且FEV1增加绝对值200ml)。呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。,11,哮喘分期,急性发作期：指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。分度：轻度、中度、重度和危重。慢性持续期：分度：间歇、轻度、中度和严重。缓解期：指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。,12,13,14,【鉴别诊断】,主要与下述疾病进行鉴别一、心源性哮喘二、喘息型支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润,15,七.【防治】哮喘治疗原则,长期、持续、正规化、个体化阶梯式治疗方案、尽可能用少的药物控制哮喘升级治疗：用药的剂量、次数在哮喘发作时增加降级治疗：哮喘得到控制连续3个月后可减少用药剂量,16,哮喘常用药物介绍（一）,1.抗炎剂糖皮质激素第一治疗早用二丙酸倍氯米松（BDP）必可酮气雾剂，必酮碟干粉丁地去炎松（BUD）普米克气雾剂及都保丙酸氟体卡松（FP）辅舒酮气雾剂200-1500g/日足量,长疗程1-5年或终生,17,常用药物介绍（二）,2.支气管扩张剂（止喘药）2激动剂沙丁胺醇：喘乐宁气雾剂、喘宁碟干粉剂、喘乐宁雾化溶液、全特宁特布他林：喘康速气雾剂、博利康尼其他：施立稳、美喘清、安通克、帮备等（长效）,18,常用药物介绍（二）,2.支气管扩张剂（止喘药）黄嘌呤类药以茶碱为代表氨茶碱、阿咪康、达复啉抗胆碱药阿托品衍生物异丙阿托品、氧托品、异丙东莨菪碱、爱喘乐气雾剂（溴化异丙托品）,19,常用药物介绍（二）,2.支气管扩张剂（止喘药）其他组织胺1受体拮抗药第一代：扑尔敏、苯海拉明、异丙嗪第二代：息斯敏、酮替芬、仙特敏钙离子拮抗剂心痛定、异搏定、硝苯呋海因钠钾通道激活剂苯丙吡喃类衍生物，很有前途白三烯（LTS）抑制剂顺尔宁复合制剂：舒利迭（Seretide）,20,全球哮喘防治创议(GINA2002年3月),吸入型快效2受体激动剂口服短效2受体激动剂抗胆碱能药物短效茶碱（甲基黄嘌呤）全身性皮质激素,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素吸入型长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物安可来缓释茶碱（甲基黄嘌呤）色甘酸钠、尼多克罗米口服糖皮质激素降剂量疗法,长期控制药物,哮喘的药物治疗,21,提倡吸入疗法,局部吸入用药直达肺部量小、作用快、安全、疗效佳携带方便、无需特殊设备储雾罐可增加气雾剂的疗效，适用于5岁的小儿和不能正确使用的老年人,22,吸入疗法的优越性,吸入口服剂量低高起效时间快慢副作用少多起效部位直接间接,23,【防治】,一、避免和消除诱因二、治疗方案的选择按哮喘发作严重程度选择治疗方案轻度：发作次数少于2次/周而持续时间短，无发作可正常活动处理：1吸入短效2-激动剂2口服小剂量茶碱类药物3口服或吸入长效2-激动剂4小剂量糖皮质激素及色甘酸二钠吸入,24,中度：每周发作2以上，能耐受活动，偶需急诊治疗处理：1吸入2-激动剂及皮质激素2加用茶碱类药物口服3夜间发作可提前用长效控释或缓释剂型茶碱或2-激动剂口服4试用联合抗胆碱能药物吸入5加用白三烯拮抗剂口服,25,重度：经支气管扩张剂及激素治疗，症状持续恶化,活动明显受限,PEF低于预计值60%处理：1氧疗2皮质激素静注、静滴，继而口服3并用茶碱类静注、静滴，继而口服42-激动剂持续吸入或静滴5及时纠正水、电解质和酸碱失衡紊乱6气管插管或机械通气7积极防治并发症,26,哮喘的教育与长期管理（一）,能引起哮喘发作的东西不要留在家里保持空气新鲜干净哮喘患者应了解哮喘的早期表现：先兆征象：PEF、喘息、咳嗽、咽喉不适、胸部紧缩感、呼吸增快、呼吸短促,27,哮喘的教育与长期管理（二）,迅速作出反应：用喘乐宁后，即能控制哮喘发作。峰流速仪监测；哮喘日记；哮喘学习班与医护人员建立伙伴关系，制定计划，随访,28,目前哮喘防治的误区,1.滥用抗生素但皆无效2.滥用激素常年误服含有强的松等激素的所谓祖传秘方3.误诊，漏诊4.缓解期治疗不能坚持,29,疗效欠佳的原因及对策,原因吸入方法不正确剂量不足对策积极防治呼吸道病毒感染防治过敏性鼻炎重视防治夜间哮喘合并用药：先吸入2激动剂（如喘乐宁），后吸入抗炎剂（如辅舒酮、必可酮）,30,控制哮喘要达到的目标,活动自如：无哮喘症状整夜安睡能预防哮喘发作拥有最好的PEF值-肺功能良好药物副作用最少至没有预防发展为不可逆性气道阻塞,31,【小结】,支气管哮喘是一种以气道变应性炎症（AAI），和气道高反应性(AHR)为特征的气道慢性非特异性炎症性疾病。以嗜酸性细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞和血小板等反应为主的这种炎症，引起可逆性支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增多等病理变化。临床表现主要为反复发作性呼气性呼吸困难，即喘息，可伴有或仅表现有咳嗽、胸闷症状，双肺常满布哮呜音，呼吸音延长。,32,支气管哮喘主要应与心源性哮喘、