口腔执业(助理)医师实践(安徽).ppt

口腔执业（助理）医师实践技能,时间：2016.07.02-07.15地点：合肥市长江路门诊五楼主讲人：刘畅,排队等候区,大厅,第二站,第二站,第四站,第二站,第二站,第二站,第一站,第三站,第一站,心态篇：,考试不难，但是细节决定成败。考试不难，但一定会考到你没有好好准备的那项。考试不难，不过的人大有人在。执业和助理评价标准，考点，考官，用具都一样。用实习的时间好好准备才是王道，珍惜机会。,态度篇,考试装也要装出很有医生范，但不能摆大牌。对引导员好一些，否则他害你你都不知道。不要闲着玩手机和你的同伴好好商量谁先谁后，自己准备好才是王道。好好让你的老师记住你，说不定到时候就能帮到你一把。考官很忙的，别耽误人家吃饭下班喝酒。,第一站：口腔检查基本技能,1.洗手&戴手套注意：考察点不只是洗手戴手套，主要考察目的在于无菌操作！常见错误：1.进屋直接洗手！2.用自己的镊子夹持棉球。3.一声不吭，用洗过的手乱摸乱碰。4.带好手套，推门进入，手还没放在胸前。,1.洗手,1.去除首饰，甲垢，剪去长指甲0.2分2.六部洗手法1.2分3.流动水冲洗，手指向上0.2分4.擦干，戴手套0.4分能拿1.5分就够本。,2.消毒,1.选择合适的粘膜消毒液0.8分1%碘酊+75%酒精0.5%碘伏0.1%氯已定2.棉球隔湿擦干指定区域。0.6分3.消毒液涂布方式。0.6分常见错误：1.直接用手抓棉球，棉签，拿消毒剂瓶子2.老师指定区域选择错误。3.消毒剂滴瓶使用不好，挤得到处都是。2分必拿,视诊,无分一笔带过最好两句话左右。,3.口腔一般检查及特殊检查4+1,一.探诊（从现在开始注意医嘱，体位！）1.正确选择探针0.5分2.握持方式及支点0.5分右手持探针，左手口镜，无名指支点3.动作顺序0.5分全口：右上-左上-左下-右下单颗牙：颌面-颊侧-舌侧-（换小弯）-邻面,一.探诊,常见错误：1.探诊前没告诉患者可能比较不舒服，望患者配合2.探诊上颌时没支点3.探诊还探诊出血了！（比猪还笨）4.没有口述探诊内容5.考官指定牙位，还探诊错误6.没从口镜里面观察。,二.松动度检查,相对来说比较简单（注意医嘱！）1.选择镊子0.5分2.检查动作0.5分后牙：镊子放中央窝前牙：夹住切缘3.检查动作0.5分（轻柔一点）有些老师会让你述说判读标准颊舌或1mm=一度颊舌近远或1-2mm=二度颊舌近远垂直或2mm=三度,三.叩诊,1.器械选择：0.5分金属柄器械！（一般都不会忘）2.叩诊动作：0.5分从轻到重，动作轻柔一些3.叩诊顺序：0.5分从正常牙，到患牙（考官指定牙位）,三.叩诊,常见错误1.你有没有忘记说医嘱？！,三、叩诊,常见错误：2.没有先叩诊对照牙3.叩诊太用力，导致同伴出现不适4.口头上没说水平叩诊，垂直叩诊分别检查的什么。,4.扪诊,一、和病人沟通！分为1.根尖区扪诊0.5分一根手指，从正常到异常，2.根尖浓妆扪诊0.5分两根手指，从周围到患牙区域，两指交替压迫，感觉脓肿波动感。3.检查部位不要搞错0.5分（结束后，填表格。）,二.口腔特殊检查项目,1.CPI指数（医嘱！）选择指数牙！选择器械！正确放置，持笔式握持，注意支点探诊移动方式探诊每个牙面指数牙计分,1.选择指数牙：二十岁以上17.161126.2747.463136.37十五-二十岁1611264631362.有两颗选最重的。有一颗选一颗。,2.如后牙区段只有一颗指数牙，或有拔牙指证，则只检查一颗指数牙；如全部指数牙缺失或有拔牙指证，则检查剩余所有保留且无拔牙指证的牙齿，以最重的计分。简单来说有指数牙选指数牙，剩一颗选那一颗。没有指数牙，则选择其他的全部（45123）其他的都没，或者剩一个，老子不干了！,2.CPI探针,探针轻插入牙周袋或龈沟，与牙长轴平行，紧贴牙根。延颊舌侧龈沟，远中向近中，垂直提插式检查检查牙石，牙周袋，出血，等检查所有需要检查的牙面正确填写表格。,二、牙周探诊,1.医嘱2.选择器械3.握持方法改良持笔式，支点注意4.探诊动作5.探诊位点6.探诊内容,1.牙周探针2.CPI探针,探诊动作：同CPI探诊，不同的地方是检查六个位点颊舌侧的：近中（邻面）中间远中（邻面）注意：邻面紧贴接触区，倾斜探入。,探诊内容！牙周袋深度龈下牙石出血（BOP+）附着水平根面牙石及根分叉病变。（老师一般没工夫考你这个。简单答答就行了。）,三.牙髓温度测试,1.医嘱！（0.5分）2.测试牙齿隔湿（0.5分）冷试：擦干牙面隔湿热试：擦干牙面涂布凡士林隔湿保护组织。3.先测试对照牙对侧同名同颌牙或邻牙4.口述：放置在唇面中1/3测试。5.描述测试结果判读（敏感，正常，迟钝，无反应）,四.咬合关系的检查,主要是述说为主分后牙：1.6的关系。前牙：1.中线的关系2.覆合覆盖的关系3.开合反颌的关系中线。,五、颞下颌关系检查,记住：说是检查颞下颌关节，不全是检查颞下颌关节！分为：1.面型检查，下颌对称检查2.下颌运动检查：开口度，开口型3.关节的检查：两种方法4.咀嚼肌的扪诊：颞肌，咬肌，翼内翼外。（翼内下头，翼外下头）,六、颌下腺检查,1.体位。（让患者低头，偏患侧）2.扪诊手法：双合诊3.下颌下腺检查目标：腺体，导管，导管口，唾液4.下颌下腺淋巴结检查目标活动度，软硬度，浸润感，触痛，大小等。,第二站：基本操作,1.开髓术离体磨牙（6.7.8）选择，裂钻，球钻，探针，根管锉（扩）。握持方法（改良持笔式）及支点！动作：裂钻打开髓顶，而后马上换球钻，用探针在髓腔从里向外提拉，找到还没有打开的髓顶。用球钻全部消除。后确定没有髓室顶了，再用根管锉找到根管口。给老师看,常见错误：1.没有完全揭开髓室顶，只是打开了一个洞，结果巧合也能找到根管口。2.髓室顶没揭开完全，也没用球钻继续揭开。3.钻头没有垂直，出现侧穿。4.钻头没有注意深度，出现底穿。5.开口洞型太大，周围组织保留太少。6.如有髓室侧穿or髓室底穿通。0分,注意：1.垂直拿，别乱放置牙齿2.点磨，磨磨停停，要有水。3.天圆地方：上磨牙圆三角，在中央窝。下磨牙椭圆方形，中间偏颊侧。4.找到几个根管就说几个。,二、离体磨牙二类洞制备术,1.器械准备：裂钻，倒锥钻2.握持方法：同开髓术3.操作步骤！从近远中边缘嵴用裂钻钻入。,1mm,然后向颊舌侧倾斜裂钻扩展（到自洁区）,然后将邻面菲薄的釉质扫去。调整钻的高度，开始准备制备颌面洞型。先做一条直线。（2mm深）,此时颌面形态会是这个样子,然后利用裂钻先在颌面磨出不大不小的膨大尾部。就是这个样子,最后小心的修整鸠尾峡部，不需要考虑太多的数据，很少有老师要求背诵。他们都太忙了。只要你做的不出格就可以。注意：点磨，喷水。不要这样,也不要,最后用倒锥钻在颌面深处在制作倒凹就可以了。注意：如有穿髓孔，此项为0分,三、嵌体制备术（执业医师）,二类洞,嵌体,三、嵌体制备术（执业医师）,1.选器械不同：理论上：TF22制备颌面.TF13制备邻面,实际上：你一般不选择裂钻，而是用金刚砂车针制备嵌体，都算你对。当然，你最好嘴巴说一句。一般老师自己都不认识这几个车针。,2.制备方法及顺序：用TF22制备出颌面，后再用比TF13细的车针（平头）。制备邻面。方法同二类洞制备，只不过相反。最后用TF22再次制备出洞缘斜面。见下图。,注意事项：同二类洞制备，如点磨，喷水，口述，支点，不可随意翻转。如有穿髓孔，此项为0分,四、金属全冠制备,四、金属全冠制备,此项为所有项目最容易失分的项目。1.体位.握持及支点2.器械选择：TR-13TR-11TF-22,四、金属全冠制备,步骤：先用TR13制备颌面引导沟2-3条,再用TF22将颌面制备成有功能尖形态。注意：制备成平面者，此项得分0分颌面制备超过2mm者，0分（=扣去10分）,再用TR13在唇面制备引导沟2-3条不制备扣除2分,而后用TR13制备出颊面形态。无倒凹，且有牙齿唇面弧度，最宽径在颈缘。舌面也同法制备。,后用TR11打开邻面间隙。注意：任一邻牙损伤超过1mm者，0分一般牙缝还算较大，只要支点稳固，一般不会打到邻面。这需要练习。,后理论上用TR13修整轴面，但实际操作中此方法肩台不太明显。视考官情况，酌情用TF22去除轴角并制备颈部肩台。能得到较好的视觉效果。（聚合度超过30度或明显锥形，此项0分）,五、取上下颌印模,考官一般看心情和人物让你取上下颌印模。整个请注意爱伤意识。操作步骤：1.和患者沟通（1分）上颌嘱：用鼻子呼吸，可能恶心。下颌嘱：抬舌头运动一下。2.调节患者体位（1.5分）患者上下颌都平行3.诉说医生自身体位（1.5分）上颌站患者后方，下颌站患者右前方。,五、取上下颌印模,4.托盘选择：（4分）分为：口内比试2分大小选择2分（需要述说，托盘与牙弓内外侧3-4mm，不妨碍唇颊舌活动，符合牙弓弧度。）,5.取印模（5分）牵开一侧口角，旋转进入2分对中线后，待稍微凝固，行肌功能整塑2分保持稳定，手不离开托盘1分6.取出（2分）：动作轻柔，先去后面。取不下来可用气枪打气或冲水。或让患者自行喷气等动作。7.质量（4分）：边缘扩展到位，系带取出到位，无大气泡之类。,六、上下颌后牙槽神经阻滞麻醉,在颌骨模型上进行操作，但考生需要谨慎细节问题。步骤1.告知考官，需先和患者沟通，询问有无有创操作的禁忌症及麻醉药物过敏史，高血压史等。2.听清楚考官让你做什么麻醉，开始准备器械。口盘，消毒棉球，干棉花，注射器，麻药。,3.口述洗手，并真实戴好手套。（原则上以上都没有分数，但这个会决定考官的心情，也就是高分的关键。）4.体位：上45or下平行5.医嘱：上：半张口下：大张口以上总共一分,6.以口述或真实选择消毒棉球，干棉球进行进针点区域的消毒。7.一边口述，一边操作进针点：上颌：7远中根颊侧前庭沟下颌：翼下颌皱襞中外侧1-2mm，颊脂垫尖处进针方向：上颌：与上颌平面呈45向上后内下颌：与中线呈45，针筒位于对侧前磨牙区域，与下颌平面高1cm。进针过程：上颌：向后上内沿骨壁行2-2.5cm下颌：向深处触及骨面（绕过下颌小舌，扎在神经沟上缘）,回抽无血！2分注射量：1-1.5ml,7.拔牙术,在头模上完成，注意细节就没问题。权当面对真实的病人。步骤1.核对患者病历，明确拔牙适宜征，再次反复询问头模有无拔牙禁忌症。2.准备器械：按照操作步骤一点点说准备。消毒器具，麻醉用具，拔牙器具，拔牙后处理拔牙创器具，止血器具。重点注意：牙龈分离器和刮匙。,3.体位：大张口，上颌45-90之间，下颌平行。4.选择合适的麻醉方法，并用针筒在头模上示意。（洗手，戴手套，擦干，消毒，麻醉，回吸一个都不能少）5分注意，麻醉前核对牙位第一次,5.开始拔牙核对牙位第二次消毒龈缘并分离牙龈。核对牙位第三次放置牙钳，按照牙根形态进行拔除。刮匙搔刮拔牙创指压复位,6.术后医嘱：1.咬棉花30分钟后吐出，2小时候进食较凉的流质。24小时不能刷牙漱口。2.24-48小时内出现渗血是正常的，不要吸允伤口。如出血，则及时复诊。3.3个月后来修复治疗。,8.口内缝合术（执业医师）,1.器械准备持针器，镊子，针线，剪刀，刀片2.口述给予洗手戴手套消毒3.用刀片先在橡胶布上划一个口子。4.按照口外学到的方法，缝合，打结，剪线。平时多多练习用持针器和手指打结才是王道。,注意：1.持针器夹持针可以与持针器呈45，比较好缝合。2.缝合时不可一针贯穿两边，而是先穿过一边，再次从另一边进针。3.打结的时候，手指要伸进去。4.橡胶比较滑，可以第一个结绕持针器两下。5.先缝中间一针，后上下各加一针就可以了。,9.脓肿切开引流术（执业医师）,和拔牙一样，想复杂一些总没坏处。,1.查病历，扪诊检查脓肿范围，后询问有无禁忌症。2.准备器械，消毒用具，切割用具，引流用具，冲洗用具，3.口述或实践操作洗手戴手套，并真实消毒。4.口述并演示麻醉方法（表麻或浸润）5.用刀片自脓肿最低处平行前庭沟切开，深至骨面。6.用血管钳钝性分离切口，将脓液充分排出后，用生理盐水及双氧水反复冲洗伤口，待脓液充分冲出。7.放置引流皮片8.嘱：患者回去继续抗炎治疗并24小时后复诊。,10.龈上洁治术,主要难点在于选择器械，以及牛角的使用。步骤1.询问患者有无出血性疾病及其他禁忌症。2.根据考官要求选择合适器械前牙：大弯，小弯，雏形后牙：一对牛角，雏形3.坐于患者7-2点方位。4.持笔式握持5.支点放置稳定，不能失去,6.洁治中，工作面与牙齿呈45-90角，不刺伤牙龈。放在结石下方，用提拉，用腕力。7.洁治后，用双氧水冲洗，并检查牙石。后用碘酊上药。,11.绷带包扎（略）,见实际操作。,12.窝沟封闭术,比较简单，因为在离体牙齿上操作，注意口述隔湿。（两次）步骤1.准备器械。慢速手机，固化灯，酸蚀剂，封闭剂，棉花，探针。2.先用慢速手机清洗牙齿3.冲洗，并隔湿（第一次）4.涂布酸蚀剂，至牙尖斜面2/3。注意时间30-60s5.冲洗，并吹干（15s）隔湿（第二次）6.涂布封闭剂，并将气泡排出7.光固化，注意时间（20-40s）,13.BASS刷牙法（必考）,龈沟清扫法或水平颤动法。选择软毛牙刷，将牙刷与牙长轴呈45角指向根尖方向（上颌牙向上，下颌牙向下），按牙龈牙交界区，使刷毛一部分进入龈沟，一部分铺于龈缘上，并尽可能伸入邻间隙内，用轻柔的压力，使刷毛在原位作前后方向短距离的水平颤动10次。颤动时牙刷移动仅约1mm，每次刷23个牙。在将牙刷移到下一组牙时，注意重叠放置前牙舌腭侧如牙弓狭窄可将牙刷垂直，压刷毛进入龈沟及邻间隙约45角，对着牙长轴作短颤动。颌面的刷牙动作是将刷毛紧压颌面，使毛端深入点隙，作前后牙方向的颤动。注意：适宜人群，刷牙时间，次数。,14.血压测定（必考）,1.主考官会让你们互相检查。所以提前先问问对方的血压。尤其如果对方是个胖子，一定要搞清楚血压。2.进去后，如果需要你测量，直接大方地说：“量血压之前要休息5-10分钟，但现在是考试，就当休息过了，可以吗？”当主考官点头，你就继续操作。3.打开血压计，打开开关，调节水银柱到0.嘴上说“使得患者的肘部、心脏、血压计零点在一个水平线上。”4.找到肱动脉搏动处，将袖带绑在肘窝上2-3cm。然后将听诊器放在袖带下方。（万万不可放在袖带里）。5.然后旋紧旋钮，开始缓慢打气。（一定打到刚才问过的血压上20-30mmHg）6.然后缓慢放气。（如果你真的不会听血压，回去问问护士老师们。）,14.血压测定（必考问题）,1.正常血压是多少？2.什么是高（低）血压？3.正常的脉压差是多少？,15.吸氧术,1.你需要跟考官说适宜征是。除非考官告诉你不让你说，否则你可以一句话带过。“适用于通气不足、弥散障碍或其他原因引起的缺氧。”2.先告知患者需要进行吸氧，并帮助患者处于舒适体位。3.开始准备设备,一般不需要你自己连接器械，但是每一年不同。所以最好自己搞清楚。（手电筒，扳手，棉签，生理盐水，鼻导管，面罩，通气管，橡胶导管，湿化瓶，流量计，压力表，笔，记录本。）1.选择有“满”的氧气筒，然后打开总阀。除尘。2.然后依次连接压力表，流量阀，橡胶导管，湿化瓶