（参考课件）脑出血医学课件.ppt

,脑出血护理查房,脑外科蔡冬,1,脑出血俗称脑溢血，属于“脑中风”的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是：高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病。临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。它起病急骤，病情凶险死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。,定义,2,脑出血的分类,时间超急性急性和亚急性病情的轻重轻中重型出血的部位,3,4,A颞叶出血B基底节出血C丘脑出血D桥脑出血E小脑出血,5,脑出血的原因,1.高血压2.脑动脉粥样硬化脑动脉炎3.血液病(白血病再障血小板减少性紫癜血友病红细胞增多症镰状细胞病)4.脑淀粉样血管病5.动脉瘤动静脉畸形Moyamoya病6.硬膜静脉窦血栓形成7.夹层动脉瘤8.原发性或转移性肿瘤9.梗死后脑出血抗凝或溶栓治疗,6,脑出血的症状,一病史及症状：多数有高血压病史中老年人多见寒冷季节发病较多大多在活动状态时起病突发剧烈头痛伴呕吐多有意识障碍发病时血压较高神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关病史询问应注意对上述病史的了解二体检发现：1.有程度不同的意识障碍早期多血压显著升高重症者脉洪缓慢呼吸深缓常伴中枢性高热病情恶化时呈现中枢性呼吸循环衰竭瞳孔形状不规则双侧缩小或散大双侧大小不等光反应迟钝或消失脑膜刺激征阳性眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血偶有视乳头水肿可有上消化道出血心律不齐肺水肿等,7,脑出血的症状,2.局限性定位体征：壳核型出血主要有三偏征(偏瘫偏盲偏身感觉障碍)双眼同向凝视,左侧半球可有失语;丘脑型可有偏瘫,偏身感觉障碍,双眼垂直性注视麻痹和会聚不能,瞳孔缩小;脑叶型意识障碍轻,抽搐发作和脑膜刺激征多较明显,局灶体征因受损脑叶不同而异;桥脑型昏迷深瞳孔小高热呈去大脑性强直或四肢瘫(重型者)轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍眼球运动障碍(眼外肌麻痹同向凝视麻痹核间性眼肌麻痹);小脑型为眩晕眼球震颤共济失调(轻型)重型者昏迷四肢松软等;脑室型者针尖样瞳孔昏迷深高热和去大脑性强直,8,脑出血的检查,（1）头颅CT检查：临床疑诊脑出血时首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，发病后即可显示边界清楚的新鲜血肿，并可确定血肿部位、大小、形态、以及是否破入脑室，血肿周围水肿带和占位效应等.（2）MRI检查：可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程45周后CT不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象，还可以大致判断出血时间，是否多次反复出血等（3）DSA全脑血管造影检查（4）脑脊液检查：脑出血诊断明确者一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生，但在无条件做脑CT扫描或脑MRI检查时，腰穿仍有一定诊断价值。,9,脑出血的并发症,1.肺部感染肺部感染是脑出血者的主要并发症之一和主要死亡原因之一，脑出血后35天内，昏迷患者常合并肺部感染。2.上消化道出血是脑血管病的严重并发症之一，即应激性溃疡，脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占49%和36%，发生机制为下视丘和脑干病变所致，现在认为与视丘下前部，后部，灰白结节及延髓内迷走神经核有关，自主神经中枢在视丘下部，但其高级中枢在额叶眶面，海马回及边缘系统，消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。,10,脑出血的并发症,3.褥疮主要是躯体长期不变动体位，而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血，坏死的一系列表现，脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧。4.高血压脑出血手术后常见的并发症肺部感染，再出血，消化道应激性溃疡，肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等。5.脑血管病后抑郁症和焦虑反应脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍，临床应予以高度重视，脑血管病后抑郁与抑郁症相比，其抑郁情绪晨轻夜重者较多，晨重夜轻者较少，易激惹症状及焦虑，躯体化症状较重，大脑皮质受损者抑郁程度明显较皮质下受损者严重，大脑前部受损者抑郁程度明显重于后部受损者。,11,内科治疗,外科治疗,12,内科治疗,1.一般治疗：安静休息，一般卧床休息24周。保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，必要时行气管切开，有意识障碍、血氧饱和度下降的患者应予以吸氧。危重患者应予以心电监测，进行体温、血压、呼吸等生命体征的监测；2.控制血压：脑出血患者血压会反射性升高，而过高的血压则会更加引起出血增加，而过低的血压又会影响到健康脑组织的血供，所以对于脑出血患者，应该选用较为有效的降压药物将血压控制在发病之前的基础血压水平。,13,内科治疗,3.控制脑水肿，降低颅内压：颅内压的升高可引起患者较为明显的症状如恶心、呕吐等，严重的还会引起脑疝导致生命危险。所以降低颅内压控制脑水肿是脑出血治疗的总要措施，发病早期可用甘露醇脱水，并辅助以呋塞米进行脱水，同时注意监测患者肾功能，注意复查血电解质情况防止水电解质紊乱。4.预防并发症：可预防性使用抗生素以及降低胃酸分泌的药物防止肺部感染及上消化道应激性溃疡的发生。早期可行胃肠减压一来可观察是否存在应激性溃疡，二来可减轻患者胃肠道麻痹引起的腹胀，避免胃内容物因呕吐而发生吸入性肺炎。,14,外科治疗,1.手术适应症大脑出血量大于30ml，小脑出血量大于10ml2.手术前的准备3.手术方式的选择：开颅清除血肿、穿刺抽吸血肿、脑室穿刺引流血肿,15,病例介绍,患者郝树清男53岁住院号72102因突发意识不清10小时2016-10-0615:45入监护室。头颅CT：左侧颞顶叶脑内血肿，患者原有“高血压”、“脑梗塞”病史。患者GCS评分9，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，T36.5，P76次/分，BP187/112，入院后于心电监测、止血、消炎补液，硝酸甘油静脉泵入等治疗，留置胃管。患者18:00在全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术后继续予心电监测、呼吸机维持呼吸，脱水降压、抗感染，化痰，营养神经等治疗，头部伤口敷料干燥，硅球外露80cm，保留导尿引出黄色尿液。10.08复查CT：左侧颞叶及基底节区出血术后，少量残余血肿及气颅，右侧基底节区软化灶，两肺下叶炎症。由医生拔除头部硅球。10.08查血钾3.39mmol/L，白细胞12.23*109/L,血红蛋白118.0g/L。,16,护理诊断,1.生命体征的改变2.有感染的危险3.引流管效能下降的可能4.有电解质紊乱的可能5.营养缺乏：低于机体的需要量6.有深静脉栓塞的可能,17,生命体征的改变：与疾病有关,预期目标:维持生命体征平稳，发现生命体征变化及时通知医生护理措施：1.将病人安置于监护室，24小时专人监护，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化2.记24小时出入量3.及时行CT检查4.发现病情变化立即通知医生，配合抢救评价：10.12患者生命体征平稳,18,有感染的危险：与头部伤口、各引流管、机体抵抗力下降有关,预期目标：患者住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常，伤口、切口和引流周围无感染表现。护理措施：1.严格执行无菌操作，加强手卫生，避免交叉感染。2.加强各种管道护理，保持管道通畅，观察引流液的性质。3.加强患者伤口护理，及时换药，保持清洁4.给患者提供足够的营养，提高机体抵抗力。评价：10.13患者暂无感染症状,19,引流管效能下降的可能,预期目标：病人引流管通畅护理措施：1.病人的各个引流管都做好标记2.妥善固定引流管，翻身前先将引流管放置妥当，翻身时勿使引流管牵拉、扭曲、折叠，翻身后妥善固定。3.经常观察引流是否通畅，引流液的量、颜色、性状。4.定时挤捏引流管，保持通畅。5.各班做好床边交接。6.防止非计划意外拔管。评价：10.13患者引流管通畅,20,有电解质紊乱的可能：与患者饮食、应用脱水药物、出入量不平衡有关,预期目标：患者电解质得到及时纠正，保持平衡护理措施1.遵医嘱补充液体2.监测患者的出入量3.指导患者