（参考课件）脑梗死课件.ppt

脑梗死治疗进展南阳市第二人民医院神经内科,1,定义：脑梗死是脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的坏死或软化。病因：血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。大动脉粥样硬化所致脑梗死的发病机制：局部血管壁上斑块或血栓堵塞穿支或分支动脉；血流灌注下降(栓子清除下降)；斑块或血栓脱落(动脉-动脉栓塞)。,2,脑部大动脉血供模式图,3,脑梗死的发病率为110/10万，约占全部脑卒中的60%-80%。近年来，随着医学影像学技术的发展，急性脑梗死的诊断已经取得了很大的进展。根据循证医学的研究认为有疗效的治疗方法是:溶栓治疗,4,急性脑梗死治疗理论的进展,(一)、缺血阈与半暗带1、缺血阈脑血流量为50ml/100g/分正常30ml/100g/分临床症状20ml/100g/分电衰竭(神经元电活动衰竭,传导功能丧失)15ml/100g/分膜衰竭(神经细胞膜离子泵衰竭,进入不可逆损害)10ml/100g/分神经元细胞进入死亡状态,5,急性脑梗死治疗理论的进展,2、半暗带(Penumbra)急性脑梗死的早期血流并未完全中断，梗死灶中心区周围存在一个缺血边缘区，这一区域内神经元处于电衰竭状态，称为半暗带。如果血流马上恢复，功能可恢复正常；若缺血加重细胞进入膜衰竭，成为梗死扩大部分.缺血阈与半暗带理论为早期溶栓复流治疗急性脑梗死带来希望，临床治疗的目的就是抢救半暗带。,6,急性脑梗死治疗理论的进展,大量的研究证明:血管闭塞3-6个小时内恢复血流，脑梗死还可能挽救，超过这段时间后恢复血流，不但难于挽救脑细胞，还可能引起再灌注损伤，继发出血、脑水肿，这段时间称为复流治疗时间窗(Timewindow)。,7,(二)、缺血瀑布理论脑缺血、缺氧首先造成的能量代谢障碍兴奋性神经介质释放自由基反应钙过量内流细胞死亡，这一系列缺血性连锁反应，是导致缺血性脑损害的中心环节，称之为缺血瀑布.迅速溶栓复流是脑梗死急性期治疗成功的前提和基础，脑保护治疗打断缺血瀑布反应链，两个治疗环节相辅相成，缺一不可。,急性脑梗死治疗理论的进展,8,急性脑梗死治疗理论的进展,(三)、再灌注综合征1、再灌注损伤：超过治疗时间窗后血管再通，脑梗死的炎症反应使白细胞黏附于血管壁，阻塞微循环；有的白细胞甚至游出血管外，直接损伤脑组织。2、出血性梗死：血管再通后，梗死血管通透性增加甚至坏死，血液渗出血管外。这种情况特别容易发生在治疗时间窗后血管再通，故溶栓治疗要严格掌握治疗时间窗。,9,急性脑梗死分型治疗,牛津郡社区脑卒中项目(OCSP)分型1.全前循环梗死(TACI):TACI表现为三联征，即完全大脑中动脉闭塞的表现:大脑较高级神经活动障碍(意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍);同向偏盲;对侧三个部位(面、上与下肢)的运动和/或感觉障碍.,10,急性脑梗死分型治疗,2.部分前循环梗死(PACI):有以上三联征两个,或只有高级神经活动障碍(失语),或感觉运动缺损较TACI局限.,11,急性脑梗死分型治疗,3.后循环梗死(POCI):POCI表现为各种程度的椎-基地动脉综合征:(1)同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍(交叉性体征);(2)双侧感觉运动障碍;(3)双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。,12,急性脑梗死分型治疗,4.腔隙性梗死(LACI):表现为各种腔隙综合征.常见有纯运动卒中、纯感觉卒中、手笨拙构音障碍综合征、共济失调性轻偏瘫.另有一部分无临床表现，仅在CT或MRI诊断.,13,急性脑梗死分型治疗,此分型法的最大优点是不依赖于辅助检查,根据临床表现(全脑症状和局灶脑损害症状)可迅速分类,并同时能提示闭塞血管和梗死灶的大小及部位:1)TACI:多为MCA近段主干或颈内动脉虹吸段闭塞引起的大面面积脑梗死;2)PACI:MCA远段主干、各级分支或ACA及分支闭塞引起的梗死;3)POCI:脑干、小脑梗死;,14,急性脑梗死分型治疗,4)、LACI:基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶。据此，TACI和少数较重的PACI、POCI都需要紧急溶栓治疗。我国腔隙性脑梗死占缺血性脑卒中的半数以上，一般无昏迷等全脑症状，只需对症处理。,15,急性脑梗死的分期治疗,(一)、超早期:发病6小时以内，治疗原则是:溶栓+脑保护.1、溶栓的病例入选标准发病6小时内.脑CT排除颅内出血，没有与神经功能缺失相对应的低密度改变,可有与神经功能缺失不相对应的腔隙性梗死；无明显意识障碍；肢体瘫痪肌力3级以下.年龄小于75岁.患者或家属签字同意.,16,急性脑梗死的分期治疗,病例排除标准：溶栓之前临床表现已明显改善.全身有活动性出血倾向,血小板计数小于80109/L.近6个月内有脑出血、颅内手术、颅脑外伤及消化道出血近3个月内患急性心梗、感染性心内膜炎,以及近6周外科手术、分娩、严重创伤.颅内A瘤、AVM、颅内肿瘤及可疑SAH；严重心功能不全、败血症性血栓性脉管炎、糖尿病性出血性视网膜炎，及严重肝肾功能不全；妊娠；正在使用肝素进行抗凝治疗；未经控制的的高血压,收缩压200mmHg或舒张压100mmHg.,17,急性脑梗死的分期治疗,动脉溶栓：在DSA直视下的超选择介入动脉溶栓。先行全脑血管造影，可明确血管闭塞部位，通过微导管将尿激酶注入到血栓局部，尿激酶少于50万IU；溶栓后再次血管造影，评价血管再通情况。,18,急性脑梗死的分期治疗,优点：其溶栓治疗时间窗可以适当延长，动脉溶栓剂的剂量相对较少，血栓局部浓度高，全身不良反应少，血管再通率高，选择性动脉溶栓应用超滑导丝带动微导管通过血栓达到远端，以机械力使血栓碎裂，加大溶栓药物与血栓接着面积；并且溶栓后血管残余狭窄可行血管成形术或内支架置入术。缺点：操作相对复杂。,19,急性脑梗死的分期治疗,静脉溶栓：尿激酶50-150万单位(一般100万单位)溶于0.9%NS100mlivgtt110mmHg.高血压脑病、肾功能不全、心功能