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拟受理编号：医师执业注册申请审核表医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会河南省中医管理局填表说明一、填写要求1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册事项时使用；2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚；3.表内的年月日时间，使用公历阿拉伯数字填写；4.“申请执业级别”请选填执业医师或执业助理医师；5.“申请执业类别”请选填临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔或者公共卫生；6.“学历”应填写与申请类别相应的最高学历；7.“相片”一律用与医师资格证书同底版小二寸免冠正面彩色照片；8.“拟在该机构执业时间”是指申请人和医疗机构签订的聘用劳动合同中约定的合同期限。如3年、5年、10年等。二、医师执业注册管理办法第六条“不予注册”的情形：1.不具有完全民事行为能力的；2.因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；3.受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；4.甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；5.重新申请注册，经考核不合格的；6.在医师资格考试中参与有组织作弊的；7.被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；8.国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业 学 历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位 技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。申请执业级别 执业医师 执业助理医师申请执业类别 临床 中医 口腔 公共卫生申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间申请人承诺承诺：本人没有医师执业注册管理办法第六条所列不予注册的情形，以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 申请人签字： 年 月 日拟执业机构意见 意 见： 负责人： 公章 年 月 日卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 公章 年 月 日须提交的材料清单：（一）医师执业注册申请审核表一式2份；（二）拟执业机构医疗机构执业许可证正本复印件；（三）申请人身份证原件和复印件；（四）申请人照片3张；（五）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件；（六）集体注册的，医疗机构出具已录入医师联网注册及考核管理系统申请注册人员情况汇总表；（七）特殊情形：1.获得医师资格证书后2年内未注册者，或者中止医师执业活动2年以上的，或者医师执业注册管理办法第六条规定不予注册的情形消失的，还须提交由三级医疗机构出具的连续6个月以上的医师执业培训及培训考核合格证书；2.因医师执业注册管理办法第六条规定不予注册的情形消失的申请者，还需提供相关证明材料；3.执业助理医师取得执业医师资格后申请换发新证的，还须提交原医师执业证书原件（由注册机关收回）。附件3受理编号：医师变更执业注册申请审核表医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会河南省中医管理局填表说明1.本表供取得医师执业证书后申请医师变更执业事项时使用。2.使用蓝色或黑色水笔填写，内容完整、真实，字迹清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4. “学历”应填写与申请类别相应的最高学历。5. “相片”使用近期小二寸免冠正面彩色半身照。姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业 学 历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位 技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。原执业内容变更后执业内容机构名称执业范围其他变更理由申请人承诺承诺：本人没有医师执业注册管理办法第六条所列不予注册的情形，以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 申请人签字： 年 月 日拟执业机构意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日拟执业机构所在卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日医师变更执业注册须提交的材料清单一、变更“执业地点”、变更“主要执业机构”（一）医师变更执业注册申请审核表一式2份；（二）拟执业机构医疗机构执业许可证正本复印件；（三）申请人身份证原件和复印件；（四）医师资格证书原件和复印件；（五）医师执业证书原件和复印件；（六）近期小2寸免冠正面彩色照片3张；（七）拟执业机构聘用证明（或劳动合同）原件及复印件；（八）集中变更时，医疗机构需出具申请注册人员情况汇总表；（九）因医师执业注册管理办法第六条规定不予注册的情形消失的申请者，还需提供相关证明材料。二、变更“执业范围”（一）医师变更执业注册申请审核表一式2份；（二）拟执业机构医疗机构执业许可证正本复印件；（三）申请人身份证原件和复印件；（四）医师资格证书原件和复印件；（五）医师执业证书原件和复印件；（六）近期小2寸免冠正面彩色照片2张；（七）以下材料中的任何一种：1.同一类别其他专业高一层次学历证书及原学历证书的原件和复印件。2.同一类别其他专业经三级医疗机构系统培训或专业进修合计满2年的考核合格证书原件和复印件。附件4受理编号：医师多机构备案申请表医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 河南省卫生和计划生育委员会河南省中医管理局姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业 学 历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单位 技术职务证明人注：1.个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 2.主执业机构变更后，与其相关联的备案机构全部失效。主要执业机构情况机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话拟备案机构情况机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间本人意见意见：医师本人签名： 年 月 日拟备案机构意见意 见： 负责人： 公章 年 月 日办理情况承办人： 年 月 日需提供的材料清单：1、 医师多机构备案申请表2份；2、 拟备案机构执业许可证正本复印件1份；3、 申请人身份证原件及复印件1份；4、 医师资格证书原件及复印件1份；5、 医师执业证书原件及复印件1份。附件5医师注销注册申请表执业机构名称姓 名性别医师资格证书编号医师执业证书编号级 别执业医师 执业助理医师执业类别临床 口腔 中医 公共卫生执业范围注销注册原因执业机构意见 意见： 公 章 负责人： 年 月 日个人意见（“本人主动申请的”填写）意见：医师本人签名： 年 月 日卫生计生行政部门意见 意见： 公 章负责人： 年 月 日办理情况承办人： 年 月 日医师注销注册需提供材料清单序号材料名称备注1医师注销注册申请表2份2医师执业证书原件1份3注销注册原因的相应证明文件1、死亡的：已注销户口的户口本复印件；2、被宣告失踪的：宣告失踪的法院公告复印件；3、受刑事处罚的：法院判决书复印件；4、受吊销医师执业证书行政处罚的：行政处罚决定书复印件；5、再次考核仍不合格的：培训及考核机构出具的考核不合格证明；6、连续两个考核周期未参加医师定期考核的：相关证明；7、中止医师执业活动满二年的：相关证明；8、身体健康状况不适宜继续执业的：相关医疗诊断文书复印件；9、出借、出租、抵押、转让、涂改医师执业证书的：相关证明；10、在医师资格考试中参与有组织作弊的：相关证明。附件6医师离职备案报告表姓 名性别身份证号备案原因执业证书编号报告机构名称联系电话报告机构地址邮政编码报告机构意见 意 见： 负责人： 公章 年 月 日办理情况承办人： 年 月 日需提交的材料清单：1.医师离职备案报告表2份；2.报告医疗机构执业许可证正本复印件1份外国医师来华短期行医申请表姓名性别出生日期 国籍 （地区） 身份证件名 称及编号毕业院校学历所学专业拟聘用科室申请执 业时间联系地址联系电话邀请或聘用单位名称 及单位地址专业技术工作经历医疗机构邀请或聘用 外国医师的事由邀请或聘用单位意见（签名 盖章） 年 月 日外国医师来华短期行医提交材料清单 1.外国医师来华短期行医申请表1份； 2. 经公证的外国医师的学位证书复印件（核对原件）； 3. 经公证的外国医师的行医执照或行医权证明复印件（核对原件）； 4. 外国医师的健康证明复印件； 5. 邀请或聘用单位证明以及协议书或承担有关民事责任的声明书。台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表姓名：性别：出生日期： 年 月 日台湾永久居民身份证件证号：联系电话：通讯地址：电子邮件医学专业最高学历：毕业学校：所学专业：毕业时间： 年 月 日毕业证书编号：取得台湾行医资格时间： 年 月 日 行医资格证书编码：在台湾执业机构名称：在台湾执业机构从事专业：申请执业类别：申请执业范围：申请人签名： 年 月 日大陆聘用医疗机构名称： 拟 从 事 专 业： 聘 用 时 间： 年 月 日至 年 月 日 医疗机构盖章 负责人签字： 年 月 日卫生计生行政部门审核意见： 负责人签字： 卫生计生行政部门盖章 年 月 日台湾医师来华短期行医提交材料清单 1.台湾医师在大陆短期行医执业注册申请表2份； 2.大陆聘用医疗机构与台湾医师签订的协议书1份； 3.近6个月内的2寸免冠正面半身照片3张； 4.台湾永久居民身份证明材料复印件1份； 5.经台湾地区公证机关公证的与申请执业范围相适应的医学专业最高学历证明复印件1份；6.经台湾地区公证机关公证的台湾医师的行医执照或者行医资格证明复印件1份；7.经台湾地区公证机关公证的近3个月内的体检健康证明复印件1份；8.经台湾地区公证机关公证的无刑事犯罪记录的证明复印件1份；医师执业证书补发申请表姓名性别出生年月照片民族学历证书遗失时间毕业学校工作单位医师执业证书编码所登报刊名称、日期类别级别申请人承诺承诺：本人没有医师执业注册管理办法第六条所列不予注册的情形，以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 申请人签字： 年 月 日执业机构意见负责人： 公 章年 月 日卫生行政部门意见负责人： 公 章 年 月 日备注注：申请时须提交下列材料：1、医师执业证书补发申请表一式两份；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、身份证原件及复印件；4、近期免冠正面二寸彩色照片3张。附件1医师执业信息修改审核表姓 名性 别男 女粘贴近6个月2寸免冠彩照出生日期年 月 日资格证号执业证号身份证号执业地点执 业范 围以 上 为 修 改 前 医 师 执 业 信 息 ！申请修改内容姓 名 性 别 出生日期 资格证号 执业地点 执业范围 身份证号 其 它 修改原因医师资格信息纠错后对应执业信息需要修改 单机版信息联网上传时数据传输错误需要修改 录（导）入医师执业信息时错误需要修改 其它原因( )修改后信息本人核对后签字：年 月 日原注册卫生计生行政部门审核意见：经审核，同意修改。 印 章 负责人： 年 月 日填表说明：1. “”内不能为空，“是”打“”，“非”打“”。2. 用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。注：修改医师执业信息需提交的材料：1、医师执业信息修改审核表一式两份；2、医师资格证原件及复印件；3、医师执业证原件及复印件； 4、身份证原件及复印件；医疗、预防、保健机构聘用证明姓名：性别：年龄：医师级别（执业、助理）：医师类别（临床、口腔、公卫、中医）：医师资格证书编码：受聘专业（按医师注册执业范围填写）：受聘时间：拟聘期限：聘用单位意见：法人签字：单位公章：年月日注：本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。医师变更执业注册申请审核表 （军队专用）姓 名:医 师 资 格 级 别:类 别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:河南省卫生和计划生育委员会制填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别照片出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况其他要说明的问题拟变更注册事项变更注册理由申请人签字： 年 月 日行政许可申 请 人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。申请人（签字）： 年 月 日原执业机构意见印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见印 章负责人： 年 月 日原注册卫生计生行政部门审批意见印 章 负责人： 年 月 日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日卫生计生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注行政许可受理机关承办人：年 月 日注：申请时须提交下列材料：1、变更申请表一式两份；2、医师执业证书原件及复印件；3、身份证原件及复印件；4、医师资格证书原件及复印件；5、近期免冠正面二寸彩色照片2张授 权 委 托 书委托单位： 电话： 地 址： 法定代表人： 身份证号码： 委托代理人： 身份证号码： 工作单位： 电话： 兹委托 在 卫计委（卫生局）办理 事项，作为我单位代理人，代理期限自 年 月 日至该事项办结止。代理期间，委托代理人全权负责办理上述事项有关事宜，对委托代理人在办理上述事项过程中所签署、修改、提交、领取的有关文件资料,委托单位均予以认可,并承担相应的法律责任。 委托单位 (盖章)： 法定代表人（签名）： 委托代理人（签名）： 年 月 日 说明：委托单位法定代表人身份证复印件、委托代理人身份证复印件（核原件）附后。授 权 委 托 书委托人： 身份证号码： 电话： 委托代理人： 身份证号码： 电话： 兹委托 在 卫计委（卫生局）办理 事项，作为委托代理人，代理期限自 年 月 日至该事项办结止。代理期间，委托代理人全权负责办理上述事项有关事宜，对委托代理人在办理上述事项过程中所签署、修改、提交、领取的有关文件资料,委托人均予以认可,并承担相应的法律责任。 委托人（签名）： 委托代理人（签名）： 年 月 日 说明：委托人身份证复印件（核原件）、委托代理人身份证复印件（核原件）附后。 申请医师执业注册人员情况汇总表填报单位 ： 签 章序号姓名性别医师资格证书编码首次注册/变更注册拟执业科目1234567891011121314受理及送达人签字： 年 月 日经领人签字： 年 月 日附件：受理编号： 医疗美容主诊医师专业备案表医疗机构名称： 医疗机构联系人： 医疗机构联系方式： 河南省卫生和计划生育委员会办理须知一、申请条件医疗美容服务管理办法(卫生部令第19号)第十一条：负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件：（一）具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；（二）具有从事相关临床学科工作经历。其中，负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事“美容外科”或“整形外科”等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上“美容牙科”或“口腔科”专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事“中医”专业和“皮肤病”专业临床工作经历；（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上。二、需提供的材料清单（所有复印件均需加盖单位公章）1、医疗美容主诊医师专业备案表2份；2、医疗机构执业许可证副本复印件1份；3、备案医师身份证原件及复印件1份；4、医师资格证书原件及复印件1份；5、医师执业证书原件及复印件1份；6、医疗美容专业培训或进修合格证明原件及复印件1份；7、执业医疗机构出具的相关证明1份（样件附后）。三、填写要求请用电脑打印或钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。办理地址：郑州市金水东路与博学路东南角，省卫生计生委一楼行政审批受理大厅表格下载：河南省卫生计生委-行政许可-表格下载公示网站：河南省卫生计生委网站（http:/www.hnwsjsw.go