纵隔淋巴结清扫现状.ppt

肺癌手术淋巴结清扫的现状与进展,第三军医大学新桥医院胸外科向明章,内容提要,纵隔淋巴结分区及肺癌淋巴结转移特点治疗前纵隔淋巴结的评估方法（N分期）新肺癌分期系统（第七版2009）对N分期修改的建议肺癌手术淋巴结切除的临床意义淋巴结切除的范围与争议NSCLC临床实践指南（中国版2009）对于在手术N分期方面达成的2A类共识,纵隔淋巴结的分区,纵隔淋巴结的分区,纵隔淋巴结分区对临床肺癌的诊疗有重要的意义，是决定治疗方式、判断预后的重要依据。在过去30余年里，肺癌分期的区域淋巴结分组标准一直是用两套标准：AJCC（美国癌症联合会）标准及ATS（美国胸外科学会）标准。1978年，Naruke按照胸部淋巴引流将淋巴结分为13组，并绘制了淋巴结群位置图。1979年的AJCC采纳了该分类法，并进一步将其分为上纵隔区和,纵隔淋巴结的分区美国癌症联合会（AJCC）分类法,下纵隔区。上纵隔区包括：1、最上纵隔组2、上气管旁组3、血管前气管后组4、下气管旁组）5、主动脉窗组6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经）下纵隔区包括：7、隆突下组8、食管旁组9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）10、肺门组11、叶间组12、肺叶组13、肺段组,纵隔淋巴结的分区美国胸外科学会（ATS）分类法,1983年，ATS在AJCC分类法的基础上作了改进，提出新的胸内淋巴结分类法，即ATS标准。ATS法与AJCC法的主要不同点：1、取消最上纵隔组和肺门组，前者并入气管旁组，后者改名为气管支气管组和支气管周围组；2、增加锁骨上组；3、明确第4组和第10组的界限；,纵隔淋巴结的分区美国胸外科学会（ATS）分类法,4、取消了肺韧带组，将其纳入食管旁组；5、将12、13组取消，与11组总称为肺内淋巴结组。,纵隔淋巴结的分区1996AJCC-UICC淋巴结分组,1996年，AJCC参照ATS标准，对原来的AJCC标准进行修改，提出胸内淋巴结的14组新分类法，该标准同年在国际抗癌联盟（UICC）大会通过，此即1996AJCC-UICC分组标准。1997年，获得国际TNM分期委员会正式确认，成为国际权威标准。上纵隔淋巴结：1.最上纵隔；2.上气管旁；3.血管前和气管后；4.下气管旁淋巴结（包括奇静脉淋巴结）,纵隔淋巴结的分区1996AJCC-UICC淋巴结分组,主动脉淋巴结：5.主动脉下（主肺动脉窗）；6.主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）下纵隔淋巴结：7.隆突下；8.食管旁（隆突水平以下）；9.肺下韧带N1淋巴结：10.肺门；11.叶间；12.叶；13.段；14.亚段上述淋巴结中，上纵隔淋巴结（第1-4组）、主动脉淋巴结（第5-6组）和下纵隔淋巴结（第7-9组）属N2淋巴结；,纵隔淋巴结的分区1996AJCC-UICC淋巴结分组,第10-14组属N1淋巴结。以纵隔胸膜反折点作为N1淋巴结、N2淋巴结的分界。当有对侧或锁骨上淋巴结时为N3淋巴结。,纵隔淋巴结分区图,肺淋巴引流及肺癌淋巴结转移特点,肺淋巴引流特点,肺部的淋巴结分为浅、深两组。浅组淋巴管分布于肺脏层胸膜深面，从多个方向汇集成胸膜下集合管，与深组集合管合并或单独注入肺门淋巴结；深组淋巴管分布于肺组织内,经支气管、肺动脉及肺静脉周围的淋巴管丛，在肺实质内走向肺门。浅、深两组淋巴管在肺胸膜下肺组织内和肺门有较广泛的交通。肺段与纵隔间存在直接的淋巴通,肺淋巴引流特点,道，右肺的发生率为22.2%，左肺为25.0%，上叶较下叶多见，肺下叶有直接的淋巴引流通路到达位于上叶的支气管淋巴结，一些肺段内的淋巴引流可直接注入锁骨下静脉和胸导管。,肺癌淋巴结转移特点,肺癌的淋巴结转移绝大多数是按照淋巴回流方向而形成的逐级转移过程，即按照肺内淋巴结、肺门淋巴结及纵隔淋巴结的顺序转移。在病理情况下，由于肿瘤压迫，瘤栓阻塞淋巴管，以及肺与纵隔之间直接淋巴回流通道的存在，可能出现跨区域、交叉性及跳跃性纵隔淋巴结转移。一般情况下，右肺上叶肺癌主要是区域性转移至右上纵隔淋巴结，跨区域性下纵隔转移多集中在隆突下,肺癌淋巴结转移特点,淋巴结；右肺中下叶肺癌区域淋巴结7组和9组转移后多沿同侧上纵隔转移；左肺上叶肺癌多沿左上纵隔转移，向下纵隔转移多出现在第7组，部分舌段肺癌可出现跨区域的8组、9组转移；左下叶肺癌区域性7组、9组转移后，一部分沿左侧上纵隔上行转移，更易沿右上纵隔交叉转移至颈部。周星明等报道左侧肺癌N2转移发生率较高的依次为5组、7组、6组淋巴结，右侧肺癌N2转移发生率,肺癌淋巴结转移特点,较高的依次为4组、7组、3组淋巴结。Okada和Nohl等认为，隆突下淋巴结是胸腔内脏器淋巴回流的交汇点，肺癌发生非区域性纵隔淋巴结转移应先累及隆突下淋巴结，隆突下左、右淋巴结通常融合，纵隔淋巴结之间呈立体网状交通且空间距离十分接近，一侧隆突下淋巴结极易转移至对侧。王思愚等报道跳跃式转移即越过N1区淋巴结转移至N2区淋巴结的发生率为30.7%。,治疗前纵隔淋巴结的评估方法（N分期）,治疗前纵隔淋巴结的评估方法,CT和纵隔镜纵隔淋巴结的评估是治疗前分期的关键步骤。胸部PET/CT虽然可以用于肺门和纵隔淋巴结的初始评估（如是否存在N1、N2、N3，这是确定期和期的关键因素），但CT扫描在评估肺癌累及淋巴结的范围上存在一定的局限性，纵隔镜检查被认为是评估纵隔淋巴结的金标准，特别是在影像学不能得出结论时，或根据肿瘤大小、位置考虑,治疗前纵隔淋巴结的评估方法,纵隔受累可能性大时。Dillemans等在一项研究中对术前CT上无纵隔淋巴结增大的周围型T1直接行开胸手术而不做纵隔镜检查，结果显示开胸手术时16%为N2阳性。另据不同的临床资料显示，胸部CT诊断N2病变的敏感度和特异度分别为45-65%（69%）和45-90%（71%），但是胸部CT加纵隔镜检查N2的准确度却明显高于单独的胸部CT（分别为89%和71%)。,治疗前纵隔淋巴结的评估方法,CT根据淋巴结的大小确定阳性与否，因此会遗漏体积没有增大的转移性小淋巴结。Amrita等检查了90例肺癌患者中正常大小淋巴结的转移情况，结果发现对大小正常的淋巴结胸部CT假阴性率为16%（16%经组织学证实有隐匿性N2或N3转移）。Seely等对预后最佳的T1肺癌进行常规纵隔镜检查和胸部CT所发现的转移淋巴结数目的研究显示，,治疗前纵隔淋巴结的评估方法,临床分期为a期的患者中，21%经纵隔镜证实有N2或N3转移。胸部CT扫描的阳性预测值仅为43%，阴性预测值为92%。,治疗前纵隔淋巴结的评估方法,其他检查PET扫描已被用于评估肿瘤侵犯范围，对肺癌进行更准确的分期。PET检测的是肿瘤的生理生化变化而非解剖学变化，因此可能比CT扫描更敏感。此外，如果出现阻塞性肺炎，纵隔淋巴结的大小与肿瘤侵犯几乎无相关性。Chin等发现PET用于评估纵隔淋巴结分期时敏感度为78%，特异度为81%，阴性预测值为89%。,治疗前纵隔淋巴结的评估方法,Kerstine等比较了PET与CT在鉴别NSCLC患者N2和N3病变中的作用，结果显示PET在判断纵隔淋巴结转移方面的敏感度较CT更高（分别为70%和65%）。已经证实PET/CT对辅助治疗后的患者重新分期有用。如果纵隔的PET/CT扫描结果为阳性，仍应该进行病理检查明确淋巴结情况。,治疗前纵隔淋巴结的评估方法,经食管内镜超声引导下的细针穿刺（EUS-FNA）和支气管内镜超声引导下的细针穿刺（EBUS-TBNA）被证实对患者分期和诊断纵隔病变有用，这些技术可以替代创伤性分期方法。与CT和PET相比，EBUS-TBNA对肺癌患者纵隔和肺门淋巴结分期具有更高的敏感度和特异度。,新肺癌分期系统（第七版2009）对N分期修改的建议,新肺癌分期系统（第七版2009）对N分期修改的建议,准确的N分期对肺癌患者选择治疗时机、治疗方法和判断其预后有着重要的意义。以往的肺癌分期方法在应用时就对淋巴结分期做了详细说明，并将淋巴结转移分为N0、N1、N2和N3。在过去的20多年中，许多学者就致力于研究是否有更精细的淋巴结分期方法，以更好地判断预后。国际肺癌研究协会（IASLC）在此次的研究中对该问题做了详细的分析。在所研究的100869例肺癌,新肺癌分期系统（第七版2009）对N分期修改的建议,患者中，81015例有完整的N分期资料(即临床或病理的分期资料、细胞类型及生存随访资料完整)，其中包括67725例NSCLC患者。Rush等的研究发现，无远处转移(M0)、有临床N分期资料(所有用来评估疾病范围和进展的检测和影像学资料，包括纵隔镜检查，但不包括开胸活组织检查)的38265例患者，其中cN0(n=19806)、cN1(n=3631)、cN2(n=11619)和cN3(n=3209)患者,新肺癌分期系统（第七版2009）对N分期修改的建议,的MST分别为40个月、23个月、14个月和9个月，5-YSR分别为42%、29%、16%和7%；另外，28371例接受手术治疗、有病理分期资料的pN0(n=16630)、pN1(n=5770)、pN2(n=5770)和pN3(n=201)患者MST分别为77个月、34个月、21个月和12个月，5-YSR分别为56%、38%、22%和6%。不同患者间比较差异有统计学意义(P0.05)。通过对N1淋巴结不同解剖部位转移与预后的分析,新肺癌分期系统（第七版2009）对N分期修改的建议,表明，N1(第10、11组淋巴结转移)MST和5-YSR与N1(12、14组淋巴结转移)比较差异无统计学意义。为了增加样本量，研究者把各站淋巴结划分为数个区，上区：14组，主肺动脉区：56组，隆突下区：7组，下区：89组，肺门区：1011组，外周区：1214组。但对N1、N2两组的分析结果表明，各组不同区域淋巴结转移患者的生存率比,新肺癌分期系统（第七版2009）对N分期修改的建议,较差异无统计学意义，即没有必要对N1、N2再进行细分。对淋巴结转移数目及预后的分析结果表明，N1a(单个淋巴结转移，n=798)MST与N1b(多个淋巴结转移，n=173)比较(52个月vs.27个月)、5-YSR与N1b比较(48%vs.35%)差异有统计学意义(P0.05)。N2a(单个淋巴结转移，n=740)MST与N2b(多个淋巴结转移，n=281)比较(31个月vs.17个月)，,新肺癌分期系统（第七版2009）对N分期修改的建议,5-YSR与N2b比较(34%vs.20%)差异有统计学意义(P0.05)。上述结果显示：N分期患者的生存期有明显的差异，即N1a患者预后最好，N1b和N2a患者预后居中，N2b患者预后最差。但由于数据样本量不足，无法联合T分期患者进行进一步分层(T1N1a、T1N1b,T1N2a、T1N2b)分析。因此，目前尚无足够的证据来决定是否将N分期细分为N1a、N1b、,新肺癌分期系统（第七版2009）对N分期修改的建议,N2a和N2b。国际肺癌研究协会（IASLC）建议对第6版的N分期暂时不作修改。,肺癌手术淋巴结切除的临床意义,手术仍然是可切除非小细胞肺癌(NSCLC)的首选治疗方案，但其5年生存率仍徘徊在30%40%。肺癌手术应该着重于去除或减轻瘤负荷，尽量减少或避免癌残留，所以术中清扫纵隔、肺门淋巴结应该是肺癌治疗的重要环节，其对患者手术预后具有重要的影响。文献报道肺癌纵隔淋巴结转移率30%40%。如果检测淋巴结微转移则肺癌纵隔淋巴结转移率将更高，而且检测淋巴结微转移更能准确分期。纵隔淋巴结,肺癌手术淋巴结切除的临床意义,肺癌手术淋巴结切除的临床意义,是否转移是一项重要的预后指标，如纵隔淋巴结发生转移则预后较差。在对肺癌综合治疗中，切除原发病灶的同时行纵隔、肺门淋巴结切除有可能使已经发生淋巴结转移的患者获得较为理想的肿瘤局部控制效果，减少术后的复发和转移。所以，淋巴结清扫是保证疗效至关重要的一步。,淋巴结切除方式,淋巴结切除方式,综合文献报道主要有如下5种：完全(系统)纵隔淋巴结清扫术(completemedia-stinallymphnodedissection,CMLND)，要求将纵隔淋巴结连同周围的脂肪组织连续完整地切除，右侧肺癌应将第14组、第79组纵隔淋巴结完整切除，左侧肺癌应将第49组淋巴结切除。根治性淋巴结清扫术(radicallymphnodedissec-tion,RLND)，需将同侧和对侧纵隔及锁骨上淋巴结,淋巴结切除方式,及其周围脂肪组织一并清除。此术式手术范围广，创伤大，不易被医生及患者所接受，所以目前很少采用。淋巴结采样(lymphnodesampling,LS)，根据视觉和触觉切除可疑淋巴结，也有作者将第4、5、7组淋巴结及肺门淋巴结作为常规切除，或是左侧肺癌常规切除第5、6、7、10组淋巴结，右侧肺癌常规切除第2、4、7、10组淋巴结。,淋巴结切除方式,系统淋巴结采样(systematicsampling，SS)，根据淋巴结转移规律对特定组织的淋巴结进行切除活检。前哨淋巴结技术导航切除(sentinellymphnodenavigation,SLN)，是采用色素或同位素于术前或术中在肿瘤内注入，术中导航切除淋巴结。Yoshimasu等认为，如果前哨淋巴结无转移，可以不作纵隔淋巴结清扫，相反如果前哨淋巴结有转移，则应该作纵隔淋巴结清扫。,淋巴结切除方式,以系统纵隔淋巴结清扫和淋巴结采样最常用，实际工作中有时没有将淋巴结采样术和系统淋巴结采样术绝对区分开来，往往视术中具体情况综合应用。系统淋巴结采样术中也存在采样区域不统一的问题，Keller等认为对右肺癌，其纵隔淋巴结采样区域为下气管旁淋巴结、隆突下淋巴结；而对左肺癌，纵隔淋巴结采样区域为主动脉弓下淋巴结、升主动脉旁淋巴结及隆突下淋巴结。,淋巴结切除方式,吴一龙等报道，对肺门和肉眼怀疑有转移的纵隔淋巴结予以切除，隆突下淋巴结一定要包括在内。潘铁成等的研究发现，肺上叶肿瘤发生纵隔淋巴结转移多在区域性淋巴结的第16站，无肺门或交汇区淋巴结转移则不出现非区域性淋巴结(第8、9站)转移，中下叶肿瘤发生纵隔淋巴结转移多在区域性淋巴结的第8、9站，无肺门或交汇区淋巴结转移则不出现非区域性淋巴结(第16站)转移。,淋巴结切除方式,另外，极少部分中下叶肿瘤在无肺门或交汇区淋巴结转移时仍出现非区域性淋巴结(第16站)转移。他们称之为区域性淋巴结引流理论，并根据此理论提出区域选择性纵隔淋巴结清扫的假说，认为肺上叶肿瘤在无肺门或隆突下淋巴结转移时可以只清扫上纵隔淋巴结而无须清扫下纵隔淋巴结，肺中、下叶肿瘤无论有无肺门或隆突下淋巴结转移都需要进行上下纵隔淋巴结清扫。,淋巴结清扫范围的争议,淋巴结清扫范围的争议,不主张作系统淋巴结清扫的学者认为，该术式相对增加了手术风险，手术时间长，并发症如心律失常、术后胸腔引流量增加、乳糜胸、喉返神经麻痹等明显增多，对患者损伤大、增加死亡率，并且系统淋巴结清扫并不能明显改善患者预后。而淋巴结采样术能够达到与系统淋巴结清扫术相同的效果。然而更多的学者主张作系统淋巴结清扫，认为它切除淋巴结彻底，很大程度上减少了瘤负荷，降,淋巴结清扫范围的争议,低术后复发与转移。系统淋巴结清扫术后病理检查，能够准确分期，为制订多学科综合治疗方案提供更准确的依据，有助于提高生存率。并且有不少作者报道系统淋巴结清扫组与淋巴结采样组死亡率差异无统计学意义。吴一龙等采用随机分组方法，前瞻性地研究了320例a期NSCLC患者淋巴结清扫范围对长期生存率的影响，结果显示，肺门纵隔淋巴结清扫组相对于仅行肺门淋巴结清扫组，提高了整组的长,淋巴结清扫范围的争议,期生存率，明显地提高了期患者的术后生存率。提示越早期的肺癌患者，越需要进行纵隔淋巴结清扫。已有纵隔淋巴结转移的N2患者，实际上是进入了一种全身疾病的状态，纵隔淋巴结清扫的意义相对于早期局限性疾病已降低。但是肺叶(全肺)切除加上肺门纵隔淋巴结系统清扫仍然能在一定程度上改善期、a期NSCLC患者的预后。张国庆等报道，系统淋巴结清扫组和采样组的中位生存期分别为23.5个月和20.0个月(P0.05)。,淋巴结清扫范围的争议,Passlick等的随机对照试验表明，在免疫组织化学提示有纵隔淋巴结转移的患者组中，系统淋巴结清扫与传统淋巴结切除相比对预后的影响差异无统计学意义；在无纵隔淋巴结转移的患者组中，系统淋巴结清扫改善了预后。但术前不能准确判断纵隔淋巴结的转移情况，因此就所有患者而言应做系统淋巴结清扫。Keller等对373例期、a期NSCLC患者进行随访，结果显示系统淋巴结清扫组和采样组的平均生,淋巴结清扫范围的争议,存期分别为57.5个月和29.2个月(P=0.004)。目前肺癌治疗失败最主要的原因就是术后复发与转移，这又主要归因于术后癌残留，而系统淋巴结清扫的目的正是为了减少癌残留，达到理想的肿瘤局部控制效果。李玉等报道，如不进行淋巴结廓清，将有49.12%的患者有癌残留；如仅清除N1，将有38.11%的患者有癌残留；N2转移的上叶肺癌，如仅清除了上纵隔淋巴结，将有15.11%的患者有癌残留；N2转,淋巴结清扫范围的争议,移的下叶(包括中叶)肺癌，如仅清除下纵隔淋巴结，将有53.11%的患者有癌残留；如果术中仅满足于清除肿大淋巴结，由于肺癌淋巴结转移的多发性、跳跃性，将可能有一组或几组转移的淋巴结被漏掉，使手术失去根治性意义。Lardinois等将100例NSCLC患者随机等分成两组，比较纵隔淋巴结切除和系统淋巴结采样对预后的影响，手术涉及的淋巴结分组相同，均是右侧肺癌为第24组、79组，左侧肺癌为第49组。所,淋巴结清扫范围的争议,不同的是淋巴结切除是将每组所有淋巴结均切除，系统淋巴结采样切除的仅仅是怀疑有转移的淋巴结。结果在未增加死亡率的情况下，前者的长期生存率以及肺癌局部控制效果均好于后者，尤其是针对期患者此差异更明显。,胸腔镜下淋巴结清扫,胸腔镜下淋巴结清扫,2009NSCLC临床实践指南（中国版）建议，基于VATS在患者术后恢复容易和并发症较少的优势，只要不违反肿瘤治疗标准和胸部手术切除原则，VATS是外科可切除患者的合理治疗选择。应用于临床实践的胸腔镜手术方式有手辅助胸腔镜(hand-assistedthor