（参考课件）锁肛痔.ppt

锁肛痔,厦门市中医院肛肠科郭毅,1,本病是发生在肛管直肠的恶性肿瘤，病至后期，肿瘤阻塞，肛门狭窄，排便困难，犹如锁住肛门一样，故称为锁肛痔。相当于西医的肛管直肠癌。,2,外科大成中说：“锁肛痔，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水”。对本病的症状和预后作了详细的描述。本病的发病年龄多在40岁以上，偶见于青年人，其早期特点是便血、大便习惯改变。,3,病因病机中医：气滞、血瘀、热毒、湿毒和正气虚弱是主要病因。忧思抑郁，脾胃不和，湿热蕴结，日久化毒，乘虚下注，浸淫肠道，气滞血瘀，湿毒瘀滞凝结而成肿瘤；或饮食不洁，久痢久泻，息肉虫积，损伤脾胃，运化失司，湿热内生，热毒蕴结，流注大肠，蕴毒积聚，结而为肿。总之，湿热下注、火毒内蕴，结而为肿是病之标；正气不足、脾肾两亏乃病之本。,4,现代医学：环境遗传肠癌的其他高发因素：腺瘤、息肉炎性肠病血吸虫病其他疾病或生理异常直肠癌多为腺癌，好发于直肠上段及与乙状结肠交界处。肛管癌原发于肛管皮肤，多为鳞状细胞癌。肛门部疤痕组织、湿疣、肛瘘等病变亦可诱发癌变,5,诊断1临床表现初期表现为直肠黏膜或肛门皮肤一突起小硬结，无明显症状，病情进一步发展可出现一系列改变。,6,(1)便血是直肠癌最常见的早期症状。大便带血，血为鲜红或暗红，量不多，常同时伴有粘液，呈持续性，此时常被误认为“痔疮”。病情进一步发展，可出现大便次数增多，有里急后重、排便不尽感，粪便中有血、脓、粘液，并有特殊的臭味。(2)排便习惯改变也是直肠癌常见的早期症状。表现为排便次数增多，便意频繁，有排便不尽感等。有时为便秘，同时肛门内有不适或下坠感。,7,(3)大便变形病程后期因肠腔狭窄，粪便少，大便形状变细、变扁，并出现腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等肠梗阻征象。(4)扩散途径直接蔓延：肿块可穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等邻近组织，若侵及膀胱、尿道时有排尿不畅及尿痛、尿频。侵及骶前神经丛时，在直肠内或骶骨部可有剧烈持续性疼痛，并向下腹部、腰部或下肢放射。淋巴转移：可经淋巴向上轻移至沿直肠上静脉走行的淋巴结。血行转移：肝脏转移率最高，约1015的患者在确诊时癌症已经过门静脉血行转移至肝脏，出现肝肿大、腹水和黄疸等。其他肾、骨、脑、卵巢、皮肤均可有转移。种植,8,(5)查体肛管癌较少见，早期肿块较小，可活动，呈现疣状。进一步发展，在肛门部可看到突起包块或溃疡，基底不平，质硬，并可能有卫星转移结节和腹股沟淋巴结转移。,9,肛管鳞癌,10,11,(6)直肠指检是诊断直肠癌的最重要的方法。80的直肠癌位于手指可触及的部位，肿瘤较大时指检可以清楚地扪到肠壁上的硬块、巨大溃疡或肠腔狭窄。退指后可见指套上染有血、脓和粘液。指检发现癌肿时要扪清大小、范围、部位和固定程度，以便决定治疗方法。,12,肛管鳞癌,13,14,15,临床病理分期：,多采用Dukes分期改良法。A期大肠癌病灶局限于黏膜或黏膜下层B1期病变超过肌层，但未侵入浆膜层，无淋巴转移B2期病变穿透浆膜层，无淋巴转移C1期有区域性淋巴转移，但肠系膜根部无淋巴转移C2期肠系膜根部有淋巴转移D期有远处转移,16,2实验室和其他辅助检查(1)大便潜血检查(2)肿瘤标志物检查(3)直肠镜或乙状结肠镜检查对所有指检可疑或已明确无疑的直肠癌均应进行直肠镜或乙状结肠镜检查，不仅可以看到直肠内病变的范围，更重要的是取活组织进行病理检查，以确定诊断。,17,(4)钡剂灌肠检查可以发现肠腔狭窄或钡影残缺等。为排除结肠中多发性原发癌，应常规进行钡剂灌肠或气钡双重造影术。(5)其他检查直肠下端癌肿较大时，女性病人应行阴道及双合诊检查，男性病人必要时应行膀胱镜检查。疑有肝转移时应行B型超声检查、CT或同位素扫描。直肠癌肿侵及肛管而有腹股沟淋巴结肿大时，应将淋巴结切除活检。,18,鉴别诊断早期排便次数增多或便血应与痢疾、肠炎、内痔出血等鉴别；指检触到肿块，应与息肉、肛乳头肥大等鉴别；肛管癌性溃疡应与肛漏、湿疣等鉴别。,19,治疗本病一经诊断，应及早采取根治性手术治疗，根据情况术前、术后应用中医药疗法、放疗或化疗可以提高疗效。1辨证论治(1)内治,20,湿热蕴结证证候：肛门坠胀，便次增多，大便带血，色泽暗红，或夹粘液，或下痢赤白，里急后重；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿。方药：槐角地榆丸加减。,21,气滞血瘀证证候：肛周肿物隆起，触之坚硬如石，疼痛拒按，或大便带血，色紫暗，里急后重，排便困难；舌紫黯，脉涩。治法：行气活血。方药：桃红四物汤合失笑散加减。,22,气阴两虚证证候：面色无华，消瘦乏力，便溏或排便困难，便中带血，色泽紫暗，肛门坠胀；或伴心烦口干，夜间盗汗；舌红或绛，苔少，脉细弱或细数。治法：益气养阴，清热解毒。方药：-四君子汤合增液汤加减。,23,2)外治肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏。2其他疗法(1)手术对能切除的肛管直肠癌应尽早行根治性切除术。适用于癌肿局限在直肠壁或肛管，只有局部淋巴结转移的病人。已侵犯子宫者，阴道壁也可以同时切除。当晚期肛管直肠癌已广泛转移，不能行根治性手术时，可行乙状结肠造口术，以解除梗阻，减轻患者痛苦。,24,2)放疗与化疗作为辅助治疗有一定疗效。晚期的直肠癌术前放疗可以改善局部情况，一部分病人因此而能行根治性切除。直肠癌术后局部复发多见于会阴部，放疗可以抑制其生长，但不能根治。化疗配合根治性切除可以提高5年生存率。(3)灌肠败酱草30g，白花蛇舌草30g，水煎80血，保留灌肠，每天2次，每次40ml。,25,预后,影响的因素：最主要是治疗时的病变分期。大肠癌切除术总5年生存率84%93.8%，结肠癌为55%65%，直肠为45%55%。A期5年生存率84%93.8%B期5年生存率70%74%C期5年生存率20%48%D期5年生存率0.3%1%大肠癌根治术结肠癌为70%80%，直肠为60