（参考课件）雇主责任险案件处理思路与案例分享.pptx

雇主责任险案件处理思路与案例分享,财产险部2015年1月30日,1,目录,2,一、案件处理思路,基于两个层次的法律关系考虑问题,保险责任：在保险期间内，被保险人的雇员因发生下列情形之一而导致伤、残疾或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿,3,被保险人基于法律规定承担的工伤法律责任,4,一、案件处理思路,保险人基于保险合同承担的赔付责任,5,一、案件处理思路,目录,6,二、案例分享,案例一被保险人S有限公司在我司投保雇主责任险（境内版），保险期间为2011年4月13日至2012年4月12日，每人医疗费赔偿限额4万，死亡伤残赔偿限额40万。无附加条款。2011年6月28日，被保险人提出批增要求，加保新增雇员陈某，我司出具批单予以认可；陈某于2011年7月3日在井下作业时，被掉落的槽钢击中腰部致伤，被保险人于出险当日向我司报案。2011年9月28日，伤者申请工伤认定并获市社保局认可；市劳动能力鉴定委员会分别于2011年7月31日和2014年1月25日，认定陈某伤残程度为工伤二级和三级，且生活大部分不能自理。,7,8,二、案例分享,9,二、案例分享,案例二被保险人A市环卫园林总公司向我司投保雇主责任险（境内版），保险期2013-09-03至2014-09-02，记名投保，保单每次事故每人赔偿限额为10万元。无附加条款。2014年3月17日被保险人向我司报案称3月15日早上其员工周某正常上班，直至下午16时左右感觉身体不适，向队长请假，第二天没来上班。经询问家属得知，周某15日晚23时被送往市人民医院进行抢救，16日家属来电称抢救无效死亡，死亡原因为脑出血。经了解死者周某1951年出生，老家本市农村，2006年到该公司从事马路清洁工作至今，签有正式合同。,10,二、案例分享,1、作为理赔经办人，你认为本案有哪些重要事实需要进行调查？,参考答案：需要调查的主要事实包括：（1）该员工请假的原因；（2）该员工的请假记录；（3）该员工请假回家至被送往医院之前是否发生了可能引起脑出血的其他介入事项，如饮酒、吵架等；（4）确认该员工的死亡时间、死亡原因及死亡结果。,参考答案：本案如经过调查，被保险人报案情况属实，则该员工符合在“在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的”的情形，属于工伤保险条例规定的视同工伤情形，也属于雇主责任保险承保范围，应予以合理赔付。,问题思考：,11,二、案例分享,2、你对本案保险责任是否成立有何看法？,问题思考：,12,二、案例分享,3、本案周某的死亡赔偿金应当如何计算？,参考答案：一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍，超过60周岁每超1年减少1年；丧葬补助金标准为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；如果死者生前有需要供养的亲属，还应该赔付供养亲属抚恤金，标准为按照职工本人工资的一定比例：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。,案例三温馨家政服务公司向我司投保雇主责任险（境内版），保险期限2014-06-13起2015-06-12止，每次事故每人赔偿限额10万元，记名投保。无附加条款。2014年8月5日12时左右，客户向我司报案称在员工张某在上班时突然晕倒，抢救无效死亡。经我司理赔经办人现场查勘，出险地点位于财经大学篮球场内。据张某同事介绍：今天上午公司组织员工到财经大学篮球场活动，在打篮球过程中员工张某感觉身体不适要求休息，随后趴在球场内，口吐白沫、双手压在身下、侧着脸，身边同事立即拨打120救护车并将其送到校医务室抢救，接诊医生表示张某到医务室时呼吸心跳已停止，据医生介绍有可能是心脏猝死。由于当时家属不在场，故未开具死亡证明。,13,二、案例分享,如果被保险人就张某的死亡向社保局申请工伤鉴定获得认可，那么你认为我司是否应当在雇主责任险下予以赔付？,问题思考：,14,二、案例分享,参考答案：对于员工在单位组织的文体活动中受伤是否属于工伤范围，各地目前有不同意见，一般来说文体活动不属于工伤认定范围，具体应以各地劳动和社会保障局的认定结果为准；退一步说，本案即便劳动和社会保障局认定本案伤者属于工伤，即被保险人对伤者承担工伤责任，但由于我司雇主责任险明确约定“被保险人雇员因参加被保险人组织的运动、社会、文娱等活动而遭受的人身伤害”属于除外责任，故我司不应在雇主责任险下予以赔付。,案例四被保险人海蓝制鞋公司向我司投保雇主责任险（境内版），保险期间2013年7月1日至2014年6月30日，索赔发生制，追溯期2013年7月1日，每次事故每人赔偿限额60万，未附加扩展条款。2014年6月28日，厂区保安员孟某在帮忙搬运存货时摔倒，爬起来休息了一会，当时除胳膊略感疼痛外未感觉身体有其他不适，过了两天孟某感觉胳膊越来越疼，故于7月1日去医院就诊，经诊断右桡骨骨折，进行内固定手术，花费医疗费1万元。7月31日孟某正式向被保险人提出索赔要求。,15,二、案例分享,1、本案中孟某的工作岗位是厂区保安，其工作职责不包括搬运，当时也未有人安排其进行搬运工作，那么孟某的行为造成的结果是否属于承保范围？,2、由于进行内固定手术后需要6个月后取出内固定，但由于孟某已经打算离职，因此被保险人与孟某协商一次性赔付，其中包括后续治疗费5000元，对于此部分尚未实际发生的费用，你认为在理赔时应如何处理？,参考答案：本案孟某确实在工作时间、工作地点，因工作原因导致受伤，属于工伤范围，是否在从事本岗位工作，不影响工伤认定结果；如我司雇主责任险保险合同无列明除外责任，则应当予以赔付。,参考答案：对于后续治疗费，可要求伤者待实际发生该费用后再来索赔；如果确定该费用一定会发生的（例如骨折取出内固定手术），也可以一次性协商赔付，赔付金额通常以不超过一次手术费用的30%为合理范围。,问题思考：,16,二、案例分享,3、后来经鉴定，孟某已经构成十级伤残，被保险人要求我司支付伤残赔偿金3万元，你认为在理赔时应如何处理？,4、经核实保单约定，本保单为索赔发生制，追溯期2013年7月1日，那么你认为本案保险责任是否成立？如果被保险人已经续保了，保险期间2014年7月1日至2015年6月30日，追溯期仍然为2013年7月1日，那么你认为本案保险责任是否成立？,问题思考：,17,二、案例分享,参考答案：应当按照工伤保险条例的约定计算一次性伤残补助金，双方解除劳动合同的，还应该支付一次性医疗补助金以及一次性就业补助金，标准见各省、自治区、直辖市政府制定的工伤保险条例实施细则；计算金额超过十级限额3万元的，按照3万元赔付，不足3万元的，按照实际计算金额赔付。,参考答案：索赔发生制要求引起被保险人赔偿责任的事故发生于追溯日之后，且三者向被保险人提出正式索赔的时间在保险期间内。本案如果根据2013-2014保单，孟某2014年6月28日受伤，发生于追溯日2013年7月1日之后，但三者向被保险人提出正式索赔的时间为2014年7月31日，不在保单期间内，故不属于保险责任；如果根据2014-2015保单，则三者向被保险人提出正式索赔的时间在保单期间内，且孟某2014年6月28日受伤，发生于追溯日2013年7月1日之前，故属于保险责任。,案例五本月初，F经纪公司按照与我司的理赔约定将上月报案的一批雇主责任险案件资料提供给我司，分公司财产险部对口的案件理赔经办人小李犯了难，原来小李