股骨头骨折的诊断与治疗PPT课件.ppt

股骨头骨折的诊断与治疗,综述,股骨头骨折常系高能量损伤所致，是一种严重的、相对不常见的损伤，多伴有创伤性髋关节后脱位，属于关节内骨折。治疗方法包括：闭合复位和手术治疗。争议较大，主要在于是否优先采取手术方法，是否切除分离骨块或内固定复位。,股骨头为关节软骨包绕,其血运主要来自旋股内侧动脉,少部分来自旋股外侧动脉,二者在关节囊外形成动脉环。此动脉环发出四组颈升动脉分支进入关节囊,在软骨边缘、股骨颈表面形成囊内动脉环,最后进入骨内供应股骨头血运。任何破坏颈升动脉,使股骨头血运中断的损伤将造成骨折不愈合和股骨头坏死。,GautierE,GanzK,KrugelN,GillT,GanzR:Anatomyofthemedialfemoralcircumflexarteryanditssurgicalimplications.JBoneJointSurgBr2000;82:679-683.,股骨头骨折常与髋关节后脱位并存。据Marchetti统计，髋关节后脱位中，约6%16%合并股骨头骨折。,损伤机制,当人体坐位屈髋时，在突发的强大暴力从膝部传至髋关节集中于股骨头部的瞬间：若屈髋小于60，股骨头与髋臼后壁发生撞击，导致髋关节后脱位，股骨头骨折，髋臼也发生骨折（Pipkin型）若屈髋大于60，股骨头与髋臼后壁接触较少，导致髋关节后脱位，股骨头骨折，而髋臼无骨折（Pipkin型、型）若暴力过大，股骨头可发生粉碎性骨折，股骨颈也同时骨折（Pipkin型）,损伤机制,股骨头骨折的分类方法较多，目前常采用的分型方法有：Pipkin分型、AO分型、Yoon分型、Brumback分型、Giebel分型。,分型,分型,Pipkin分型,Pipkin分型型(FFH1)：凹尾侧头骨折（在负重区外）型(FFH12)：凹头侧头骨折（在负重区内）型(FFH3)：型和型合并股骨颈骨折：、或型合并髋臼后缘骨折,AO分型（1）纯股骨头骨折，没有头塌陷股骨头韧带骨性撕脱（FFH1.1）伴有股骨头韧带破裂(FFH1.2)大骨折片段(FFH1.3)（2）有塌陷的单纯股骨头骨折后或上塌陷(FFH2.1)前或上塌陷(FFH2.2)劈开的骨折片段，伴有塌陷(FFH2.3)（3）股骨头骨折合并股骨颈骨折伴有经颈骨折裂开的骨折片段(FFH3.1)伴有经颈骨折的头下骨折(FFH3.2)伴有股骨颈骨折头塌陷骨折(FFH3.3),分型,髋关节前脱位合并股骨头骨折?髋关节前脱位合并股骨颈骨折?,分型,型：伴有股骨头下内骨折的后脱位：a：无或有轻微髋臼骨折，股骨复位后稳定，b：伴有严重髋臼骨折，股骨不稳定。型：伴有传递重力的上内区骨折：a：无或有无关紧要的髋臼骨折，股骨复位后稳定，b：伴有重大的髋臼骨折，股骨不稳定。型：脱位并发股骨颈骨折：a：没有股骨头骨折，b：有股骨头骨折。：合并股骨头骨折的前脱位：a：股骨头重力传递区塌陷，b：股骨头重力传递区骨软骨剪力骨折。型：股骨头骨折伴有髋关节中央脱位,分型,Brumback分型,（主要涉及脱位方向的分类）,分型,Brumback分型,高能量损伤受力方式详细完整的病史特殊的体位,诊断,病史及体格检查,骨盆正位片闭孔斜位片髂骨斜位片CT及CT三维重建检查有无其它脏器损伤，是否合并其他骨折、坐骨神经、腓总神经等损伤,诊断,影像学检查,原因可能为：未摄髋关节斜、侧位X线片；股骨头骨折块与髋臼的X线阴影重叠；股骨头骨折块可因髋关节脱位而旋转，被挤出髋臼至下方，在X片上不易被发现；所摄X线片质量不好，阅片不仔细。可疑病人最好行常规CT扫描及CT三维重建,诊断,预防误漏诊,治疗,早期髋关节复位是多数学者认同的观点。McMurtry建议伤后6小时内行闭合复位，可以减少股骨头坏死和后期髋关节退行性改变。多数学者认为关节脱位，早期闭合复位预后优于24小时后复位。Hougaard和Thomsen报道，6h内复位的髋关节中缺血坏死的发生率为4%，而超过6h则高达58%但不宜反复多次手法复位和粗暴复位,保守治疗,治疗,髋关节脱位后，局部血管处于扭曲压迫状态，若不尽早复位，血栓形成，管腔闭塞，使得股骨头残存血供进一步减少或丧失，将加重股骨头缺血性坏死的发生率。另外随着脱位时间的延长，股骨头软骨面因为缺乏滑液的营养，软骨较早发生退行性变，容易发生创伤性关节炎。,早期复位理由？,治疗,对于合并髋关节脱位的股骨头骨折病例，手法复位后任何有关节面不平整、关节间隙增宽、骨折对位、对线不佳、关节间隙内有碎屑、骨片、软组织嵌压、周围血肿都应及早手术，取出血凝块、冲洗关节腔、复位和固定骨折块。对于不合并髋关节脱位的病例，视股骨头骨折片的位置、大小决定手术方式，将其固定或者摘除。,手术治疗,治疗,型：即股骨头圆韧带窝以下部位的骨折。闭合复位手术治疗由于该型骨折片不在股骨头的负重区，如骨折片很小，固定困难，可以切除骨折片。如果骨折片较大，应尽量解剖复位固定。Kasiwagi等报道使用髋关节镜清除关节腔的碎屑和很小的骨折片，治疗Pipkin型骨折，效果较佳。KashiwagiN,SuzukiS,SetoY.ArthroscopictreatmentfortraumatichipdislocationwithavulsionoftheligamentumteresJ.Arthroscopy,2001,17:6769.,Pipkin分型：,治疗,治疗,型：股骨头圆韧带窝以上部位的骨折。闭合复位手术治疗如果将骨折片切除，将造成关节面的大块缺损，加重创伤性关节炎的发生。所以对于型骨折尽量解剖复位，至少2枚螺钉垂直骨折面固定，骨折间隙消失，骨折面稍有嵌插，钉帽沉于关节软骨面下。,治疗,型：型或型骨折伴有同侧股骨颈骨折。(由于该类骨折股骨头处于缺血状态，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非常高)首先考虑手术治疗对于老年人该型骨折，应适当放宽髋关节置换术的适应证。对于年轻的患者，若没有明显的手术禁忌证，均应首先考虑解剖复位，使用可靠的内固定，以防止骨折再移位，减少患者卧床时间。LindequistS,MalmqvistB,UllmarkG.Fixationoffemoralneckfracture:prospectivecomparisonofv-onbahrscrews,GouffonscrewsandHesselpinsJ.AcadOrthopScand,1989,60:293298,治疗,治疗,型：即型、型或型骨折伴同侧髋臼骨折。(由于波及髋臼后柱骨折，应在固定股骨头骨折的同时，髋臼钢板固定后柱骨折。对于该型骨折或股骨头粉碎性骨折，复位固定较为困难，且易造成术后严重的创伤性关节炎和股骨头缺血性坏死)闭合复位手术治疗老年患者，应考虑关节成型术，或人工关节置换术；年轻患者，因存在假体松动等危险，且补救措施复杂，仍应首先考虑解剖复位、可靠的内固定。,PaulT.Displacedacetabularfracture:indicationsforoperativeandnonoperativemanagementJ.JAmAcadOrthopSurg,2001,11:1828,治疗,治疗,理论上髋关节后脱位，后关节囊撕裂，旋股内侧动脉通过后关节囊营养股骨头的血供受到破坏。如果采用前侧入路，切开前关节囊，将破坏股骨头残存的血供。Swiontkowski等分析24例前侧入路的手术，血管造影显示：该入路并没有明显影响关节囊前外侧壁的血供。James报告22例股骨头骨折，9例采用前侧入路，12例采用后侧入路，1例联合入路，结果显示：后侧入路造成的股骨头缺血性坏死是前侧入路的3.2倍。综合其他资料，后侧入路40例，股骨头缺血性坏死8例，前侧入路32例，坏死2例。SwiontkowskiMF,ThorpeM,SeilerJG,etJOrthopTrauma,1992,6-437JamePS,HowardWH,DavidAV,etal.ClinOrthop,2000,377-44.,手术入路（手术入路的选择及随访结果国内外学者报道差别很大）,治疗,前侧入路优点：显露充分、视野好、便于复位和固定、股骨头缺血性坏死的发生率低；但异位骨化发生率较高。后侧入路：对于需要探查坐骨神经、合并髋臼骨折以及由于全身情况较差没有及时复位的病例，采用后侧入路，有利于同时复位、固定髋臼后壁骨折，不破坏前方的血供，在一定程度上可能有利于股骨头血液供应的恢复。,治疗,松质骨螺钉金属螺钉克氏针自增强聚乙交酯（SRPGA）和自增强聚丙交酯3-12个月逐渐降解；其弹性模量和机械强度可以满足股骨头骨折临床所需时间；在骨折愈合的同时，SRPGA的强度不断下降，无应力遮挡作用，有利于骨折愈合；植入48小时后有膨胀现象Jukkala-PartioK等报告6例股骨头骨折用此种材料固定骨折块，固定坚强，预后满意。,植入材料,治疗,多数患者需要在病情稳定、重要脏器损伤处理后，才能考虑骨折复位内固定。条件允许，对于复位不佳、关节腔内大骨折片游离者，应6小时内手术。Marchetti等对24h内手术和24h后手术的患者进行统计学分析，发现治疗结果并没有明显差异。认为手术时间应根据患者全身情况和骨折类型来决定。,手术时机,（1）感染（2）创伤性关节炎（3）股骨头缺血坏死（4）关节强直（5）坐骨神经损伤（6）异位骨化（7）再脱位,并发症,Epstein：292例，6.5年各种程度总计65,出入较大，1.740,819/Epstein:43Gregory:40；30