根本原因分析RCA2010年.pdf

DR Mediatheque Lafarge 根本原因分析根本原因分析 (RCA) 根本原因分析根本原因分析 (RCA) ATC, 2010ATC, 2010 2 安全提示 3 自我介绍自我介绍 你的姓名你的姓名 你来自的BU和工厂你来自的BU和工厂 你对RCA方法了解多少你对RCA方法了解多少(110分) (110分) ? ? 你对本次培训的期望是什么?你对本次培训的期望是什么? 4 RCA案例分享 ?请各位学员一起来看以下来自于工厂RCA案例， 然后回答如下问题 这个RCA是否主题明确? RCA使用者是否找到了根本原因? 是否找到了解决问题的方法 是否制定了行动计划? 制定的行动计划是否利于实施并有效解决问题? C3堵料的RCA分析 5 培训目标培训目标 在这个培训过程中，你将学习到根本原因分析方法（RCA）的 相关知识和使用技巧 完成这个培训后，你将能够: 了解标准的 RCA分析方法 能够快速的应用RCA分析方法来帮助解决你的问题. 安全 质量 工厂的可靠性 生产, 工艺 环境 等等. 6 什么是RCA?什么是RCA? 每一个问题的发生都是有原因的 任何问题都是一连串原因产生的结果（负面影响），例如： 根本原因分析（RCA）就是一个方法帮助我们分析和找到那些 造成超出我们期望结果或事件的原因。 通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发生或大大 降低该事件发生的几率。 根本原因分析（RCA）就是一个方法帮助我们分析和找到那些 造成超出我们期望结果或事件的原因。 通过采取措施处理这个/这些原因能够避免事件再度发生或大大 降低该事件发生的几率。 人员受伤摔倒地面湿阀门漏水 密封失效没有维修 RCA介绍介绍 7 请注意，它们不是RCA 鱼骨图鱼骨图 5M法法 8 ?解决一个问题意味着消除或解决造成这个问题的原因，以避免 问题再次出现。 为了达到这个目的，我们需要找出造成这个问题的根本原因 ?但现今解决问题的方法中有以下常见的情况，使组织及个人无 法找出有效的解决方案 认为问题显而易见 忽略目标 为事故排序 武断的思维方式 存偏见的思考方式 偏好答案的思考方式 正确的使用RCA进行分析可以尽量避免上述情况。因此，对于 工厂内经常出现的问题，使用RCA进行分析应该是非常有效 的。 为什么要做RCA?为什么要做RCA? RCA介绍介绍 9 如何有效地解决问题 - RCA ?欣赏并理解他人的见解 别人的想法也同样有价值的 不要认为有唯一正确答案从同一个窗子可以看到不同的风景 接受自己的无知不要过于相信常识 ?明确我们的目的/在解决什么问题 对“问题”的界定达到共识 意识到问题的价值 ?达成共识 避免武断的思维方式和权威性 寻找证据 分析因果关系创建因果关系图 ?根据因果关系制定解决问题的行动计划 要解决造成问题的原因，采用行之有效的方法 RCA介绍RCA介绍 10 什么时候使用RCA?什么时候使用RCA? ?根据工厂的要求自行确定 ?推荐： 安全问题 烧成系统停机 磨系统停机超过 xxxx小时 生产或维修损失超过 xxxx RMB 发生频次较高的事故 RCA介绍介绍 11 Example RCA Trigger Process Incident Injury of any kind? Repetitive failure value of $15K per year? One time Maint. Cost $15K? Reportable release or outside complaint? Daily Tons Produced 25 for 7 Day Rolling Average No No No No No No Results Acceptable? NoShare findings with site, business and corp. group. Post on webSimple RCA Effort Required? (TBD) Yes Assemble RCA Team Perform the RCA Build Cause 并且避免使用连词 形容词往往反映了武断分类的思维不易理解 如操作员水平差差，可以改为操作员不能正确使用 SOP 应该用更具体的描述 步骤 2.3 41 因果关系用词练习 ?检查下面因果图方格中的用词，找出存在的问题并修改用词 练习 房屋因地震倒塌房屋因地震倒塌 最近地震多发而且房屋 被旁边倒塌的房屋砸到 最近地震多发而且房屋 被旁边倒塌的房屋砸到 房屋质量差房屋质量差 当初设计房屋时房屋的 抗震性差 当初设计房屋时房屋的 抗震性差 原因为 多个原因累加多个原因累加 不应该出现因果关系不应该出现因果关系 表述不清晰表述不清晰 42 因果关系用词练习 ?改为 房屋倒塌房屋倒塌 近期地震多发近期地震多发 房屋被砸房屋被砸 房屋存在质量问题房屋存在质量问题 原因为 练习 房屋的抗震等级没有达 到防震要求 房屋的抗震等级没有达 到防震要求 43 创建因果关系图 ?为每个原因提供证据支持为每个原因提供证据支持 在因果关系图上，将证据写在每个原因的下面 ?证据的要求:证据的要求: 感官: 是最高级别的证据（看到，听到等）感官: 是最高级别的证据（看到，听到等） 推断: 是次一级别的证据推断: 是次一级别的证据 直觉：不应该做为证据 情感： 可以使用它来发现更多证据 结果结果 结果结果结果结果 原因为 原因原因 原因原因原因原因 行为 证据 原因原因 原因原因原因原因 条件 证据 步骤 2.3 44 创建因果关系图 寻找原因是一个无止境的过程，我们必须停在什么地 方 寻找原因是一个无止境的过程，我们必须停在什么地 方 在哪里停止? 我们应该研究到什么程度？ 我们应该停止在超出我们能够控制或者影响的地 方。在这里，向下分析已经对于我们没有什么价值 了。 当我们发现缺乏知识或者对事件不是很清楚向下进 行分析的时候，我们应该使用“?”“?”进行标记，以便 做进一步的调查。 步骤 2.3 45 RCA 因果关系图模板 CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/ EFFECT CAUSE/ EFFECT CAUSE/CAUSE/CAUSE/CAUSE/ EFFECTEFFECTEFFECTEFFECT CAUSE/ EFFECT CAUSE/ EFFECT CAUSE/CAUSE/CAUSE/CAUSE/ EFFECTEFFECTEFFECTEFFECT CAUSE/ EFFECT CAUSE/ EFFECT CAUSE/CAUSE/CAUSE/CAUSE/ EFFECTEFFECTEFFECTEFFECT Caused By CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT Caused By CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT Caused By CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT Caused By Caused By Caused By Caused By Stop Stop CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT CAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECTCAUSE/EFFECT PRIMARY EFFECT PRIMARY EFFECT PRIMARYPRIMARYPRIMARYPRIMARY EFFECTEFFECTEFFECTEFFECT Evidence Evidence Evidence Evidence Evidence Evidence Evidence Evidence Evidence Evidence Evidence Evidence Evidence Evidence Evidence Evidence Evidence Evidence 步骤 2.3 46 创建因果关系图 ?注意注意 使用记事贴纸使用记事贴纸可以协助各位了解并参与因果图的制作 将贴纸贴在大板或大纸上 可以用不同颜色的贴纸分别表示行为原因和条件原因 不存在唯一正确的因果图不存在唯一正确的因果图在寻找原因时，每个人对事 件的观点可能都不一样，角色也不一样。 尊重他人的观点尊重他人的观点在进行图表制作时，要对别人的付出 表示赞赏，不要妄加评判 不要过于拘泥形式不要过于拘泥形式从条件和行为两方面寻找原因，但 要避免陷入僵局。 步骤 2.3 47 创建因果关系图 ?注意注意 所有原因都需要证据支持所有原因都需要证据支持使用感官和推断得到的证 据，避免使用直觉和情感的证据 证据可以随时添加，不要因为要找证据而打乱讨论过 程 因果图中的停止或 “？”因果图中的停止或 “？”当所有参与分析的人员都 觉得因果图中的停止或 “？”已经不值得分析下去 时，才可以结束 利用定义问题时“为什么要对该问题进行RCA分析”， 分析该问题影响的重大程度，以此来决定该在什么阶 段停止分析 步骤 2.3 48 因果关系图 步骤 2.3 49 事件描述事件描述 老李使用石膏修补房子。完成后，为了防止石膏凝结在容器 内，他在洗手间的水池内对其进行了清洗。随后，他关闭水 笼头离开。但是，水没有停（在此之前，水笼头的密封不是 很好，但是没有人维修和更换）。后来有些人发现房间内被 淹了。 每个小组15分钟分钟内用 记事贴创建一个因果 关系图 练习: 步骤 2.3 50 房间发水房间发水 石膏凝结 石膏凝结 水池水溢出 水池水溢出 老李洗石膏容器 老李洗石膏容器 使用时间超过年 限 (?) 使用时间超过年 限 (?) U型管堵塞 U型管堵塞 水龙头流水 水龙头流水 老李装修使用 石膏 老李装修使用 石膏 水龙头密封不严 (?) 水龙头密封不严 (?) 步骤 2.3 51 有效方案标准有效方案标准： 防止再次出现，减轻问题的影响 在我们的控制之内 满足我们的目标 简单，有效性长，满足规章制度，经济性等 步骤 3:3:发现和选择方案 步骤 3 52 从因果关系图的右边向左回顾所 有原因， 并询问： 我们做什么能够避免、克服 或者限制这些原因再出现? 步骤 3: 发现和选择方案步骤 3: 发现和选择方案 步骤 3 53 ? 为每个原因提供可能的解决方案 ? 记录所有的观点 注： 不要对所产生的任何观点做 评论，判断和批评 步骤 3: 发现和选择方案步骤 3: 发现和选择方案 步骤 3 根据上述标准，选出所要采取的有效方案 基于根本原因所产生的解决方案，应作为优先方案 54 步骤 3: 发现和选择方案步骤 3: 发现和选择方案 ?扼杀解决方案的因素扼杀解决方案的因素 我们已经试过一次 这不在预算中 我们太忙了做不了这个 没有其他人这样做过 领导不会接受的 不可能！ 步骤 3 55 步骤 3: 发现和选择方案步骤 3: 发现和选择方案 ?找到创新性的方案找到创新性的方案 要超越自我 为什么不？ 挑战思维定势 这是阻碍我们的因素 寻求团队外的意见 关注解决措施而不是问题本身 步骤 3 56 你有思维定势吗？ ?公安局长在茶馆里与一位老头下棋。正下到难分难解之时, 跑来了一位小孩,小孩着急地对公安局长说:“你爸爸和我爸爸 吵起来了。”老头问:“这孩子是你的什么人?”公安局长答 道:“是我的儿子。”请问:这两个吵架的人与公安局长是什么 关系? ?篮子里有4个苹果, 由4个小孩平均分。分到最后,蓝子里还有 一个苹果。请问:他们是怎样分的? ?如果1=5，2=15，3=215，4=3215，那么5? 分别是公安局长的丈夫和父亲分别是公安局长的丈夫和父亲 其中的一个孩子拿走了篮子其中的一个孩子拿走了篮子 51 57 步骤 3:3:发现和选择方案(推荐) 步骤 3 效果效果 要付出的成本要付出的成本 效果 第一 效果 第一 成本 第二 成本 第二 优先权矩阵优先权矩阵 58 根本原因 根本原因根本原因 是造成这个事件产生的原因。通过有效的消除、修 改和控制它们后，能够有效的防止或者减轻这个的事件出现. 什么是根本原因? 如何定义根本原因? 在RCA分析中，根本原因就是我们将要采取有效的解 决方案避免这个事故再次出现的那些原因 步骤 3 59 练习 ?一个发电厂的警报系统汇报了大量的假警报（每天125次），一个小组 被授权来找出根本原因并对其进行改善，（由红外线系统产生的假警报 可接受水平为每天25次），小组询问了保安人员，询问的结果让小组相 信假信号是由浣熊引起的，至此小组决定对浣熊收集数据并且收集了表 格来记录不同的动物进入工厂的次数，他们发现76%的假信号都是由浣 熊引起的。 ?浣熊为什么会进入工厂呢？他们发现是一个小的垃圾堆放处吸引浣熊进 入工厂。 ?根据上述事件，可以做出如下因果图，请根据该因果图找出解决方案 60 基于所选择的方案，制定行动计划(3W)基于所选择的方案，制定行动计划(3W) 对于每一个方案：对于每一个方案： 什么（What）： 所要采取的相关行动 期限 (When)： 设定每个任务的期限 责任人(Who)： 对于每一个行动都指定一名负 责人 选择一名监督人为了监督整个行动计划的实施过程选择一名监督人为了监督整个行动计划的实施过程 执行行动计划执行行动计划 步骤 4: 决定行动计划步骤 4: 决定行动计划 行动计划 NPerson in charge Deadline Ressources行动计划 1 NPerson in charge Deadline Ressources行动方案 2 N内容负责人期限 资源 步骤 4 61 为什么? 确保已经制定的行动计划被顺利的执行 是否在要求期限内 对结果的衡量方法是否准确有效 步骤 5: 跟进步骤 5: 跟进 步骤 5 RCA Statistics 50 25 5 9 3 2 5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Y2008Y2009JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDecY2010 2010 Numbers of RCA conducted Management of Actions 10 25 10 20 48 1212 26 41 8 10 19 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Y2009JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDecY2010 2010 Number of Action identifiedNumber of Action validated RCA Effectiveness 75.3 81.0 67.0 80.0 73.0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Y2009JanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDecY2010 2010 RCA Effectiveness: