手术分级管理专项行动督查表2014.doc

连云港市 “2014医疗质量内涵提升年”手术分级管理专项行动督查表单位： 年 月 日督查项目督查重点方法及评分扣分原因得分一、落实分级管理（20分）医院应根据原卫生部手术分级管理办法及江苏省手术分级目录（2010年版）等相关规定，研究制定本单位手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录；医院根据手术级别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，组织本机构专家对医师进行临床应用能力技术审核，审核合格后授予相应的手术权限。现场考查及查阅相关资料医院无本单位手术分级管理制度及管理办法扣10分；未制定本机构手术分级目录扣5分；对医师的专业技术能力未进行审核并根据实际能力授予每一医师相应的手术权限扣5分。二、加强培训学习（15分）医院要将手术分级管理制度列为院内学习的重要内容，开展手术医师的全员培训，确保每名手术医师知晓手术分级管理制度、手术分级目录，以及能力评价与再授权管理的相关制度和程序。手术医师对手术分级管理制度和程序知晓率100%。现场考核及查阅相关资料未培训不得分；培训率不达标扣3分；考核提问手术医师不了解本院相关管理制度、本人的手术权限、审批程序扣5分。三、实施动态管理（20分）建立并落实手术医师能力评价与再授权制度和程序，实施手术医师资格动态管理。根据能力评价医院可以降低甚至取消医师的手术权限，以确保手术医师的手术权限与其资格、能力相符。走访了解，考核医务人员，查阅相关制度没有建立定期技术能力评价与“再授权”制度和程序不得分；对连续两年发生（或一年内发生两起以上）手术安全事件（无论是否构成医疗事故）的执业医师，医疗机构未对原手术权限降级或取消其手术资格并离岗培训一年处理的扣5分，如重新恢复手术级别，未经医疗机构和登记机关考核后认定的扣5分。手术医师对能力评价与再授权制度和程序知晓率不达100%扣3分。四、手术安全管理（30分）请外院医师会诊手术，按原卫生部医师外出会诊管理办法履行手续。落实术前讨论和风险评估制度，为每位手术患者制定手术治疗计划或方案。充分尊重患者知情权、同意权，知情同意书签署规范、内容完整，合格率100%。严格执行手术部位标记、手术安全核查制度，手术安全核查率100%。现场考查及查阅相关资料请外院医师会诊手术，未按医师外出会诊管理办法履行手续扣5分；发现应术前讨论而未讨论1例扣3分，发现手术未审批或未按权限审批每例扣3分；未认真落实手术安全核查及风险评估制度，手术安全核查率未达100%扣5分；应签知情同意书未签署或签署不规范或内容不完整扣5分。五、加强监督管理（15分）认真落实原卫生部手术分级管理办法及江苏省手术分级目录（2010年版）及医疗技术管理规范，加强对手术分级管理情况的监督管理力度，坚决依法查处违法违规行为。严格执行开展与其级别和诊疗科目相适应的手术，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。现场考查及查阅相关资料医院未能对本单位手术分级管理情况定期进行检查扣5分；对发现问题未能及时纠正的扣5分；发现超级别、超职别范围手术扣10分；在抢救生命、突发事件应急医疗救治等紧急情况下，医疗机构超越手术级别范