甲状腺相关性眼病的治疗讲义PPT课件.ppt

甲状腺相关性眼病的治疗ThyroidAssociatedOphthalmapathy,杨国庆解放军总医院内分泌科,1,1、概况2、流行病学3、发病机制4、临床评价5、治疗,内容,2,TAO概述,1835年Graves首先描述了甲状腺肿大与眼球突出的关系，命名为Graves眼病；1972年Solomon和Chopra：弥漫性毒性甲状腺增生和甲亢浸润性眼病浸润性皮肤病1991年Weetman命名甲状腺相关性眼病其它名称：Grave眼病、侵润性突眼、Graves眶病（Gravesorbitopathy）,3,TAO的流行病学,女性16/10万人年,男性2.9/10万人年甲状腺功能状态与TAOGraves病90%Hashimotos甲状腺炎3%甲状腺功能正常6%甲状腺功能减退1%严重TAO3%5%双侧85%95%单侧5%15%TAO发病年龄与Graves病一致TAO性别比女：男2.1：1甲亢伴TAO女:男4:1甲功正常TAO性别差异不大，单眼多发,Kronenberg:WilliamsTextbookofEndocrinology,11thedWiersingaWWetal.THYROID2002，12（10）：855-860,4,.,CT（MRI）、眼压检查100%有不同程度眼病,5,6,TAO的发病机制,环境因素吸烟：83%TAO患者吸烟，吸烟TAO患者较非吸烟重尼古丁或焦油刺激成纤维细胞HLA-DR抗原表达,黏多糖产生增加;成纤维细胞在低氧的情况下产生更多的黏多糖;吸烟者体内IL-1受体拮抗物的浓度低,对糖皮质激素和放疗不敏感;吸烟者中热休克蛋白-72在眼眶成纤维细胞上表达.甲状腺疾病的治疗遗传因素HLA-B8,DR3等与TAO相关,廖二元,莫朝晖主编内分泌学第二版603-604,7,免疫因素体液免疫:甲状腺和球后组织存在共同抗原20世纪80年代抗可溶性眼外肌抗原的循环抗体抗球后结缔组织抗体抗眼外肌膜的64Ku蛋白和抗成纤维细胞的23Ku蛋白HSP-72眼眶部成纤维细胞和甲状腺细胞表面有表达细胞免疫：淋巴细胞激活，产生细胞因子IL-1、IL-6、TNF-a等成纤维细胞活性增强使黏多糖、胶原、糖蛋白增多，致脂肪组织、眼外肌间质水肿成纤维细胞增殖分化为脂肪细胞,TAO的发病机制,廖二元,莫朝晖主编内分泌学第二版603-604,8,TAO临床评价,眼部症状,眼干眼睑浮肿愤怒的眼睛眼胀复视视力丧失视野缺损色觉障碍眼痛,甲亢症状,心悸紧张情绪出汗怕热骨骼肌肉无力震颤减肥脱发易怒甲状腺肿,甲减症状,心动过缓嗜睡可怜的心理状态肌肉痉挛体重增加干性皮肤赫斯基语音抑郁症怕冷,9,TAO相关的眼征,Abadie征（直视前方时，两上眼睑出现挛缩现象）Vigourouxsign(eyelidfullness)Stellwag征(瞬目减少和凝视)Grovesign(上眼睑移动滞缓，下视露白)Joffroysign(向上看时，前额皮肤不能皱起)Mbiussign(两眼内聚减退或不能)Balletsign(restrictionofoneormoreextraocularmuscles)Dalrymple征（眼裂增宽征）,10,TAO影像检查,眼眶超声A超：眼外肌增粗（95%)a.内直肌5.20mmb.下直肌4.45mmc.外直肌5.12mmd.上直肌4.80mmB超：1.眶内脂肪和骨之间无回声区扩大2.眼外肌边缘描述增加3.肌肉增粗后球后脂肪成扇形或凹入式4.在甲状腺视神经疾病中可见为双侧性5.检测不到肿瘤组织,增粗的眼外肌肌腹,11,Figure2MRI/CTscansthroughtheorbitsofpatientswithGravesorbitopathy,PerrosPandKrassasGE(2009)Gravesorbitopathy:aperspectiveNatRevEndocrinoldoi:10.1038/nrendo.2009.61,12,Computedtomography(CT),A.眼外肌肌腹肥大，肌腱不受累；B.眶内脂肪可表现为正常或体积增大，眶隔前突；C.急性期，由于炎症浸润，眶压高，静脉回流受阻，眶脂肪内可见点、线、片状密度增高影；D.眼上静脉扩张，眶脂肪内点、弧形密度增高影；E.单独下直肌肥大时，水平扫描中酷似眶尖肿瘤；F.眶尖处肥大眼外肌压迫视神经，引起视神经病变，视神经增粗；G.少数眶内壁向内移位，呈现细腰瓶”样改变；H.泪腺肿大I.眶内无肿块，无副鼻窦累及。,13,MRImaging,TAO诊断的最佳手段之一显示视神经、眼眶脂肪和眼外肌增粗的眼外肌T1等信号T2等或轻度高信号T1高信号表明眼外肌脂肪侵润（与假瘤鉴别）T2高信号表明含“水”多，抗炎治疗效果佳,14,核素显像,TAO的核素检查应用不广泛，用于评价TAO的活动性常用的方法：PET和奥曲肽扫描(SRS)SRS中，核素摄取越多，奥曲肽或放疗的效果越佳核素检查有助于在眼眶减压术前判断眶内疾病的稳定性,Savastanoetal.JCEM,2005,90(4):24402444,15,TAO眼病的客观与主观临床评估特点,客观特点睑裂突眼眼外肌功能角膜状况眼内压视神经功能,主观特点软组织变化主观复视评分患者的自我评价生活质量评分(QoL）,16,分型：1型：炎症轻微2型：严重眶周炎症侵润分型：甲亢型TAO甲状腺功能正常型TAO甲状腺功能低下型TAOTAO临床亚型1.充血型眼病(眼眶周围组织明显的炎性改变)2.眼的Graves肌病型(眼肌损害)3.混合眼病,TAO分型,施秉银，马秀萍主编现代甲状腺疾病诊断与治疗Kronenberg:WilliamsTextbookofEndocrinology,11thed白耀主编甲状腺病学基础与临床466-467,17,美国甲状腺协会Graves眼病的分级(ATA,NOSPECS),0无体征或症状Nophysicalsignsorsymptoms仅有体征Onlysigns,nosymptoms(signslimitedtoupperlidretraction,stare,lidlag,andproptosisto22mm)2软组织受累Softtissueinvolvement(symptomsandsigns)3眼球突出Proptosis22mm4眼外肌受累Extraocularmuscleinvolvement5角膜受累Cornealinvolvement6视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement),Kronenberg:WilliamsTextbookofEndocrinology,11thed,18,.,TAO程度分级,分级参数眼球突出度（mm）复视视神经损害轻度1920间歇性亚临床中度2123非永久性视力0.80.5重度23永久性视力0.5,白耀主编甲状腺病学基础与临床477,严重的TAO:临床表现包括至少1项重度,或2项中度,或1项中度2项轻度,19,EUGOGO推荐的GO严重度的分级(IV,C),Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE2008,20,EUGOGOTAO临床活动度评分(CAS),自发的眼球后疼痛眼球活动后疼痛眼睑红斑结膜充血球结膜水肿泪阜水肿眼睑水肿,Mourits,1989,revisedin1992,CAS3=活动性GO,21,TAO的自然病程分两个阶段,活动期:8月至3年,表现为眼睑、结膜及眼眶的急性和慢性炎症。非活动期:在静止期眼部无充血但眼球突出，眼外肌纤维化导致复视，眼睑病变依然存在。总的来说60以上的病人可自发缓解。,22,23,EUGOGO关于甲状腺功能和GO的推荐,所有GO患者应当尽快恢复正常的甲状腺功能(III,B)与快速、有效地恢复正常甲状腺功能和维持正常甲状腺功能相比，甲亢治疗方法不那么重要(IV,C)在治疗的起始阶段，甲状腺功能状态会发生改变，因此进行频繁的甲状腺功能监测（每4-6周）是非常重要的(IV,C),Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid2008,恢复并保持甲状腺功能正常,24,如果要对活动期GO患者进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5mg/kg/d，逐渐减量，2个月后停药）(Ib,A)对非活动期GO患者而言，只要能避免甲减，放射碘治疗就是安全的(IIb,B)，尤其在没有其它GO进展的危险因素（如吸烟等）的情况下(IV,C),Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid2008,EUGOGO关于甲状腺功能和GO的推荐,25,甲状腺的治疗对眼病的影响,Thefirstquestionthatarisesiswhetherdifferenttreatmentsforthyrotoxicosisaffectthecourseoftheeyediseasedifferently.Subtotalthyroidectomyandthionamidedrugtherapydonotinfluenceophthalmopathyunlesstheyleadtothedevelopmentofhypothyroidism.Hypothyroidismhasanadverseeffectonthedisorderandshouldbetreatedfullywhenitoccurs.However,exogenousthyroidhormoneintheabsenceofhypothyroidismdoesnotimprovetheophthalmopathy.Asdiscussedearlier,controlledstudiessuggestthatradioiodinetreatmentmayleadtoaslightbutsignificantworseningoforbitopathy(seeearlierdiscussion),anditmaybebesttoavoidradioiodineinpatientswithsevereeyedisease.Alternatively,asmentionedearlier,coincidentalglucocorticoidtherapymaypreventdeteriorationoforbitopathyafterradioiodinebutmayitselfcausesignificantsideeffects.187188除非出现甲状腺功能减退，否则甲状腺切除或抗甲状腺药物治疗不影响眼病；如果没有甲状腺功能减退，外源性甲状腺激素不影响眼病；放射性碘治疗可引起轻度眼病但可以显著加重眼病；,Kronenberg:WilliamsTextbookofEndocrinology,11thed,26,Graves病131I治疗后TAO发生发展的危险因素,存在活动性TAO严重的甲亢状态TSH-RAb滴度很高吸烟131I治疗后甲减没有得到及时纠正，TSH升高.,27,Graves病131I治疗前后常见问题,28,EUGOGO轻度GO的治疗,轻度GO很少应用糖皮质激素，风险大于疗效(IV,C)轻度GO患者大多数更适合继续密切观察病情变化(IV,C)少数轻度GO患者生活质量会被深深影响，从而证明应用中重度GO治疗方法是有必要的(IV,C),Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE2008,29,一般是自限性的。以局部治疗和控制甲亢为主。局部治疗畏光：戴有色眼镜异物感：人工泪液保护角膜：夜间遮盖眶周水肿：抬高床头，利尿剂轻度复视：棱镜矫正强制戒烟,轻度TAO的治疗,30,.,中重度TAO的治疗,已确立的治疗方法糖皮质激素眶部放射线治疗糖皮质激素联合眶部放射线治疗非公认的治疗方法环孢菌素免疫球蛋白静点生长抑素类似物抗氧化剂细胞抑制因子利妥昔单抗,31,中重度TAO的治疗,治疗一般治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜眼药睡眼时可用眼罩或盐水纱布突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗,中国甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会,32,中重度TAO的治疗,TAO的糖皮质激素治疗机制：抑制炎症反应和免疫反应，包括干扰淋巴细胞和淋巴细胞的功能，阻止中性粒细胞、单核细胞和巨细胞在炎症部位的聚集，减少眶内成纤维细胞生成。强的松40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量，总疗程3-12个月大剂量激素冲击疗法：甲基强的松龙500mg1000mgQd或QodX3dNS250ml或地塞米松1020mg/小壶入X7天NS100ml/ivggtqd此后用强的松60100mg/日，根据病情（眼眶CT）逐渐减量，总疗程612月。儿童激素用量0.5mg1mg/kg.day,33,糖皮质激素治疗辅助治疗,1.H2受体阻滞剂：信法丁、高舒达、洛赛克。2.阿法骨化醇：-D3、法能，罗钙全、盖三淳。3.钙剂（800mg1000mg/day)4.保肝药5.利尿剂：氨苯喋啶50100mg/日6.VitB1、VitB127.ATD+L-T4,34,TAO直线加速器治疗,原理：放射治疗是一种非特异性的抗炎治疗眶内浸润的淋巴细胞对其有高度的敏感性，淋巴细胞可被低剂量的照射所抑制放射治疗还可降低眶内成纤维细胞对GAG(glycosaminoglycan)的释放适应症：初发软组织水肿、新鲜眼外肌病中重度、活动期TAO球后放疗是局部治疗的首选,35,方法：线性加速器释放出46MV的能量单侧照射总剂量20grays，在2周内完成。提高剂量（20grays）不增加疗效在晶体后1.5cm