（企业管理专业论文）地区定点医院风险评价指标体系研究.pdf

摘要 摘要 我国社会医疗保险基金要以“社会统筹与个人账户相结合”的模式并遵照“以 收定支、收支平衡、略有结余”的原则来筹集和使用。否则，社会医疗保险制度就 失去了经济上的保证从而无法维持。随着社会与经济的发展，越来越多的风险因 素会给社会医疗保险基金带来出险的可能。其中，定点医院存在的风险会造成医 疗费用非常难以控制，医疗保险基金收支不平衡，阻碍了医疗保险制度的改革。 本文以定点医院的风险为主要研究对象，探讨了对定点医院进行风险评价的 新方法，运用l o g i s t i c 模型和模糊评价模型设计了综合风险评价指标体系，使用定 量与定性相结合的评价指标评价了地区定点医院的风险等级，在研究角度和方法 上为我国社会医疗保险事业的研究与发展提供了一定的参考。 首先，本文剖析了地区医疗资源的分布状况，并根据定量的分析提出了解决 该地区医疗资源分布不合理现状的方法。其次，从博弈论的角度和方法出发，设 计了合理的定点医院博弈控制模型，对定点医院的风险进行很好的控制。再次， 设计了地区定点医院风险评价指标体系，建立了l o g i s t i c 评价模型和模糊评价模 型，得到风险评价的结果。最后，再次利用模糊评价方法，综合上述两种评价方 法，设计出定量与定性指标相结合的风险评价指标体系，综合评价了地区定点医 院的风险等级。 关键词：定点医院风险评价指标体系社会医疗保险基金 a b s t r a c t a b s t r a c t o u rs o c i a lm e d i c a li n s u r a n c ef u n ds h o u l db er a nw i t ht h ep a r e mo f “c o m b i n a t i o nt h e s o c i a lr a i s i n ga n dt h ep e r s o n a la c c o u n t s a n dt h ep r i n c i p l eo f p a y i n gb a s e so nr a i s i n g 、 k e e p i n g t h eb a l a n c eb e t w e e n p a y i n ga n dr a i s i n g 、h a v i n gab i to f s u r p l u s ”o t h e r w i s e ，w em a y l o s et h ee c o n o m i cg u a r a n t e eo f t h es o c i a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e r ma n dc a n tk e 印t h es o c i a l m e d i c a li n s u r a n c es y s t e mr u n n i n ge f f i c i e n t l y w i t ht h ed e v e l o p m e n to ft h es o c i e t ya n dt h e e c o n o m y , m o r ea n d m o r er i s kf a c t o r sw i l lb r i n gr i s k st ot h es o c i a lm e d i c a li n s u r a n c ef u n d a m o n gt h e m ，t h ee x i s t e n c eo ft h ec e a i f i e dh o s p i t a l s r i s kr e s u l t st h em e d i c a lc o s tb e i n gv e r y d i f f i c u l tt oc o n t r o la n dt h em e d i c a li n s u r a n c ef u n db e i n gd i s e q u i l i b r i u m , t h e no b s t r u c t st h e r e f o r m a t i o no f t h es o c i a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m t h ep a p e r m a i n l ys t u d i e so nt h er i s ke v a l u a t i o no f t h ec e r t i f i e dh o s p i t a l s ，i n t r o d u c e s a n e wm e t h o dt oe v a l u a t et h er i s ko ft h e m , d e s i g n sac o m p r e h e n s i v ei n d e xs y s t e mt oe v a l u a t e t h er i s ku s i n gl o g i s t i ca n df u z z ye v a l u a t i o nm o d e l st h r o u g hc o m b i n i n gt h eq u a n t i t a t i v e i n d e x e sa n dt h eq u a l i t a t i v ei n d e x e s t h ep a p e rp r o v i d e sac e r t a i nr e f e r e n c et ot h es o c i a l m e d i c a li n s u r a n c ef o rf u r t h e rd e v e l o p m e n ta n d s t u d y f i r s t l y , t h ep a p e rq u a n t i t a t i v e l ya p p r a i s e st h er e g i o n s d i s t r i b u t i o no f m e d i c a li 屯s o u r c e s ， p r o v i d e sas e r i e so fm e t h o d st os o l v et h ep r o b l e mo fh o wt oa l l o c a t et h em e d i c a lr e s o u r c e s e f f i c i e n t l ya n dr a t i o n a l l y s e c o n d l y ，f r o mt h eg a m et h e o r yp o i n t s ，t h ep a p e rd e s i g n sar a t i o n a l m o d e lt oc o n t r o lt h ec e r t i f i e dh o s p i t a l s c o m p e t i t i v ep e r f o r m a n c ea n df i n a l l ya c h i e v e sa s u c c e s s f u lc o n t r o lt ot h ec e r t i f i e dh o s p i t a l s r i s k t h i r d l y , t h ep a p e rd e s i g n sa ni n d e xs y s t e mt o e v a l u a t et h er i s ko ft h er e g i o n a lc e r t i f i e dh o s p i t a l s ，f o u n d sal o g i s t i ce v a l u a t i o nm o d e la n da f u z z ye v a l u a t i o nm o d e lt og e tar i s ke v a l u a t i o nr e s u l t l a s t l y , t h ep a p e rc o m b i n e st h et w o m e t h o d sa b o v e ，m a k e su s eo ff u z z ye v a l u a t i o nm e t h o da g a i nt od e s i g nac o m p r e h e n s i v er i s k e v a l u a t i o ni n d e xs y s t e ma n de v a l u a t e st h er i s ko f t h ec e r t i f i e dh o s p i t a l s k e y w o r d s ：c e r t i f i e dh o s p i t a l r i s ke v a l u a t i o ni n d e xs y s t e ms o c i a lm e d i c a l i n s u r a n c ef u n d 西安电子科技大学 学位论文独创性( 或创新性) 声明 秉承学校严谨的学风和优良的科学道德，本人声明所呈交的论文是我个人在 导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标 注和致谢中所罗列的内容以外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成 果；也不包含为获得西安电子科技大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的 材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中做了明确的说 明并表示了谢意。 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切的法律责任。 本人签名： 角懈 日期二豳卓厶血 西安电子科技大学 关于论文使用授权的说明 本人完全了解西安电子科技大学有关保留和使用学位论文的规定，即：研究 生在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位属西安电子科技大学。学校有权保 留送交论文的复印件，允许查阅和借阅论文；学校可以公布论文的全部或部分内 容，可以允许采用影印、缩印或其它复制手段保存论文。同时本人保证，毕业后 结合学位论文研究课题再攥写的文章一律署名单位为西安电子科技大学。 ( 保密的论文在解密后遵守此规定) 篡薹覆凌l 铭骺本人签名：窟鱼翌 导师签名：晕墨塑雯 适用本授权书。 日期兰竺2 ：! ：丝 第一章绪论 第一章绪论 1 1 研究背景 1 1 1 社会医疗保险与社会医疗保险基金的产生 社会医疗保险是通过国家立法，强制性地由国家、企事业单位和参保人三方 共同集资建立社会医疗保险基金。参保人缴纳保费的多少取决于其经济收入，即 按照其经济收入的一定比例缴纳，保险费率与参保者的年龄、性别及健康状况无 关，参保人缴纳保费的多少也不影响享用医疗卫生服务和费用的平等性。当参保 人因病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿，国 家财力的大小和社会经济发展的水平决定了社会医疗保险的保障水平n ，。作为一种 社会保障制度，社会医疗保险起源于1 9 世纪8 0 年代俾斯麦执政时期的德国，是 维护政权、安定工人、稳定社会的产物。以疾病社会保险法为代表的这一法 令的颁布实施，标志着医疗保险作为一种强制性社会保险的开始，即通过立法手 段，筹集与建立社会医疗保障基金，解决劳动者疾病风险的后顾之忧。 我国的医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的，建立于上个 世纪5 0 年代初期，经历了公费医疗和劳保医疗两个阶段，然后过渡到现今的城镇 职工医疗保险制度。1 9 9 2 年国务院开始在四个城市试点，拉开了医疗保险改革的 序幕，1 9 9 8 年1 2 月1 4 日，国务院发布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保 险制度的决定国发 1 9 9 8 1 4 4 号文件，由此我国的医疗保险制度改革进入了一个新 的时期社会医疗保险时期。1 9 9 9 年1 月1 4 日，国务院发布了实施社会保险 费的征缴暂行条例，劳动和社会保障部和有关部委就医疗保险制度改革的具体 问题制定了一系列的操作规则，加上各种地方的地方政策法规以及试点经验已经 构成中国医疗保险立法的基本原则和框架啪。 社会医疗保险基金是由社会医疗保险机构按国家的有关规定，向用人单位和 个人收缴的以及通过其他合法方式形成的用于保障被保险人基本医疗的专项资 金。在我国，社会医疗保险基金主要来源于企、事业单位与劳动者个人的供款， 当基金收不抵支时由政府提供财政专项补贴资金予以支持。1 。 1 1 2 社会医疗保险中存在的问题 我国医疗保险制度经过了几十年的发展，虽然取得了较大的进步，也曾创造 2 地区定点医院风险评价指标体系研究 过历史的辉煌，但现行的医疗保险制度仍然不能满足人们的要求，仍然存在着许 多的问题。社会医疗保险基金收支不平衡是医疗保险制度中存在的最大的问题之 一。医疗保险基金收支不平衡主要原因在于社会医疗保险基金面临着巨大的风险。 医疗保险基金收支不平衡的风险存在于医疗保险基金的筹集与支付过程，而医疗 保险基金支付过程中存在的风险主要来源于定点医院。定点医院的风险是一个日 益影响医疗保险基金收支平衡的巨大源泉，对我国医疗保险制度的发展和改革造 成了很大的阻力，引发了许多相关的问题。 随着社会与经济的发展，越来越多的风险因素会给社会医疗保险基金带来出 险的可能。其中，地区定点医院在竞争日益激烈的生存环境中，为了保证自己的 效益，为了获得更多的医疗补偿金，会出现无序竞争，产生“违规”风险。具体 反映在：乱收费、滥用药、滥检查，“分解住院”，“挂床住院”以及药品生产流通 环节虚高定价等“违规”问题。定点医院“违规”风险的存在会造成医疗费用难 以控制，社会医疗保险基金收支不平衡，会严重阻碍医疗保险制度的改革嘲。本文 在此研究背景下，针对地区定点医院的“违规”风险问题展开了研究，设计了定 点医院风险评价指标体系对定点医院的风险进行评价，对定点医院的行为进行监 督、审查，从而达到控制地区医疗费用，实现地区医疗保险基金收支平衡的目的。 1 2 研究现状 对于地区定点医院风险问题的研究，国内学者大多集中于研究医院的财务风 险、经营风险、投资风险和医疗风险、药物治疗效果的风险分析上。从医疗保险 管理机构的角度出发，对定点医院的“违规”风险的评价指标体系的研究还很少， 并且在已有的相关研究中，主要研究集中在定性的层面，大多是从理论上、政策 上定性的分析医院存在风险的原因，提出解决风险问题的建议。郑成艳在基本 医疗保险运行风险问题及对策一文中针对医疗保险基金运行的风险问题，结合工 作实际，分析影响基本医疗保险平稳运行的相关问题，借鉴其它省市的经验，提出 了对策建议m 。徐杰玲，王赞睿在文章我国城镇职工基本医疗保险制度队医院市 场行为的影响中针对现行医疗保险制度中存在的弊端，提出了医药分家，实行 医疗剖析制度，实行定点医师制度和建立完善的信息披露机制的解决办法嘲。林俊 荣在基本医疗保险中的道德风险及其控制中针对定点医院存在的道德风险， 提出了引进信用分值制度规范定点医院行为，建立个人信用帐户对医生进行约束， 制定具体的病种目录及一系列的参考系数以供监督等方法”1 。刘中珍在其文章“从 医、保、患”利益三角浅谈医疗保险定点医疗机构管理中，针对定点医疗机构 管理上存在的问题提出了一要取消定点资格为经济手段调控，二要变对医院的单 一管理为对医院和医务工作者的双重管理，三要变经办机构管理为部门联合执法 第一章绪论 3 等措施来加强对定点医院的管理以解决目前医疗监管中存在的问题m 。钟世平和谢 小乐在文章浅析基本医疗保险统筹基金收支平衡影响因素及对策中，针对定 点医疗机构的风险，提出加强对定点医院执行医疗保险政策的监督，建立有效的 竞争机制，加强门诊i c 卡管理，完善结算方式的建议嘲。 国外学者对于医院风险的研究，一方面，集中在医疗技术上的风险分析。比 如，d a v i d ，yj a h n k e ，e b l a i r , c 在文章m s ka s s e s s m e n t h o s p i t a lv i e wi n s e l e c t i n gm e d i c a lt e c h n o l o g y ) ) 从医院的角度出发，分析了医疗技术的选择对病人 造成的风险啪。s e g a l ，b d a v i s ，d t m e m a n , c w 等人在文章( r i s ko f p a t i e n ti n j u r y d u et oe l e c t r o m a g n e t i c i n t e r f e r e n c em a l f u n c t i o n s ：e s t i m a t i o na n dm i n i m i z a f i o n 研究了 可能引起医院医疗仪器故障的电磁干扰对病人在治疗过程中产生的风险“”。 w i l k i n s 。1 l d h o l l e y , l k 在文章砒s i cm a n a g e m e n ti nm e d i c a le q u i p m e n t m a n a g e m e n t 中分析了医疗仪器的使用和管理在医院医疗服务中风险，提出了医 疗仪器管理方面的信息应变得透明“”。 另一方面主要集中在对医院医生的道德风险进行分析和研究。比如，r o b e r t p u e l z ，a r t h u rs n o w ：茁文章( o p t l m a i n c e n t i v ec o n t r a c t i n gw i t he xa n t ea n de xp o s t m o r a lh a z a r d s ：t h e o r ya n de v i d e n c e ) 中研究了道德风险的激励模型，通过一种激 励合同的设计、不同档次的罚金和可靠的监管来实现对事前和事后道德风险的合 理控制“”。m a t t h e wj r y a n a n d r h e m a v a i t h i a n a t h a n 则分析了在道德风险存在的 情况下，弃用传统期望效用函数来分析委托代理模型的方法，而选用分级效用函 数模型来控制道德风险的方法，避免市场失灵n m 。 1 3 研究意义 社会医疗保险基金是社会医疗保险制度的保障。社会医疗保险制度下成立的 社会医疗保险基金是由国家、企业和个人三方共同缴纳，要以“社会统筹与个人 账户相结合”的模式并遵照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则来筹集和 使用。否则，社会医疗保险就失去了经济上的保证，医疗保险制度也就无法维持。 随着社会与经济的发展，越来越多的风险因素会给社会医疗保险基金带来出险的 可能。其中，定点医院“违规”风险的存在造成了医疗费用非常难以控制，医疗 保险基金收支不平衡，阻碍了医疗保险制度的改革。 本文通过研究地区定点医院之间的竞争现状，结合医疗服务行业的特点，探 讨定点医院之间无序竞争诱发“违规”风险继而造成医疗费用上涨，医疗保险基 金收支不平衡等后果的原因，为解决医疗保险基金收支不平衡问题从博弈论的角 度分析了解决办法。本文提出了解决医疗保险基金收支不平衡问题的方法，即对 地区定点医院的“违约”风险进行科学的评价。通过建立地区定点医院“违约” 4 地区定点医院风险评价指标体系研究 6 0 风险评价指标体系，对地区定点医院的“违约”风险进行定量的评价，并以此 作为医疗保险基金分配上的依据，可以合理控制医疗保险基金支出，改善医疗保 险基金收支不平衡的现状，引导医疗资源的合理配置，改善目前“看病难，看病 贵”的现状，为我国社会医疗保险事业的发展提供了可以借鉴的方法。 1 4 本文研究的主要内容、方法与结构 1 4 1 研究的思路与方法 首先，本文剖析了地区医疗资源的分布状况，建立了由7 组指标构建的评价 体系，使用两步聚类分析法分析了地区医疗资源分布的不合理现状，并根据定量 分析的结果提出了解决地区医疗资源分布不合理现状的途径。 其次，从博弈论的角度和方法出发，分析了地区定点医院无序竞争造成的“公 共地悲剧”现象，设计了合理的地区定点医院博弈竞争控制模型，对地区定点医 院的风险进行机制上的控制。 再次，设计了地区定点医院风险评价指标体系，分别建立了由1 8 组定量指标 组成的l o g i s t i c 评价模型和由1 6 个定性指标组成的模糊评价模型，对地区定点医 院的风险进行评价。 最后，再次利用模糊评价方法，综合上述两种评价方法，设计出定量与定性 指标相结合的风险评价指标体系，综合评价了地区定点医院的风险等级。 1 4 2 研究的主要内容与结构 1 4 2 1 本文主要内容 ( 1 ) 第一章，绪论。包括问题的提出和研究的背景与意义。介绍本文采用的方法， 研究的内容和结构。 ( 2 ) 第二章，剖析了地区医疗资源的分布状况，建立了由7 组指标构建的评价体 系，使用两步聚类分析法分析了地区医疗资源分布的不合理现状，并根据定量分 析的结果提出了解决地区医疗资源分布不合理现状的途径。 ( 3 ) 第三章，从博弈论的角度和方法出发，分析了地区定点医院无序竞争造成的 “公共地悲剧”现象，设计了合理的地区定点医院博弈竞争控制模型，对地区定 点医院的风险进行控制。 ( 4 ) 第四章，分析了影响地区定点医院风险的定量评价指标因素，介绍了l o g i s t i c 模型评价方法及应用于定点医院风险评价的可行性，构建了定点医院风险评价指 标，运用l o g i s t i c 评价模型定量地评价了地区定点医院的风险等级。 第一章绪论 ( 5 ) 第五章，分析了影响地区定点医院风险的定性评价指标因素，介绍了模糊评 价方法以及应用于定点医院风险评价的可行性，构建了地区定点医院风险模糊评 价指标体系，对地区定点医院的风险进行评价。 ( 6 ) 第六章，再次利用模糊评价方法，结合两种评价方法中定量评价指标和定性 评价指标，设计出综合评价指标体系，对地区定点医院的风险进行评价，确定地 区定点医院的风险等级，为最终合理的分配、使用社会医疗保险基金提供了依据。 ( 7 ) 第七章，结论。对本文的主要研究方法与研究结果做出总结，提出在本文研 究基础上有待于进一步研究和完善的方面，并展望了未来我国医疗保险制度的发 展特别是其中社会医疗保险基金管理上的发展。 6 地区定点医院风险评价指标体系研究 1 4 2 2 研究的结构框架 图1 1 文章结构框架 第二章地区医疗资源分布现状分析 7 第二章地区医疗资源分布现状分析 2 1 地区医疗资源分布聚类分析的思路 随着近年来改革开放的深入，我国政府逐渐加大了对医疗卫生事业的投入， 医疗资源的分布状况有了很大的改善。但是，对于中西部地区来说，由于经济发 展相对滞后，医疗资源分布的合理性方面还存在许多问题“”。提高医疗资源分布 的合理性、提高医疗资源的利用率、实现医疗资源的优化配置可以提高社会医疗 保险的保障水平，提高地区的健康水平和生活水平，减少因病致贫的人数，故而 探讨如何提高地区医疗资源分布的合理性也就显得尤为重要。 从广义上讲，医疗资源是人类开展医疗卫生保健活动所使用的社会资源；从 狭义上讲，医疗资源是指在一定社会经济条件下，国家、社会和个人对卫生部门 综合投资的客观指标，一个国家或地区拥有的卫生机构、床位数、卫生人员数、 卫生经费数及卫生经费及国民总产值的百分比等，是衡量一个国家或地区的经济 实力、文化水平和卫生现状的重要指标，对于整个社会可持续发展具有重要的促 进作用。 本章运用统计学原理和方法对收集的数据进行整理，建立了由7 组指标构建 的评价体系，定量的评价了地区医疗资源分布状况，为进一步合理配置地区医疗 资源提供了依据。其中，大城市的定点医院过于集中，定点医院的医生过于集中， 定点医院的医疗资源的利用率低等因素诱发了定点医院之间为保证自身的效益而 形成无序竞争，产生“违规”风险，最终造成医疗费用难以控制，医疗保险基金 收支不平衡等问题。针对这些问题，本章提出了一些科学性的建议。 2 1 1 聚类分析方法及原理 2 1 1 1 聚类分析原理 聚类分析也称群分析，它是研究样品( 或指标，变量) 分类问题的一种多元 统计分析方法。一般分类问题也可以分为两种：一种是事先不知道应将样品或指 标分为几类，需要根据样品或者变量的相似程度，分组并类；另一种是事先已经 建立了分类，然后将新样品按照已知类别进行归类。聚类分析是用于解决第一种 分类问题的统计方法n ”。 在实际问题中，存在大量的分类问题，随着生长力和科学技术的发展，分类 不断的细化，以往凭经验和专业知识作定性分析的方法已经不能满足实际的需要， 地区定点医院风险评价指标体系研究 也不能做出准确的分类，必须将定性和定量分析结合起来去分类。例如，气象学 中，根据各项气候指标作气候区划；考古学中，根据挖掘的古生物化石，判断生 物类型，生存时代；社会经济领域中，根据各地区的经济指标进行分类，对各地 经济发展状况做出综合评价。聚类分析作为分析数学工具越来越受到人们的重视， 在许多领域都得到广泛的应用“”。 聚类分析的内容十分的丰富，按其分类对象的不同分为q 型聚类分析( 对样 本分类) 它是根据被观测的样品的各种特性，将特性相似的样品归为一类；r 型聚 类分析( 对指标或者变量分类) 是根据被观测的变量之间的相似性，将特征相似 的变量归并为一类。聚类分析按其分类方法又分为系统聚类法、动态聚类法等。 系统聚类分析也称为分层聚类法( h i e r a r c h i c a lc l u s t e r ) ，它是聚类分析中应用最广 泛的一种方法。分层聚类的思想是：开始将样品或者指标各视为一类，根据类与 类之间的距离或相似程度将最相似的类加以合并，再计算新类与其他类之间的相 似程度，并选择最相似的类加以合并，这样每合并一次就减少一类，不断继续这 一过程，直到所有样品( 或指标) 合并为一类为止；最常用的系统聚类法又可以 分为：最短距离法，最长距离法，中间距离法，重心法，类平均法，可变类平均 法，可变法以及离差平方和法等多种方法。动态聚类法也称为快速聚类法，或k 一均值聚类法( k - m e a n sc l u s t e r ) 。快速聚类的思想是：开始按照一定方法选取一 批聚类中心( c l u s t e rc e n t e r ) ，让样品向最近的聚心凝聚，形成初始分类，然后按 最近距离原则不断修正不合理分类，直至合理为止“”。 s p s s 软件提供了上述两种聚类分析方法，二者比较，快速聚类法占用内存少， 计算量小、处理速度快，更适合大样本的聚类分析。 聚类分析中常用的研究样本之间关系的指标有2 种： ( 1 ) 距离。根据不同的距离定义可以测算出定义在p 维空间上样本之间的距离， 并根据此聚类来度量样本之间的相似程度，常用的聚类指标有： 明氏( m i n k o w s h i ) 距离： d r ( q ) = 陬一以】“4 a = l 根据式中的g 值，还可以定义许多的距离指标：g = l 时为绝对距离；q = 2 时 为欧氏距离；q = o 。时为切比雪夫距离。 马氏距离： d 2 , j ) = ( z 一乃) 。( 五一) 兰氏距离： 第二章地区医疗资源分布现状分析 9 蝉) ：圭譬型i j = 1 ，2 ，皿 a l l “i a “血 ( 2 ) 相似系数。根据描述样本之间相似程度的量相似系数来确定样本的类关 系，常用的相似系数为夹角余弦和相关系数。 2 1 i 2 两步聚类法原理 两步聚类法可以分析由连续和分类两种变量构成的数据，还能智能的进行最 优聚类数目的分析判别，此外它能对大型复杂的数据进行合理的聚类分析“”“”。 两步聚类法的第一步为预聚类，主要完成的工作是计算对数似然距离( 1 0 9 l i k e l i h o o dd i s t a n c e ) ，并通过与临界值比较来不断的构建和修正聚类特征数( c l u s t e r f e a t u r e ) 从而实现数据的聚类“”。第二步为正式聚类，在第一步聚类分析的基础上， 进行经典的系统聚类分析。 ( 1 ) 距离计算 两步聚类法中，用于聚类的指标为对数似然距离减少量，该距离减少量可以 同时包括连续性和分类性变量的距离，例如第m 类和第栉类合并后的对数似然距离 减少量为： e ( m ，打) 2 以+ o n 一最一) 其中： k o1x 。 q = 一n 。 去l o g ( 吒2 + 吼2 ) + 中。2 】 k - i 二k = l m 。：一p ! 生l o g 丝 “ 智f。j 吃和已分别为第m 类和第n 类的对数似然距离，最m 一) 为合并后的对数似然距 离；一为连续性变量的总数，r 。为分类变量的总数；k 为第k 个分类变量水平数； 川t 为m 类中的记录数( f = m ) 或疗类中的记录数( i = 行) ，吒为全部数据中第七个 连续性变量的方差；为m 类或玎类数据中的第k 个连续性变量的方差；m 为 在m 类或，z 类中第k 个分类变量的水平为，时的记录数。如果第m 类和第”类合并 后的对数似然距离的减少量大于所设定的阈值，则可以将第m 类和第刀类合并，反 之，则第m 类和第珂类各为一类。 ( 2 ) 最优聚类数目的判别 最优聚类数目的确定可以依据b i c 和a i c 准则并同时结合最小类间距的大小 来判断。一般来说，b i c 和a i c 这两个指标的值越小越好，而最小类间距越大则 说明类与类之间的距离越大，聚类效果越好。另外，在确定最终聚类数目的时候 还要考虑一些实际需要。在聚类变量为h 类的情况下，b i c 和a i c 的数值分别为： 1 0 地区定点医院风险评价指标体系研究 s z c ( s ) = - 2 彘+ l o g ( n ) h - 1 其中： 一 t n h = h 2 k 。+ ( k 一1 ) 2 1 2 地区医疗资源聚类分析指标体系的构建与实证分析 2 1 2 1 指标选取原则 评价指标体系是由一系列从各个侧面反映被评价对象数量和质量的规定性的 各种指标所形成的有机评价系统，评价指标体系影射被评价对象的总体实力、现 状发展水平等基本的信息，这些信息的有机组合是很多科学研究的重要依据。结 合本文研究的内容，指标的选取要依据可比性原则，代表性原则，可得性原则。 ( 1 ) 指标的可比性 由于地域间存在着空间大小、人口多少上的差别，在研究医疗资源分布状况 时，治标的设置应该考虑到人口的因素，应具有可比性。 ( 2 ) 指标的代表性 由于反映一个地区医疗资源状况的指标很多，而分析时只能考虑有限个指标 来反映医疗资源的分布情况，因此，指标的选定需要具有代表性。 ( 3 ) 指标的可得性 有些指标虽然在评价地区间医疗资源分布的状况时，具有重要的作用，但是 由于一些原因使得指标数值不可得。因此，我们选择指标时，要么放弃，要用近 似的指标进行代替。 本文统计整理了1 0 个地区的卫生资源分布资料，主要包括农村医生、市区医 生等人力资源资料、医院数、卫生院数、病床数等物质资源资料，同时为去除人 口密度的影响，收集了各地区的总人口数、市区人口数和农村人口数。”。 本文选取以下7 个指标构建了不同地区医疗资源分布状况评价指标体系，具 体指标如下：x l ：农村卫生室覆盖率。x 2 ：农村每千人医生数。x 3 ：农村每十万 人医院。x 4 ：农村每千人病床数。毛：市区每千人医生数。：市区每十万人医 院、卫生院数。葺：市区每千人病床数。 表2 1 地区医疗资源分布评价指标体系 l 地区 五而而毛 玛 l 西安市 9 6 1 1 o 9 62 4 8 0 7 6 5 6 11 2 2 08 9 9 第二章地区医疗资源分布现状分析 铜川市9 7 2 4 1 7 22 6 9o 3 94 5 22 4 2 58 9 5 宝鸡市9 3 5 0 1 2 58 2 32 3 27 9 24 8 24 7 l 成阳市 9 4 5 8 0 6 85 8 31 7 0 7 5 0 7 2 04 5 5 渭南市 1 0 0 0 0 0 8 56 8 41 6 9 5 7 8 4 2 01 8 6 延安市 9 3 2 1 0 9 31 1 6 32 2 97 8 57 1 83 4 6 汉中市 9 7 0 3 1 3 11 0 0 32 3 87 7 l5 8 35 8 3 榆林市4 9 8 3 0 7 09 0 61 7 99 1 17 7 23 1 8 安康市9 1 1 0 o 8 47 6 01 0 39 6 91 3 8 l5 2 9 商洛市 8 8 o l 1 7 81 5 2 91 3 3 9 7 71 4 0 64 4 9 注：将杨陵地区数据仍旧汇入到咸阳市数据中加以分析 2 1 2 2 数据处理 鉴于各指标的量纲和数量级差异，在考虑类和类之间的距离时，会片面强调 数量级大的指标，使数据之间不具有可比性。因此，需要对数据进行标准化处理。 v v y ，；兰二兰磐 本文选用级差法对数据进行标准化处理，即五a u r a 一五一，其中z 为原始 变量。a m 为该列变量中最小值，“一为该列变量中的最大值。 表2 2 标准化处理后的地区医疗资源分布评价指标体系 地区 五恐玛 而 毛 矗 西安市 0 9 60 5 4o 1 6 0 3 2 o 5 70 5 01 0 0 铜川市0 9 70 9 70 1 80 1 60 4 61 - 0 01 o o 宝鸡市0 9 40 7 00 5 4 0 9 8 0 8 1o 2 0 0 5 2 成阳市0 9 5o 3 8 0 3 80 7 l o 7 7o 3 0 o 5 1 渭南市 1 o o0 4 8o 4 5o 7 1o 5 9o 1 70 2 l 延安市 0 9 30 5 20 7 6o 9 6 0 8 0 o 3 0o 3 8 汉中市 0 9 7o 7 3o 6 61 0 00 7 90 2 4o 6 5 榆林市 o 5 00 3 90 5 90 7 5o 9 3o 3 2o 3 5 安康市 o 9 l0 4 7o 5 00 4 30 9 90 5 7o 5 9 商洛市 0 8 81 0 01 o o0 5 61 0 0o 5 8o 5 0 ， 在标准化的指标中，而而选为连续变量，将地区变量选为分类变量。数据 的分析和处理在s p s s1 3 0 中实现m 肋1 。 2 1 2 3 实证分析 ( 1 ) 最优聚类数的确定 1 2 地区定点医院风险评价指标体系研究 如表2 3 所示，a i c 值和b i c 值较小的聚类数有3 ，4 ，5 类，根据最小类间 距离中选取较大的原则，并结合地区的经济情况，各地区的医疗卫生发展现状， 人民群众的健康水平，各地区的地理分布等等，本次聚类分析最终确定最优的聚 类数为4 类。 表2 3 不同聚类数下的a i c 和b i c 值 ( 2 ) 聚类结果的描述 聚类过程图：( 如图2 1 所示) s t a g ec l u s t e rf i r s t c l u s t e rc o m b i n e da d d e a r s s t a g e c l u s t e r1c l u s t a r2c o e f f i c l e i q t sc l u s t e r1c l u s t e r2n e x ts t a c l e 1 6711 3 4007 2451 1 5 7o 0 5 3 891 4 0 90o6 4 121 4 7 3008 5342 7 4 6027 6 81 03 1 8 6309 7 367 3 9 858 8131 59 0 547 9 9 183 04 3 0860 图2 1 聚类过程图 表2 4 聚类结果图 第二章地区医疗资源分布现状分析 注：c a s e 栏下的数字l l o 依次为表1 中的西安市、铜川市、宝鸡市、咸阳市、渭南市、延 安市、汉中市、榆林市、安康市、商洛市。 表2 4 所示为系统聚类分析得到的冰柱图。通过系统聚类得到第1 类地区包 括：西安市，铜川市。第2 类地区包括宝鸡市，咸阳市，渭南市。第3 类地区包 括延安市，汉中市。第4 类地区包括安康市，榆林市，商洛市。 表2 5 四类地区医疗资源分布状况 注：括号里的数字是市区的某一指标与农村的相应指标的比值。 对表2 5 的内容进行一下简要的描述： 第1 类地区城市的每十万人医院卫生院数、市区每千人病床数均居于全省最 高，分别为1 3 5 9 个和8 9 9 个，远远高于全省平均值。在各个指标上，第一类地 区市区的物质医疗资源配置过于充足。农村的人力医疗资源和物质医疗资源与市 区相比差距很大。市区的每千人医生数是农村的5 2 7 倍，市区每十万人医院卫生 院数是农村的5 4 5 倍，市区的每千人病床数是农村的倍数竟然高达1 2 4 9 倍，城 乡差距非常大，城市医疗资源的利用率非常的低。 第2 类地区农村每千人医生数为该地区的最低，为o 8 9 个，但农村每千人病 床数为全省最高( 1 8 5 个) ，农村地区医院的医生与病床数量的比例不合理，医生 是比病床更加急需的医疗资源。在城乡差距上，每千人医生数市区是农村的7 9 2 倍，医生这种人力医疗资源的城乡差距高于该地区的城乡差距平均值。而每十万 人医院、卫生院数以及每千人病床数的城乡差距较小，低于该地区在该项上的品 均值，在这个地区，农村医院之间最为匮乏的是医生，对于医术水平高的医生的 竞争程度要比其他地区农村医院间竞争的激烈。而在城市，大医院医生的数量仍 然过于集中，医生过于饱和，医生资源的利用率低。 第3 类地区农村地区的每千人医生数、农村每十万人医院卫生院数、农村每 千人病床数均处于全省最高，分别达到1 1 8 、1 0 5 7 、2 3 5 ，但市区的三项指标均 低于全省的平均值。同时，在城乡之间的差距方面，每千人医生数这项比较显著， 1 4 地区定点医院风险评价指标体系研究 达到6 6 0 倍，每千人床位数虽低于全省的城乡比例均值( 3 6 9 倍) ，但第三类地区 市区的每千人病床数原本在全省中就处于较低的位置，也就导致农村病床数量这 项医疗资源显得非常的匮乏。整体上，第三类地区农村的医疗资源相对比较匮乏。 第4 类地区，农村每十万人医院、卫生院数远高于全省平均值达到1 0 2 9 ，但 农村每千人病床数这一项却处于全省倒数第二的位置，与之对应的市区每十万人 医院、卫生院数也远高于全省平均值达到1 1 1 5 ，市区每千人病床数这一项也位于 全省倒数第二的位置。农村每千人医生数接近全省平均值1 o o ，而市区每千人医 生数为9 4 8 个是农村的9 0 3 倍，这一项的城乡差距为全省最大。从这一地区的数 据中，我们可以得到该地区市区的医生过于集中，农村的医生资源比较匮乏，城 乡差距主要体现在医生和床位数这两项指标上。 从上面的数据中，我们可以分析得到，医疗资源的分布在城乡之间的差距非 常的大，医疗资源分布的不合理性不仅表现在地区之间，更为严重的是反映在城 乡之间的分布上。特别值得关注的问题在大城市，一、大城市医院的医生资源利 用率低问题最大。大城市的医院的医生整体上都处于过度集中的状态，医生医疗 资源的利用率低。二、大城市的医院数量过于集中，为了自身的收益，为了自身 的生存，医院之间特别是定点医院之间的竞争在所难免。三、大城市医院的医疗 卫生设施出现过度密集，如市区每千人病床数是农村的3 7 倍之多，大量的病床处 于闲置状态，实际病床使用率低下，病床周转率低。 大城市医院医疗资源整体上过于饱和，利用率低，这种状态会促使医院特别 是定点医院为了保持医院的效益而降低医生工资并将医生工资与医院的收入挂 钩，购进大型设备以显示自身医疗水平高，斥巨资改善医院医疗设施、病房环境 等方法来吸引患者前来就医。当医生由于医院从自身利益出发做出的政策调整而 造成待遇下降时，特别是在医院的配套激励机制下，医生就可能出现违规行为， 如乱收费、滥用药、滥检查、“分解住院”、“挂床住院”以及药品生产流通环节虚 高定价收受回扣等“违规”问题，甚至发生医患合谋骗取保费的违法行为。 2 2 改变地区医疗资源分布不合理现状的途径 聚类分析的结果定量的反映了地区卫生资源的分布情况。从文章可以分析得 到：该地区卫生资源在地区间的分布存在很大差异，特别是城乡之间的差距比较 大，城市医疗资源利用率低下，卫生资源分布不合理。 针对大城市医生数过多、医院过多、医疗物质资源过多的局面，医院之间特 别是定点医院之间的竞争将日益激烈。面对着日益激励的竞争和国家对医药卫生 行业的管制，各定点医院要生存要保证自身的效益，必然会采取一切措施来获取 更多的补偿。这些补偿的主要来源之一就是医疗保险基金。各定点医院不经过实 第二章地区医疗资源分布现状分析 际的可行性论证，通过购买大型的医疗设备、仪器，大兴土木提高门诊部、病房 部等硬件档次而获得更高的级别( 三甲，三乙) ，以此获得更多的医疗保险基金补 偿。补偿的主要来源之二就是医院通过大量使用非药品目录的药品，大量使用进 口药、新药、昂贵药以及大量使用大型、自动化、价格昂贵的诊疗仪器来增加医 院的收益，这也就是常说的“以药养医，以设备养医”。这样就形成了今天“看病 难，看病贵”的局面。 在此基础上，作者给出了几点提高地区医疗资源分布，降低定点医院风险的 建议： ( 1 ) 从全局着眼，对已有医疗资源进行合理配置，包括对城乡、地区之间进行调 整。提高现有医疗资源的利用率。在政策上、财政上鼓励各种性质的医疗卫生机 构到贫穷偏远地区发展，实现城乡医院的合理布局。 ( 2 ) 继续大力发展自身经济，以此加大对农村卫生设施的投入，改变城乡医疗资 源分布的不合理结构。 ( 3 ) 严格控制城市定点医院数量的增长，特别是在一些大中城市，要严格审批新 增的定点医院，对其进行充分的市场分析和实际调研。 ( 4 ) 严格审批大城市定点医院购买大型医疗设备的速度和数量，控制定点医疗机 构竞相购买医疗设备特别是大型的、价格昂贵的、可替代性强的诊断仪器的势头。 ( 5 ) 引导