糖尿病和冠心病若干问题精品课件.ppt

糖尿病和冠心病若干问题,1,.,目录,流行病学糖尿病诊断标准的变迁糖尿病心血管并发症强化降糖治疗：来自三大试验的启示从临床角度看糖尿病从心血管危险因素干预到心血管保护,2,流行病学：糖尿病的全球负担,据世界卫生组织（WHO）估计，全球目前有超过1.5亿糖尿病患者，到2025年，全世界的糖尿病患者将达3亿。注释：这一数据可能大大低估了其实际发病率，因受累患者高达一半未被诊断。在近年来修改了2型糖尿病诊断标准后更是如此。诊断标准的选择对所报告的发病率有明显影响。,3,中国人的糖尿病患病率,2007年6月至2008年5月，杨文英教授等进行一项全国性研究。纳入20岁的46239名成年人。结果表明：糖尿病在中国已成为重要的公共健康问题，并且需要制定针对糖尿病预防和治疗的策略。March25th，2010TheNewEnglandJournalofMedicine,4,PrevalenceofDiabetesamongMenandWomeninChina,BackgroundBecauseoftherapidchangeinlifestyleinChina,thereisconcernthatdiabetesmaybecomeepidemic.WeconductedanationalstudyfromJune2007throughMay2008toestimatetheprevalenceofdiabetesamongChineseadults.MethodsAnationallyrepresentativesampleof46,239adults,20yearsofageorolder,from14provincesandmunicipalitiesparticipatedinthestudy.Afteranovernightfast,participantsunderwentanoralglucose-tolerancetest,andfastingand2-hourglucoselevelsweremeasuredtoidentifyundiagnoseddiabetesandprediabetes(i.e.,impairedfastingglucoseorimpairedglucosetolerance).Previouslydiagnoseddiabeteswasdeterminedonthebasisofself-report.ResultsTheage-standardizedprevalencesoftotaldiabetes(whichincludedbothpreviouslydiagnoseddiabetesandpreviouslyundiagnoseddiabetes)andprediabeteswere9.7%(10.6%amongmenand8.8%amongwomen)and15.5%(16.1%amongmenand14.9%amongwomen),respectively,accountingfor92.4millionadultswithdiabetes(50.2millionmenand42.2millionwomen)and148.2millionadultswithprediabetes(76.1millionmenand72.1millionwomen).Theprevalenceofdiabetesincreasedwithincreasingage(3.2%,11.5%,and20.4%amongpersonswhowere20to39,40to59,and60yearsofage,respectively)andwithincreasingweight(4.5%,7.6%,12.8%,and18.5%amongpersonswithabody-massindextheweightinkilogramsdividedbythesquareoftheheightinmetersof18.5,18.5to24.9,25.0to29.9,and30.0,respectively).Theprevalenceofdiabeteswashigheramongurbanresidentsthanamongruralresidents(11.4%vs.8.2%).Theprevalenceofisolatedimpairedglucosetolerancewashigherthanthatofisolatedimpairedfastingglucose(11.0%vs.3.2%amongmenand10.9%vs.2.2%amongwomen).ConclusionsTheseresultsindicatethatdiabeteshasbecomeamajorpublichealthprobleminChinaandthatstrategiesaimedatthepreventionandtreatmentofdiabetesareneeded,5,中国人的糖尿病患病率,6,中国人的糖尿病患病率,7,流行病学：导致糖尿病增多的因素,诊断标准的修改：过去10年来，糖耐量异常和糖尿病的诊断标准经历了很大改变。高龄人群：全球60岁以上老年人口的60%生活在发展中国家。肥胖：在世界范围内，肥胖都与胰岛素抵抗、糖耐量异常及糖尿病的发生直接相关。,8,流行病学：导致糖尿病增多的因素,活动减少：全世界的人群活动持续减少导致了糖尿病的危险因素增加。饮食：低纤维和高糖、高脂肪饮食与糖尿病的发生密切相关。遗传：家族性糖尿病的发生提示糖耐量异常有遗传倾向。,9,糖尿病心血管疾病之流行病学,大血管疾病（心肌梗死、脑卒中、周围血管病）占2型糖尿病致残率与死亡率的大多数。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）表明大血管并发症的10年危险性是小血管并发症的4倍以上。,10,糖尿病心血管疾病之流行病学,缺血性心脏病：在NHIS中，糖尿病患者缺血性心脏病的发病率与年龄密切相关。18-40岁的患者发病率为3%，45-64岁的患者为14%，65岁以上患者高达20%。充血性心力衰竭（CHF）：糖尿病是除冠心病之外CHF死亡率的独立预测因素。脑血管疾病：脑卒中危险性增加。周围血管疾病：常表现为下肢溃疡和/或坏疽。糖尿病所致的周围血管病可使死亡率增加70-80%。高血压：糖尿病患者中高达70%伴高血压病。脂质代谢紊乱：可能与胰岛素活性不足有关，脂肪酸从脂肪组织释放增加，游离脂肪酸进入肝脏，使得肝脏合成VLDL增加。种族差异,11,目录,流行病学糖尿病诊断标准的变迁糖尿病心血管并发症强化降糖治疗：来自三大试验的启示从临床角度看糖尿病从心血管危险因素干预到心血管保护,12,诊断标准（1985WHO）,有典型糖尿病症状，任意时间血糖高于11.1mmol/l（200mg/dl）。查空腹血糖时，两次或两次以上高于7.8mmol/l（140mg/dl）。空腹血糖不超过7.8mmol/l，怀疑为糖尿病者，可做口服葡萄糖耐量试验，服糖后2小时血糖超过11.1mmol/l。若无糖尿病症状，尚需另有一次血糖超过11.1mmol/l。上述血糖值为静脉血浆葡萄糖浓度。,13,诊断标准（1997ADA）,有糖尿病症状，并且任意血糖11.1mmol/l。或空腹血糖7.0mmol/l。或OGTT2小时血糖11.1mmol/l。OGTT仍按世界卫生组织的要求进行。符合上述标准之一的患者，在另一天重复上述检查，若仍符合三条标准之一者即诊断为糖尿病。空腹血糖高于或等于6.1mmol/l,但又低于7.0mmol/l诊断为空腹葡萄糖受损。,14,诊断标准（2009ADA）,FPG126mgdl(7.0mmolL)。空腹是指至少8小时无热量摄入。或出现高血糖症状，且随机血糖200mg/dl(11.1mmol/L)。随机是指一天当中的任何时间，高血糖的典型症状是指多尿、多饮及不明原因的体重减轻。或OGTT2小时血糖200mg/dl(11.1mmol/L)。该检测应当按照世界卫生组织的标准，需饮用75g无水葡萄精的水溶液。,15,诊断标准（2009ADA）,亮点糖化血红蛋白（HbA1c）：这是第一次在正式文件上出现HbA1c作为糖尿病诊断标准，即HbA1c6.5%可诊为糖尿病。,16,适合中国人群的糖化血红蛋白标准,贾伟平教授和包玉倩教授等进行的横断面流行病学调查结果显示，在社区人群中，HbA1c6.3%对诊断糖尿病效率等同于空腹血糖7.0mmol/l.在糖尿病高危人群（包括年龄45岁，体质指数24Kg/），HbA1c6.3%的诊断效率显著优于空腹血糖7.0mmol/l.,17,目录,流行病学糖尿病诊断标准的变迁糖尿病心血管并发症强化降糖治疗：来自三大试验的启示从临床角度看糖尿病从心血管危险因素干预到心血管保护,18,糖尿病心血管并发症,糖尿病与心血管疾病密切相关，而心血管并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因。80%以上的糖尿病患者死于心血管并发症。前瞻性的流行病学研究显示，心血管临床事件的发生率与血糖水平的增高程度呈正相关。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发现，糖化血红蛋白水平的任何程度的降低都有助于减少糖尿病并发症，降至正常水平（6%）的患者并发症最少。,19,糖尿病心血管并发症,大血管病变：与非糖尿病人群相比较，糖尿病患者中动脉粥样硬化的患病率较高。作为代谢综合征的重要组分，已知动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂代谢异常在糖尿病（主要是2型糖尿病）人群中的发生率明显增高。微血管病变：糖尿病的特异性并发症。其典型改变是微循环障碍和微血管基底膜增厚。,20,糖尿病患者内皮功能障碍机制,内皮为血糖升高最敏感的感受器。健康人高血糖后可迅速（6小时）发生内皮功能异常，这种功能改变的快速性使内皮成为高血糖及糖尿病患者病理生理的早期晴雨表。,21,糖尿病患者内皮功能障碍机制,代谢紊乱改变内皮细胞活性，影响血管阻止动脉粥样硬化的能力，在糖尿病患者，内皮的每种功能均受损（包括血管张力、调节血管张力、调节血管炎症、抑制血栓形成等），产生致动脉粥样硬化的环境。糖尿病损害内皮细胞功能，使其由拮抗变为参与动脉粥样硬化的过程。,22,目录,流行病学糖尿病诊断标准的变迁糖尿病心血管并发症强化降糖治疗：来自三大试验的启示从临床角度看糖尿病从心血管危险因素干预到心血管保护,23,UKPDS,该领域中第一项大规模随机对照研究，纳入3867例新诊断的2型糖尿病患者。结论：在2型糖尿病患者明确诊断后的最初10年中，使糖化血红蛋白水平维持在7%的强化降糖治疗能显著减少微血管病事件，但不能减少大血管病事件。,24,ACCORD（ActiontoControlCardiOvascularRiskinDiabetes）,1997年以来，NIH曾3次组织研讨会，结论都是需要大型随机临床试验来确定强化降糖以及降压和调脂治疗对2型糖尿病患者主要心血管事件的影响。三项研究相继启动，ACCORD为第一项。即行为控制糖尿病患者心血管危险试验。,25,ACCORD解析,强化治疗组在治疗1-2年后开始出现死亡率增加的倾向，并逐渐达到统计学的显著意义；在治疗3年后开始出现一级终点事件减少的倾向，其中非致死心肌梗死的发生率显著下降。矛盾现象提示：强化降糖治疗策略或许会在坚持若干年后最终带来临床获益，但在此之前可能将以增加死亡率作为代价。,26,ADVANCE（TheActioninDiabetesandVasculardisease:preterAxanddiamicroN-MRControlledEvaluation）糖尿病和血管疾病百普乐（培哚普利和吲达帕胺组成的复合制剂）和格列奇特缓释片对照评价研究,旨在解答：1.不管基线血压如何，高危糖尿病患者常规接受降压治疗是否有益？2.ACEI能否提供降压以外的临床获益？3.通过强化降糖治疗更多地降低HbA1C水平能否减少主要心血管事件并且更好地预防微血管病变？,27,ADVANCE,随访期间，共有2125例患者发生主要大血管病或微血管病事件，强化降糖治疗显著降低了主要微血管事件（危险比0.90,95%CI0.82-0.98，P=0.01）；但未能降低主要大血管病事件（危险比0.94,95%CI0.84-1.06，P=0.32）。结论：在高危2型糖尿病患者中，强化降糖治疗有助于预防微血管并发症特别是糖尿病性肾病，但不能显著减少大血管事件，不能降低死亡率。,28,VADT（退伍军人糖尿病试验）,对于血糖难以控制的2型糖尿病患者，平均5.6年有效强化降糖治疗（平均HbA1C水平从8.4%降至6.9%）缺乏效益，不能显著减少主要心血管病事件或微血管并发症，也不能降低死亡率。,29,延伸思考,ACCORD、ADVANCE和VADT三项研究虽然涉及不同的2型糖尿病患者人群并采用了不同的降糖治疗方案，但结果相当一致：强化降糖治疗不能显著减少主要心血管病事件。ACCORD还因为强化降糖治疗导致死亡率显著增加而提前终止。,30,延伸思考,情理之中还是出乎意料？,31,如何解释阴性结果？,1.短时间内降糖速度太快或降糖幅度太大带来不利后果。（HbA1C下降幅度与死亡率之高低有明确的线性关系）2.随访事件不够长。3.治疗开始时间太晚，UKPDS研究的长期随访良好结果可能是因为纳入了新诊断的2型糖尿病患者，绝大多数没有心血管疾病史。而后三项试验纳入患者均有糖尿病病史8年，1/3伴有确诊的心血管疾病。,32,如何解释阴性结果？,4.低血糖问题5.涉及降糖所用药物的差异。6.三项研究的样本量都不够大，缺乏足够的统计学把握度，加之一级终点事件的实际发生率低于预期值，更容易得出阴性结果。,33,权威组织的表态,2008年，美国糖尿病学会（ADA）、美国心脏学院基金会（ACCF）和美国心脏协会（AHA）三大组织联合声明，重新评估2型糖尿病的降糖治疗策略。,34,权威组织的表态,1.不能因为阴性结果而放弃HbA1C7%的降糖目标，否则将增加患者发生严重和致残的微血管并发症的风险。2.糖尿病的防治需要干预所有危险因素，而不仅仅是高血糖。降低糖尿病患者心血管病风险，需通过强化降压、调脂、阿司匹林和生活方式改良来有效地控制非血糖危险因素。,35,重视血管疾病的代谢异常背景（脂代谢和糖代谢异常）代谢性血管病（metabolicvasculardisease）,36,思辨,糖尿病是冠心病等危症。这一观念意味着，没有冠状动脉性心脏病（冠心病）的糖尿病患者具有与那些已有冠心病的患者发生主要心血管事件相同的风险。,37,辩题：糖尿病是否是心血管病的等危症？,辩题背景：1998年7月，新英格兰医学杂志发表了一项芬兰研究（East-West研究），提出“糖尿病是心血管疾病（CVD）等危症”的概念。1999年，美国心脏学会（AHA）明确提出“糖尿病是CVD”的观点。2001年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南（NCEP-ATP）将糖尿病列为冠心病等危症。,38,辩题：糖尿病是否是心血管病的等危症？,在此观点获得越来越多认同的同时，与之相悖的研究结果也层出不穷，不禁令人对糖尿病与CVD是否危险相等产生了质疑。2010.6.26，一场有关“糖尿病是否是冠心病等危症”的辩论在2010ADA年会上演。,39,正方观点,Standl教授追溯了该概念的产生背景，并指出NCEP-ATP将糖尿病是冠心病等危症描述为，糖尿病人群与心肌梗死（心梗）人群具有相同的心梗和冠心病死亡风险。控制糖尿病患者CVD风险性行动（ACCORD）、美国退伍军人糖尿病（VADT）和强化血糖控制与2型糖尿病患者的血管转归（ADVANCE）等多项大型临床研究结果均提示，糖尿病患者冠心病风险明显升高。临床上部分无症状心梗患者难以被及时诊断及干预，将糖尿病作为冠心病等危症处理，可避免冠心病筛查带来的昂贵费用，并使患者获益。,40,正方观点,2009年发表的一项不支持糖尿病作为CVD等危症的荟萃分析忽略了一些重要的、相互矛盾的数据，可能对结果产生一定影响。总结强调糖尿病是CVD等危症，降压、调脂和抗血小板等合理的多因素治疗能给糖尿病患者带来最大临床获益。,41,反方观点,Idris教授认同糖尿病患者是CVD高危人群，但糖尿病患者的冠心病风险具有异质性，与年龄、性别、病程等多因素相关。CVD预防策略应注重个体化，糖尿病患者仍需进行风险评估，一概而论的治疗策略的有效性仍有待证实。多种因素可影响研究结论，如East-West研究存在诸多缺陷：只入选芬兰人群，年龄局限于4564岁；接受饮食控制的糖尿病患者未纳入研究；并非基于人群队列分析，组间人数不对等；对其他因素评估不完善。因此，该结论并不适用于总体糖尿病人群。总结糖尿病是CVD的危险因素，糖尿病人群只应作为高危人群来管理，这也有助于减少医疗资源的浪费。,42,所有糖尿病是否完全等同于冠心病？无论是糖尿病还是冠心病，都有一个病理生理发展的过程，不能一概而论，如同将高血压进行分级和危险因素的评估，然后针对各个层次和危险因素进行个性化规范化的治疗，在冠心病中血脂也有这样的危险分层，对于心功能也有多种分级方法，而唯独糖尿病患者没有哪怕是一个根据血糖或其他危险因素进行分级分层评估的标准。,43,目录,流行病学糖尿病诊断标准的变迁糖尿病心血管并发症强化降糖治疗：来自三大试验的启示从临床角度看糖尿病从心血管危险因素干预到心血管保护,44,病例分享,患者系68岁男性，以“呕吐2小时”为主诉来诊。患者2小时前无诱因下出现呕吐，无腹痛、腹泻，无晕厥及肢体活动障碍，伴全身乏力，气短，无胸痛及放射痛，无呼吸困难及心悸。口服达喜等药物，效果欠佳，遂来诊。,45,病例分享,既往有高血压病史5年，最高可达180/100mmHg，平素口服硝苯地平控释片等药物，血压在140/80mmHg左右。有糖尿病病史3年，间断口服降糖药物，血糖控制欠佳。无冠心病史，无脑梗塞，脑出血等病史。无手术及外伤史，无药物过敏史。有吸烟史40年，20支/日，未戒烟。查体：BP150/80mmHg，R20次/min，神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未及干湿啰音。HR80bpm，心律齐，未及病理性杂音。腹部柔软，莫菲征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿。双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。,46,病例分享,结合患者有糖尿病病史，呕吐需警惕糖尿病酮症酸中毒；“糖尿病是冠心病等危症”，警惕无痛性心肌梗死；1.心电图；2.完善血糖、心肌酶谱、肝肾功能、淀粉酶等血生化；,47,病例解析,ECG提示窦性心律，HR80bpm，I、aVL、V1-V5导联ST段弓背向上抬高约0.2-0.4mV。血糖23.6mmol/l.尿常规：Glu（4+）、尿酮体（3+）；心肌损伤标记物：肌钙蛋白1.23ng/ml.血气分析：PH7.25，氧分压90mmHg，BE-10mmol/l.,48,49,病例解析,诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性广泛前壁心肌梗死，心功能I级（killip分级）2.2型糖尿病，糖尿病酮症酸中毒3.高血压病3级，极高危组,50,立即给予扩冠、抗凝、抗血小板聚集、胰岛素静滴等治疗，请心内科会诊。2h后患者血糖水平降至10.2mmol/l,给予改用葡萄糖注射液加胰岛素静滴维持，在生命体征稳定情况下行急诊PCI，于左前降支植入支架1枚，转入CCU进一步治疗。,51,讨论,糖尿病是冠心病的等危症，糖尿病患者合并冠心病的发病率明显高于非糖尿病患者，心血管疾病在糖尿病患者死亡原因中占70%以上。糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并急性心肌梗死（AMI）是内科急症，起病时患者胸痛症状往往不典型，尤其是老年患者，由于糖尿病致植物神经功能紊乱，加之老年患者痛阈增高、心肌细胞退行性变，这些因素都可以导致胸痛症状不明显。该患者入院时因代谢性酸中毒而出现呕吐，DKA时降低心肌收缩力，导致心功能减退而致心悸胸闷症状。且DKA时机体处于应激状态，心肌细胞能量代谢增加，引起心肌耗氧量增加，同时体内儿茶酚胺等水平增加，可引起冠脉痉挛，进一步导致心肌缺血缺氧，这是病程中诱发心肌梗死的因素之一。而在处理过程中，如果不注意心电图的变化，常常会因为处理DKA而导致AMI的误诊误治。,52,讨论,在治疗中，DKA和AMI存在一定的矛盾，需要注意：.因患者心肌收缩力减退，宜控制补液量及速度，否则容易诱发心力衰竭，根据患者肾功能、电解质及尿量进行调整，注意心电监护观察生命体征变化；.应用小剂量胰岛素静滴，动态观察血糖变化，血糖不宜降低过快，以免影响心肌代谢，加重心肌缺血缺氧；.积极纠正酸中毒，但是注意谨慎补碱；.供氧，改善心肌供氧；,53,讨论,.积极抗感染；.纠正水电解质紊乱，防治心肌梗死导致的心律失常；.根据患者心率及血压等生命体征，适时加用受体阻滞剂以及ACEI、ARB类药物，改善心肌重塑；.积极防治肾功能衰竭、呼吸衰竭等并发症；.在稳定生命体征基础上，如条件允许，可根据发病时间早期行PCI术进行心肌再灌注治疗；.进行健康宣教，要求患者戒烟，减少冠心病危险因素。,54,讨论,本例患者起病症状隐匿，胸痛症状不典型，但经过心电图，心肌损伤标记物等基本检查后，及时确诊并进行积极干预包括戒烟宣教等，患者得到PCI治疗，达到最大程度临床获益。临床医生应该加强对病史的全面分析，不断强化糖尿病是冠心病等危症的这一认识，不能忽略心电图等常规检查，从而减少误、漏诊，全面改善患者预后。,55,延伸讨论1-重视心电图,急性心肌梗死是心内科的常见病，更是危重症。时间就是生命，时间就是心肌。因此，早期确诊对于心梗患者来说至关重要。该患者系老年男性，有高血压，糖尿病等冠心病危险因素，因此，可以将心电图作为此类患者就诊的常规检查。当发现心电图异常时，还可以进行心肌损伤标记物动态监测，以免误诊。在临床实践中，心中时刻要有这根弦，小心驶得万年船。,56,延伸讨论-前进中的困惑,用于早期诊断急性心肌梗死的指标主要有肌酸激酶异构酶(CK-MB、肌钙蛋白I（TroponinI）、肌钙蛋白T（TroponinT）和肌红蛋白（Myoglobin）等，但它们对于早期诊断AMI却不甚理想，主要原因是：CK-MB、肌钙蛋白I、肌钙蛋白T缺乏敏感性，它们在胸痛后6-8小时才浓度上升；而肌红蛋白则缺乏特异性，它虽然在胸痛后2-3小时浓度上升，但不能区分骨骼肌和心肌损伤。,57,延伸讨论2-心脏型脂肪酸结合蛋白,心脏型脂肪酸结合蛋白（h-FABP）则克服了以上两缺点，对于早期诊断AMI具有特异性和敏感性，它是15KD的小分子，动力学特征类似于肌红蛋白，即在胸痛后2-3小时后浓度开始上升，在12-24小时内恢复到正常水平，在4-8小时内达到最高值；而且h-FABP的免疫性不同于其它类型的FABP（如小肠型FABP和肝脏型FABP），具有特异性，不会发生交叉反应。高特异性：h-FABP大量存在于心肌细胞中，虽然用肌红蛋白为指标对心肌梗死检测也可在发病后2小时内进行，但肌红蛋白在骨骼肌中的含量高于在心肌中的含量。基于h-FABP以上特点使得其成为理想的AMI早期诊断生化指标。,58,目录,流行病学糖尿病诊断标准的变迁糖尿病心血管并发症强化降糖治疗：来自三大试验的启示从临床角度看糖尿病从心血管危险因素干预到心血管保护,59,预防糖尿病心血管疾病,Title：Approachestopreventionofcardiovascularcomplicationsandeventsindiabetesmellitus.Author：CoccheriS.Resource:Drugs.2007;67(7):997-1026.Abstract：Diabetesmellitusaffectsabout8%oftheadultpopulation.Theestimatednumberofpatientswithdiabetes,presentlyabout170millionpeople,isexpectedtoincreaseby50-70%withinthenext25years.Diabetesisanimportantcomponentofthecomplexofcommoncardiovascularriskfactors,andisresponsibleforaccelerationandworseningofatherothrombosis.Majorcardiovasculareventscauseabout80%ofthetotalmortalityindiabeticpatients.Diabetesalsoinducespeculiarmicroangiopathicchangesleadingtodiabeticnephropathyconducivetoend-stagerenalfailure,andtodiabeticretinopathythatmayprogresstovisionlossandblindness.Intermsofmajorcardiovascularevents,coronaryheartdiseaseandischaemicstrokearethemaincausesofmorbidityandmortalityindiabeticpatients.Peripheralarterialdiseasefrequentlyoccurs,andismorelikelytobeconducivetocriticallimbischaemiaandamputationthanintheabsenceofdiabetes.Althoughthereareanumberofdifferencesinthepathogenesisandclinicalfeaturesofdiabeticmacroangiopathyandmicroangiopathy,thesetwoentitiesoftencoexistandinducemutuallyworseningeffects.Endothelialinjury,dysfunctionanddamagearecommonstartingpointsforbothconditions.Causesofendothelialinjurycanbedistinguishedintothosecommontonondiabeticatherothrombosis,suchashypertension,dyslipidaemia,smoking,hypercoagulabilityandplateletactivation;andthosemorespecificandinsomecasesuniquetodiabetesanddirectlyrelatedtothemetabolicderangementofthedisease,suchas(i)desulfationofglycosaminoglycans(GAGs)ofthevascularmatrix;(ii)formationofadvancedglycationend-products(AGE)andtheirendothelialreceptors(RAGE);(iii)oxidativeandreductivestress;(iv)declineinnitricoxideproduction;(v)activationoftherenin-angiotensinaldosteronesystem(RAAS);and(vi)endothelialinflammationcausedbyglucose,insulin,insulinprecursorsandAGE/RAGE.Preventionofmajorcardiovasculareventswiththeantithromboticagentaspirin(acetylsalicylicacid)iswidelyrecommended,butreportedlyunderutilisedinpatientswithdiabetes.However,somedatasuggestthataspirinmaybelesseffectivethanexpectedinpreventingcardiovasculareventsandespeciallymortalityinpatientswithdiabetes,aswellasinslowingprogressionofretinopathy.Incontrast,arecentstudyfoundpicotamide,adirectthromboxaneinhibitor,tobesuperiortoaspirinindiabeticpatients.Clopidogrelwaseitherequivalentorlessactiveindiabeticversusnondiabeticpatients,dependingupondifferentclinicalsettings.RecentstudieshaveshownthatsomeGAGcompoundsareabletoreducemicro-andmacroalbuminuriaindiabeticnephropathy,andhardexudatesindiabeticretinopathy,butitisasyetunknownwhethertheseagentsalsoinfluencethenaturalhistoryofmicrovascularcomplicationsofdiabetes.Lifestylechangesandphysicalexercisearealsoessentialinpreventingcardiovasculareventsindiabeticpatients.Availabledataonthecontrolofthemetabolicstateandthemainriskfactorsshowthatcarefuladjustmentofbloodsugarandglycatedhaemoglobinismoreeffectiveincounteractingmicrovasculardamagethaninpreventingmajorcardiovascularevents.Thelatterobjectiverequiresamorecomprehensiveapproachtothewholeconstellationofriskfactorsbothspecificfordiabetesandcommontoatherothrombosis.Thisapproachinclu