（企业管理专业论文）社会医疗保险的风险理论研究.pdf

摘要 医疗保险作为整个社会保障系统的一部分，在保障全体劳动者的健康方面发 挥了主要作用。而在医疗保险系统内部，各国政府叉采用的不周形式的社会医疗 保险，成为缓解社会矛盾，保护劳动力持续发展的重要手段。 本研究是在中国城镇职工医疗保险改革实施进程中。针对社会医疗保险风险， 医疗保险支付和覆盖面进行的定量研究。本文首先从概念上阐述了医疗保险的定 义，然后对社会医疗保险的几种支付形式进行了介绍。而后，采用数学建模和计 算机仿真的方法解决了在区域内现有社会医疗保险基金水平下提供最大水平医疗 保障的问题，以期为提高医疗保险管理机构的科学决策和风险管理水平提供一个 定量的科学合理的理论模型。本文的研究主要内容和结果如下： 现阶段社会医疗保险强调“低水平，广覆盖”，然而，在收入水平不高，医 疗费用高涨的今天，重大疾病给人 f 带来的损失是难以承受的，因此，社会医疗 保险需要扩大医疗保险的重大疾病的覆盖面，以此来减少参保人员的经济损失， 达到社会共济，分散风险的目的。本文在对社会医疗保险支付系统深入分析硬究 的基础上，通过建立模型，和数据仿真实验对该问题做了试探性的研究，得到的 结果显示，在保持现有相对固定的医疗保险金收入下可以为广大参保人员提供重 大疾病的保障比例为0 2 9 。即对重大疾病可以保障其住院费用的2 9 。希望所做 的研究能为社会医疗保险的风险管理水平提供理论依据和科学基础同时有利于 提高医疗保险管理机构的科学决策与管理水平， 关键词：医疗保险风险理论疾病覆盖面 a b s t r a c t a sp a r to fs o c i a l s e c u r i t ys y s t e m ，m e d i c a li n s u r a n c ep l a y sa ni m p o r t a n tr o l e i n e n s u r i n g t h eh e a l t ho fw h o l el a b o ri no u rc o a n t r y d i f f e r e n tg o v e r n m e n t a d o p t s d i f f e r e n t f o r m st oc o n s t r u c tt h e i rm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m m e d i c a l i n s u l a n c ei so n eo ft h ek e y m e t h o d st or e c o n c i l es o c i a lc o n f l i c t sa n dm a m t a l nt h ec o n t i n u o u sd e v e l o p m e n to f l a b o r 1 1 1 e p a p e r , u n d e rt h ef r a m eo fc h i n am e d i c a li n s u r a n c er e f o r m p r e s e n t st h e q u a l i t a t i v er e s e a r c ho nt h em e d i c a li n s u r a n c ep a y m e m a n dc o v e r i n gr a n g e f i r s t l y , t h e p a p e re x p l a i n st h ec o n c e p to fm e d i c a li n s u r a n c e ；s e c o n d l y , s o m ed i f f e r e n tf o r m so f p a y m e n t i nm e d i c a li n s u r a n c ea l ep u tf o r w a r d ；a tl a s t ，t h ea u t h o rs o l v e st h e p r o b l e mo f m a x i m u mt om e d i c a li n s u r a n c er a n g eu n d e rt h ec u r r e n tl e v e lo f m e d i c a li n s u r a n c ef u n d ， w h i c h p r o v i d e s ar e a s o n a b l et h e o r e t i cm o d e lf o rd e c i s i o ni nm e d i c a li n s u r a n c e m a n a g e m e n t t h er e s u l to f r e s e a r c hi sa sf o l l o w s ： l o wl e v e la n db r o a dc o v e rr a n g e ”i st h ee m p h a s i so fc u r r e n ts o c i a lm e d i c a l i n s u r a n c e h o w e v e r , 恤ec o s tc a u s e db yt h et r e m e n d o t l sd i s e a s ei su n a f f o r d a b l eu n d e r t h ec o n d i t i o nt h a tm e d i c a lc o s ti sv e r yh i 曲w h i l et h ei n c o m el e v e li sl o w t h e r e f o r e ，i t i sn e c e s s a r yf o rs o c i a lm e d i c a li n s u r a n c et ob r o a d e n c o v e r i n gr a n g e f o rt h et r e m e n d o u s d i s e a s e st or e d u c et h ee c o n o m i cl o s sa n dd i v e r s et h er i s k s n 他r e s e a r c hd o e ss o m e e x p e r i m e n t a lw o r kt h r o u g hb u i l d i n gs o m em o d e l sb a s e do nt h ea n a l y s i so ft h ep a y m e n t s y s t e mo f s o c i a lm e d i c a li n s u r a n c e t h er e s u l to f c o m p u t e rs i m u l a t i o ns h o w st h a t2 9 o f f e eo f t r e m e n d o u sd i s e a s ec a nb ei n s u r e du n d e rt h ec u r r e n ti e v e io f m e d i c a ii n s u r a n c e f e ei n c o m e i ti sh o p e dt h mt h er e s e a r c hc a r lp r o v i d es o m et h e o r e t i c a la n ds c i e n t i f i c b a s i st ot h er i s km a n a g e m e n to fs o c i a lm e d i c a li n s u r a n c e k e y w o r d ：m e d i c a li n s u r a n c e r i s kt h e o r yc o v e r e dr a n g eo f d i s e a s e 创新性声明 y6 9 5 8 2 9 本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究 成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢中所罗列的内容外，论文中不包 含其他人已经发表或撰写过的研究成果：也不包含为获得话安电子科技大学或其 它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的 任何贡献均己在论文中做了明确的说明并表示了谢意。 申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担切相关责任。 本人签名：盔选堡日期三! 兰生j 兰竺 关于论文使用授权的说明 本人完全了解西安电子科技大学有关保留和使用学位论文的规定，即：研究 生在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位属西安电子科技大学。本人保证毕 业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位仍然为西安电子科技大学。 学校有权保留送交论文的复印件，允许查阅和借阅论文：学校可以公布论文的全 祁或部分内容，可以允许采用影印、缩印或其它复印手段保存论文。 本人签名： 导师签名 杰 望垦 逝整 日期7 。9 j 2 驴 日期墨! ! 主：l 型 第一章绪论 ! 第一章绪论 i i 研究背景 l 社会医疗保险与商业医疗保险 医疗保障制度是以医疗保险为资金筹措方式、以医疗保健为主要操作手段， 所有促进、恢复和维护人类健康的各种制度的安排的总和，涉及经济增长、社会 发展、医疗卫生、健康教育和环境保护等诸领域【l 】。社会保障制度在稳定社会、 促进经济发展方面有基础性作用。复旦大学的刘君认为，中国当前的社会保障体 制不完善是造成当前的大学生就业困难的因素之一【2 】。 医疗保障和医疗保险是两个不同的概念，但是后者是前者的主要内容。一般 而言，医疗保险可以分为社会医疗保险和商业医疗保险两类。两者在保险性质、 保险的实施方式、保险经营的主体、保险经营的目的、保险的保障水平和医疗服 务范围、保费的负担方式等诸多方面均有所不同p 】。( 如表1 1 ) 。 表1 1 社会医疗保险和商业医疗保险的区别 社会医疗保险商业医疗保险 保险性质政策性保险商品的等价交换行为 保险的实施方式国家立法强制实施自愿原则 保险经营主体由国家设置的社保机构管理保险公司 保险经营且的不以赢利为目的荻取商业利润 保障水平和医疗服务范围广覆盖，低水平覆盖小，高水平 保费负担方式 一 个人、企业、国家三方共担完全个人负担 资料来源：张智勇，国研网，2 0 0 0 年1 0 月2 6 日 2 本文的主要内容 社会医疗很多地方不同于商业医疗保险，但是却比商业医疗保险的受惠面更 大，对社会稳定的意义更为重大。因此，本文研究的重点对社会医疗保险的风 险模型展开的，对社会医疗保险的运行过程进行了建模。社会医疗保险是由国 家立法。通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保证人们平等地获得 适当医疗服务的一种制度社会医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、福 利性、社会性等基本特征。社会医疗保险通常由国家立法建立基金制度，强制 实旄。保险费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险基金由社会保险经办机 构管理，当劳动者发生医疗费用时，社会保险经办机构按规定与医疗机构进行 社会医疗保险的风险理论研究 结算，通过公共基金这种互济方式化解劳动者因患病或因非工负伤给生活带来 的经济风险。 风险理论是瑞典精算师f l i p sl u n d b e r g 提出的用于评价商业保险公司的 运行状况、抵御风险的能力的一个数学模型。因此，本文扩展了经典的风险 理论，并且对社会医疗保险的资金运行过程进行了建模，提出并解决了在现 有经济发展条件下，给予参保人员以最大水平的医疗服务问题，以充分体现 社会保险的公益性特点。 1 2 本文研究的意义 】社会医疗保险改革是世界性难题 社会医疗保险制度是整个社会保障体系的重要组成部分。如经济学家麦 考尔认为“若不能洞察与承认保险的内在作用，就不可能反映社会经济的总 体化进程。”j 著名华人经济学家杨小凯认为保险可以促进分工的发展。新兴古典经济 学是用亚当斯密的分工理论来解释经济发展的根本原因促进分工的因素 有：科技进步，产权制度，市场细分等。保险减少了市场细分带来的交易失 灵的概率。随着分工的日益发达，分工网络协调失灵的风险也加大。假设保 险公司向所有人收取保费，当交易效率下降时用收取的保费赔偿效率下降的 损失。这意味着人们用分工产生的生产力提高的好处一部分来保证提高交易 效率。当人们厌恶风险时，这种保险会减少分工造成的风险，因而使人们更 愿意提高分工水平垆j 。从而推动生产力的本质性进步。 纵观世界各国的医疗保险体制尽管各国的经济、政治制度不同，但对于 社会医疗保险研究一真是各国政府下大力研究的课题。由于制度的缺陷和医 疗科技的进步，从而道德风险防范不力，导致了医疗费用过大，使整个社会 医疗保险有破产的危险。 2 社会医疗保险量化风险的重要性 保险业作为一种负债经营的商业运作模式，根据大数定律和风险分配策 略制定的风险管理措施，是一个保险公司正常运营的关键嗍。 现在国内很多学者侧重于医疗保险审i 度的研究，从政府、企业、个人三 者之间关系出发，使用新制度经济学的观点和制度比较的方法来寻找一种适 合当代中国实际的医疗保险制度嘲。这些研究方法对于防范道德风险有一定 的指导意义。 虽然是制度决定了医疗保险系统运行的游戏规则，但是在实际的业务管 理中，仅靠良好的制度设计是不够的还需要更多量化的指标来对社会医疗 保险系统的系统进行观测、评价、预测，从而能更加清楚地认识社会医疗保 险系统的运行状况。例如，社会医疗保险产品的定价( 即向企业收取的个人 保费额) 、社会医疗保险基金的收支平衡等都需要量化的指标对医疗保险业务 进行指导。 3 社会医疗保险是社会安金网 现代保险具有保障、资金融通、社会管理三大功能。保障功能主要体现在 分散风险、经济补偿或给付、促进社会安定等方面：资金融通功能主要体现在 资金积聚和资金运用方面；社会管理功能主要体现在社会稳定器作甩、参与社 会风险管理、保障交易肩动消费、优化金融配置、减少社会成员之间的经济纠 纷、补充和完善社会保障制度等方面保障功能是与保险相伴而生的，它是保 险的本质和核心，也是区别予银行、证券的显著特征；资金融通和社会管理功 能则悬保险随着经济发展，在其保障功能基础上产生的衍生功能删。因此，保 险功能应更多地发挥保障的功能，不应该成为一种纯粹盈利的机构【5 2 l 。 完善我国社会医疗保险改革，以建立有效的社会安全网，对发挥保险的保 障功能意义非常，主要衰现在以下几个方面； 社会医疗保险及其改革可以有效地保障劳动者的身体健康，促进劳动力 再生产，提高劳动者素质，从而对提高劳动生产率、促进生产的发挥有着重 要作用。社会医疗保险制度的实施也可使劳动者从社会获得必要的物质帮助， 尽快恢复身体健康，重新劳动得到收入；通过征收医疗保险费和偿付医疗保 险服务费用，保证所有劳动者得痈后有均等就医机会，一定程度上调节了社 会关系和社会矛盾，有助于体现社会公平分配，弥补分配造成的不平等，实 现效率私公平的结合l 通过医疗保险制度的建立秘发展，有效地依靠囡家、 企业、个人的经济力量，筹集卫生费用，积极发展各类卫生保健事业，加强 重大疾病的防治，改善农村医疗卫生条件，实现“人人事有初级卫生保健” 的全球卫生发展战略目标和提高全民健康水平具有重要作用旧。 社会医疗保险及其改革发展对于促进改革开放，建立完全市场经济体制 具有重要积极作用社会医疗保险制度的建立和实施，聚集了单位、个人的 经济力量，加上政府的资助，将企业的负担，劳动者个人的风险以社会方式 转移，促进了企业改制，适应了市场经济的要求，同时还可以解除劳动者的 后顾之忧，有助予i l i 除社会不安定因素，稳定社会秩序，确保社会经济体制 改革的顺利进行。 因此，在我田社会医疗保险改革过程中，建立合适的风险控制模型作为 研究方向是很有意义的 4 社会医疗保险的风险理论研究 1 3 本文研究的主要方法、结构、观点 1 研究思路和方法 本文研究的主要方法是运用了数学建模的方法；通过对医疗保险系统地 分析，并将之和经典的风险理论相结合，提出了社会医疗保险的风险控制模 型；方法之二是用计算机仿真的方法对提出的模型进行了求解，得到了一个 在现有经济水平下可以提供的最大疾病覆盖面。其中蕴含的一个假设是：历 史数据可以预测未来变化 2 本文结构 全文分为六章，结构安排如下： 第一章为绪论：主要是相关概念的初步界定，明确了本文研究的重点是 城镇职工的医疗保险的风险控制。并介绍了本文的研究意义、方法、内容， 结构安排。 第二章论述医疗保险的概念和医疗保险系统的概念，及其系统内各组成部 分的关系。然后分析了医疗保险系统的各种风险因素，确定了赔付和保费缴纳 作为研究对象。 第兰章介绍了社会医疗保险的几种赔付形式。并且比较了各种支付方式的 优缺点。 第四章介绍了社会医疗保险的收入测算原则。详细介绍了如何进行住院费 用的测算方法。 第五章首先对风险理论进行了综述，给出了一些国内外研究的方向。然后 将风险理论应用于社会医疗保险领域，给出了在现有经济水平和保费收入水平 下的疾病覆盖面的估计系数。 第二章医疗保险系统的风险因素 第二章医疗保险系统的风险因素 人类在生存和发展的进程中，疾病、伤残和死亡等影响个体和群体的不确定 性始终威胁着这个进程。于是，人们产生了“互助”“共济”的思想，人们期待着 一个“废疾者皆有所养”的理想世界，如孔子的“大同社会”、西方的“理想国”、 “乌托邦”等，如在古希腊，伤残的退伍军人及其遗属可以得到抚恤金，残疾人 可以得到免费的生活用品，更有甚者，贫困的残疾人还可以享受到医疗援助。 从1 9 世纪后期开始，社会医疗保险逐渐从简单的萌芽思想发展为近代的一种 经济制度。从社会保险的发展历程来看，它是社会化大生产的必然产物，在其发 展过程中已经同市场经济融为一体，成为市场经济条件下维系社会稳定和经济发 展的重要机制。 2 1 医疗保险的概念 国内外对医疗保险概念的提法、表述及内容存在着不同的认识。主要是因为 医疗保险涉及到多个社会和经济活动领域，包括医疗卫生事业、社会保障事业、 保险业等。当站在不同的角度对它进行解释时。就会有不同的观点。 首先，从字面上看，医疗保险是保险的一种，即为补偿因疾病带来的医疗费 用的保险。按照前述的分类，医疗保险也可包括两大类，即社会医疗保险和商业 性医疗保险。但是由于疾病及医疗卫生服务的特殊性，医疗保险主要纳入社会保 险的范围，属于社会保险的一个分支。仅有一小部分医疗保险作为补充由商业 保险经营。因此，本文所指的医疗保险指的是社会医疗保险。 从医疗卫生事业和社会保障的角度来看，保证公民获得必要医疗服务的费用 保障制度，称作医疗保障制度。这种保障制度的形式有多种，医疗保险仅作为其 中的一种。因而，不能把医疗保障制度同医疗保险制度混为一谈。医疗保险可以 看成是医疗保障制度中的一个种类。 从医疗保险所保险的范围的大小来看，可分为广义的医疗保险和狭义的医疗 保险p 】。国际上一般常规把“医疗保险”用“h e a l t h i n s u r a n c e ”进行表述，直接翻 译为“健康保险”。很显然，健康保险所包涵的内容要比医疗保险广，国外发达国 家健康保险不仅包括补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失( 医疗费用) ，也包 括补偿疾病带来的间接经济损失( 如误工工资) ，对分娩、残疾、死亡也给予经济 补偿，以至支持疾病预防、健康维护等等。因此，这是一种广义的医疗保险，将 它称为健康保险更为合适。 6 社会医疗保险的风险理论研究 狭义的医疗保险按其字面的含义，是对医疗费用的保险，英文用“m e d i c a l i n s u r a n c e ”表述。需要说明的是广义的概念和狭义的概念之间并无严格界限，只是 保险范围和程度的差异。这也是有些人医疗保险就是健康保险的原因所在。 我国以往和现行的职工医疗保障制度表面上看只支付医疗费用，但实际上通 过其他制度也补偿了由疾病引起的误工等费用，即是一种广义的医疗保险的内容。 以往我国的医疗保险在很长一段时间将主要局限在狭义的医疗保险范围内，所以 本文的医疗保险指的是狭义的医疗保险概念，论文中关于风险控制的主要对象也 是狭义的医疗保险。 本文的医疗保险，即社会医疗保险，是指以社会保险形式建立的，为公民提 供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度具体来说，这一保险是通过国家立 法，强制性由嗣家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病获得必需的 医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。 2 2 医疗保险系统的概念 对于系统的定义，专家门有不同的见解，最基本的概念是：系统指由相互作 用和相互依存的若干要素所组合而成的，具有特定功能并处于一定环境之中的有 机集合体【7 1 。 就医疗保险而官，凰绕着医疗的需求与供给以及医疗费用的筹集、管理和支 付的过程，并由此而产生的有关的各个方面、各种因素相互作用和互相依存而形 成一个有机整体，维持了医疗保险活动的进行。这样一个整体，我们就可以看作 为医疗保险系统。影响这一过程的各个方面，就是构成这一系统的要素。用系统 的观点来看，这些要素是多种多样的，多层次的，但从总体和最基本的要素来看， 就是构成医疗保险运行过程或医疗保硷市场的几个方面即社会人群( 被保险方) 、 医疗保险提供方( 保险方) 、医疗服务的提供方( 医疗供方) 和有关政府部门( 管 理方) 。因此本文所说的医疗保险系统，就悬指的医疗保险方、被保险方、医疗 供方和管理方所组成的医疗保险基本运行系统。 在这一系统中的有关各方密切联系构成一个不可分割的整体。但是，由于联 系的方式不同，可形成不同种类的医疗保险系统，而且表现出不同的功能( 优点 和缺点) 。所以只有认识医疗保险系统备方的特点，才能把握医疗保险的基本规律， 克服缺陷，提出医疗保险运行过程的较优控制模型。 2 2 1 医疗保险系统的构成 医疗保险系统的构成所讨论的是这一系统的组成和系统中各方的相互关系。 第二章医疗保险系统的风险因素 1 医疗保险系统的组成 医疗保险系统的构成有一个由简单到复杂的过程。医疗保险开始形成时，主 要是两种形式：一是由医师所发起的保险业务，一是由消费者所发起的保险业务。 前者，医师( 或医院) 向特定人群收取保险费，然后当被保险人生病的时候为他 们提供免费或部分免费的医疗服务，这是一种保险与被保险人之间的直接双向经 济关系。只不过保险人向被保险人提供的不是金钱赔偿而是一种服务赔偿( 见图 2 1 ) 吼 图2 1 早期的医疗保险系统构成形式( 一) 早期西方产业工人发起的医疗保险，保险方和医疗供给方没有直接的经济关 系，因而尽管在这种保险关系中存在着三个方面，也还是一种简单的保险和被保 险人的双向关系，基本上同于一般商业保险，是对疾病造成的经济损失的直接金 钱赔偿( 见圈2 2 ) 8 1 。这两种简单的医疗保险构成关系，至今在很多国家和地区 存在。 图2 2 早期医疗保险构成形式( 二) 随着医学的发展，医疗活动变得越来越复杂，医疗费用不断上涨，人们发现 医疗保险原来比一般商业性医疗保险要复杂的多。这种复杂的原因除了健康与疾 病本身的复杂性以外，主要还在疾病的经济风险( 即医疗费用的多少) 与医疗服 务供给方有密切的关系，即供方可以控制的行为，将直接影响医疗费用的高低。 因此，简单地通过保险人和被保险人之间的联系来抵御疾病风险，是十分困难的， 甚至是不可能办下去的。这正是许多商业性保险公司不愿涉足这一领域的重要原 因。解决问题的最简单办法就是把医疗服务供给方的行为纳入到保险方的控制范 围，使他们的利益和医疗保险的发展联系在一起。这样就出现了由保险方向供给 方，通过一定形式，支付被保险人的疾病治疗费用( 丽不是由被保险人直接向供 给方付费的) 的所谓第三方付费情况。从而形成了一种三角关系的医疗保险系统 ( 图2 3 ) 8 1 ，这可以说是当今各种主要医疗保险形式的基础结构。 社会医疗保险的风险理论研究 图2 3 医疗保险系统的基本结构 医疗卫生事业是人类社会和经济活动中的一个特殊行业。当今世界，无论在 何种国家制度下，医疗卫生行业总是具有程度不同的福利性或公益性的特性。正 是因为如此，医疗卫生事业总是和国家政府的职责密切联系在一起，只有依靠国 家政府的力量这一事业才能得以合理的发展。在一些国家中，医疗卫生服务甚 至完全成为一种政府负责并且兴办的行业。所以，当早期的医疗保险作为保护医 疗卫生行业正常运转的经济保障系统必然地要受到政府的干预。相对其他行业而 言，这种干预要深入，直接的多。医疗保险三角关系系统在欧洲出现后不久，政 府就以经济、法律、行政等手段卷入这一系统之中，并把这一系统纳入到社会保 障系统之中，成为了所谓的社会医疗保险。在这样一种系统之中，政府实际上处 在医疗保险三方关系之上的领导地位，形成了一种由保险方、被保险方、服务方、 政府组成的立体的三角四方关系。这就是当今医疗保险系统构成的基本形式( 见 图2 4 ) 8 1 。 图2 4 现代医疗保险系统构成基本关系 2 医疗保险系统中各方的关系 典型的医疗保险系统中的四个基本构成方，都有各自的功能和特点，但又是 互相密切联系、相辅相成的个整体任何一方的状况和变化，都会对其他状况 和变化产生赢接影响。这里先对总体的相互关系做一个介绍。 联系医疗保险系统各方的基本因素是医疗服务付费的补偿过程，因此，这一 系统各方的关系实质是一种经济关系。这种关系表现在四个方面： ( 1 ) 保险方和被保险方的关系。主要联系表现为收取保费、组织医疗 第二章医疗保险系统的风险因素 服务、支付医疗费用。影响这种关系的主要因素是参加保险的方式，即是自愿还 是强制的、保险金的高低、费用的补偿方式等。 ( 2 ) 被保险方和医疗服务提供方的关系。主要联系表现为要求服务和提供 服务，以及支付服务费用。影响这种联系的主要因素是被保险方选择服务的自由 程度，被保险人直接付服务费的多少。 ( 3 )医疗服务方与保险方。主要联系表现为保险方代为被保险方确定服务 项目、支付服务费用和对服务质量的监控。影响这种联系的主要因素是服务范围 的大小、项目的多少和费用的支付方式。 ( 4 ) 政府与保险系统其他三方的关系。主要联系表现为政府对保险方、被 保险方和医疗服务供方的管理和控制。影响这种关系的主要因素是政府管理和控 制医疗保险的政策方式和程度。 2 2 2 医疗保险系统和其他系统之间的关系 用系统的观点看，医疗保险系统只是整个社会大系统中的一个子系统。同时， 它与其他社会系统有着广泛的联系，其中与两个子系统联系最为密切，这就是医 疗卫生系统和社会保障系统。 1 与医疗卫生系统的关系 医疗卫生系统是为社会提供预防、保健、医疗等卫生服务，保护人民健康的 社会子系统。在市场经济条件下，卫生系统离不开经费的支持和保障，否则无法 正常运转。因此，卫生系统中必然存在着一个经费保障子系统。从这个角度，医 疗保险可以看作是卫生系统中的经费保障子系统，是医疗卫生工作中的一部分。 特别是当卫生工作处于国家集中统一计划管理的情况下，卫生服务的提供和服务 费用的补偿就完全融合于一个系统之中。因此，医疗保险系统和卫生系统密不可 分，医疗保险系统不可能没有医疗保险的支持。其中很大一部分工作是重叠在一 起的，如服务费用的支持、服务价格的控制等【8 】。 但是，医疗保险系统和卫生系统又有相对的独立性。一方面，由于两者在工 作内容上有相对独立、不可替代的部分。在医疗保险系统方，除了和卫生服务打 交道、还包括保险资金的筹集和管理等工作，这些便具有金融保险行业的特点。 在卫生系统中，其工作范围除医疗以外，还包括卫生防疫、妇幼保健等多方面内 容，其经费来源除保险系统外，还包括国家和个人等方面的渠道。另一方面，在 实际运营过程中，为了造成一定的态势，以提高医疗保险系统和卫生系统的效率， 为了起到相互监督控制的目的，以维护医疗市场的效率和公平，常常也需要两个 系统相对独立运行。这在实行社会医疗保险的大多数国家中是一种普遍的做法。 因此，医疗保险系统与医疗卫生系统既有重叠和密切联系的关系，又有相对的独 l o 社会医疗保险的风险理论研究 立性。这也是医疗保险运作中较难处理的一个问题。 2 与社会保障系统的关系 社会保障系统指的是与社会保障功能相关的各个方面所形成的一个社会子系 统。社会保障系统中最主要的部分是社会保险系统。社会保险又主要由失业、养 老和医疗、工伤、女工保育等保险构成。因此，从这个角度看，医疗保险系统可 以看成是社会保障系统中的一个子系统。虽然在实际操作中，医疗保险有关部门 划分在劳动保障系统，但它作为社会保障子系统的性质是不会变的。 还衙指出的是，医疗保险的一部分可能由商业性保险公司承担。因此，这一 部分医疗保险可以看成是商业性保险系统的子系统。 医疗保险系统、卫生系统和社会保障系统的关系，可以总结如下( 图2 5 ) 【舯。 图2 5 医疗保险、医疗卫生和社会保障三系统的关系 2 3 社会医疗保险范围确定 社会医疗保险范围选择的目的是为了使人们更容易、更公平、更合理、更有 效地得到卫生服务，改善人们( 尤其是穷人、低收入人群) 的卫生状况，为医疗 保险系统的正常、稳定运转做准备而医疗保险范曝的确定受到社会经济水平、 政治文化背景及医学科学技术水平等因素的影响和制约，因此在确定医疗保险范 围时必须遵循一定的原则和程序，才能科学地、合理地确定保险范围。 2 3 1 确定医疗保险覆盖人群的原则 首先，从健康的角度来讲。一方面，每个人都希望自己能有一个健康的身体， 然而每个人都会遇到健康障碍的影响，每个人都有享有防治疾病的权利，都应得 到及时的、充足的基本医疗服务保障；另一方面，一个健康的国民能为国家和社 会创造更多的财富，国民的健康状况直接影响着国家的发展和稳定，因此。政府 和社会有责任承担所有国民( 无论其贫富、无论其社会地位如何) 都能公平享受 第二章医疗保险系统的风险因素 到基本的医疗保障责任。医疗保险系统的建立正是为了提高全体国民对卫生服务 的可及性，利用风险共担的方式，尽量使每个国民都能公平地享受到基本卫生服 务，因此，其覆盖的范围应包括所有的国民。 其次，从保险经营的角度讲。由于保险的风险具有不确定性，同时保险补偿 金是以大数法则作为基础的，如果承保的风险数量不多，订立的保险合同过少， 就会失去保险经营的基础，保险系统不能稳定地运转，因此，需要尽量扩大参保 面，化风险的不确定性为相对的确定。医疗保险作为一种保险，其经营、运行也 应遵循这种大数法则。 因此，医疗保险参保范围的确定，首先要使其承保对象尽量全民化、社会化。 2 3 2 确定医疗保险费用共担的原则 医疗保险参与到卫生服务市场，一方面提高了群众就医的可及性、公平性。 然而，另一方面，由于保险的参与，改变了人们对医疗服务消费的心理感受。免 费的医疗体制会导致人们过多地、不付责任地利用卫生服务，使卫生资源的不到 充分的、合理的、有效的利用，造成卫生资源的浪费。为了减少避免这种心理和 道德风险，有必要制定一些分担比例，以控制消费，提高医疗保险的社会效益和 经济效益。 2 3 3 确定医疗保险服务项目的原则 1 保障人们能公平地享受到基本的医疗卫生服务的原则。基本医疗( b a s i c m e a i e a li n s 、l r w l g g ) 目前尚没有一个确切的定义。一般来讲，所谓基本医疗是指人 们有能力享受的、成本、效果、效益较好的而且是人们必不可少的服务。这些服 务涉及的人群范围广，而且是经常需要的，因此必须保障这些最基本的医疗，以 使人们能安心地工作和生活。 社会医疗保险的界定也没有定论。可以把医院分为三级，一级医院提供的服 务界定为基本医疗；或者将某些检查或治疗手段及药品划出来，需要的患者自付 一部分绒大部分费用，或者完全自费，其他检查治疗及药品则属于基本医疗范围； 或者把医疗需求分解为三个层次，第一层次是基本医疗保健，主要是常见病、多 发病的防治，妇女产期保健、计划生育服务，儿童计划免疫，老年人慢性非传染 性疾病的日常“监测”等；第二层次是一般医疗：第三层次为特殊医疗，例如癌 症、器官移植等；或者将基本医疗用四个标准来界定，即服务应是人们迫切需要 的、有效果的、效率好的、人们能接受的等。 无论人们对基本医疗范围界定的认识有何不同，但人们都认识到基本医疗首 社会医疗保险的风险理论研究 先是人们所必需的，能负担起的，防治效果好的服务。而且，在不同时期、不同 地区由于其社会经济水平、政治文化背景、医学科学技术水平的不同，基本医疗 的内涵和范围也不相同。因此，基本医疗内涵和范围的界定都将随着经济水平的 发展，疾病谱的改变和医学科学技术的进步而不断调整。以便充分地、有效地、 合理地、使用卫生资源，更好地保障人们的身心健康。 2 承保范围应满足多层次的医疗保健需求的原则 纵观各国医疗保险系统所提供的卫生服务项目，大多数国家都采取不同的保 险形式提供不同层次的卫生服务，来满足人群对多层次医疗卫生服务的需求。我 国目前正处于初步市场经济阶段，很多行业的市场化程度不高，整个国家的经济 水平有限，而各地区的经济发展水平、居民个体的经济状况存在着一定的差异， 而且描述社会整体贫富差距的基尼系数呈现扩大化的趋势，因此，圊于国家的经 济实力和地区差异，我国的医疗保险系统现阶段不可能提供为全体国民提供完全 的相同的医疗卫生服务。尤其是在我国的农村，各地区的差异很大，沿海地区与 中西部地区、与边远山区间在经济上有很大差异；即使在同一地区，各家庭间经 济上也有很大差异。因此，对卫生服务需求也就会有一些不同，我国医疗保险体 系所承保的卫生服务项目，必须适应社会主义市场经济体制的需要，在保障基本 医疗卫生服务需求的基础上，提供不同层次的医疗卫生服务需求，达到公平与效 率相结合的原则。 在确定医疗保险范围时，除了要考虑不同经济水平人群的不同需求外，还应 考虑不同年龄、不同性别的人群的特殊需要如儿童计划免疫、妇女保健、老年 人的特殊治疗等。 3 遵循“保大保小”相结合，医疗、预防保健相结合的原则 目前，国际上都倾向于“保大保小”相结合，医疗与预防保健相结合的方式。 “保大”、“保小”主要是根据疾病所带来的经济负担来确定的，一般“小病” 指门诊费用或一般性疾病的住院费用，“大病”指的是对参保者有生命危险且住院 费用很高的疾病。“保小病”的受惠面较大，能使大多数参保人享受到医疗保险的 补偿，提高参保人的积极性，但其所保的风险小，没有充分体现保险的本质：而 “保大病”可为家庭解决大的风险，使家庭不至于因患病支付不起大量医疗费用 或因支付大量的医疗费用而致贫。所以，“保大病”能更充分地体现保险的本质一 一共同承担大的人们难以单独承受的风险。但保大风险，又需要人们缴纳更高的 保险基金，而且受惠面小，身体健康的年轻人可能会不愿参保，影响了保险覆盖 面。另外，考虑到医疗服务的替代作用，如果只保门诊不保住院，很可能会使人 们对住院利用率下降本该住院治疗的，却在门诊接受这些治疗；而如果只保住 院，不保门诊，则可能使患者小病拖成太病再去接受住院服务。因此，医疗保 险的范围应该“保大保小”相结合。具体使侧重于保大还是保小，需要根据当地 第二章医疗保险系统的风险因素 的情况而定。如在极贫困的农村地区，人们最大的问题还是缺医少药，连最基本 的服务都难得到，那么，此时偏向于受惠丽是主要的；而在经济发达地区，可能 主要是要保大的风险。 一般来讲，预防保健服务可以用较小的代价来获得较好的效益，把预防保健 作为承保的服务项目，将会使居民及卫生服务提供者、保险机构都重视预防保健 服务，提高卫生资源的使用效率及社会效益。 4 适宜原则 医疗保险范围的确定，在遵循上述原贝l j 时，最后必须与适宜原则糯结合。基 本医疗范围的界定要与当地的经济水平、政治文化背景、医学科学技术水平、疾 病状况相适宜i 多层次的保险范围必须符合当地不同人群的需求；“保大”、“保 小”相结合中，偏“保大”还是偏“保小”也要与当地情况相结合。 主要体现在以下几个方面的内容： ( 1 ) 与经济水平相适应。经济水平的高低直接影响保险承保的范围大小，承 保程度的高低。在西方发达国家，承保的水平因其拥有雄厚的经济实力而属高水 平状态。例如，在英国，实行全民免费医疗保障制度，一切患者均可享受到免费 医疗服务；在北欧国家，国民除得到医疗照顾、牙科治疗、住院治疗外，还有权 得到与此相关的车旅费津贴，而发展中国家的医疗保险承保的水平远低于发达国 家。 医疗保险承保的范围越广、程度越高，所需的经费也越多。若所确定的医疗 保险范围要求的经费水平( 所能筹集到的经费主要由经济水平而决定) ，医疗保险 体系会入不敷出，惨淡经营，并最终破产。因此在确定基本医疗时，必须非常谨 慎，使其符合经济发展水平。同时，为了使医疗保险参保范围满足同一地区不同 经济水平人群的卫生服务需求，还需大额医疗保险形式，提供高层次医疗服务， 这部分服务现在多由商业性保险公司承担。 ( 2 ) 技术的适宜。医疗保险所提供的技术服务不仅受到经济水平的制约，还 应与技术发展水平相适应，具有科学可靠性，需使使用的人和接受服务的人都能 接受，而且还要与国家或地区的政治、法律、道德伦理观相适应，这些影响因素 都是在进行医疗保险范围选择时所考虑的。 ( 3 ) 与卫生服务的需要，卫生服务供给能力相适应。卫生服务范围选择应与 当地人口结构、疾病谱、死因谱相适应。人们所需要满足的卫生服务也就是医疗 保险范围选择时需要考虑的重点内容。 同时，医疗保险范围还应与卫生服务供给能力相适应，超过供给能力，医疗 保险范围实际上形同虚设，没有任何意义。如果边远地区没有医院，住院服务即 使属于保险范围，患者也很难得到。 社会医疗保险的风险理论研究 2 4 1 风险因素 2 4 社会医疗保险的风险因素 一个保险公司的资金流动情况分为收入和支出( 或资产与负债) 两部分。同 样，公益性质的社会医疗保险也不例外，收入部分主要包括保费收入、投资收入、 其他收入等。支出部分为赔付、营运费用、其他杂费。如表2 1 所示 4 4 1 0 表2 ，1 医疗保险机构财务收支的基本结构 收入 支出 保费收入 赔付 ( 投资收入) 营运费用 其他杂费 其他收入 注：随着社保基金的入市未来会有投资收益 至于具体的财务结构可由医保机构的资产负债表或财务损益表反映出来，具 体可以参见我国财政部子1 9 9 9 年颁布的保险会计标准中所提供的资产负债表格 式。 从影响医疗保险机构的财务状况的不确定因素来看，一个医疗保险机构的不 确定因素有以下几个： ( 1 ) 保费：厘定费率以依赖于对未来赔付额、运营成本、投资损益等主要 因素的估计和预测，但难对这些不确定因素做出正确预测。 ( 2 ) 准备金：无论从自身运营的需要还是从政府监管规定来说，都要求对 各种未来的大病赔付做出提留准备金但是在非寿险( 包括社会医疗保险) 中， 比较难以建立提留准备金的合理标准，为了规避税收可以多提，为了扩大保障范 围又要少提。而且准备金的提留还与通货膨胀有密切关系。 ( 3 ) 赔付：对赔付的恰当评估同样依赖于众多的因素，由于缺乏历史记录、 投保人的逆选择、巨灾事故的影响、通货膨胀等因素、监管政策的改变等影响， 很难对将来的赔付做出正确估计。 ( 4 ) 营运成本：通货膨胀、法律纠纷、扩大医疗保障、管理水平不高等因 素会使营运成本的估计远低于实际营运成本。 ( 5 ) 佣金：由于医疗保险办公塞等人员的工资、福利不是来源于医疗保险 基金，故此项对社会医疗保险没有影响。 ( 6 ) 投资收入；随着社保基金的入市，以后会对社会医疗保险有所投入， 可视作医疗保险基金的投资收益。但是，现在的情况是社会医疗保险基金专款专 用，没有投资收益产生。故在本文中没有考虑投资收益一项。 第二章医疗保险系统的风险因素 ( 7 ) 突发事件：由自然灾害等因素导致的瘟疫等都会对社会医疗保险产生 重大的影响，比如s a r s 。 ( 8 ) 意外或潜在责任事故赔付：投保人可能会索赔一些保单中没有明确界 定而索赔额又十分巨大的损失，比如新出现的疾病等。 ( 9 ) 保险责任的文字界定：保险合同是保险人和投保人达成的合同，对保 险人的责任有明确界定，但是由于是对潜在损失的描述，不能概括所有情况，发 生损失后往往会引起纠纷并带来意外赔偿。 ( 1 0 ) 通货膨胀：宏观经济餐件的变化，包括利率、通货膨胀率等因素会直 接影响到医疗保险办公室的财产。 ( 11 ) 法律法规：由于各种因素包括保单中的文字不准确都会引起纠纷，导 致新的索赔。 ( 1 2 ) 其他因素：公司管理人员的贪污、渎职等人为因素。 ( 1 3 ) 大小疾病的分类：目前社会医疗保险主要对住院费用给予支付，疾病 的严重程度又是决定住院与否的关键因素，因此重大疾病的发生直接影响医疗费 用支出，同时也给患者带来很大的经济损失，大小疾病的赔付比例是关系到保险 公司的收支平衡，也关系到参保人的保障程度。这一比例直接影响了破产的概率。 2 4 2 风险因素识别的新方法 现在分析出险因素的主要方法是故障树分析方法，即对待分析系统的流程进 行建模，根据每个细节的出险率确定总的出险概率【5 4 】。另外比较具有实用性的方 法有潜在损失一览表法、财务报表法、因果图法、失效模式与效应分析法等。通 常，风险识别可以使用以上方法进行综合分析【5 5 1 。 随着计算机技术，特别是a 工技术的发展，用人工神经网络分析出险概率的模 型也越来越多。其基本的分析思路是：选择可以反映社会医疗保险状况的几个指 标，根据历史数据，确定样本数据；利用神经网络的自学习功能确定网络各隐层 的权重，即确定了一个网络模型( 函数) ，对现在的指标进行计算，确定出险概率。 人工神经网络的理论见文献【5 6 】。文献 5 0 】利用了a n n 、决策树、b a y e s 多层感知 器对1 3 9 9 个保险样本进行了处理，并且用性能曲线对各种算法进行了效果检验， 确定了对保险系统运行的一套风险识别器( 函数) 。 笔者认为这样的工具虽然有其先进性，但是需要大量的样本，从而制约了改 方法的实用性。由于现在的社会医疗保险改革刚刚起步，没有破产的例子来做为 样本，因此，样本数据不全，a n n 学习的效果只是一个没有意义的函数。另一方 面，样本数据包含了这样的一个假设：过去的规律未来会重现。但是，由于社会 医疗保险政策的改变，经济条件的变化使得过去发生的事情，未来不一定发生。 社会医疗保险的风险理论研究 支撑矢量机( s v m ) 技术是新近出现的分类器技术，也就是用统计学习的原理对 已有样本进行分类。现在已经应用于手写体的识别川m ，图像分割，重大战略项 目的决策。出于同样的原因，笔者不提倡使