（参考课件）脑出血.ppt

1,2,3,脑出血,4,大脑的结构,大脑分为大脑半球、端脑、间脑、中脑、脑桥、延脑、小脑,5,大脑分叶的名称,大脑分六叶：额叶枕叶顶叶颞叶岛叶边缘叶,6,脑血管疾病,出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血,缺血性：短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）,7,概念,脑出血又称脑溢血，指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血。占全部脑卒中的20%30%，急性期病死率为30%40%。具有“高发病率、高复发率、高致残率及高死亡率”的特点。属于祖国医学的“中风”范畴。,8,病因,1、高血压并发中小动脉硬化：为脑出血最常见的病因。2、脑淀粉样血管病：主要侵犯大脑皮质及软脑膜中小血管壁,9,3、血管结构病变（1）脑血管畸形（2）动脉瘤（3）烟雾病（4）脑静脉窦血栓,10,脑出血诱因,用力过猛、气候变化、不良嗜好（吸烟、酗酒、食盐过多）、血压波动、情绪激动、过度劳累等,11,糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少,高血压脑动脉硬化,血压骤升,薄弱的脑动脉破裂,脑血肿,颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死,用力、情绪激动时,脑出血的最主要病因,危险因素,12,发病机制,高血压,脑血管病变,用力,情绪激动,血压升高,血管破裂,13,【中医病因】,1.内伤积损：素体阴亏血虚，年老体衰。2.劳欲过度：烦劳过度、房事不节。3.饮食不节：肥甘厚味、辛香炙慱、饮酒过度。4.情志所伤：五志过极以抑郁恼怒为主、烦劳紧张、素体阳盛。5.气虚邪中：气血不足，脉络空虚，风邪入侵。,14,高血压性脑出血常发生于5070岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异。基底核，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。,临床表现,15,16,1.运动和语言障碍运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。2.呕吐约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。3.意识障碍表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。,临床表现,17,4.眼部症状瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。5.头痛头晕头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。,18,肌力的分级,0级完全瘫痪、肌力完全丧1级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动2级肢体可移动位置，但不能抬高3级可抬起肢体但不能抵抗外力4级能做对抗阻力的运动，但肌力减弱5级肌力正常,19,CT检查急性期首选圆形与卵圆形均匀高密度血肿,边界清楚,CT显示左侧壳核出血高密度病灶,辅助检查,1.CT检查,20,对急性脑出血诊断不及CT。可区别陈旧性脑出血与脑梗死显示血管畸形,2.MRI检查,21,中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。,诊断,22,脑出血诊断主要依据：,1.大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。2.体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛，呕吐，意识障碍等症状。3.发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。4.查体有神经系统定位体征。5.脑CT扫描检查可见出血病灶。,23,脑梗死脑出血发病年龄多60以上多60以下起病状态安静、睡眠中活动中或情绪激动起病速度十余小时或1/2天内达高峰十分钟至数小时全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡等意识障碍无或轻多见且重神经体征非均等性偏瘫多为均等性偏瘫CT检查低密度高密度,鉴别诊断,24,治疗,脑出血临床分期是超急性期(发病6小时内)急性期(发病6小时至2周)恢复期(发病后2周至6个月)后遗症期(6个月后),25,治疗,治疗原则安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能。防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率，减少复发。,26,治疗,1.一般应卧床休息24周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者禁食2448小时，必要时应排空胃内容物。,27,治疗3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算。注意防止水电解质紊乱，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量，必要时给脂肪乳剂注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合剂等。4.调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在69mmol/L之间。,28,治疗,5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持35天后逐渐消退，可持续23周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。,29,（1）控制脑水肿，降低颅内压,20%甘露醇：125ml静脉滴注，视病情每612小时1次，疗程510日；速尿：2040mg加盐水20ml静脉注射，视病情每812小时次，常与甘露醇交替使用。10%人血白蛋白：每次50100ml，静脉滴注，每日12次，作用较持久。甘油果糖：每次250ml，静脉滴注，每日12次，作用较持久。用量过大或输液过快易发生溶血。,30,（2）控制稳定血压,应根据病前有无高血压、病后血压情况等确定最合适血压水平。收缩压在180mmHg-200mmHg左右；或舒张压在105mmHg-120mmHg左右可口服开搏通、倍他乐克、拜心同等降压药；收缩压在180mmHg以内或舒张压在105mmHg以内可观察而不用降压药。对严重高血压者，静脉给拉贝洛尔或避光滴注硝普纳。,31,7外科手术治疗一般来说，病情危重致颅内压过高出现脑疝，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。无论行血肿清除术或血肿抽吸术，其目的都在于清除血肿，降低颅内压，使受压而未破坏的神经元恢复功能，对某些危重病人，不但可以挽救生命，而且可以提高生存质量。,32,33,预防与调护,减少危险因素，戒烟酒、低盐、低脂、低胆固醇饮食控制血压避免诱因，保持情绪稳定。,34,复习提纲1、脑出血的概念、病因（熟悉）。2、脑出血的常用辅助检查（熟悉）。3、脑出血的鉴别诊断（了解）。4、脑出血患者的临床表现、诊断（掌握）。5、脑出血治疗（熟悉）,35,世界卫生组织调查资料显示，脑卒中再发率较高，5年内再发率达20%，而我国则高达27%，列世界之首。因此，做好脑卒中的二级预防意义重大。,36,病例1,患者赵桂喜，男，49岁。患者系“突发意识障碍一小时”于2011年8月25日入院。入院诊断为：右侧基底节区脑出血，高血压3级。患者一小时前在无明显诱因下突发意识障碍，呼之不醒，被家人急送入我院，头颅CT示：右侧基底节区脑出血，出血量约30ml,为求进一步诊疗入我科。患者神志昏迷，应答不切题，查体不合作，痛苦面容，营养中等，抬入病房。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反应可。生理反射存在，病理反射未引出。入院体检：T：36.8P：65次分R：21次分BP：253150mmHg。,37,病例2患者女，61岁。主诉：头晕伴恶心呕吐3天。现病史：患者缘于3天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清,为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛，无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体活动及感觉障碍，无肢体抽搐，急就诊于当地医院，查头CT（2013-3-8河北省蠡县医院）示：右小