（参考课件）肠梗阻的护理.ppt

肠梗阻的护理,外三科,1,概念,肠内容物不能正常运行或通过发生障碍，称为肠梗阻,2,病因,肠梗阻病因较为复杂，有器质和动力方面的因素。,（1）肠腔堵塞：寄生虫、粪块、大胆石、异物等。一般梗阻不重。（2）肠管受压：肠粘连、索带压迫、扭转、嵌顿性疝、腹腔内肿瘤压迫等。（3）肠壁病变：先天性肠道闭锁、肿瘤、炎性狭窄、肠系膜血管栓塞或血栓形成等。（4）动力障碍：急性腹膜炎、手术或毒素刺激、低血钾等使肠管麻痹，或神经刺激反射致肠管痉挛。,3,分类,病因,机械性肠梗阻：指器质性原因使肠腔狭小而不通；,；动力性肠梗阻：主要是肠麻痹临无器质性肠腔狭窄，十分多见,4,按肠壁有无血运障碍分,单纯性肠梗阻：只是肠内容通过受阻，无肠管血运障碍,绞窄性肠梗阻：有肠壁血运障碍，肠管失去活力。,按梗阻部位分,高位梗阻：梗阻发生在空肠上段以上,低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。,5,按梗阻程度分,完全性肠梗阻：肠腔完全不通。若一段肠袢两端完全阻塞，则称闭袢性肠梗阻,不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不能通过,按发展过程分,急性肠梗阻，多见,慢性肠梗阻，多为低位结肠梗阻,6,临床表现,(1)腹痛：为阵发性绞痛，空肠或上段回肠梗阻，每35分钟发作1次，回肠末端或大肠梗阻，每69分钟发作1次，发作间歇期疼痛缓解，绞痛期间伴有肠鸣音亢进，肠鸣音呈高调，有时可闻气过水声，麻痹性肠梗阻可以无腹痛，高位小肠梗阻绞痛可以不严重，中段或低位肠梗阻则呈典型剧烈的绞痛，位于脐周或定位不确切，每次绞痛可持续数秒到数分钟，如果阵发性绞痛转为持续性腹痛，则应考虑已发展为绞窄性肠梗阻了。,腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气,7,(2)呕吐：梗阻以后，肠管的逆蠕动使病人发生呕吐，呕吐物开始为胃内容物，以后为肠内容物，高位小肠梗阻绞痛不重，但呕吐频繁，中段或远端小肠梗阻，呕吐出现较晚，低位小肠梗阻呕吐物有时呈“粪便样”是由于肠内容物的滞留，细菌的过度生长，分解肠内容物所致。,8,(3)腹胀：多发生在晚期,高位小肠梗阻不如低位者明显，结肠梗阻因回盲瓣存在，很少发生反流，梗阻常为闭襻性，故腹胀明显，绞窄性肠梗阻时，腹部呈不对称性膨胀，可以摸到膨大的肠襻。,9,(4)排气与排便停止：肠梗阻病人，一般都停止由肛门排便与排气，但是肠系膜血管栓塞与肠套叠可以排出稀便或血性黏液，结肠肿瘤，憩室或胆石梗阻的病人也常常有黑色大便。,10,体征,(1)心率：单纯性肠梗阻，失水不重时，心率正常，心率加快是低血容量与严重失水的表现，绞窄性肠梗阻，由于毒素的吸收，心率加快更为明显。,(4)直肠指诊：注意直肠是否有肿瘤，指套是否有鲜血，有鲜血应考虑到肠黏膜病变，肠套叠，血栓等病变。,11,(3)腹部体征：应注意是否有手术瘢痕，肥胖病人尤其应注意腹股沟疝及股疝，因为皮下脂肪过多容易忽略，膨胀的肠管有压痛，绞痛时伴有肠型或蠕动波，若局部压痛伴腹肌紧张及反跳痛，为绞窄性肠梗阻的体征，听诊时应注意肠鸣音音调的变化，绞痛时伴有气过水声，肠管高度扩张，可闻及“丁丁”(tinkling)的金属音(高调)。,(2)体温：正常或略有升高，体温升高是肠管绞窄或肠管坏死的征象。,12,辅助检查,1.化验检查单纯性肠梗阻早期变化不明显，随着病情发展，由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容均可增高，尿比重也增高。查血气分析和血清Na+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐的变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和。肾功能的状况。如高位梗阻时，呕吐频繁，大量胃液丢失可出现低钾、低氯与代谢性碱中毒；低位肠梗阻时，则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒；当有绞窄性肠梗阻或腹膜炎时，血象和血生化测定指标等改变明显。呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管有血运障碍。,13,2.X线检查一般在肠梗阻发生后46小时，X线检查即显示出肠腔内有气体；立位、侧卧位透视或摄片，可见气胀肠袢和液平面。由于肠梗阻的部位不同，X线表现也各有其特点空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈鱼骨刺状；回肠扩张的肠袢多，可见阶梯状的液平面；腹腔胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人，它可显示结肠楝阻的郁位与性质。但在小肠梗阻时忌用胃肠造影的方法，以免加重病情。,3、直肠指诊若指套染红，提示有绞窄性肠梗阻发生,14,治疗原则,肠梗阻的治疗原则纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱、解除梗阻。其中：胃肠减压、补充水、电解质、纠正酸中毒、输血、抗感染、抗休克是治疗肠梗阻的基本方法，也是提高疗效和保证手术安全的重要措施。,15,（一）基础治疗,1.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：不论采用手术和非手术治疗，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡是极重要的措施。最常用的是静脉输注葡萄糖液、等渗盐水；如梗阻已存在数日，也需补钾，对高位小肠梗阻以及呕吐频繁的病人尤为重要。但输液所需容量和种类须根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和比重，并结合血清钾、钠、氯和二氧化碳结合力监测结果而定。单纯性肠梗阻，特别是早期，上述生理紊乱较易纠正。而在单纯性肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻，尚须输给血浆、全血或血浆代用品，以补偿丧失至肠腔或腹腔内的血浆和血液。,16,2.胃肠减压：是治疗肠梗阻的重要方法之一。通过胃肠减压，吸出胃肠道内的气体和液体，可以减轻腹胀，降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血循环，有利于改善局部病变和全身情况。,胃肠减压一般采用较短的单腔胃管。但对低位肠梗阻，可应用较长的双腔MA管，其下端带有可注气的薄膜囊，借肠蠕动推动气囊将导管带至梗阻部位，减压效果较好。,17,3.防治感染和毒血症：应用抗生素对于防治细菌感染，从而减少毒素的产生都有一定作用。一般单纯性肠梗阻可不应用，但对单纯性肠梗阻晚期，特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人，应该使用。,还可应用镇静剂、解痉剂等一般对症治疗，止痛剂的应用则遵循急腹症治疗的原则。,18,（二）解除梗阻：可分手术治疗和非手术治疗两大类。,1.手术治疗：各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人，适应手术治疗。由于急性肠梗阻病人的全身情况常较严重，所以手术的原则和目的是：在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及全身情况而定。,19,（1）小肠梗阻：对单纯性小肠梗阻，一般应急取直接解除梗阻的原因，如松解粘连、切除狭窄肠段等，如不可能，则可将梗阻近、远侧肠袢做侧侧吻合手术，以恢复肠腔的通畅。对病人一般情况极差或局部病变不能切除的低位梗阻，可行肠造瘘术，暂时解除梗阻。高位梗阻如作肠造瘘可造成大量液体及电解质丢失，所以不应采用。,20,对绞窄性小肠梗阻，应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环。正确判断肠管的生机十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表现。则说明肠管已无生机：肠壁已呈暗黑色或紫黑色；肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹，扩大、对刺激无收缩反应；相应的肠系膜终末小动脉无搏动。如有可疑，可用等渗盐水纱布热敷，或用0.5普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等。倘若观察1030分钟，仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。,21,（2）急性结肠梗阻：由于回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时多形成闭袢性梗阻，肠腔内压远较小肠梗阻时为高，结肠的血液供应也不如小肠丰富，容易引起肠壁血运障碍，且结肠内细菌多，所以一期肠切除吻合，常不易顺利愈合。因此，对单纯性结肠梗阻，一般采用梗阻近侧（盲肠或横结肠）造瘘，以解除梗阻。如已有肠坏死，则宜切除坏死肠段并将断端外置作造瘘术，等以后二期手术再解决结肠病变。,22,2.非手术治疗：是每一个肠梗阻病人必须首先采用的方法，部分单纯性肠梗阻病人，常可采用此法使症状完全解除而免于手术，对需要手术的病员，此法也是手术前必不可少的治疗措施，除禁饮食、胃肠减压，纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调外，还可采用如下方法：,23,护理诊断及预期目标,1、疼痛：与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。预期目标：病人自诉疼痛减轻。2、体液不足：与禁食、呕吐、第三间隙积液造成血容量不足有关。预期目标：病人体液不足得到纠正和改善。3、潜在并发症：肠坏死、腹膜炎。预期目标：护理人员密切观察病情变化，能够早期发现异常并协助医师采取处理措施。,24,护理措施,非手术疗法的护理（1）饮食：肠梗阻者应禁食，待梗阻缓解后12小时方可进少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起肠胀气，48小时后可试进半流食。（2）胃肠减压：以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅，做好减压期间相关护理。,（3）防治感染和中毒：遵医嘱应用抗生素，以减少毒素吸收，减轻中毒症状。,（4）液体疗法的护理：保证输液通畅，记录24小时出、入液体量，观察水、电解质失衡纠正情况等。,（5）解痉、止痛：单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。,25,（6）病情观察：严密观察病情变化，以及时发现绞窄性肠梗阻的体征。出现下列情况时应考虑到有绞窄性肠梗阻的可能，应及早采取手术治疗。,1）腹痛：发作急剧，起始即为持续性腹痛，或在阵发性加重之间仍有持续性腹痛。肠鸣音可不亢进。2）呕吐：早、剧烈而频繁。3）腹胀：不对称，腹部有局限性隆起或触及压痛性包块（胀大的肠袢）。4）有明显的腹膜刺激症，体温上升，脉率增快，白细胞计数增高。5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。6）腹部x线检查：见到孤立、固定的肠袢，且不受体位、时间的影响。7）经积极的非手术治疗无效而症状无明显改善者。,26,3、术后护理,1）卧位：回病房后根据麻醉给予适当的卧位，麻醉清醒后。血压、脉搏平稳给予半卧位。2）饮食：禁食、胃肠减压，待肛门排气，拔出胃管后当日每12小时饮2030ml水，第2日喝米汤，第3日流食，l厨后改半流食，2周后软饭。忌生冷、油炸及刺