（参考课件）肛肠基础与临床.ppt

肛肠基础与临床,川北医学院中西医结合系中医外科教研室主讲人肛肠科副主任杨勇军,1,杨勇军，医学硕士，科副主任，副教授，硕士生导师，成都中医药大学肛肠硕士毕业，全国中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会理事，中华中医药学会肛肠专业委员会理事，四川省中西医结合学会肛肠专业委员会委员，川北医学院学报学术编辑，擅长用中西结合方法治疗肛肠疾病,善于解决本专业技术难题。主持科研课题2项（省中医药管理专项基金课题1项，市科技局课题项目1项）；以主研人参与科研课题8项（国家中医药管理局课题1项，教育厅课题2项，卫生厅课题2项，省中医药管理局课题3项）。省中医药管理专项基金课题“吻合器选择切闭加硬注术治疗-度痔临床研究”于2008年获南充市科技进步三等奖，主研的关于切开双挂线引流术治疗高位马蹄型肛周脓肿临床研究获得2008年南充市科技进步三等奖；主研的关于血竭治疗溃疡性结肠炎临床研究获得2008年南充市科技进步三等奖，四川省卫生厅基金课题“经阴道纵切横缝术治疗直肠前突的临床应用研究”于2003年获南充市科技进步三等奖。发表本专业论文15篇。,2,解剖生理概要,一、肛门：肛门是消化道末端的开口，位于臀部正中线与两侧坐骨结节连线的交叉点上，会阴体与尾骨之间。二、肛管：肛管是消化道的末端，上接直肠，下止于肛门缘。1.解剖肛管：从肛门缘到齿线，长约23厘米。因管腔内覆以移行皮肤，又称皮肤肛管。2.外科肛管：从肛门缘到肛管直肠环上缘平面，长约4厘米。因管壁由内外括约肌包绕，又称括约肌性肛管。,3,4,3.肛管有“四线”、“三带”等几个重要解剖标志：（1）肛管的四线是：A、肛门皮肤线B、肛门白线：位于肛缘齿线之中，距肛缘上方1厘米左右。C、齿线：在直肠与肛管交界处由肛瓣与直肠柱下部形成的一条齿状环行线，距肛缘23厘米，是直肠粘膜与肛管皮肤的分界线。D、肛管直肠线,5,（2）肛管的三带是：A、柱带：肛直线至齿线的环状区域。B、痔带：齿线至白线的环状区域。C、皮带：白线至肛缘线的环状区域。,6,4、齿线附近的解剖结构：（1）肛柱：位于齿线上方，又名直肠柱，一般68个，是直肠下端垂直的粘膜皱壁，长约12厘米。（2）肛门瓣（肛瓣）：两个肛柱下端有半月形黏膜皱襞相连，称之为肛瓣。（3）肛窦（肛隐窝）：肛门瓣与直肠柱之间的肠黏膜形成向上开口的袋状间隙，口上底下，象一个漏斗，深34毫米，底部有肛腺的开口。,7,（4）肛乳头：发生在肛术上端，沿齿线排列，呈椎形的小乳头隆起，其基底红，尖端灰白，大小长短不等，短的可0.1厘米，长的可达数厘米。（5）肛腺：位于齿线附近皮肤或粘膜下的腺体，借肛腺导管开口于肛窦。肛腺和肛窦被认为是感染入侵肛周组织的门户，95%的肛周脓肿和肛瘘源于肛腺感染。A、肛腺的结构：a、数目：318个（成人），婴幼儿达50个b、出现率：92%C、位置：在肛窦位易起感染作用。,8,d、形成和走向：肛腺导管穿过内括约肌为2/3，穿过联合纵肌约1/2；与齿线垂直的为65%，不垂直的约35%；在齿线下约68%；在齿线上的约28%；在齿上下的约4%；e、肛腺的分支：肛腺管的直3040微米，在梗阻时扩大到约0.51厘米，呈襄状。B、肛腺的分泌功能：分泌为沾多糖物质。C、肛腺与性腺激素的关系：,9,D、肛腺的临床意义：a、润肠通便。b、肛腺感染与肛周感染有关。5、齿线的意义：齿线无论在解剖上还是临床上都有很重要的意义。齿线以上是直肠，属内胚层；齿线以下是肛管，属外胚层。（1）上皮不同：齿线以上是直肠，表面覆盖的是粘膜，为单层立方上皮或柱状上皮；齿线以下是肛管，表面覆盖的是皮肤，为复层立方上皮和鳞状上皮。（2）神经不同：齿线以上受植物神经支配，无痛觉；齿线以下受脊神经（肛门神经）支配，痛觉很敏感。,10,（3）动脉不同：齿线以上有来自肠系膜下动脉的直肠上动脉（痔上动脉）和来自髂内动脉的直肠下动脉（痔中动脉）；齿线以下则是来自阴部内动脉的肛门动脉（痔下动脉）。（4）静脉不同：齿线以上是直肠上静脉丛（痔内静脉动丛），汇集成直肠上静脉（痔上静脉）和直肠下静脉（痔中静脉）。曲张则形成内痔。齿线以下是直肠下静脉丛（痔外静脉丛）汇集成肛门静脉（痔下静脉）。曲张则形成外痔。（5）淋巴不同：齿线以上是淋巴液流入肠系膜下淋巴结与髂内淋巴结。齿线以下的淋巴液流入腹股沟淋巴结。,11,12,13,14,三、直肠直肠长1215厘米。上端在第三骶椎平面与乙状结肠相连，向下沿骶尾骨前面下行，穿过盆膈下连肛管。1、直肠乙状部：乙状结肠下端23厘米一段的解剖特点与直肠上端类似，二者无明确界线，为乙状结脾性与直肠的过渡区，称为直肠乙状部。此处是结肠癌的好发部位。2、直肠壶腹：从直肠乙状部至直肠穿过盆底处即外科肛管平面以上的直肠腔径显著扩大，约511厘米，称为直肠壶腹。,15,3、直肠的弯曲：（1）直肠骶曲：直肠沿骶恬骨的前面下行，形成一个弓形向后方的弯曲。（2）直肠会阴曲：直肠继续下行，经过尾骨尖，转向后下方，形成一个弓向前的弯曲。（3）肛管直肠角：直肠在尾骨尖下方，约在直肠肛管交界处，有耻骨直肠肌呈U形地将其拉向前上方，从而使直肠与肛管的轴线形成一个近90角的确夹角。（4）直肠瓣：直肠腔内有三条半月形的粘膜皱襞，又称（Houston瓣）。,16,4、直肠的肌层为不随意肌，外层是纵肌，内层是环肌。直肠粘膜较厚而血管丰富，表面光滑，粘膜下层疏松，易与肌层分离而脱垂。四、肛垫：肛垫不是病，如出现症状（出血、脱出）时即为痔或痔病。,17,形态学概念,18,生理学概念,19,五、肛管直肠肌：（一）肛门括约肌：1、内括约肌：为直肠环肌在下端的肥大部分，围绕肛管上23，上界平肛管直肠环平面，下达括约肌间沟，属不随意肌。（1）作用：A、在正常情况下，呈持续性痉挛收缩状态，维持一定的肛管静息压力，使粪便不得溢出。,20,21,22,B、当直肠充胀时，内括约肌松驰，准备排便。在遇到有害刺激时，容易过度性痉挛，引起排便宜困难和痉挛性疼痛，如肛裂。C、随意关闭肛门。（2）临床意义：A、维持肛门自制功能。B、协助排便。C、随意关闭肛门。,23,2、外括约肌：分皮下部、浅部、深部。为随意肌。（1）皮下部：是环形肌束，位于肛管下端皮下层内，其上缘与内括约肌的下缘相邻，在肛管皮下形成括约肌间沟。宽0.30.7厘米，厚0.3-1.0厘米。（2）浅部：位于外括约肌浅部与深部之间，为扁平肌束，起于尾骨下部后面及肛尾韧带，向前延伸至肛管后侧，然后分为两束从肛管左右两侧包绕内括约肌至肛管前侧会合，止于会阴中心腱，宽0.8-1.5厘米，厚0.5-1.5厘米,24,Minros三角：外括约肌浅层夹于皮下部和深部之间呈梭形，在尾骨处形成三角形的间隙，即Minros三角，此处在后面易形成肛形开明和肛窦易受损伤。（3）深部：为较厚的环形肌束，环绕内括肌的上1/3。上部纤维与上方紧接的耻骨直肠肌纤维融合，二者常不易分开，前方有些纤维交叉身外延伸附着于对侧坐骨结节。宽0.4-1.0cm,厚0.5-1.0cm。（4）作用：A、平时关闭肛管B、排便时舒张，帮助排便C、排便后又使肛管立即关闭,25,3、耻骨直肠肌：含型纤维，属横纹肌。（1）分布走向：位于耻骨尾骨肌内侧部下部，联合纵肌的外侧，外括约股深部的上缘。起于耻骨下支背面及闭孔筋膜，止于肛管顶部肛管直肠交界处）侧壁、后壁和骶骨，与对侧相应肌束形成U形襻，像一条吊带将肛管直肠角。（2）作用：A、维持肛门自制B、协助排便C、形成了肛直角,26,3、肛提肌：为随意肌，是盆底的主要股肉，薄而阔，左右各一，对称排列，附着于盆壁内侧面，联合成盆膈，中线连合呈向下的漏斗状，其上、下面各覆盖着盆隔上、下筋膜。（1）骼肌尾骨肌：起于坐骨棘内面和提肛肌腱弓，向下后内方向走行，止于尾骨侧缘和肛尾缝。（2）耻骨尾骨肌：为肛提肌的重要组成部分，起于耻骨弓后面和提肛肌腱弓前部。内侧部肌纤维经前列腺或阴道和尿道两侧形成U形襻，一部分纤维止于其壁上，一部分止于会阴中心腱，在男性又称耻骨前列腺肌，女性称为耻骨阴道肌，外侧部肌纤维向后止于尾骨尖及两侧缘的骶骨前韧带及肛尾韧带。,27,（3）坐骨尾骨肌：髂骨、耻骨、坐骨及共同形成盆隔（4）作用A、起支持盆底作用B、若功能异常，则形成病C、起协助排便作用4、联合纵肌（1）组成走向：纵肌层与肛提肌、耻骨直肠肌及其筋膜互相交错汇合，走行于内、外括约肌之间，包绕肛管，形成一个筒状纤维肌性复合体，即联合纵肌或括约肌间隔。,28,（1）联合纵肌根据起源不同可分为内、中、外三层：A、内侧肌：是直肠纵肌的延续，属平滑观，与内括约肌相邻，部分纤维穿行于内括约肌之间并与其融合，称为“结合纤维”。B、中间肌“是提肛肌脚下延为肛门悬带的部分、属横纹肌。此层上半部位于外括约肌深部与内侧纵肌之间，下半部在内、外侧纵肌之间。C、外侧肌”是耻骨直肠肌与外括约肌深部向下延伸部分，属横纹肌，位于外括约肌浅部与中间纵肌之间。,29,（2）联合纵肌的纤维成分主要来自盆膈上、下筋膜和直肠固有筋膜，这些筋膜纤维向下条理分明，穿插分隔各肌层而形成六个环状筋膜膈；A、肛门内侧膈：即肛管粘膜下层，是直肠粘膜下组织的直接延续。B、肛门外侧隔：为直肠纵肌和环肌这间筋膜层的延续部分，位于内括约肌与内侧纵肌之间。C、括约肌间外侧隔：位于联合纵肌的外侧面，是肛门外侧膈向内侧的延伸部分，最初穿行于外括约肌深、浅之间，以后沿外括约肌浅部与外侧纵肌之间下行。,30,D、纵肌内侧隔：是直肠固有筋膜的直接延续，沿内和中间纵肌之间下行。E、纵肌外侧隔：是提肛肌下面筋膜的直接延续，其上部在中间纵肌和外括约肌深部之间，下部在中间纵肌与外侧纵肌之间。（3）作用A、维持肛门自制B、协助排便作用C、支持固定作用,31,5、肛管直肠环：（1）组成走向：由肛门内括约肌、直肠纵肌下部、外括约肌浅部、深部、肛提肌，环绕肛管直肠交界处，组成一肌环（2）作用：A、维持肛门节制功能B、维持肛门功能C、保持会阴功能6、肛管直肠周围间隙：由于盆筋膜在盆腔内和会阴区构成许多间隙，一般以提肛肌为界，提肛肌以上为高位间隙，提肛肌以下为低位间隙。,32,33,34,（1）提肛肌以下间隙：是指盆隔下筋膜与会阴皮肤之间的间隙。A、肛门周围皮下间隙：位于外括约肌皮下部与肛周皮肤之间，环绕肛管下部一周，其内上为外括给肌皮下部，下为肛周皮肤，内为肛缘内面，外侧为坐骨直肠窝。内有痔外静脉丛、皱皮肌、浅淋巴管、神经丛和脂肪组织。B、粘膜下间隙：位于肛管粘膜与内括约肌之间，向上与直肠的粘膜下层连接。内有粘膜下肌、痔内静脉坐、淋巴途丛、弹性纤维结缔组织。,35,C、坐骨直肠间隙：又称坐骨直肠窝，两侧各一，呈状。其尖向上，上端为盆隔下筋膜和闭孔筋膜的会合处；其底向下，下端为肛门与坐骨结节间的皮肤和筋膜；内侧壁为肛管、内外括约肌、提肛肌、尾骨肌和盆隔筋膜；外侧壁为坐骨结节、闭孔内肌筋膜；前有会阴浅横肌及会阴筋膜；后有臀大肌和骶结节韧带。D、肛管后浅间隙：位于肛尾韧带的浅面，一般感染只阴于局部皮下组织，常是肛裂引起皮下脓肿的部位。,36,E、肛管后深间隙：形成脓肿7.5穿过皮下或向两侧坐骨真肠窝，位于肛尾韧带的深面，与两侧坐骨直肠窝交通，发生感染时，脓液可由一侧的坐崩直肠窝经此通道流至对侧，形成马蹄形脓肿或瘘管。F、肛管前浅间隙：位于会阴体的浅面，似同肛管后浅间隙，一般感染限于局部。G、肛管前深间隙：可到阴囊要部或腹股沟，位于会阴体的深面，较肛管后深间隙小。可继发前马蹄形脓肿或肛瘘。H、括约肌间间隙：位于联合纵肌三层之间（共4个）：,37,a、最内侧间隙位于内侧纵肌与内括约肌之间，借穿行内括约肌的纤维与粘膜下间隙相通。b、最外侧间隙位于外侧纵肌与外括约肌之间，借穿行于外括约肌浅部的纤维与坐骨直肠间隙相通。c、内侧纵肌和中间纵肌之间的间隙向上与骨盆直肠间隙直接相通，成为骨盆直肠间隙感染漫延的主要途径。d、外侧纵肌与中间纵肌之间的间隙向外上方与坐骨直肠窝的上部交通。I、中央间隙：位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间，环绕肛管下部一周。,38,（2）提肛肌上间隙：是指腹膜与盆膈上筋膜之间的区域。A、骨盆直肠间隙：位于提肛肌上方，腹膜之下，前有膀胱、前列腺或子宫、阴道和阔韧带，后有直肠与侧韧带。两侧各一。间隙容积很大，位置又高，顶部及内侧均为软组织，一旦积脓，即使量大，全身中毒症状很重，局部症状也不明显，亦不易发现。脓液可容60-90ml，易形成腹膜刺激症状可误诊。B、直肠后间隙：双称骶前间隙，位于直肠后方，骶骨之前，上于骶岬处直接与腹膜后间隙相通，下为盆膈上筋膜（提肛肌），两侧为骨盆直肠间隙。内有骶神经丛，交感神经及中与痔中血管。由于直肠后间隙上方是开放的，发生感染时，可向腹膜后间隙扩散。,39,【血供、神经支配、淋巴分布】一、血液供应直肠：主要来自直肠上动脉其次直肠下动脉、肛门动脉、骶正中动脉。（1）直肠上动脉：又称痔上动脉。是肠系膜下动脉跨越左髂总动脉以下的部分，为肠系膜下动脉末段，为直肠血供的最大动脉，分布于直肠上部各层及全部直肠粘膜。起于第一骶椎平面，主干经乙状结肠系膜的两层间进入盆腔，平第三,40,41,三骶椎在直肠后壁的中央部分为左右2支，在直肠两侧下行，并斜向前至直肠下部，再分数支穿直肠壁至粘膜下，至齿线处又分为许多小枝并相互吻合，与直肠下动脉和肛门动脉的分支亦有吻合。在直肠下段的右前、右后和左侧有其主要分支，指检时常可扪及搏动，为内痔术后出血的好发部们位。（2）直肠下动脉：又称痔中动脉。是髂内动脉的分布，在腹膜下向前内行，经直肠侧韧带达直肠下段前壁。主要分布于直肠下部，在粘膜下与直肠上动脉和肛门动脉吻合。供应直肠前壁肌屋和直肠下部各层。,42,（3）肛门动脉：又换痔下动脉。起自阴部内动脉，经常骨直肠窝外侧壁上的Alcock管至肛管，到提肛肌、内外括约肌、会阴皮肤和齿线以下肛管。在肛管粘膜下与直肠上动脉和直肠下动脉吻合。（4）骶中动脉：起自腹主动脉分叉部上方1厘米处的动脉后壁，沿第四、五腰椎和骶尾骨前面下降，行于腹主动脉、左髂总静脉、骶前神经、痔上血管及直肠的后面，有细小分支到直肠，并与直肠上动脉和直肠下动脉有吻合。,43,二、静脉回流（以齿线为界），有直肠上静脉、直肠下静脉、肛门静脉和骶中静脉，主要来自粘膜下静脉丛和外古静脉丛。直肠上下静脉主要由痔内静脉丛汇集而成，肛门静脉由痔外静脉丛汇集而成。1、粘膜下静脉坐：位于整个直肠的粘膜下层，静脉坐呈横行环状分布，其旁支穿经直肠肌层，在外膜下形成大量的斜行静脉，即外膜下静脉丛。,44,45,（1）痔内静脉丛：又名直肠上静脉，是齿线以上粘膜下丛。起于粘膜下层微小静脉簇，汇集直肠粘膜的静脉，形成数支小静脉，至直肠中部穿过肌层，汇入直肠上静脉，入门静脉。这些静脉无瓣，穿过肌屋时易受压迫而瘀血扩张，形成内痔。此静脉坐与动脉相应，在右前、右后和左侧三处较显著，成为内痔原发部位，称为母痔区。另有3-4个小枝，是肉痔继发部位，称为子痔区。,46,（2）痔外静脉丛：又称肛门静脉丛、直肠下静脉丛或窦状静脉丛。是齿线以下的粘膜下丛，它沿外括约肌外缘形成边缘静脉干，汇集肛管的静脉。其上部汇入直肠下静脉，入髂内静脉，下部汇入肛门静脉，入阴部内静脉。2、外膜下静脉丛：位于直肠肌屋的外面，较粘膜下静脉粗大，由稀疏不规则的斜行静脉相互交织而成。,47,三、神经支配（以齿线为界）以上：（植物神经）由交感、副交感神经支配。1、交感神经：（1）分布走向：由骶前神经和骶内脏神经而来。骶前神经在第四、五腰椎体和骶一椎体前方，分出一对腹下神经，在直肠两侧经侧韧带向下、向外到膀胱底后方盆丛，并与副交感神经相连，由此发出神经纤维，分布到直肠、肛门内括约肌、膀胱和外生殖器。,48,（2）作用：有抑制肠蠕动并使内括约肌收缩的作用。2、副交感神经：（1）分布走向：由来自骶2-4的盆内脏神经组成，是阴部神经的肘支，随直肠下动脉分布到直肠、膀胱、阴茎血管、阴蒂和内括约肌。（2）作用：增加肠蠕动，促进分泌，使内括约肌松驰。以下：（脊髓神经）由躯体神经系统的阴部神经支配。,49,2、肛管和肛门周围皮肤神经：（1）植物神经：主要由盆丛和骶神经节而来。分布于肛门括约肌、肛提肌、肛管及肛门周围皮肤（2）脊神经：主要由骶2-4神经和尾神经而来，合成肛门神经，支配齿线下肛管、肛周围皮肤、外括约肌和提肛肌，也有纤维分布于会阴部了阴囊皮肤。3、肛门外括约肌的神经支配：支配外括约肌的神经主要是肛门神经，多数在外我肌区穿入肌内；其次是会阴神经，它多在提肛肌区空入肌后，下行一段后进入外括约肌。均支配邻近外括约肌的提肛肌。支配外手在约肌的神经还有骶4会阴支肛门尾骨神经。,50,4、提肛肌的神经支配：提肛肌主要由起自阴部丛的提肛肌神经支配。5、耻骨直肠肌的神经支配：支配耻骨直肠肌的神经有提肛肌神经、盆脏神经、提肛肌神经与盆内脏神经共干和盆丛发出的直肠支。6、肛门内括约肌的神经支配：内括约肌的交感神经来自下腹下神经；副交感神经来自骶2-4的盆内脏神经。内括约肌的收缩主要是交感神经兴奋，副交感神经不影响其张力，但对维持张力有部分作用。,51,四、淋巴回流（以齿线为界）1、直肠淋巴：（1）壁内系统：直肠壁内丛位于粘膜下、肌是和外膜下。壁内各淋巴管丛相互连通，出肠壁后在直肠外面形成广泛交通的淋巴管丛，汇入壁外系统。（2）壁外系统：直肠壁外淋巴管主要沿三个方向走行A、上行路：最重要的途径，引流上部直肠、乙状结肠和降结肠下部的淋巴，主要淋巴管和淋巴结沿肠系膜下血管及其分支排列。a、直肠旁淋巴结或Gerota淋巴结：位于直肠上动脉分左右两支处的淋巴结群，上部直肠的淋巴主要汇入此群，故是癌肿上行扩散的重要淋巴结群。,52,b、位于肠系膜下动脉分出直肠上动脉及最后乙状结肠动脉处的淋巴结群。上部直肠及下部乙状结肠的淋巴汇入此群。c、直乙结肠群：位于肠系膜下动脉分出左结肠动脉处的淋巴结群。它引流大部分大肠淋巴，是癌肿转移的重要场所。B、侧行路：淋巴管位于腹膜下沿血管神经向两侧走行。重要的淋巴结群位于血管的分、岐处。a、前外侧：沿直肠两侧入直肠生殖隔，再沿前列腺、精囊腺或道外侧缘汇入髂内淋巴结，偶尔入髂外淋巴结。b、外侧：经直肠侧韧带沿直肠下动脉入闭孔淋巴结或髂内淋巴结，直肠癌的外侧转移多沿此路。,53,c、后侧：沿骶中动脉入骶岬附近的淋巴结（骶淋巴结），沿骶外侧动脉入骶总动脉分支部和骶内动脉附近的淋巴结。C、下行路：引流末端直肠的淋巴向下穿行提肛肌，与坐骨直肠窝内的淋巴管相交通，入髂内淋巴结。2、肛管淋巴：将齿线上下的淋巴分为两组。（1）上组：包括肛管粘膜部与内外括约肌之间的淋巴网。向上与直肠淋巴网，向下与肛门周围淋巴网相连，其中以直肠柱内的淋巴网最密集。a、上方：多数沿直肠上血管向上行，汇入该动脉起始部的淋巴结。,54,b、外上方：少数沿骶外侧动脉向外上方走行，入髂内淋巴结。c、外侧：齿线稍上方的淋巴管向外行，沿肛门动脉经坐骨直肠窝入阴部内动脉周围的淋巴结。（2）下组：包括肛周皮肤和肛管皮肤部的淋巴网。该网发出的淋巴管向前外经会阴及大腿内侧部的皮下组织，注入腹股沟浅淋巴结，发现腹股沟疼痛，说明有肛门感染。,55,一、风：证治要决：“血清而色鲜者为肠风”。见闻录：“纯下血者，风也”。说明：二、湿：湿热互结：形成内痔湿热蕴阻肛门：形成肛痈、肛瘘湿热下注大肠：直肠息肉三、热：四、燥：,56,五、气虚：六、血虚：【鉴别诊断】一、便血：（一）内痔（二）肛裂（三）息肉（四）锁肛痔（五）溃疡性结肠炎二、疼痛：,57,（