（公共管理专业论文）潍坊市城镇职工基本医疗保险费用支付控制研究.pdf

山东师范大学硕上学位论文 摘要 我国的城镇职工基本医疗保险改革，通过“两江”试点，于2 0 0 0 年起在全 国范围内全面启动。城镇职工医保制度在运行与管理中，出现了一系列的问题， 如基金管理安全与使用效率问题等等。其中控制医疗费用的不合理上涨，对有限 基金的高效使用，对医保制度的平稳运行起着重要的作用。潍坊市城镇职工基本 医疗保险制度实施以来，在城镇职工基本医疗保险支付控制方面，取得了一定的 成绩，但由于运行时间不长，以及基本医疗保险工作本身的复杂性，所以目前在 城镇职工基本医疗保险支付控制方面出现了各种各样的问题。 本论文以城镇职工基本医疗保险基金的支付控制作为研究对象，结合潍坊市 医保基金运作情况的深入调研，分析潍坊市医保基金不合理支付的特殊性，提出 一些有用的控制改进措施和政策建议。 本论文共分为五章： 第一章提出了研究城镇职工基本医疗保险基金的支付控制的意义以及研究 方法； 第二章明确基本医疗保险的概念及含义，阐述医疗保险基金支付控制的相关 理论，并分析我国城镇职工基本医疗保险费用支付控制状况； 第三章介绍目前潍坊市城镇职工基本医疗保险基金支付控制的现状以及采 取的控制方法； 第四章从医疗服务的需方和供方两个方面分析潍坊市城镇职工基本医疗保 险基金支付控制中存在的问题； 第五章提出控制城镇职工基本医疗保险基金支付的过快增长的几点建议：对 需方要加强政府引导，加快社会保险立法工作，建立多层次的医疗保险制度以适 应不同层次参保人群需求，加大扩面力度化解老龄化风险，引入参保缴费激励机 制，激发职丁参保缴费的积极性；对供方加大医疗体制改革力度，引入竞争机制， 建立完善的信息发布制度，增加透明度，建立科学的结算办法，推进单病种结算。 关键词：潍坊城镇职工基本医疗保险费用支付控制 山东师范大学硕士学位论文 a b s t r a c t c h i n e s eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c er e f o r m ，t h r o u g ht h e ”t w or i v e r s ”p i l o t ，i n2 0 0 0 i nf u l ls w i n ga c r o s st h ec o u n t r y m e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o ru r b a nw o r k e r si nt h e o p e r a t i o na n dm a n a g e m e n t ，t h e r ea r eas e r i e so fq u e s t i o n s ，s u c ha sf u n dm a n a g e m e n t s e c u r i t ya n de f f i c i e n c yi nt h eu s eo fq u e s t i o n sa n ds oo n o n eo f c o n t r o lu n r e a s o n a b l e m e d i c a le x p e n s e su pt ot h ee f f i c i e n tu s eo fl i m i t e df u n d sf o rt h es m o o t ho p e r a t i o no f m e d i c a li n s u r a n c es y s t e mp l a y sa ni m p o r t a n tr o l e w e i f a n gc i t yb a s i cm e d i c a l i n s u r a n c es y s t e ms i n c et h eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c ep a y m e n tc o n t r o l ，h a v em a d e c e r t a i na c h i e v e m e n t s ，b u tb e c a u s eo fr u n t i m ei sn o tl o n g ，a sw e l la st h eb a s i cm e d i c a l i n s u r a n c eo ft h ec o m p l e x i t yo ft h ew o r ki t s e l f , s of o ru r b a nw o r k e r si nt h eb a s i c m e d i c a li n s u r a n c ep a y m e n tc o n t r o lav a r i e t yo fq u e s t i o n sh a v ee m e r g e d t h et h e s i si sd i v i d e di n t of i v ec h a p t e r s ： t h ef i r s tc h a p t e rs t u d yb a s i cm e d i c a li n s u r a n c ef u n dt op a yt h em e a n i n go f c o n t r o l ，a n dr e s e a r c hm e t h o d s ； c h a p t e ri it h eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c ec l e a r l yt h ec o n c e p ta n dm e a n i n go ft h e m e d i c a li n s u r a n c ef u n dr e l a t e dt oc o n t r o lt h e o r y ,a n da n a l y s i so fc h i n a sb a s i c m e d i c a li n s u r a n c ep a y m e n tc o n t r o lc o n d i t i o n ； c h a p t e ri i io ft h ep r e s e n tw e i f a n gc i t yi n t r o d u c eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c ef u n d c o n t r o l l e db yt h es t a t u sq u oa n dt ot a k ec o n t r o lm e t h o d ； c h a p t e ri vo fm e d i c a ls e r v i c e sf r o mt h ed e m a n ds i d ea n ds u p p l y - s i d ea n a l y s i so f t w oa s p e c t so fw e i f a n gc i t yb a s i cm e d i c a li n s u r a n c ef u n da n dc o n t r o lp r o b l e m s ； c h a p t e rv c o n t r o lb a s i cm e d i c a li n s u r a n c ef u n da n dt h ee x c e s s i v eg r o w t ho ft h e f o l l o w i n gp r o p o s a l s ：o nt h ed e m a n ds i d ei sn e c e s s a r yt os t r e n g t h e ng o v e r n m e n t g u i d a n c e ，s p e e d i n gu p t h es o c i a li n s u r a n c e l e g i s l a t i o n ，t h e e s t a b l i s h m e n to f m u l t i 1 e v e lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mi no r d e rt oa d a p tt od i f f e r e n tl e v e l so fd e m a n d f o ri n s u r a n c eg r o u p sa n di n t e n s i f ye f f o r t st or e s o l v et h ew i d e n i n go ft h ea g i n gf a c e r i s k s ，t h ei n t r o d u c t i o no fi n s u r a n c et op a yi n c e n t i v e st oi n s p i r ee m p l o y e e st op a y i n s u r a n c ee n t h u s i a s m ；o nt h es u p p l y - s i d ee f f o r t st oi n c r e a s eh e a l t hc a r er e f o r m ，t h e i i 山东师范大学硕l ：学位论文 i n t r o d u c t i o no fc o m p e t i t i o nm e c h a n i s m ，s e tu pas o u n di n f o r m a t i o nr e l e a s es y s t e m ，a n i n c r e a s et r a n s p a r e n c y ，c l e a r i n gs e tu pas c i e n t i f i ca p p r o a c h ，t op r o m o t es e t t l e m e n to f s i n g l ed i s e a s e k e yw o r d s ：w e i f a n g ；b a s i cm e d i c a li n s u r a n c e ；p a y m e n tc o n t r o l l i i 独创声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成 果。掘我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表 或撰写过的研究成果，也不包含为获得( 注：如没有其他需要特别声 明的，本栏可空) 或其他教育机构的学位或证书使用过的材料。与我一同工作的同志对 本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意 掌位论文作者签名：营巍啤 导师签字： 学位论文版权使用授权书 澎前 本学位论文作者完全了解堂蕉有关保留、使用学位论文的规定，有权保留并向 国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授权兰 整可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印 或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。( 保密的学位论文在解密后适用本授权书) 硌粕呻 签字同期：2 0 0 9 年髟月l 阴 导师签字： 诘易衡 签字同期：2 0 0 9 年4 月及日 山东师范大学硕士论文 1 1 本课题的提出 第1 章绪论 进入2 1 世纪，随着社会的发展和科技的进步，人们的平均寿命得到了显著 的延长，人们对自身健康更加关注，医疗支出在各类支出中所占的比重越来越大， 伴随而来的是世界各国医疗保险费用呈现出爆炸式的增长，各国财政都感到不堪 重负，特别是一些高福利的国家，高额的医疗保险费甚至影响到经济的发展。因 此，如何控制医疗保险费用的过快增长已经成为世界各国面临的一个共同问题。 在我国，自建国以来党和政府就高度关注人民群众的医疗保健问题，2 0 世纪5 0 年代初期建立起来的医疗保障制度( 包括机关事业单位的公费医疗制度和国有企 业单位的劳保医疗制度) ，在较低的经济发展水平上为人民群众提供了较好的医 疗卫生服务，有效保障了劳动者的身体健康，不少国民综合健康指标达到了中等 收入国家的水平，当时被国际机构誉为“低收入国家解决国民健康的典范 ， 但随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，特别是医疗机 构改革使医院逐步追求利益最大化，这种传统的医疗保障方式已难以解决市场经 济条件下的基本医疗保障问题，问题也日益突出，越来越难以为继，医疗保险费 用支出的迅速增长，严重威胁着医疗保险制度的稳定运行。 1 2 本课题研究的意义 1 。2 。1 理论意义 无论世界上那个国家，其所建立的社会医疗保险制度，其主要目的大都在于 分散疾病风险，减少因患病而造成的家庭收人水平的大幅度下降，从而保障公众 基本生活，减少社会矛盾，维护社会稳定。但是，社会医疗保险制度在其运行过 程中，由于自身制度缺陷或者其他原因，不可避免的都会出现医疗保险费用的不 合理支出。 如果医疗保险费用支出相对医疗保险费用收入增长过快，会造成社会医疗保 险费的收支失衡，而为了维持社会保险制度的正常运行，必然会增加政府、企业、 1 山东师范大学硕士学位论文 个人的缴费负担，在政府投入增加有限的情况下，部分企业和个人可能会出现欠 缴医疗保险费的情况，甚至放弃参加社会医疗保险，最终造成全社会获得的医 疗服务的总水平的下降，从而会产生一系列的政治、经济等社会问题。相反，建 立一个合理和完善的医疗保险费用支付控制制度，可以减少浪费、约束供方和需 方的行为，有利于减少个人医疗费的支出，相对提高个人的收入，最大限度的维 护公众的利益，维护社会稳定，减轻企业负担从而促进经济发展，有利于缓解医 患矛盾，提高社会医疗保险的保障能力，解除人们的后顾之忧，可以在一定的程 度上提高的人们的消费能力，使人们敢于消费，这也是解决我国当前消费倾向比 较低的办法之一。因此积极寻求控制医疗费用的方法，使之既可以在新时期承担 起保障国民的医疗重任，又可以控制医疗费用的过快增长，是极其必要和迫切的。 1 2 2 现实意义 我国从1 9 9 8 年开始进行社会医疗制度改革，城镇基本社会医疗保险开始实 施。我国社会医疗保险起步较晚，发展速度很快。到2 0 0 4 年覆盖人数达到i 2 4 亿人口。但是我国的社会医疗保险费用支出增长也很快，从1 9 9 9 年的1 6 5 亿元 增长到2 0 0 4 年的8 6 2 亿元。而人均的社会医疗保险费用的支出也从1 9 9 9 年的 2 3 7 8 元增长到2 0 0 4 年的6 9 4 9 元，大约增长了3 倍。根据2 0 0 5 年中国卫生事 业发展情况统计公报看，卫生总费用持续增长，2 0 0 4 年，全国卫生总费用达 7 5 9 0 3 亿元，比2 0 0 3 年增加1 0 0 6 2 亿元( 包含物价因素影响) ；2 0 0 3 年城乡个 人门诊费用是1 9 9 3 年的2 1 7 倍，是1 9 9 8 年的1 8 8 倍，2 0 0 3 年城乡次均住院 费用比1 9 9 8 年增长了6 7 2 ，是1 9 9 3 年的2 4 7 倍：有4 8 9 的群众有病应就诊 而不去就诊，有2 9 6 应住院而不住院瞄1 。第三次国家卫生服务调查结果也显示： 医疗服务费用增长速度超过了人均收入的增长，医药卫生消费支出已经成为家庭 食物、教育支出后的第三大消费，“看病难，看病贵 的问题越来越严重，同样， 潍坊市也存在这个问题。潍坊市城镇职工基本医疗保险自2 0 0 1 年7 月份正式启 动，由于政策得力，短短几年时间，参保人数迅速增加，据最新统计参保人员在 2 0 0 8 年底已经达到1 1 0 多万人，一个适应社会主义初级阶段的城镇职工基本医 疗保险制度已经初步建立，在提高医疗保障能力、提高职工的健康水平方面发挥 了积极的作用。但同时，一些问题也逐步显示，而医疗保险费用支出增长过快尤 2 山东师范大学硕士学位论文 为突出，基金风险已经出现，潍坊市社保中心高度重视，为预测按照现行城镇职 工医疗保险政策对潍坊市以后几年统筹基金的影响，并分析可能遇到的风险以及 解决的途径，在潍坊市社会保险事业管理中心的支持下，开展了本课题的研究。 1 3 本课题研究的内容与方法 1 3 1 研究内容 首先，本文介绍城镇职工基本医疗保险费用支付控制的相关理论和知识。介 绍本文所涉及的基本医疗保险费用支付控制的相关理论。介绍潍坊市和我国城镇 职工基本医疗保险费用支付控制改革概况，并评价其优缺点和适用性。 其次，在介绍潍坊市城镇职工基本医疗保险费用支付控制改革现状的基础 上，分析目前这项制度的运行情况和取得的效果，并指出存在的问题以及产生这 些问题的原因。 最后，提出解决问题的对策和措施。 1 。3 2 研究方法 本文从潍坊市基本医疗保险费用支付控制的做法出发深入分析影响基本医 疗保险费用支出的各个因素，采取了定性和定量相结合的方法，用数据分析总结 潍坊市和全国基本医疗保险费用支付控制现状，根据基本医疗保险筹资水平和基 本医疗保险支付政策，结合卫生经济发展和医药卫生改革的实际情况，对基本医 疗保险制度费用支付控制中存在的问题进行分析，探索和提出完善基本医疗保险 费用支付控制体系和管理办法。 3 山东师范大学硕士学位论文 第2 章我国城镇职工基本医疗保险费用支付控制概述 研究城镇职工基本医疗保险费用支付控制，必须对城镇职工基本医疗保险含 义和特点有基本了解；对医疗保险费用支付控制的特殊性和复杂性有明确的认 识，结合城镇职工基本医疗保险的具体情况，认真分析在运行过程中出现不合理 支付的原因，才能制定出既能符合实际情况又符合城镇职工基本医疗保险要求的 费用支付控制制度。 2 1 城镇职工基本医疗保险的含义和作用 2 1 1 医疗保险 医疗保险是指人们因生病、受伤或生育需要治疗时，由国家或社会向其提供 必需的医疗服务或经济补偿的制度。其实质是社会共担风险，目的在于鼓励用人 单位和个人缴纳一定的医疗保险费，通过社会调剂，保证劳动者在其健康受到伤 害时得到基本医疗，不会因为患病而影响生活。 2 1 2 城镇职工基本医疗保险 城镇职工基本医疗保险制度是根据，基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐 结合”的原则，依法对职工的基本医疗权利给予保障并通过法律法规强制推行的 社会医疗保险制度。 1 9 9 8 年1 2 月，国务院发布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 ( 国发 1 9 9 8 4 4 号) ，要求在全国范围内建立以城镇职工基本医疗保险制度为核 心的多层次的医疗保障体系。该决定指出，医疗保险制度改革的主要任务是 建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企 业和个人承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇 职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生 产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行 属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基 4 山东师范大学硕士学位论文 金实行社会统筹和个人帐户相结合。 城镇职工基本医疗保险有以下作用： 一是可以有效地保障劳动者身体健康，提高劳动者素质，从而对于提高劳动 生产率，促进生产的发展发挥着重要作用。 二是用人单位和职工共同缴纳医疗保险费，加上政府的投入，改变了过去国 家承担无限责任为保障职工基本医疗，增强了个人自我保障责任，提高了节约意 识。 三是改变过去各单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共 济，减轻企业社会负担，促进了企业体制改革。 四是保持了社会的稳定。 五是保障了劳动者在患病后有均等的就医机会，体现了效率和公平的统一。 2 1 3 城镇职工基本医疗保险费用支付 城镇职工基本医疗保险费用支付是指被保险人生病后，医疗社会保险机构按 照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提供医疗服务或报销医疗费用。 2 1 4 城镇职工基本医疗保险费用支付控制 城镇职工基本医疗保险费用支付控制是为了规范城镇职工基本医疗保险费 用结算管理，有效地控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为， 保障参保人员的基本医疗，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。 2 2 我国城镇职工基本医疗保险费用支付控制状况 我国的医疗保险制度也是随着社会经济的发展而不断变化的。2 0 世纪8 0 年 代以来，随着经济的发展和改革开放的深入，特别是我国经济体制从计划经济向 社会主义市场经济的逐步转型，传统的医疗保障制度日益显露出机制上的弊病， 如医疗费国家和企业包得太多，超出国家生产力水平；医疗保险覆盖面窄，仅能 覆盖全国2 0 , - - - 2 5 的人口；管理和服务社会化程度低；企业负担不均；劳动力 流动不畅；医疗服务追求高成本，造成医疗资源浪费；公费医疗和劳保医疗重复 5 山东师范大学硕士学位论文 建设等等。因此，1 9 9 4 年，国务院决定在江苏镇江、江西九江开展基本医疗保 险制度试点，以城镇职工基本医疗保险制度取代公费、劳保医疗制度；1 9 9 8 年， 在总结试点经验的基础上，国务院印发关于建立城镇职工基本医疗保险制度 的决定( 国发 1 9 9 8 4 4 号) ，在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度 改革。经过多年的改革探索，目前，我国己基本确立了新型的城镇职工医疗保险 制度框架。对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族 的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政 治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。 我国职工健康水平得到巨大的改善，人均期望寿命，由1 9 7 8 年的6 8 2 岁增 加到2 0 0 8 年的7 3 岁；达到了中高收入国家的平均水平，对医疗费用的支出有了 合理的控制，据卫生部统计，城镇职工基本医疗保险制度建立之前，1 9 9 0 - - 1 9 9 8 年卫生系统综合医院人均门诊和住院费用年增长率分别为2 5 0 和2 3 7 ，建立 该制度后，1 9 9 9 - - 2 0 0 6 年分别降低为9 和5 。基本医疗保险覆盖范围大大增加， 但是，在取得成绩的同时，伴随而来的是医保基金支出大幅度的增加。表2 1 和 表2 - 2 分别为近十年来全国覆盖人群以及医保基金收入和支出的变化： 表2 一l 全国基本医疗保险覆盖人数羽 单位：万人 抛市级以上 参保人数 年度统筹区( 个) 在职职工 退休人员合计 1 9 9 8 2 9 41 0 74 0 1 1 9 9 93 6 3 4 51 2 44 6 9 2 0 0 02 8 4 4 3 3 2 2 0 0 13 3 95 4 7 11 8 1 57 2 8 6 2 0 0 23 4 5 6 9 2 62 4 7 49 4 0 0 2 0 0 33 4 57 9 7 52 9 2 7 1 0 9 0 2 2 0 0 43 4 99 0 4 53 3 5 9 1 2 4 0 4 2 0 0 53 4 91 0 0 2 23 7 6 11 3 7 8 3 2 0 0 63 4 91 1 5 8 04 1 5 2 1 5 7 3 2 2 0 0 73 4 91 3 4 2 04 6 0 01 8 0 2 0 6 山东师范大学硕士学位论文 表2 - 2 全国基本医疗保险基金收入、支出比较表们 单位：亿元 年度收入支出 1 9 9 92 4 51 6 5 2 0 0 01 7 01 2 4 2 0 0 13 8 42 4 4 2 0 0 26 0 7 84 0 9 4 2 0 0 38 9 06 5 4 2 0 0 41 1 4 18 6 2 2 0 0 5 1 4 0 5 1 0 7 9 2 0 0 61 7 4 71 2 7 7 2 0 0 72 2 5 71 5 6 2 保持基金收支平衡，是医疗保险管理中最为重要的职责之一，而由以上统计 数据可以看出，基本医疗保险基金支出增长速度远高于收入增长速度，结余率不 断下降，而在有的地区或城市，收不抵支的现象已经出现。 7 山东师范大学硕士学位论文 第3 章潍坊市城镇职工基本医疗保险费用支付控制的现状及 控制方法 3 1 潍坊市城镇职工基本医疗保险运行情况 潍坊市是山东省较早进行医改的地市，先后被国家和山东省确定为全国医改 扩大试点城市、山东省医改先行试点城市和全国医改重点联系城市，医改工作开 展的时间较长，试点也积累了一些经验，并于1 9 9 7 年正式成立医疗保险科，专 门负责医改的各项具体工作，在前期论证、政策制定等方面都付出了极大的努力。 自2 0 0 1 年6 月在潍坊市直机关事业单位首先实施医改，同年1 1 月市直企业医改 启动，各县市区以潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法为基础也陆续开展 了医疗保险制度改革。目前潍坊市基本医疗保险已覆盖城镇所有用人单位，包括 企业( 国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等) 、机关事业单位、社 会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，以及自由职业者，实行统一政策 规定、统一待遇支付。 构建多层次医疗保障体系。以潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法为 中心，精心拟定了包括大额医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险在内 的一系列配套政策文件。大额医疗救助金按每人每年6 0 元的标准筹集，参加大 额医疗保险的人员患病，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额( 4 8 0 0 0 元) 以上、符合基本医疗保险规定的医疗费用，大额医疗救助金支付9 0 。在一个医 疗年度内大额医疗救助金的最高支付限额为1 5 0 0 0 0 元。公务员医疗补助按职工 工资总额的2 5 筹集，主要用于补助机关事业单位职工的医疗、及女职工生育 发生的医疗费用。企业补充医疗保险具体比例自行确定，一般应在职工工资总额 的4 左右，由单位或行业管理，4 以内的部分，从职工福利费中列支，福利费 不足列支的部分，经同级财政核准后列入成本。企业补充医疗保险资金主要用于 补贴职工的各项医疗费用。 七年多来。通过不断完善医保政策，加大工作力度，狠抓贯彻落实，医疗保 险制度改革取得重大进展，已初步建立起城镇职工医疗保险制度框架体系。 8 山东师范大学硕士学位论文 3 1 1 潍坊市城镇职工基本医疗保险的基本思路 潍坊市城镇职工基本医疗保险的基本思路是：“低水平、广覆盖、双方负担、 统帐结合 。 3 1 1 1 低水平 公费医疗时国家和单位对职工医疗费用包揽过多，从门诊到住院、从小病到 大病无所不包，职工不负担或负担很少的医疗费用，缺乏自我保障意识，财政和 企业不堪重负，因此基本医疗保险的水平要与潍坊市社会生产力发展水平相适 应，医疗保险作为一种制度改革与创新，规定了明确的药品目录和诊疗项目，医 疗保险基金只能支付国家规定的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗 项目范围、基本医疗保险服务设施范围和支付标准“三大目录”范围内的诊 疗服务和药品费用，而传统的公费医疗在这方面没有规定，医务人员在诊疗过程 中没有严格药品目录和诊疗项目限制，加之部分患者多检查多开药，整个医疗行 为随意性大。实行医疗保险制度后，医护人员在医疗服务过程中必须严格执行基 本医疗保险的药品目录、诊疗项目范围，杜绝了医疗服务行为的随意性，真正做 到了合理用药、合理检查，合理治疗，消除了医疗差错和医疗事故发生的隐患， 在切实规范医疗服务行为的同时保证了医疗的安全。 3 1 1 2 广覆盖 保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工；潍坊市自医疗保险启动以来，就非 常重视分别针对不同人群出台了参保办法，对医保扩面起到了很好的效果。企业 医改启动之初，潍坊市就非常关注困难困难企业职工的参保问题，出台了关于 困难企业参加基本医疗保险有关问题的通知( 潍劳社发 2 0 0 1 11 4 3 号) ，对确实 不能按规定全额缴纳基本医疗保险费的困难单位，通过降低缴费标准、降低医疗 待遇的办法，将他们纳入医疗保险覆盖范围。2 0 0 3 年7 月，又制定了潍坊市 城镇个体经济组织从业人员和自由职业者参加城镇职工基本医疗保险实施办法 ( 潍劳社 2 0 0 3 3 4 号) ，将自由职业者纳入医保覆盖范围。特别是2 0 0 4 年3 月 份潍坊市人民政府贯彻省政府( 关于完善城镇医疗保障体系有关问题的通知) 山东师范大学硕士学位论文 的通知( 潍政发 2 0 0 4 11 5 号) 和关于调整完善城镇职工医疗保险政策规定的 通知( 潍劳社 2 0 0 4 1 1 号) 印发后，对推动潍坊市医疗保险制度改革向纵深发 展起了很大作用。首次提出基本医疗保险实行最低缴费年限，参保人员按国家规 定办理退休( 含退职) 手续并按月领取基本养老保险金或退休费( 含退职生活费) 时，累计缴纳基本医疗保险费的时间男2 5 周年以上、女2 0 周年以上，并在参保 单位及时足额缴纳医疗保险费的情况下，可享受退休人员医疗保险待遇。累计缴 费年限达不到最低缴费年限的，由用人单位和本人按规定一次性补缴。这个制度 实施半年来，新增医疗保险参保人员就达到3 万多人，扩大了基本医疗保险覆盖 面，提高了基金征缴率，有力地增强了基本医疗保险基金的抗风险能力。经过近 几年的努力，潍坊市医疗保险扩面工作取得了很大成绩，除国税、人民银行、海 关及个别濒临破产的企业外，几乎都参加了医疗保险，截止2 0 0 8 底，已有1 1 0 多万人参保。 3 1 1 3 双方负担 基本医疗保险费用由用人单位和职工个人双方负担；不管在职职工还是退休 人员，发生的住院医疗费用或特殊慢性病门诊医疗费，先按照基本医疗保险用药 范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准规定结算应由个人自负部分，剩 余部分再按照规定结算。其中，参保人员的住院医疗费用根据医院的等级确定不 同档次的起付标准和个人自负比例。截止到2 0 0 8 年门诊特殊慢性病目前共规定 了2 3 种，参保人员患特殊慢性病发生的门诊医疗费用，先按照基本医疗保险用 药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准结算应由个人自负部分，其余 费用在最高支付限额以内的，参保人员按照不同的比例自负后，剩余部分由统筹 基金支付。针对部分特殊慢性病统筹基金( 基本医疗保险和大额医疗保险统筹基 金合并计算) 设定支付的起付标准和最高支付限额。 3 1 1 4 统帐结合 基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险费由用人单位 和职工双方共同负担。职工个人缴费按本人上年度月均工资总额的2 由用人单 位从其工资中代扣代缴。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。用人单位缴费以 l o 山东师范大学硕士学位论文 本单位全部职工缴费工资之和为基数，按7 缴纳。退休人员个人不缴纳基本医 疗保险费。用人单位欠费对参保人员医疗待遇将会产生直接的影响，会使参保人 员享受不到正常的医疗待遇。用人单位欠费，参保人员将享受不到统筹基金支付 住院及特殊慢性病门诊医疗费用的医疗待遇，而是由病人与医院全额结算，只有 在单位在三个月内补齐全部欠费后，再持医疗费发票等材料到社保中心补办报销 手续。 3 1 2 基金收入情况 在基金征缴方面采取多项措施，主要是加大依法征缴力度、加大征缴监督力 度、加大舆论监督力度，使收缴率一直保持在较高水平，医保基金运行平稳，初 步实现了“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合的预期目标。自运行以来， 统筹基金都略有结余，统筹基金结余的主要因素有：一是单位新参保要预缴一个 月的启动资金，二是企业破产时为其退休人员一次性缴纳1 0 年的基本医疗保险 费，三是医改实施时间较短，医疗机构和病人比较遵守规定，医疗行为相对规范。 但是近一段时期以来，通过审核定点医疗机构报送的结算材料和异地参保人员的 报销材料发现，违规隋况增长较快，出现了医疗机构与病人联合作弊的现象，对 医保基金的冲击加大。 表3 - i 基本医疗保险资金筹集情况 单位：万元 年份年人均缴费基数( 元)应缴医疗保险费实缴医疗保险费征缴率 2 0 0 41 2 1 6 81 6 6 7 9 1 6 5 3 99 9 1 6 2 0 0 5 1 2 8 8 81 8 5 2 71 8 3 7 39 9 1 7 2 0 0 6 1 4 7 2 4 2 1 7 1 92 1 5 8 29 9 3 7 3 1 3 基金支付情况 目前，潍坊市医疗保险政策规定，所有单位按规定缴费后，在职职工和退休 人员享受医疗保险待遇；不缴费，在职职工和退休人员均不享受医疗保险待遇。 其中医疗保险待遇包含门诊特殊慢性病和住院治疗。医保基金的支付从支付类型 山东师范大学硕士学位论文 来看，主要包括：支付参保人员个人账户、支付参保人员住院结算费用、支付参 保人员门诊特殊慢性病结算费用。 3 1 3 1 支付参保人员个人账户 根据调查，4 5 岁以上职工的医疗需求较4 5 岁以下职工明显提高，多数职工 一生中医疗费用的7 0 以上发生在6 0 岁以后。年龄大的职工不仪医疗需求大， 且实施医改前又没有个人帐户积察，适当提高其个人帐户的记入比例，特别是退 休人员个人帐户的记入比例，是合情合理的。因此，我们按三个不同年龄段分别 确定个人帐户的记入比例。4 5 周岁以下职工按个人缴费工资的3 建立个人帐户 ( 包括个人缴纳的2 ) ；4 5 周岁及其以上职工按个人缴费工资的4 建立个人帐户 ( 包括个人缴纳的2 ) ；退休人员7 0 岁以下按本人养老金收入的5 划入个人帐 户；退休人员7 0 岁以上按本人养老金收入的6 划入个人帐户。这样，从单位缴 费中记入个人帐户的部分约占单位缴费的3 1 8 4 ，划入个人帐户的全部金额占 全部缴费的4 6 9 9 ，占工资总额的4 2 3 。 表3 - 2 潍坊市2 0 0 4 - 2 0 0 7 年度医疗保险资金分配情况 年份划入统筹基金占总保费比例 划入个人帐户占总保费比例 2 0 0 45 7 8 8 4 2 1 2 2 0 0 55 3 8 5 4 6 1 5 2 0 0 6 5 4 5 5 4 5 4 5 2 0 0 75 3 4 9 4 6 5 1 3 1 3 2 支付参保人员住院结算费用 住院设立起付线、自负比例，封项线。根据国发 1 9 9 8 4 4 号文规定，统筹 基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的1 0 左右。因此，经过测算， 潍坊市按照医院的级别和参保人员的身份，设置了不同点起伏线和自负比例。起 付线：三级、二级、一级医院分别为9 0 0 、7 0 0 、5 0 0 元。自负比例：三级、二级、 一级医院在职职工分别为2 0 、1 8 、1 6 ，退休人员分别为1 0 、9 、8 。封项 线，基本医疗保险的封线为上年度职工平均工资的3 0 0 ( 2 0 0 8 医疗年度为4 8 0 0 0 1 2 山东师范大学硕士学位论文 元) 。 3 1 3 4 支付门诊特殊慢性病结算费用 参保人员患特殊慢性病发生的门诊医疗费用，先按照基本医疗保险用药范 围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准结算应由个人自负部分，其余费用 在最高支付限额以内的，尿毒症患者的透析治疗，器官移植患者的抗排异治疗， 恶性肿瘤患者的放、化疗，艾滋病治疗，真性红细胞增多症，心脏瓣膜置换抗凝 治疗，参保人员自负1 0 ；慢性病毒性肝炎，脑出血、脑梗塞恢复期，活动性肺 结核，精神病，重症肌无力，系统性红斑狼疮，慢性再生障碍性贫血，帕金森， 强直性脊柱炎，多发性肌炎，多发性硬化，肝豆状核变性，韦格纳氏肉芽肿，结 核性胸膜炎，自身免疫性肝炎，肝移植患者术后抗排异治疗，参保人员自负2 0 ； i 、i i 型糖尿病，参保人员自负3 0 ；一剩余部分由统筹基金支付。 对i 、i i 型糖尿病，脑出血、脑梗塞恢复期，慢性病毒性肝炎，自身免疫性 肝炎以及精神病门诊医疗费用，一个医疗年度，统筹基金支付的起付标准为1 0 0 0 元。 对下列病种，一个医疗年度，统筹基金支付的门诊医疗费用最高限额为：i 、 i i 型糖尿病3 0 0 0 元；脑出血、脑梗塞恢复期和精神病4 2 0 0 元：慢性病毒性肝炎 和自身免疫性肝炎7 2 0 0 元。 表3 = 3 潍坊市2 0 0 4 2 0 0 7 年度医疗费用负担情况 单位：元 慢性病门诊住院 2 0 0 4 年度统筹基金负担5 8 4 1 1 人均医疗费 个人负担 2 01 5 0 合计 7 85 6 l 2 0 0 5 年度统筹基金负担6 14 5 9 人均医疗费 个人负担 2 2 ，2 0 8 合计8 3 6 6 7 2 0 0 6 年度统筹基金负担7 75 3 7 人均医疗费 个人负担 2 81 8 9 山东师范大学硕士学位论文 合计】0 5 - 7 2 6 2 0 0 7 年度统筹基金负担 9 75 7 5 人均医疗费 个人负担 2 91 8 8 合计 1 2 67 6 3 3 2 潍坊市城镇职工基本医疗保险费用支付的控制方法 3 2 1 认真搞好个人帐户管理 根据医疗保险要求和自身的管理水平，本着“既方便职工就诊，又有利于基 金管理的原则，我们确定了“实帐 管理模式，即：社保机构为全体参保人员 在承办银行设立个人银行帐户，用人单位缴费后，将应划入个人帐户的资金存入 承办银行，由承办银行具体负责个人帐户资金的存取、计息业务。经综合比较， 确定与中国建设银行联合发行龙卡i c 卡作为个人帐户资金管理载体。职工自参 保之日起，社保中心、承办银行在1 5 个工作日内为其制发i c 卡。对于异地居住 和在本市行政区域外连续工作一年以上的参保人员，不发医保i c 卡，承办银行 为其制发储蓄卡，参保人员可在异地取现后，用于医疗消费i 社保中心对医保卡 基金的管理使用有一套严格的程序： 社保中心为参保人员在潍坊市建设银行设立基本医疗保险个人账户( 以下简 称“个人账户 ) ，个人账户采用工c 卡管理，用于参保人员门诊医疗和住院医疗 费用中应有个人负担部分的支出。个人账户资金归个人所有，可以结转使用和继 承。潍坊市行政区域外居住的人员不发放i c 卡，由潍坊市建设银行为其制发个 人储蓄卡，参保人员异地提现。参保人员在已同潍坊市建设银行实现计算机联网 的定点医疗机构就医或定点药店购药时，花费应从个人账户中支付的费用时，通 过潍坊市建设银行设立的i c 卡交易设备圈卡结算，其个人账户金额不足部分， 由参保人员现金支付。参保人员在未实现计算机联网的医疗机构就医或制发卡期 间发生应从个人账户中支付的医疗费用时，先由个人现金垫付，工作日时间持医 疗费用票据及有关证明材料报社保中心审核，由个人持社保中心出具的潍坊市 城镇职工基本医疗保险个人账户资金冲减单到潍坊市建设银行提取现金。参保 单位每月按时足额缴费，社保中心在用人单位缴费后，按规定标准为参保人员逐 1 4 山东师范大学硕士学位论文 月记录个人账户数额，并将个人账户记录随同相应资金一并送达市建设银行。潍 坊市建行必须及时将资金注入个人账户，并按规定计息。 在设计潍坊市个人账户管理模式和进行计算机系统开发时，潍坊市社保中心 按照上级业务部门的要求，建立了较为完整的指标体系对整个业务流程进行管理 和控制。 总量指标：参保单位数、参保人数、开户人数、资金划拨总额、支出总额、 结余额、利息收入等。 分项指标：参保人员个人开户时间、资金划拨额、支出额、结余额、利息收 入；分不同用工形式、单位性质、个人身份发生的资金收入及支出指标；社保机 构在进行支出记账时，区分门诊消费、住院消费、药店消费、转移支出、销户支 出、报销冲减等类型。 上述指标及相关数据可以在计算机系统中方便、直观地进行查询，实现了对 个人帐户资金支出和结余、计息等业务的实时监控。同时，每月业务终了，有关 业务科室、财务、统计、银行等部门都要进行对帐工作，保证个人账户管理业务 的准确、真实和一致性。 潍坊市医疗保险个人账户管理系统经过七年多的运行和修改完善，基本实现 了高起点、高标准、技术先进、系统可靠、使用便利的目标，既方便了职工就医 结算，又保证了个人账户资金的定向医疗消费，从技术和制度上保证了个人账户 自我积累和自我保障功能的实现，参保人员普遍认可社保机构和承办银行提供的 服务。现在，潍坊市建行驻城区的所有营业网点都可以向参保人员提供资金申领、 余额查询、密码修改、对账单打印等业务。潍坊市个人帐户管理业务流程如图 3 - 1 、图3 - 2 所示： 1 5 山东师范大学硕士学位论文 基本医 报登记 i 萎嚣机构产生开户 保险申 缴费 图3 - 1 个人账户收入流程 3 2 2 对医疗机构的管理 社保机构记录个人 账户支出 支出 图3 - 2 个人账户支出业务流程 对医疗机构的支付，主要包括住院费用的支付和门诊特殊慢性病费用的支 付，这两项约占整个医保基金的支付的5 5 ，并且是最容易出现问题的，因此， 1 6 山东师范大学硕士学位论文 对在定点医疗机构支付的控制也尤为重要。潍坊市社保中心经过多年的探索，设 计出了一套完整的支付流程和控制手段，对维护医保基金的安全发挥了重要的作 用。 3 2 2 1 规定了严格的就医流程 3 2 2 1 1 在定点医疗机构就医医保基金支付流程 首先，参保人员应在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持处方到 定点零售药店外购药品。其中，患特殊慢性病的，必须到选定的一所特殊慢性病 定点医院门诊就医。在非定点医疗机构就医和非定点药店购药发生的医疗费用， _ 除符合转诊等规定条件外，基本医疗保险基金不予支付。 其次，所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目、医疗 服务设施范围和支付标准，基本医疗保险才能按规定予以支付，超出部分，不予 支付。 住院就医程序按现行医院住院程序进行。具体过程如下：在定点医院挂号处 挂号一相关科室就诊一凭本人身份证、个人帐户i c 卡到住院处办理住院手 续( 注：医院只收取个人自负部分，剩余部分由社保中心与医院结算；参保人员 住院治疗终结后，出院带药量般不超过3 天，慢性病不超过7 天) 。 特殊慢性病门诊就医过程如下：在定点医院挂号处挂号一凭慢性病门诊 医疗证、本人身份证、医保i c 卡到医院特殊慢性病病历保管处领取本人的特殊 慢性病专用病历袋( 内有专用病历及专用处方) ，慢性病门诊医疗证暂由医院 保存一持专用病历袋到相关科室就诊一凭处方在定点医院划价处划价一 定点医院特殊慢性病结算窗口联网结算( 注：医院只收取个人自负部分，剩余部 分由社保中心与医院结算) 一药房取药一将专用病历、专用处方及检查、治 疗材料装入专用病历袋，交回医院病历保管处，