肺癌的放射治疗.ppt

肺癌的放射治疗,1,肺癌发病率指支气管粘膜和肺泡原发的不包括转移癌及气管癌每年新发103.7万例死亡92.1万例超过乳腺、卵巢、大肠癌总和占癌症总发病率12.8%癌症死亡率17.8%首位男:女2:1发病率逐年上升预测将为本世纪最常见病之一在今后30年中成为我国居民的主要死因非小细胞肺癌（NSCLC）75-80%总5年存活率约13%近20年疗效未明显改变,2,癌症发病率,3,癌症死亡率,4,女性癌症死亡率,5,1.2浸润癌前病变1.2.1鳞状上皮不典型增生/原位癌1.3恶性1.3.1鳞状细胞癌30%1.3.2小细胞癌18.2%1.3.3腺癌30.7%1.3.4大细胞癌9.4%1.3.5腺鳞癌1.5%1.3.6伴有多形性、肉瘤性或肉瘤样成分的癌0.11%1.3.7类癌1.0%1.3.8唾液腺型癌0.09%1.3.9不能分类的癌9%,WHO1999病理分型,6,在临床应用中常将肺癌分为两大类：小细胞肺癌(SCLC)：小细胞未分化癌非小细胞肺癌(NSCLC)：鳞状细胞癌、腺癌等,WHO1999病理分型,7,T:Tx细胞学阳性,X线或支气管镜检未见病灶Tis原位癌T1肺内肿瘤3cm,为肺和脏层胸膜包绕，支气管镜检查肿瘤近端未侵及叶支气管开口；T2肿瘤直径与外侵具备下列任何特征：最大径大于3cm；肿瘤侵犯叶支气管或主支气管，距离隆突大于2cm；侵犯脏层胸膜；扩展到肺门区，伴有关的肺不张或阻塞性肺炎，但未累及全肺,WHO1997年TNM分期,8,T3肿瘤任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何一个：胸壁（肺上沟肿瘤）、膈肌、纵隔胸膜、壁层心包；主支气管肿瘤距离隆突不到2cm但未侵及隆突；与癌肿有关的肺不张或阻塞性肺炎其范围达到全肺。T4任何大小的肿瘤侵犯下列器官中的任何一个：纵隔、心脏、大血管、气管、食管等；或伴癌性胸腔积液、心包积液；原发癌肺叶内有卫星病灶。,WHO1997年TNM分期,9,N:N1同侧支气管周围和/或同侧肺门淋巴结转移，包括原发病灶的侵犯N2同侧纵隔和/或隆突下淋巴结转移N3对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移M:M0无远地转移M1远地转移,WHO1997年TNM分期,10,TNM5年存活率(5319例%)期别TNM临床分期病理分期隐性癌TxN0M00期TisN0M080-100Ia期T1N0M06167b期T2N0M03857a期T1N1M03455b期T2N1M02439T3N0M02238a期T1-2N2M0925T3N1-2M0923b期T1-3N3M07-T4N0-3M03-期任何T任何NM11-,11,影像学检查X线检查CT及MRIB型超声波检查放射性核素检查（PET、ECT）痰细胞学检查纤维支气管镜检查（纤支镜检查）经皮针吸活检纵隔镜检查肿瘤标记物检查,辅助检查,12,0、期只要无剖胸探查禁忌症，都建议病人接受手术治疗。A病灶有可能切除的，首选剖胸探查，力争做根治手术。当彻底切除有困难时，尽可能地切除肿瘤，对残余病灶术后再作放疗。B单纯放疗或联合化疗。病人一般情况能耐受时，适当给予全身化疗或以减轻症状为目的的姑息性放疗。,非小细胞肺癌的治疗原则,13,以联合化疗为首选，辅助手术或放疗。局限期先手术后化疗；先化疗，若有残留再手术切除；化疗和放疗同时进行；化疗和放疗交替进行，保留手术作为处理放、化疗后残留病灶的手段。广泛期以化疗为主，经化疗后疗效较佳者，可作局部残留肿瘤补充放疗。,小细胞肺癌的治疗原则,14,放射治疗在肺癌治疗中的地位,应用循证医学评价,15,RT在SCLC治疗中的地位,53.6%3.3%SCLC病例在其疾病的不同时期需要接受放射治疗45.4%4.3%为首程治疗（intheinitialtreatment）.8.2%1.5%为复发和进展病例的治疗（laterforrecurrenceorprogression）,16,RT在NSCLC治疗中的地位,64.3%4.7%ofNSCLCcasesrequireRT.45.9%4.3%intheirinitialtreatment.18.3%1.8%laterinthecouseoftheillness,17,IncidenceofRTforNSCLC-StageDependent,StageI:41.0%5.5%StageII:54.5%6.5%StageIII:83.5%10.6%StageIV:65.7%7.6%,18,放射治疗,33%能手术.30-40%局部晚期.40-50%远地播散并发症最少最有效的非外科治疗手段姑息性放疗适于能够耐受的任何病人需即刻放疗64%.10个月内30%.不需6%80%的病例需要行放疗或放疗/化疗综合治疗早期癌放疗疗效与手术近似III期需术后放疗，IV期可作为姑息治疗姑息性放疗症状缓解率70-90%,19,放疗后无癌率,Bloedorn(1964)术前50-60Gy手术标本30-54%无癌Risscnen（1968）60-70Gy尸检鳞癌55%腺癌50%无癌（1986）95例尸检无癌率60GY20/58（33%）50-59Gy1/13(7.7%)44Gy1/24（4.2%）,20,根治性放射治疗,肿瘤最大径小于3cmPTV100cc能手术切除的病例不能切除病例胸部照射区域100cm2肿瘤局限于胸腔或锁骨上区手术后局部复发手术切缘阳性,21,姑息放疗症状缓解%率,症状CRPR合计咯血771491胸疼463985气短454388发热631881,症状CRPR合计SVCS504292骨M564298脑M652590声嘶66肺不张23,22,早期NSCLC的放射治疗,严重的内科合并症患者拒绝手术标准治疗放射治疗,23,/期NSCLC根治性放疗的系统评估（Systematicreview）结果一个随机对照研究26个非随机对照研究包括放射治疗剂量40GY/20f或相等生物剂量的期NSCLC病例Fromcochranlibrary2001,24,随机对照2年OS连续加速超分割37常规分割24非随机对照2年OS33725年OS042局部失败率670远地转移率25非肿瘤死亡1143肿瘤缓解率、生存率与肿瘤大小和照射剂量有关,25,照射技术,放射治疗计划系统设计照射野放射源为钴60或高能X线单纯外照射不主张加腔内照射模拟机透视定位T1-3N0M0靶区仅包入T病灶T1-4N1-3M0患者照射野包TN病灶及受累脏器上叶病灶外放1-1.5cm下叶病灶外放1.5-2cm纵隔野上缘胸腔入口下界隆突下4-5cm,26,前后两野对穿照射DT40Gy20次4周改斜野避开脊髓或放疗计划系统设计多野照射病灶与肺门或纵隔转移淋巴结距离较远分为两个区域照射照射野面积应100cm2保证脊髓受量不超过DT4500cGy25次5周肺不张复张后即刻再次定位锁骨上有淋巴结转移时行锁骨上区照射上纵隔有转移淋巴结避免照射野在肿块上分野或脊髓上重叠,27,胸部和锁骨上区照射剂量,胸部常规分割DT60-70Gy/30-35次6-7周JASTRO(2000)建议T1-2DT70-75Gy超分割照射DT120cGy/次每日2次间隔4-8小时每周5天总量DT60-79.2Gy锁骨上区DT60-70Gy25-35次5-7周,28,时间剂量分割,常规1.8-2.0Gy/1f/d5d/w30-35f60-70Gy加速2Gy/1f/d7d/w25f50Gy/3.5w超分割1.1Gy/2f/d5d/w60f66Gy/6w加速超分割1.2Gy/2f/d5d/w55f66Gy/5.5w大分割/分段4Gy/1f/d5d/w5f休2w重复1w40Gy/4w缩野加量2Gy/1f/d5d/w25f缩野2.5Gy/1f/d5d/w5f62.5Gy/6w,29,早期NSCLC放射治疗的研究方向,应用3DCRT和立体定向放射治疗技术精确定位、精确计划、精确治疗高剂量照射局部控制率、生存率、并发症,30,术前放射治疗,除肺尖癌外无适应症能手术但外科医师认为切除有困难照射技术照射野包入病灶，同侧肺门和纵隔淋巴受累区，前后对穿，照射DT40Gy/20次/4周肺尖癌照射DT30-50Gy/10-25次/2-5周放疗后3-4周内手术,31,术前放疗随机研究结果,作者治疗方式例数存活率Warram术前DT40Gy2905年14%(1975)单纯手术27816%Shields术前DT40-50Gy1664年13%(1972)单纯手术16521%Eichorn术前DT55Gy995年28%(1975)单纯手术9735%,32,术前放疗非随机研究结果,作者例数治疗方式存活率Perelman254术前DT20-45Gy5年45%(1982)单纯手术35%Grigr94术前DT30-45Gy5年47%(1980)单纯手术34%,33,多因素分析结论,Houtte(2000)9个术前随机研究资料增加非致死性手术并发症未减少局部复发和远地转移放疗副反应降低了存活率结论术前放疗除增加并发症外不能提高存活率，不应常规行术前放疗,34,不能手术的病例术前放疗研究,Shields（2000）425例放疗30-60Gy152例有手术指征78例切除5年存活8%探查术74例未切5年存活6%结论：术前放疗不能延长局部晚期者存活,35,A期手术VS同时放化疗,Taylor（2003）M.D.Anderson52例24周期化疗后手术，3552术后放疗52例3周期化疗同时放疗6069.6Gy/30-58f存活率5年无癌无转移中位局控率化手术放33244431月58化放同时30233627月61.术后放疗局控率33.8%81.5%p=0.007存活相同诱导化疗PR5年存活16%50%P0.001,36,术中放疗,电子线15-25Gy/1f严重食管、脊髓副反应不提高存活率铱192金198碘125插植贴敷提高局控率，不提高存活率,37,术后放射治疗,适应症手术肿瘤有残存单纯探查肿瘤未切除手术医师不能肯定肿瘤是否切净转移淋巴结较多，局部复发可能性大的病例注意T1-3N0-1根治性切除术后不应该行预防性放疗,38,期（N2）病例是术后辅助治疗术后放射治疗或术后化疗/放疗研究的主要领域,39,术后放疗的策略,1病例选择：局部复发高危病例（N1和N2）2新的放疗技术：3维适形放射治疗精确靶区确定，精确计划设计，合理剂量分割，保护正常组织。,40,照射技术,同根治性放疗手术残端一定要包入照射野内保护好残存肺脏尽量减少照射体积切缘不净的部位小野加量照射至DT70Gy以上手术后3-4周内放疗,41,根治术后放疗随机研究结果,作者Gy/WNo.淋巴结存活差异局部复发Patterson45/4202N无-Bangma45/573N无-Houtte60/6224N0无13/8Israel45/4.5392N无20/12LCSG50/5230N+无18/1MRC40/3308N+无41/29（N2）Debevec30/274N+无16/28Mei60/6166N+无29/13Lafitte45-60/4-6163N0无17/15.注：单纯手术/术后放疗局部复发,42,术后放疗加化疗随机研究结果,Dautzenberg（1995）267例（I-8II-70III-189）放疗:60Gyvs化疗:顺铂方案3周期N0-1局控和远转率无差异5年存活率34vs17Keller（2000ECOG3590）488例（II-III）N+或外侵+放疗61.2Gy外侵-放疗50.4Gy化疗顺铂方案34周期治疗方式疗中死亡复发中位复发中位生存术后放疗2.4%52.1%30.4月41.9月放加化疗2.2%50.8%32.2月38.6月注：统计学差异p=0.56,43,术后化疗随机研究,作者病期例数治疗方式5年存活率LCSG136CAP（4c）57%133不治疗53JCOGa90VP（3c）35%91不治疗41%WJSG-a103UFT（1年）64109VP（3c）UFT（1年）6198不治疗49ALPI-a606MVP（3c）无差异2002603不治疗,44,姑息手术后放疗,1年3年5年No.%No.%No.%单一手术21/45471/7140术后放疗43/66799/21432/1315P值0.050.05,45,术后辅助治疗的共识2004年中国抗癌协会肺癌专业委员会召开,共识一：对完全性切除术后的NSCLC，应给予含铂的两药方案术后辅助化疗共识二：对I期、支气管肺泡癌、全肺切除、PS2、有手术合并症致术后恢复慢和不适于使用铂类药物的患者不宜进行术后辅助化疗共识三：建议辅助化疗不宜超过4周期共识四：建议完全切除术后的NSCLC不需常规术后辅助放疗共识五：建议对纵隔淋巴结清扫不合标准,淋巴结包膜外侵犯,多站N2转移或肿瘤距支气管切缘60Gyimprovesurvival,64,肺小细胞未分化癌综合治疗发病率占所有肺癌的20-25%,是肺癌中恶性程度最高的一种,早期易发生全身广泛转移，故被认为是一种全身性疾病,65,.,小细胞肺癌的特点发病年龄较非小细胞肺癌小，40岁左右为发病高峰年龄，最小年龄为16岁具有神经内分泌的功能，神经内分泌细胞（Kulchisky)位于支气管上皮表面基底部，其胞浆内含有神经内分泌颗粒，能合成和分泌多种激素、生物活性肽蛋白及酶类；有特异的生物学行为，如恶性程度高、生长快、倍增时间短、分裂指数高、早期出现远处转移；,66,.,小细胞肺癌的特点在胸片或CT片上常常以肺门、纵隔淋巴结转移为主要表现，原发灶可以较小甚至不易发现，而以转移灶首发，部分病人在治疗过程中治疗后才出现原发灶。由于具有神经内分泌功能，临床上常伴有肺癌的肺外表现，如柯兴氏征、低钠血症等；自然生存期短，单一治疗效果较差，临床上常采用综合治疗的方法，化疗和放疗均较敏感，预后好于非小细胞肺癌。,67,.,影像学,68,病理癌细胞较小，呈圆形或卵圆形，类似淋巴细胞，分裂像多见，人为地受挤压现象明显。分三个亚型：燕麦细胞型（淋巴细胞样）占15%，治疗较敏感；中间细胞型（梭形细胞、多角形细胞）占70%；混合细胞型占15%。,69,.,转移途径直接蔓延10-15%淋巴转移85%血行转移75-80%脑转移50-80%骨转移40-50%肾上腺转移占35-40%,70,.,临床分期按1973年国际分期标准局限期：肿瘤局限于一侧胸腔，同侧肺门、同侧纵隔及锁骨上有或无转移，合并少量胸腔积液，轻度上腔静脉压迫征。广泛期：凡是病变超出局限期者均列入广泛期，同时有中、大量胸腔积液、中或重度上腔压迫征、膈肌麻痹、对侧纵隔、对侧锁骨上淋巴结转移。,71,.,1989年修改草案（分期）对侧纵隔、对侧锁骨上淋巴结转移、上腔静脉压迫征、膈肌麻痹和声带麻痹者列入局限期。,1989年TNM分期草案I-IIIA期为局限期IIIB-IV期为广泛期,72,.,治疗方法：综合治疗手术+化疗+放疗手术+化疗化疗+放疗,73,.,治疗原则,局限期争取手术，术后辅助化疗和放疗，或先化放疗，然后酌情考虑能否手术广泛期以全身化疗为主，酌情姑息放疗,74,局限期-手术-化疗-放疗局限期-先化后放或化放化-化疗-化疗-化疗广泛期-化疗-酌情放疗-化疗化疗方案：COME、COMC、COMVP、CE-CAP,75,.,手术为主综合治疗的生存率组别1年%3年%5年%R049/5392.424/4158.514/3243.8R1.27/1163.61/616.70/60总计56/6487.525/4753.214/3836.8,76,.,化+放与单化疗结果比较疗效化+放组单化组2年生存率28-38%14-24%5年生存率15-25%6-10%中位生存期12-18月10-12月局部复发率28-36%64-82%,77,.,1992年两个Meta-分析化放疗综合明显提高生存率。Pignon报告13个随机研究组2140例病人3年生存率化+放疗组14.3%单化疗组8.9%P=0.001,78,.,放射治疗范围：存在争议，视具体情况而定原发灶、同侧肺门、双侧纵隔，上叶病变或上纵隔淋巴结转移时，应做锁骨上预防照射，DT40GY/4周。,79,.,照射野的设计大野照射-化疗前肿瘤体积小野照射-化疗后肿瘤体积照射野大小与局部复发（PR和SD）例数局部复发大野9332%小野9828%,80,.,照射剂量放疗剂量与局部复发放疗剂量（GY）局部复发率（%）3579-904023-434516-395025-366013-30,81,.,放疗总量与局部控制TurrisiandChoi总量（GY）局部控制率%400-314055-774558-756053-96Arriagada455850756062,82,.,放疗剂量与失败的关系剂量局部复发%远处转移%局+远%原发灶50Gy纵隔30Gy15/9615.657/9659.414/9614.5原发灶60Gy纵隔60Gy10/901164/90715/905.6,83,.,放疗剂量与生存剂量1年%2年%3年%中位生存期原发灶50Gy纵隔30Gy40.618.612.510月原发灶60Gy纵隔60Gy52.218.91514月,84,.,目前认为：SCLC的合适治疗剂量为54-60GY/5-6周，预防剂量40GY/4周加速超分割与常规放疗比较（IntergroupTrial0096)1.8GY/qd1.5GY/bidP值病例数206211中位生存期（月）19232年生存率%41475年生存率%16260.04无复发生存率%24290.10局部失败率%52360.06局+远失败率%2360.0053级食管炎11270.001,85,.,化放疗的次序和时间序贯法优点减少同时治疗所产生的严重毒性反应；缺点治疗强度降低，肿瘤复发的可能性增加交替法能充分发