（社会保障专业论文）管理式医疗保险模式研究初探.pdf

内容摘要 管理式医疗保险是二十世纪七十年代在美国兴起的一种集融资和供应、医疗 与保险为一体，针对医疗保险参加者提供综合性医疗照顾服务的运营管理模式。 管理式医疗保险改变了传统模式下医疗机构和保险机构相互对立的局面，使二者 整合成为一个利益整体。本文通过对国内外管理式医疗保险模式的理论研究，论 证了管理式医疗保险在降低医疗保险费用和医疗成本、提高效率、提升顾客满意 度等方面是卓有成效的。 在我国，最具管理式医疗保险精髓的模式莫过于武汉商业职工医院的保险医 疗以及熊茂友先生提出的“四一三一医疗保险模式。但由于我国市场经济还不完 善，政府干预和垄断的痕迹还很明显，管理式医疗保险模式的运作和目前的政策 有冲突之处，所以它的发展并不是一帆风顺的。本文通过中外医疗保险模式的对 比，探讨了国外管理式医疗保险对我国医疗保险事业改革的启示。 全文主要内容分为四个部分： 一、医疗保险的理论基础。主要从公共产品理论、公共选择理论的角度考察 医疗保险产品的属性。 二、管理式医疗保险模式的特点与发展历程。介绍管理式医疗保险区别于传 统医疗保险的特点，并介绍其在美国、英国及南美的发展情况。 三、管理式医疗保险模式的分析及评估。运用委托代理模型解释管理式医疗 保险模式费用节省的内在机理，然后依据效率标准、价值标准、公众回应标准对 管理式医疗保险模式的优缺点进行评估。 四、管理式医疗保险在我国的探索与实践。判断在我国医疗保险事业的发展 过程中有无出现过管理式医疗保险，分析管理式医疗保险在我国发展的障碍因 素，并对消除这些障碍因素提出建议。 关键词：管理式医疗保险；健康维护组织；四一三模式；委托代理模型 a b s t r a c t m a n a g e dc a r ei sah e a l t hc a 陀d e l i v e r ys y s t e mt h a ti n t e g r a t e st h ef i n a n c i n ga n d d e l i v e r i n go f h e a l t ho a r cs e r v i c e s i tc ；g j n ei n t ob e i n gi nt h e1 9 3 0 sa n dd e v e l o p e di n t h e19 7 0 s i th a sc h a n g e dt h et r a d i t i o n a ls y s t e mi nw h i c ht h eh e a l t hc a r es e r v i c e p r o v i d e ra n dt h eh e a l t hc a r ei n s u r e r sw c r en o to n l ys e p a r a t eb u ta l s oo p p o s i t e t l l i s a r t i c l ei sas t u d yo nt h em a n a g e dc a r et h r o u g ht h et h e o r e t i c a la n dp r a c t i c a ls t u d y 1 1 地 m o d eo fm a n a g e dc a r ei se f f e c t i v ei nr e d u c i n gt h em e d i c a lc o s ta n df e ec o n t r 0 1 i nc h i n a , t h et y p i c a lc a 辩so fm a n a g e dc a r em o d ea t r cw u h a n sc o m m e r c i a l h o s p i t a l sh e a l t hi n s u r a n c ea n d4 13p a t t e r np u tf o r w a r db yx i o n gm a o y o u s i n c e c h i n a sm a r k e te c o n o m yi ss t i l lu n d e r d e v e l o p e d , t h eg o v e r n m e n ts t i l l p l a y s a l l i m p o r t a n tr o l e i nt h er e s o u r c ed i s t r i b u t i o nt h r o u g hi n t e r v e n t i o na n dm o n o p o l yo f m a r k e t s t h e r ea r es o l n eo b s t a c l e st od e v e l o pm a n a g e dc a r ei nc h i n a t h e r ea r cf o u rs e c t i o n sm a i n l yc o n c l u d e di nt h i sa r t i c l e ： 1 1 豫f a s ts e c t i o n s t u d i e st h ec h a r a c t e r i s t i c so ft h em e d i c a li n s u r a l l c e 1 1 圮s e c o n ds e c t i o ni sa ni n t r o d u c t i o no ft h ec h a r a c t e r i s t i c sa n dd e v e l o p m e n to f m a n a g e dc a r ei nf o r e i g nc o u n t r i e ss u c h 勰u s 八u ka n dm e x i c o 田圮t h i r ds 觑2 t i o ni sa l la n a l y s i sa n da ne v a l u a t i o no fm a n a g e dc a r e 1 1 硷a n a l y s i s i sb a s e do nt h ep r i n c i p a l - a g e n tm o d e l t h e r ea r ct h r e ei n d e x e st oe v a l u a t et h e m a n a g e dc a r e ：e f f i c i e n c yi n d e x ，m e r i ti n d e x ，a n dr e s p o n s ei n d e x 1 1 鸲f o u r t hs e c t i o nd i s c u s s e st h er e f o r m so fc h i n a sm e d i c a li n s u r a n c e , t h e p r o c e s so f4 13p a t t e r n , t h eo b s t a c l e so fm a n a g e dc a r e sd e v e l o p m e n ti nc h i n a , a n d i t se n l i g h t e n m e n t so nc h i n a k e yw o r d s ：m a n a g e dc a r e ，h m o ，4 13p a t t e r n , p r i n c i p a l - a g e n tm o d e l 厦门大学学位论文原创性声明 兹呈交的学位论文，是本人在导师指导下独立完成的研究成 果。本人在论文写作中参考的其他个人或集体的研究成果，均在 文中以明确方式标明。本人依法享有和承担由此论文产生的权利 和责任。 声明人( 签孙自b 堋 + 7 年门f 力日 厦门大学学位论文著作权使用声明 本人完全了解厦门大学有关保留、使用学位论文的规定。厦 门大学有权保留并向国家主管部门或其指定机构送交论文的纸 质版和电子版，有权将学位论文用于非赢利目的的少量复制并允 许论文进入学校图书馆被查阅，有权将学位论文的内容编入有关 数据库进行检索，有权将学位论文的标题和摘要汇编出版。保密 的学位论文在解密后适用本规定。 本学位论文属于 l 、保密() ，在年解密后适用本授权书。 2 、不保密( ) ( 请在以上相应括号内打“4 ) 日期：。7 年霸产日 日期：年月日 绪论 绪论 一、问题的提出 健康是一个人生存和发展的首要条件。据世界银行专家测算，在过去4 0 年中， 世界经济增长的大约8 1 0 可归因于健康人群。我国卫生经济专家的研究表 明，目前全国劳动力人口每年累计患病天数为2 0 2 亿天，人均年患病天数为2 8 天， 每年累计休工天数为4 7 亿天，人均年休工6 5 天全国居民因疾病、伤残和早死 造成的经济损失相当于当年国民生产总值的8 左右，疾病引起的医疗资源消耗 相当于当年国民生产总值的6 左右，且均有增高趋势。 健康是公民权的一部分，从某种意义上来讲，健康也是人类社会的主题。尽 量不生病、看得起病是一个公民、一个家庭、一个社会看似简单却又不易实现的 理想。看病难、看病贵的问题已经成为影响我国城乡居民健康水平以及生活质量 的重要因素。我国由于经济发展不平衡，贫富差距大，广大欠发达农村地区缺医 少药，即便在城市，因病致贫的现象也屡见不鲜。围绕这一问题，我国已经开展 了持续改革，目前这一改革还在不断的探索和完善之中探索一种较低保费、较 高保障水平的医疗保险模式是我国一直孜孜以求的目标 医疗费用的控制乃至医疗保险事业的改革不唯独是我国的难题，也是世界性 的难题。各国的社会医疗保险制度均面临着医疗费用增长过快、保险基金入不敷 出的严峻局面。上个世纪7 0 年代以来，一些国家医疗保险费用的不合理增长和过 快增长已经对政府、企业和个人造成沉重的经济负担。为了减轻这一沉重的经济 负担，各国政府加快了医疗保险制度的改革步伐。 管理式医疗保险就是在这种背景下产生和发展起来的。它对于控制医疗成本 和费用卓有成效，因此备受瞩目 目前国内对管理式医疗保险并没有形成广泛的讨论，因此现有的研究成果也 仅停留在对国外的健康维护组织( 玎o ) 、优先提供组织( p p o ) 等管理式医疗 保险机构的介绍和评述上。对国外的医疗保险事业的改革进行分析比较研究，从 而对本国的改革提出建设性的建议，具有非常重大的现实意义。 二、研究方法 本文主要采取的研究方法是文献研究法。笔者对国内外大量文献进行检索、 管理式医疗保险模式研究初探 查阅、分析、归纳、整理，通过对这些文献的研究，力图对管理式医疗保险做出 最合理的评价和判断。 本文的主要思路就是考察国外尤其是美国管理式医疗保险的产生和发展的 历史进程，介绍其组织形式、付费方式，归纳其不同于传统医疗保险之处，对其 利弊进行分析评估；对国内曾经出现的具有管理式医疗保险内核的草根探索( 如 武汉商业职工医院) 及自觉借鉴( 如“四一三 模式在九江等地的实践) 进行评 析；最后试图展望管理式医疗保险在我国未来的发展前景。 本文的创新之处在于运用委托代理模型论证国外管理式医疗保险费用节省 机制，研究我国的企业医院和国外的管理式医疗保险的本质区别，以及我国是否 具备实施国外管理式医疗保险的制度环境和条件。 由于本人水平有限，本文存在很多不足之处，如文献不足，我国目前对管理 式医疗保险的讨论并不是很多；缺乏对操作层面的研究。这些不足和片面之处， 将有待于以后进一步的深入研究。 一、医疗保险的理论基础 一、医疗保险的理论基础 ( 一) 医疗保险的内涵和意义 医疗保险是指通过财政拨款、企业或个人缴费等渠道筹集资金，建立由专门 机构管理的共济基金，为人们在疾病和伤残等情况下，提供医疗服务的一种保障 形式。根据医疗保险提供方的不同，可以分为社会医疗保险和商业医疗保险，前 者主要是由政府等公共部门提供，后者是由市场提供。 无论是社会医疗保险还是商业医疗保险，它们一个最基本的理论基础是统计 学的大数法则。根据统计学的大数法则，当参加医疗保险的人数很大时，生病发 生的频率和概率发生较大偏差的可能性很小，据此保险机构可以预测出较为确定 的疾病发生率及赔付率。 医疗保险的意义在于：( 1 ) 它通过较大范围内的筹资来实现人群之间的互济， 健康人支持病人，年轻人支持老年人，使得风险分散，并使人们平等地获得享受 适当医疗服务的机会，实现了一定程度上的社会公平。( 2 ) 医疗保险的介入，解 除了医患双方对费用的担忧，使双方经济关系退居次要地位。 下图( 图1 ) 揭示了医疗保险与无保险介入的传统医疗模式的不同。 医生 诊所 图l ( a ) 传统的医患双边关系模式 管理式医疗保险模式研究初探 ( 二) 医疗保险的属性 图1 ( b ) 医疗保险模式 医疗保险的特性在于：( 1 ) 它是一种外部效用较高的准公共物品；( 2 ) 医疗 保险领域存在市场失灵和政府失灵；( 3 ) 在医疗保险的多维关系中，医疗服务提 供方处于强势地位。下面就各点分别进行详细阐述。 1 医疗保险是准公共物品 古典经济学根据物品的消费特征把物品分为公共物品( p u b l i cg o o d s ) 和私 人物品( p r i v a t eg o o d s ) 。公共物品是指为满足社会公众需要的，具有消费的非竞 争性和非排他性、自然垄断性以及收费困难等特征的物品，如国防、治安等。非 竞争性是指一个人对该物品的消费和使用不会减少其他人对该物品的消费和使 用，增加一个单位消费的公共产品的边际成本为零；非排他性是指消费者在消费 该产品的时候不能排除其他人对该产品的消费活动。正是由于公共物品存在上述 特征，私人多不愿投资生产，一般由政府或其他公共部门集中生产或提供。 与之相反，私人物品是指那些具有消费上的竞争性和排他性特征的物品。当 一个人在消费或享用某一商品时，其他人便无法同时消费或享用同一商品，这就 是竞争性；消费者可以因为某种原因而被拒绝消费，如不支付一定的费用便无法 消费，这是排他性。私人物品一般由市场生产提供。 而有不少物品介于私人物品和纯公共物品之间，不完全具备非竞争性和非排 4 一、医疗保险的理论基础 他性，这样的产品被称为准公共物品。准公共物品往往只满足非竞争性和非排他 性两个特征的一个，或者只是部分满足非竞争性和非排他性。如：道路、桥梁具 有一定的非竞争性( 非饱和状态下，增加一部车辆几乎不会增加道路和桥梁的成 本；一部车辆的上路不影响另一部车的上路) ，但有一定的排他性( 如某些类型 的机动车辆不能使用高速公路等) 医疗保险一般只提供给制度内、缴交保险费的人群，所以具有消费的排他性； 同时，一个参保者对医疗保险的使用不会影响其他参保者对医疗保险的使用，它 具备消费的非竞争性。因此，医疗保险是准公共物品。 这种特性决定医疗保险既有可能由政府等公共部门来提供，也可能由私人部 门来提供。政府提供的方式有两种： ( 1 ) 自己直接生产，国家通过财政拨款形成专门基金，提供全体国民免费 的或收费低廉的医疗保健服务。这种形式的医疗保险更确切的说是国家保险或国 家福利。 ( 2 ) 对医疗保险生产者提供者进行补贴。保险主办部门( 通常是政府的职 能部门) 通过对雇主及雇员的征费税进行融资，同时政府对保险提供者进行财 政补贴，但该补贴不是主要的融资渠道。世界上大部分国家都是这种模式，典型 代表是德国、日本等。 私人部门提供的商业保险通过对雇主雇员提取保费进行融资，按照商业运 营模式进行操作，自负盈亏，权力与义务对应关系明确。 医疗保险作为一种准公共物品具有拥挤性，当消费者的数目从零增加到某一 个可能是相当大的正数( 即达到了拥挤点) 以后，增加消费者会减少全体消费者 的效用，所以医疗保险消费过程具有强烈的私人产品性质。如果政府是免费提供 或象征性的收费，人们就可能过度消费该产品，从而造成拥挤性的加剧。这种拥 挤性的悲剧已经发生在那些免费提供医疗保险的福利国家身上，如在英国公立医 院看病，一些非急诊手术要等上半年乃至一年。 2 医疗保险的市场失灵和政府失灵 和其他准公共物品面临的困境相类似，医疗保险无论是政府提供还是市场提 供，都存在着失灵现象。 管理式医疗保险模式研究初探 在医疗保险市场中，存在普遍的信息不对称。信息不对称是指经济关系中的 一方知情( 私有信息) 、另一方不知情，而知情的一方有着利用信息优势去不正当 获利的动机。信息不对称会导致市场失灵，医疗保险领域的市场失灵具体表现为： ( 1 ) 逆向选择。“逆向选择 是信息不对称所造成市场资源配置扭曲的现象。 当一个买主面对多个卖主、或者多个质量不同的商品的时候，由于信息不对称， 于是精明的买主就会按“平均质量水平 来出价。而对于质量好的商品而言，平 均质量水平 所对应的价格无疑是偏低的，这就会导致质量好的商品退出市场， 质高的商品退出市场又会导致“平均质量水平 的降低，如此循环往复，最终导 致整个商品市场的消失。 在医疗保险市场中，投保人比保险机构更清楚自己的健康状况，那些知道自 己身体状况不佳，随时都可能住院的人最有积极性购买保险，而那些身体状况良 好的人购买保险的积极性就小一些。商业保险机构希望健康者更多投保，并有可 能拒绝高风险者( 也就是“撇奶油一) ；或者通过提高保费来规避风险，因此很可 能导致最健康的投保人退出市场，这就是逆向选择。 ( 2 ) 道德风险。“道德风险打指的是在信息不对称的情况下，人们享有自己 行为的收益，而将成本转嫁给别人，从而造成他人损失的可能性。由于信息不对 称的存在，首先，保险机构与投保人、医院之间无法签订一个涵盖所有可能性的 完全可实施的契约；其次，即使有了这样的契约，判定投保人及医院是否遵守和 实施契约的条款也困难重重。显然，信息越不对称，道德风险发生的可能性越大。 在医疗保险市场中，道德风险的产生主要由于医疗交易直接发生在医方和患 方之间，保险方对他们的实际交易活动难以观测和监督，导致这两方都可能受到 激励，采用不同的方式增加医疗费用的支出。在个人或组织的医疗费用被保险第 三方支付后，他们的态度和行为就发生了改变。首先，对病人来说，“不知情的 无助的病人几乎是盲目的保护他们的利益一，大多数人认为，越贵的治疗效果 越好，所以病人作为一个群体会迫使医疗服务提供者和保险机构花费更多开支。 其次，医生可能会利用其掌握的专业知识资源引导病人过度消费或进行捆绑式的 销售，从而造成投保人自费额度及保险机构付费额的加大。第三，医生患者在后 台联合骗取保险费( 这种现象国内时有发生) 。所以，保险机构往往只能通过提 。雅诺什科尔奈：转轨中的福利、选择和一致性东欧国家卫生部门改革 ，4 9 页，北京，中信出版社， 2 0 0 b 6 一、医疗保险的理论基础 高费率或出台种种限制医院的政策来维持其适当利润或利益，从而引起投保人和 医院的不满。 要克服信息不对称引起的逆向选择和道德风险，最有效的手段就是强制性的 社会医疗保险。这也是世界上很多国家从一开始就明确社会保险是法定保险，全 体国民都应当购买的原因。在经济较为发达的国家如德国、日本、法国、新加坡 等都实现了全民医疗保险。政府具有的强制力无疑可以确保在全社会范围内分散 风险，这是市场无法取代的优势。但是就如同市场不是万能的，政府也不是万能 的。政府失灵问题也日益引起人们的关注。政府失灵在医疗保险领域的主要表现 是： ( 1 ) 效率低下。首先，政府强制人们统一购买的医疗保险不能反映消费者 偏好，因此会带来效率损失。其次，对投保者而言，缴的保险费越高，享受的补 偿不一定越多，权利和责任的关系被部分割裂。政府过度介入这一领域，排除了 市场主体进行交易的灵活性，带来了交易成本的增加和低效率。最后，政府的定 点医疗服务机构往往由于其免费或部分免费的特征，往往带来拥挤性的增加，致 使服务效率低下。 ( 2 ) 道德风险同样发生在由政府提供的社会医疗保险领域。加强对医院和 患者行为的监督，可以减少信息不对称从而减少道德风险的发生概率，但是，监 督力度受到监督成本的限制，而且，即使不考虑成本，在技术上也无法对某些隐 蔽行为实现完全监督。道德风险的普遍存在打破了医疗保险是一个“纯洁的领域一 ( 英国前卫生部部长贝文语) 的神话。 3 医疗提供方的强势地位 无论是政府还是市场提供的医疗保险，对医疗成本和费用的控制都非常困 难，这是由医、患、保三维关系中医疗服务机构绝对的强势地位决定的。 大部分医疗服务机构提供的市场结构存在两个问题： 第一，由于医疗卫生领域专业性强，进入成本高，导致该几乎不能形成竞争， 所以极易形成垄断；第二，即便竞争会出现，其强度也远不如其他市场领域。在 该领域，供给商能够抵制患者和购买者的讨价还价，避开市场新进入者带来的威 胁，控制相关市场的大部分份额。这就是现实中医疗服务市场的扭曲特征。 7 管理式医疗保险模式研究初探 存在着上述两个问题的根源在于医疗卫生领域存在的信息不对称。例如，药 物治疗在很大程度上是医生引导患者的消费决策而进行的捆绑式的销售去 哪家医院做手术，去哪个化验室做诊疗等。因此，供给商的信息优势转化为一个 刚性、高利润的连环链。医生们在诊疗室或医药上“预先联合 ，医院与医生们 在“后台联合 ，来制造对他们很小或几乎没有压力的市场。所以在医疗卫生领 域极易形成垄断，市场机制不能对医疗卫生资源进行相对公平的配置，市场机制 的价格发现功能也被扭曲了。 因此，在多数国家，无论是商业医疗保险还是社会医疗保险费用都在持续上 升，这种上升可以分解为两个组成部分，一方面是实际使用的保险服务在增加， 另一方面同总体价格上升相比，医疗保险费用相对上升更多。医疗及保险费用的 急剧增长以及由此产生的医疗财政危机，已经成为世界各国的一个共同问题。日 本在1 9 6 1 年至1 9 7 6 年的1 5 年内，医疗保险费用每年的平均增长速度为2 0 左右， 最高的是在1 9 7 4 年，增长率竞高达3 6 2 。1 9 7 3 年和1 9 7 4 年，前西德医疗保险费 用增长率达2 0 ，美国老年人医疗保险费用的年增长率为1 9 。 医疗保险事业改革是一个世界性的难题，各国对如何破解这一难题，进行了 多年不懈的努力探索，有不少经验教训可以汲取。其中最引人注目的就是2 0 世纪 7 0 年代兴起的管理式医疗保险模式。 8 二、管理式医疗保险模式的特征及发展历程 二、管理式医疗保险模式的特征及发展历程 ( 一) 管理式医疗保险的涵义和特点 1 管理式医疗保险的涵义 管理式医疗保险并不是一个新的概念，但被广泛的讨论却是一个新的现象。 英文“m a n a g e dc a r e 片，国内有译成“管理保健彻，或“有管理的保健 ”，或“管 理式医疗 刀本文采用仇雨临和孙树函。管理式医疗保险一的提法。 舍尔曼弗兰德( s h e r m a nf o l l a n d ) 等从组织结构的角度把管理式医疗保险 定义为：给特定的人群提供或安排一系列连续的服务范畴的有组织的递送系统 。 仇雨临和孙树函把管理式医疗保险定义为：把商业经营的观念和办法引入医 疗保险领域，对医疗保健价格、医疗服务的质量和人们获得医疗服务都进行严格 的管理 。 孙光德和董克用把管理式医疗保险定义为：集卫生服务提供和卫生筹资于一 体的保健组织形式o 。 综合各家定义，本文将管理式医疗保险定义为：一种集融资和供应、医疗与 保险为一体，针对医疗保险参加者提供综合性医疗照顾服务的运营管理模式。通 俗地讲就是管理式医疗保险组织( m a n a g e dc a r eo r g a n i z a t i o n s ，m c o ) 既是医疗 机构也是保险机构。 2 管理式医疗保险的特点 在传统医疗保险模式中，保险机构和医疗机构是各自独立的利润中心，而管 理式医疗保险模式区别于传统医疗保险模式最大的特点在于该系统整合了医疗 机构和保险机构，给特定的人群提供一系列连续的服务范畴。这个系统愿意从 s h e r m a nf o l l a n d 等著( 王健& 孟庆跃译) ：卫生经济学，2 6 8 页，北京，中国人民大学出版社，2 0 0 4 o 孙光德、董克用编：社会保障概论，2 0 3 页，北京，中国人民大学出版社，2 0 0 0 刘新军、曹乾主编：健康医疗保险专业英语) ，1 4 3 页，北京，中国劳动社会保障出版社，2 0 0 1 o 仇雨临、孙树函主编：医疗保险 ，如页，北京，中国人民大学出版社，2 0 0 1 os h e r m a nf o l l a n d 等著( 王健& 孟庆跃译) ：卫生经济学 ，2 7 0 页，北京，中国人民大学出版社，2 0 0 4 仇雨临、孙树函主编：医疗保险 ，9 0 页，北京，中国人民大学出版社2 0 0 1 o 孙光德、董克用编：社会保障概论 ，2 0 3 页，北京，中国人民大学出版社，2 0 0 0 9 管理式医疗保险模式研究初探 医学和财政的角度为它所服务人群的健康状况负责 国。图2 所示为管理式医疗保 险的整合模型，该模型说明管理式医疗保险组织将从前通常分散的卫生保健系统 从纵向上集中起来，这种整合能够使医疗保险费用按照一种符合经济效率标准的 方式进行配置。 图2 管理式医疗保险模型 资料来源：舍曼弗兰德等著：卫生经济学，2 7 1 页，北京，中国人民大学出舨社，2 0 0 4 以最负盛名的凯泽永久医疗保险集团为例。凯泽永久医疗保险集团是一个组 织严密、层次分明和高度统一的健康维护组织( h m o ) 。它由3 个实体组成：凯泽 基金会健康保健计划( k f h p ) ，凯泽基金会医院( k f i - i ) 和永久医疗集团( t p m g ) 。 基金会健康保健计划与基金会医院和医疗集团签订合同，由医疗集团提供医疗保 健服务，基金会医院提供医院物理设施。凯泽基金会健康保健计划和凯泽基金会 医院共同组成了一个董事会，管理1 1 个区域性凯泽系统。凯泽会员可在全国任何 一个凯泽医院就诊。在凯泽系统中，行政上具有上下直线领导关系；财务上，以 区域内各服务区为基本核算单位。凯泽系统与各级卫生部门不是领导与被领导的 。s h e r m a nf o l l a n d , a l l e nc g o o d m a n , m i r o ns t a n o ：卫生经济学，2 7 0 页，北京，中国人民大学出版社，2 0 0 4 l o 二、管理式医疗保险模式的特征及发展历程 关系，仅按照法律法规及卫生标准和要求，自担风险、自主经营、自负盈亏操作。 管理式医疗保险另外一个显著的特点是重视预防和保健。管理式医疗保险组 织往往把工作重点放在健康保健服务上，如重视健康教育，加强预防，加强健康 检查；注重于早发现、早诊断、早治疗。这和传统医疗保险模式下是针对“疾病一 的保险给付有很大区别。 管理式医疗保险区别于传统医疗保险模式的第三个特点是其付费方式的不 同。管理式医疗保险往往采取预付制，而传统医疗保险模式往往采取后付制。这 在后文中将有详细介绍。 目前，最有代表性的管理式医疗保险组织是美国健康维护组织( h e a l t h m a i l n e 粼o r g a n i z a t i o n s ，h m o ) 、优先提供者组织( p r e f e r r l e dp r o v i d e r o r g a n i z a t i o n s ，p p o ) 及英国的联合提供协会( b r i t i s hu n i t e dp r o v i d e n ta s s o c i a t i o n ， b u p a ) 等。 ( 二) 管理式医疗保险在国外的发展历程 管理式医疗保险模式发源于美国、欧洲，在美国的发展最为完善，其他国家 也有不同程度的进展。 1 管理式医疗保险在美国的发展历程 最早的管理式医疗保险通常被认为出现在2 0 世纪3 0 年代的美国，即健康维护 组织( h m o ) 东欧卫生经济学家雅诺什科尔奈却指出“h m o 很早就有了， 不仅是在美国，还在欧洲，早已有之匈牙利在进入社会主义阶段就处于这种 环境中同样，战前的克罗地亚也存在三个大型的保险机构：一个为矿工服务， 一个为其他私营企业员工服务，还有一个为国有企业员工服务劬 这样的 玎o 其实是一种行业保险，以行业划分( 如记者、匈牙利国家铁路、 矿工、私营企业员工、国有企业员工等) 的医疗保健机构。早期的管理式医疗保 险基本上无视保险公司的存在，它更多的是医疗机构提供的一种带有保险特征的 团体类行业类医疗服务。 雅诺什科尔奈：转轨中的福利、选择和一致性东欧国家卫生部门改革 ，6 2 页，北京，中信出版 社，2 0 0 3 l l 管理式医疗保险模式研究初探 随着业务的开展，医院财务没有专业的人员对保费的提取进行精算，遂意识 到有必要与专业保险公司合作，与保险公司一起承担风险。如大纽约医疗保险方 案透过家庭医师与专科医师的医疗机构来提供综合性医疗服务，透过蓝十字来提 供医院保险，从而成为最成功的医疗保险计划之一。自此以后，在美国大城市医 疗市场中，独立的团体预付医疗方案变得盛行。美国第一个团体预付医疗方案是 华盛顿团体医疗协会( 1 9 3 7 年成立于华盛顿) ，但在当时受到美国医疗协会 ( a m e r i c a nm e d i c a la s s o c i a t i o n ，a m a ) 的反对。后来发现美国医疗协会( a m a ) 触犯贸易限制的罪行，这项裁定成为为其他预付团体医疗计划成长铺路的主要关 键其中最有名的是1 9 4 2 年成立的凯泽永久医疗集团( k a i s e rf o u n d a t i o na n d p e r m a n e n tm e d i c a lg r o u p ) ，1 9 4 7 年成立的普吉湾团体医疗保健合作医院和大纽约 医疗保险方案，以及1 9 5 7 年成立的明尼亚波利团体医疗方案。这些机构提供综合 性医疗服务，并相当强调预防性医学，藉由签订服务契约来执行医院的控管权， 成为管理式医疗保险的典范。 2 0 世纪6 0 年代以来，随着公众逐步加深了对h m o 的认识与理解，其会员力 量得到壮大。汽车工人联合会在这一时期就有6 万工人加入了h m o 。 1 9 7 3 年，尼克松执政期间通过l ：健康维护组织法案( h e a l t hm a i n t e n a n c e o r g a m z a t i o na c t ) ，这一法案的通过是基于政府相信这种作为替代传统的医疗方 案可以刺激医疗保险之间的竞争，提升效率以及减缓医疗费用支出的增长率。这 是联邦政策在促进管理式医疗保险发展的转折点，该法案使得健康维护组织在联 邦内合法化了，并大大激励了h m o 的成长。法案规定，只要h m o 为消费者提供 综合服务，并遵守其他规定，就可以得到贷款许可和启动资金许可，其他管制性 障碍也随之减弱。合法化的h m o 获得的最大的好处是它可以要求其服务范围内 雇员超过2 5 人的企业将h m o 作为一种选择。 但是自此以后的h m o 并没有像预想中的那样蓬勃发展。其原计划是在1 9 7 6 年时成立l ，7 0 0 个h m o 以服务4 ，0 0 0 万名会员，但实际上1 9 7 6 年时，仅有1 7 4 家 h m o 成立，参加者人数为6 0 0 万人。到了1 9 7 0 年代末期，h m o 参加人数仍维持 在l ，0 0 0 万人以下。这是因为：管理式医疗保险从一开始就与传统医疗保险处于 相竞争的地位，美国管理式医疗保险的发展和成长一直伴随着来自医疗协会 ( a m a ) 的顽强反对，各类医学组织对其设置种种障碍，并且强烈反对医生参 1 2 二、管理式医疗保险模式的特征及发展历程 与各种保险计划并加入不受医生控制或者不给医生提供自由选择权的组织。 到了1 9 8 0 年代，企业为应对全球化的产业竞争力求控制成本、企业雇员随着 边际所得税率的下调从以前偏好税前列支的健康保险转向偏好现金收人，以及最 高法院在卫生领域逐渐采用反托拉斯法等原因，近2 0 多年来，管理式医疗保险在 美国得到了迅速发展。传统医疗保险公司对h m o 竞争的一个反应就是建立自己 的h m o 组织，为消费者提供不同的保险产品。蓝十字保险拥有大约9 6 个h m o 和 5 5 个优惠服务提供者组织( p p o ) 在美国雇主提供的健康保险计划中，传统的 按项目付费的补偿型健康保险从8 0 年代初期的9 5 左右下降为9 0 年代末期的不 到2 0 ，而以h m o 与p p o 为主的管理式医疗保险则从8 0 年代初期的5 左右急剧 上升到9 0 年代末期的8 0 以上。目前大约3 4 的雇主为其员工支付的健康保险属于 管理式医疗保险 1 9 8 0 年代早期，只有不到2 0 0 , 6 的参保人群加入了管理式医疗保险，其中大部 分是h m o 。1 9 9 0 年代之后的美国，不仅h m o 的数量增多，h m o 的会员由1 9 7 6 年的6 0 0 万增加到2 0 0 6 年的6 0 0 0 万，并且h m o 间的竞争引发新型的管理式医疗如 优先提供者组织( p r e f e r r e dp r o v i d e ro r g a n i z a t i o n s ，p p o ) ，排他提供者组织 ( e x c l u s i v ep r o v i d e r 删0 1 1 5 ，e p o ) ，服务点计划( p o i n t - o f - s e r v i c ：ep l a n s ， p o s ) 。它们彼此间的差异后文将有介绍 管理式医疗保险起初应用于商业医疗保险，后来美国政府把老年人医疗照顾 ( m e d i c a r e ) 和医疗救助计划( m e d i c a i d ) 的很多业务交给非营利性管理式医疗 保险组织去做。1 9 9 6 年全国共有l3 3 0 万穷人医疗救助计划受益人参加了某种形 式的管理式医疗保险，这一数字是1 9 9 1 年的5 倍。2 0 0 0 年己有6 3 0 万享有m e d i c a r e ( 医疗照顾) 的老年人加入了h m o ，比4 年前增加了l 倍。 2 管理式医疗保险在其他国家的发展情况 管理式医疗保险的另外一个典型组织是英国的b u p a 。英国是一个实行国家 卫生服务制度( n a t i o n a lh e a l t hs a v i c e ，n h s ) 的国家，通过总税收为每个英国居 民提供基本上是免费的医疗服务。由于其免费的特征，导致拥挤性的加剧，使得 一些非急诊手术( e l e c t i v es u r g e r y ) 往往需要等待很长的时间才能入院。为了缩短手 术排队等候的时间及享受较为优越的住院条件，因此英国全国约有1 1 的人口选 1 3 管理式医疗保险模式研究初探 择了附加的私立医疗保险，作为享有国家卫生服务的补充。b u p a 是在英国乃至 全球都非常有影响力的私立医疗保险公司。 b u p a 成立于1 9 4 7 年，不仅自己拥有医院，且与多家诊所及私人医院签约。 其总部设在伦敦，是一个全球性卫生及保健组织，遍及全球1 9 0 个国家，拥有会 员8 2 0 多万，其中一半以上的客户在英国本土之外。它为4 万多家公司提供医疗保 险业务。而且还为人们到世界上大多数国家旅游或工笔者提供旅游医疗保险。这 类组织在西欧的医疗保险业中占有重要的地位。欧洲3 7 亿人口中有一半参加这 种形式的私立保险，它在全球拥有3 0 多家医院及2 3 8 家养老院，尤其集中在英国、 香港、爱尔兰、沙特阿拉伯、西班牙、印度及泰国。1 9 9 6 年它在香港开业以来， 为1 5 0 0 多家公司保险，香港投保者已超过1 4 5 万人。鉴于它是一个非营利性的保 险公司，没有股东，任何盈利均再投入到改善医疗服务的提供和最新的医疗技术 发展上，建立基金会提供研究经费，因此各国政府对其免征税收。在中国的商业 健康保险需求正在快速释放的现阶段，b u p a 公司瞄准了这块巨大的潜在市场， 2 0 0 6 年9 月6 日正式在北京成立了该公司在中国的代表处。 另外由于管理式医疗保险费用控制的明显优势，如今管理式医疗保险的一些 医疗费用管理技巧也开始被传统的医疗保险公司采用。南美一些国家的社会保险 机构就采取了自己设立医疗单位，为被保险人服务。墨西哥就是把医疗服务和经 费集中统一管理的国家，它的做法被称为“南美模式一。墨西哥社会保障协会主 管全国私营企业的社会保险，他们管理医疗保险的做法主要有两个特点：一是自 办医疗单位，实行严格的分级医疗。第一级分片设诊所，每个医生分管6 0 0 户， 约2 4 0 0 人。诊所设备比较简单，但8 5 的病人可以得到有效的治疗。如需要较高 级治疗，则转入第二级综合医院，每所综合医院只接受固定的5 一阶诊所的患者。 设备先进，医疗技术高超，费用也最高。同时，为了节省开支，还有一套逐级下 转的系统，即专科医院认为患者病情稳定了，就转到综合医院接受一般的治疗； 病情进一步好转时，就转到诊所治疗。 1 4 三、管理式医疗保险模式的分析与评估 三、管理式医疗保险模式的分析与评估 ( 一) 管理式医疗保险模式的组织类型及付费方式分析 管理式医疗保险的组织类型 按照性质划分，管理式医疗保险组织( m c o ) 可分为营利性组织和非营利 性组织。前者的数量多于后者，但非营利性组织的会员较营利性的多。 按照方案及项目运作方式的不同，管理式医疗保险组织在主要可以分为：健 康维护组织( m ) ；优先提供者组织( p p o ) ；服务点计划( p o s ) 健康维护组织( 删o ) 提供的是相对综合性的医疗保健，其费用较低，但 一般要求所有的保健都通过这个方案的网络来提供。在加入h m o 时，每个参与 者都被委派了一个主要医生。如果患者的某些医疗服务未经医生同意，h m o 将 不为这些服务付费。 优先提供者组织( p p o ) 为参与者提供两个不同层面的保险项目。p p o 较之 h m o 最大的特点是扩大了参与者就医选择的权利和自由，但是参与者使用p p o 的网络时负担的成本( 如起付线和共付保险) 比它们采用非网络提供者要低。通 过这种方式为参与者赋予了财政上的激励，让他们选择网络内而不是网络外的提 供者。合同医生，医院一般会给p p o 承诺一个低于平均价格的价格，而合同医融 医生也会得到业务量明显增多及准时获得医疗费用的好处 服务点计划( p o s ) 是健康维护组织( n 订o ) 和优先提供者组织( p p o ) 的 混合体。像优先提供者组织( p p o ) 一样，服务点计划( p o s ) 提供的是两个层 次的保险收益。当成员选择网络提供者时，保险程度会比较高；反之则比较低。 同时，服务点计划( p o s ) 又像删o 一样，为每位参与会员指定一个医生守门 人，由他来批准网络内的保健服务。服务点计划( p o s ) 在1 9 9 3 年还相对少见， 但到了1 9 9 7 年，其市场份额已经上升到全国性团体健康保险的2 0 。e p o 是p o s 中最严格的一种形式。参与者必须从网络内的提供者获取服务，否则产生的医疗 服务费用要由自己全额承担。e p o 对合同医院医生同样是按照约定的折扣进行 。本节中对管理式医疗保险组织的类型主要是根据美国的情况来讨论 1 5 管理式医疗保险模式研究初探 付费。 下图总结了各种类型的管理式医疗保险组织运作模式的不同( 表1 ) ，以及美 国保险市场上不同类型的管理式医疗保险所占的份额( 表2 ) ： 表1 不同m c o 的运作模式 管理式医疗保险 内容传统医疗保险 m i op p op o s 服务供方几乎所有供方网络几乎所有供方网络 供方选择病人 通科医生( 供方病人通科医生( 供方 网络内)网络内) 费用共担适度 网络内低网络内低网络内低 网 网络外高网络外高络外高或自付 所有费用 保险公司角色支付费用 支付费用支付费用提供服务 组织服务网络组织服务网络 利用限制需方供方( 价格，数 供方( 价格)供方( 价格，数 量)量) 资科来源：陈文： 美国管理保健的经鉴与启示 ，载于2 0 0 1 年第7 期中国卫生经济第2 0 卷 表2 不同管理式医疗保险的市场比例情况 资料来源：同上 按照管理式医疗保险组织与医疗服务网络的关系，以及管理式医疗保险组织 补偿医生医疗费用的方式，可以分成三种基本类型： ( 1 ) 私人开业医生协会模式 1 6 三、管理式医疗保险模式的分析与评估 管理式医疗保险组织和私人开业医生协会签订合同，由协会中的私人开业医 生向管理式医疗保险组织的会员提供服务。这些私人开业医生有各自的医疗场 所、设施和医务人员，是协会的会员，他们也为非管理式医疗保险组织会员的病 人服务。管理式医疗保险组织以按人头付费方式向协会支付医疗费用，协会再补 偿给私人开业医生。 ( 2 ) 医疗团体模式 管理式医疗保险组织与医疗团体签订提供医疗服务的合同，管理式医疗保险 组织按人头付费方式补偿医疗团体，医疗团体再补偿医生。兹万泽格和梅罗维茨 ( z w a n z i g e ra n dm e i r o w i t z ，1 9 9 8 ) 研究考察了医院合同的决定因素，报告指出： 管理式医疗保险方案更偏好与非营利性医院签订合同；与盈利性医院相 比，方案更偏好公立医院。 与中型规模的医院相比，方案更愿意和大型医院签订合同；与小型医院相 比，方案更愿意和中型医院签订合同。 医院的成本因素( 反映为医院的价格) 对合同的影响程度不大。诚然，服 务的价格是成员进行决策的一个重要影响因素，但成本并不像人们想象的那样反 应了价格，管理保健可能用成本作为质量的标准。换句话说，在公众看来，低成 本是和低质量联系在一起的，所以管理式医疗保险组织在选择合同医院时，价格 不是首要的考虑因素。 ( 3 ) 雇员模式 管理式医疗保险组织直接雇佣医生和其他健康保健专家，在自己建立的医疗 场所内，仅向会员提供服务，管理式医疗保险组织采用工资方式补偿医生。由于 医生是管理式医疗保险组织的雇员，使这种类型的管理式医疗保险组织在管理卫 生服务方面较其他类型的管理式医疗保险组织有更强的控制力。但是，因为要配 备医疗场所及设施，这就需要较高的固定成本。 2 管理式医疗保险组织付费方式 医疗保险的付费方式从总体上可以分为后付制和预付制。 传统的健康保险计划