（社会保障专业论文）贫困地区医疗救助实证研究——以朝阳市为中心.pdf

贫困地区医疗救助实证研究 以朝阳市为中心 中文摘要 2 0 世纪9 0 年代中后期，我国城市贫困问题逐步显露。卫生服务过度市场化， 一些卫生服务机构和单位偏离其维护人群健康的宗旨，医疗费用快速增长，医疗 保障制度不完善，低收入人群的基本健康无法得到保障。城市贫困群体医疗救助 问题日益突出。现行的“低保 及职工基本医疗保险制度已不能解决城市贫困群 体的医疗困境。对城市弱势群体实施医疗救助，一定程度上缓解了城市弱势群体 因病致贫和因病返贫的问题。但是，我国开展医疗救助的时间还不长，仍然有许 多工作需要完善。如何根据城市贫困群体的医疗需求，尽快建立社会医疗救助制 度，尤其是贫困地区的社会医疗救助制度，对于推进医疗保障制度改革的顺利进 行，具有十分重要的意义。 全文共分四章。第一章主要介绍国内外研究现状、相关概念的界定、医疗救 助制度的特点、救助对象的确定和调查研究方法；第二章主要以朝阳市为例，分 析贫困人口产生的原因、介绍朝阳医疗救助体系的发展与现状；第三章主要是对 朝阳贫困人口医疗救助模式的调查分析，论述现有医疗救助对贫困人群的作用及 其存在的问题；第四章主要是通过前面的分析，提出对贫困地区的医疗救助制度 的改革的对策，即结合普遍救助和大病救助的模式，以基本医疗救助为主体，大 病医疗救助为重点，以对特困户的救助为补充，实施全面具有针对性的城市医疗 救助等。 关键词：贫困地区，贫困群体，医疗救助 p o s i t i v er e s e a r c ho nh e a i t h c a r ea i di np o o r r e g i o n s v t a k i n gc h a o y a n gc i t ya s a ne x a m p l e a b s t r a c t u r b a np o v e n yp r o b l e m si nc h i n ae m e r g e df r o mt h em i d - a n d - l a t e1 9 9 0 s o v e r m a r k e t i z a t i o n0 fh e a l t h c a r e ，d e p a n u r ef 如mt h et e n e to fk e e p i n gp e o p l e sh e a l t h i nr e s p e c to f h e a l t h c a r eo 唱a n i z a t i o na n du n i t ，f a s ti n c r e a s eo f h e a l t h c a r ef e e ， i m p e r f e c th e a l t h c a r es e c u r i t ys y s t e ma n dn o n g u a r a n t e eo f b a s i c h e a l t hf o r l o w - i n c o m ep e o p l e h e a l t h c a r ea i df o ru r b a np 0 0 rp e o p l ei sf a c e dw i t hm o r e p r o b l e m s c u r r e n t “l e a s ts e c u r i t ys y s t e m a n db a s i ch e a l t h c a r es y s t e mi sn o ta b l et or e s o l v e h e a l t h c a r ed i l e m m ao fu r b a i lp o o rp e 叩l e h e a l t h c a r ea i df o ru r b 锄w e a kc 0 1 0 n y p a n l yr e l i e v e st h eg e t t i n gp o o ra n dr e t u m i n g t op o o rc o n d i t i o nd u et od i s e a s e ，b u t t h e r ei sa1 0 n gw a yt og of o r h e a l t h c a i ea i d h 0 wt oe s t a b l i s hs o c i a lh e a h h c a r ea i d s y s t e mq u i c k l ye s p e c i a l l yi np o o rr e 西o n sa c c o r d i n g t oh e a l t h c a r ed e m a n do fu r b a n p o o rp e o p l e ，i so f 孕e a ts i g n i f i c a n c ef o rp r o m o t i o no f h e a l t h c a r es y s t e mr e f o n i l t h i se s s a yi sd i v i d e di n t of o u rc h a p t e r s c h 印t e rim a i n l yi n d u d e sr e l a t i v e r e s e a r c hh o m ea n da b r o a d ，r e l a t e dd e f i n i t i o n ，c h a r a c t e r i s t i c so fh e a l t h c a r ea i d ，a i d e d o b j e c t sa n dr e s e a r c hm e t h o d s ；c h a p t e ri ia n a l y z e st h ec a u s e o fp o o rp h e n o m e n o na n d d e s c r i b e sc u r r e n tc o n d i t i o na n dd e v e l o p m e n to f h e a l t h c a r ea i ds y s t e mo fc h a o y a n g c i t y ；c h a p t e ri i ii sm a i n l yr c l a t e dt or e s e a r c ha n da n a l y s i sf o r h e a l t h c a r e a i dp a t t 锄o f c h a o y a n gp o o rp e o p l ea n de f f e c t so fp r o b l e m so fc u r r e n th e a l t h c a r ea i ds y s t e mo n p 0 0 rp e o p l e ；c h a p t e r p r o p o s e sc o u n t e 册e a s u r e s o f h e a l t h c a r ea i ds y s t e mr e f 0 肋o f p 0 0 rr e g i o n s ，w h i c hi st os a y ，e n f o r c e m e n to fc o m p r e h e n s i v eu r b a n h e a l t h c a r ea i d w i t ht h em a i n b o d yo fb a s i ch e a l t h c a r es y s t e m ，w i t ht h ef o c u so fs c v e r ed i s e a s ea i d ， w i t ht h es u p p l e m e n to fs p e c i a lp o o rp e o p l e ，c o m b i n e dw i t hu n i v e r s a la i da n ds e v e r e d i s e a s ea i d k e yw o 阿s ：p o o r 阳g i o n ，p o o rp e o p i e ， h e a i t h c a 怕a i d 2 学位论文独创性声明 本人所呈交的学位论文是在导师的指导下取得的研究成果。据我 所知，除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含其他个人已经发 表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体， 均已在文中作了明确说明并表示了谢意。 作者签名：彳络卯 靠 学位论文使用授权声明 本人授权沈阳师范大学研究生处，将本人硕士学位论文的全部或 部分内容编入有关数据库进行检索；有权保留学位论文并向国家主管 部门或其指定机构送交论文的电子版和纸质版，允许论文被查阅和借 阅；有权可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。 保密的学位论文在解密后适用本规定。 作者签名：弛豇垄：丞 日期：丝堕：笪：2 贫困地区医疗救助实证研究 第一章序言 一、研究背景与意义 虽然人类社会已经进入2 1 世纪，但是无论是在西方发达国家还是发展中国家， 也无论在资本主义国家还是社会主义国家，都普遍存在着一个以失业人员、在业低 收入人员及“三无人员 等为主体的社会弱势群体。联合国秘书长安南在题为“我 们人民：2 1 世纪联合国的作用报告中n 1 指出：“极端贫穷是对全人类的侮辱。 “缺 乏基本的医疗保健是穷人无法改变贫困状况的主要原因之一。 “弱势群体的健康和 卫生服务己经成为各国政府必须面对的重要问题之一。 保障城市贫困群体的基本医疗保健服务和健康权利，是政府重要的责任之一， 其目标是提高其生存质量，降低他们对社会承受力的脆弱性。但迄今为止我国还没 有一部明确的城市弱势群体医疗救助法，各地现行的医疗救助方案在一定程度上的 确缓解了部分弱势群体的就医问题，但是难以满足所有弱势人群的医疗需求。解决 没钱看病、看不起病，是城市实行“低保 制度后，仍需致力研究解决的重点问题。 医疗救助制度是我国社会保障体系的重要组成部分，有助于增加贫困人口对卫 生服务的可及性和对卫生服务的利用，并对改善全体人民的健康水平、提高全民的健 康素质、构建和谐社会具有重要意义。党的十六届三中全会要求进一步建立健全社 会医疗救助制度和多层次的医疗保障体系。温家宝总理在2 0 0 5 年政府工作报告中指 出：“各地要加快建立城乡特殊困难群众的社会救助体系，帮助他们解决看病、住 房、子女上学等实际困难。”根据2 0 0 5 年国务院办公厅转发的关于建立城市医疗 救助制度试点工作的意见，我们国家医疗救助的总体目标明确为，从2 0 0 5 年开始， 用2 年的时间在各省、自治区、直辖市部分县( 市、区) 进行试点，之后再用2 3 年时间在全国建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。根据这一目标， 卫生部发布了关于做好贫困医疗救助制度试点配套工作的通知，要求各级卫生部 门提高认识、积极做好配套工作、加强医疗救助工作，保证医疗救助制度的顺利运 行；国家发展与改革委员会发布了医药行业“十一五”发展指导意见，提出新的 卫生体制改革目标，即2 0 1 0 年实现我国对w h o “人人享有卫生保健 的承诺，所有 居民全部享有基本医疗保障。 能够获得基本的医疗保障以减轻或免除病痛的折磨，既是人类最低层次的生理 需要之一，也是维持人的“基本生存”的一项必要条件。对于我国的城镇低保对象 而言，享有基本的医疗保障，意义尤其重大。这是因为，低保对象由于收入低下， 在饮食的营养摄入水准上，往往达不到维持机体健康的基本要求。1 9 9 8 年底，由中 n w 州s w s t c w 啊r w s w s t c 贫困地区医疗救助实证研究 国社科院社会政策研究中心和民政部研究中心联合在上海、天津、武汉、兰州、重 庆等五城市开展的低保对象生活状况调查数据显示，五城市低保家庭每星期吃肉的 天数平均在卜2 天，八成以上的家庭食用的副食以素菜( 蔬菜) 为主，并且总是买最 便宜的蔬菜吃。总之，五城市低保家庭在食品支出上是节省第一，基本不考虑营养， 即使对孩子也不例外。乜1 五城市的调查结果作为一个缩影，反映出我国城镇低保家 庭的饮食营养状况是比较糟糕的，而这又会直接影响低保对象的身体健康状况。此 外，低保对象中的相当部分人员由于( 曾经) 长期在劳动环境比较恶劣的场所工作， 身体健康遭受了比较严重的损害，易患各类慢性病、职业病。据“全国百城万户低 保抽查 数据显示，6 4 9 的低保户中有1 个或1 个以上的慢性病或大病病人。嘲 由此可见，就自身的身体健康状况而言，低保对象对基本医疗保障的需求实际上比 普通居民更迫切、更强烈。 但是，低保家庭拮据的医疗保健支出根本无法满足他们的基本需求。造成城镇 困难户家庭医疗保健支出少、增长慢的主要原因在于城镇困难户家庭的收入极其有 限，必须优先满足食品支出这一维持生存的最基本需求。只有在这一最基本需求得 到满足后，城镇困难户家庭才能够适当顾及医疗保健这一本来“重要 却不得不退 居“次要”的基本需求。而“非自愿性”压缩医疗保健支出的后果，则是低保对象 “有病不看”现象的大量发生。据五城市调查数据显示，低保对象生病时不去医院 看病的要占5 0 一7 0 。“有病不看”往往使得小病拖成了大病，严重的还可能造成低 保对象伤残、丧失生活自理能力，甚至死亡的严重后果。出现这样的情况，低保家 庭的生活境况无疑会进一步恶化。但是，面对目前医疗费用居高不下的现实( 据“全 国百城万户低保抽查 对低保户“目前遇到的最大困难是什么”的调查数据显示， 有2 5 9 的低保户认为是医疗费用高，高居第二位) ，选择就医治疗同样可能使低保 家庭陷入“贫困一疾病一治病一更加贫困”的恶性循环之中。 可见，贫困和疾病在低保对象这一特殊人群中具有相当紧密的互为因果的联系。 如何打破这种联系，使低保对象得以摆脱贫病交织的循环，显然仅靠低保对象自身 的努力是办不到的，需要外力的帮助。 然而，在贫困医疗救助上，中国无论是在政策层面，还是在实践探索层面都十 分的缺乏。因此，探索如何对低保群体进行医疗救助，解决低保对象的基本医疗保 障问题，成为我们研究的一个重要课题。 二、相关概念的界定 ( 一) 概念的界定 2 3 陈住贵中国社会保障发展报告( 1 9 9 7 2 0 0 1 年) 北京：社会科学出版社，2 0 0 l 【3 潘跃“低保”：贫困群众逢甘霖人民日报，2 0 0 3 一0 4 一0 3 2 贫困地区医疗救助实证研究 1 、贫困 现在对贫困的界定主要分三类学说缺乏说、机会说或者排斥说以及能力说。 中国研究者将以上学说与中国的实际情况相结合，提出了自己的看法。如贫困是经 济、社会、文化落后的总称，是由低收入造成的缺乏生活必需的基本物质和服务以 及没有发展的机会和手段这样的一种生活状况；贫困一般是指物质生活困难，即一 个人或一个家庭的生活水平达不到一种社会可接受的最低标准。他们缺乏某些必要 的生活资料和服务，生活处于困难境地；通常所称的贫困是指生活资料缺乏或无法 适应所属的社会环境而言，也就是无法或有困难维持其肉体性或精神性生活的现象。 2 、医疗救助 医疗救助的产生与发展是同我国经济社会发展，尤其是医疗制度的变革联系在 一起的。长期以来，我国城镇职工和重点优抚对象实行国家包揽的公费医疗制度。 随着文革中合作医疗制度的基本瓦解，改革开放后公费医疗制度向医疗保险制度的 转变，城乡贫困人口和特殊人群( 主要是优抚对象中的老红军、老退伍军人、伤残军 人) 的医疗难问题凸现起来，从而使政府在实施基本物质生活救济的同时，把医疗救 助提到日程，成为我国救助体系建设的一项重要任务。二十世纪八十年代，医疗救 助的概念和作法仅见于农村扶贫或加强农村初级卫生保健的政府文件中。九十年代， 随着城市贫困人口的剧增，一些地方开始通过政府下发专门文件以至通过地方立法 开展医疗救助，成为政府的一项职责。医疗救助是社会救助的主要形式之一，它是 指由政府从财政、政策和技术上为弱势群体中的疾病患者提供某些或全部基本的医 疗健康服务，以改善弱势群体健康状况的一种救助项目。我国如今的医疗救助的基 本内涵是：由政府主导，全社会广泛参与，通过医疗机构实施的以弱势群体中的患病 者为对象，旨在恢复其健康、维持其基本生存能力的救助行为。 ( 二) 贫困人口医疗救助的必要性及对象的确定 国内学者按照贫困学说思想和我国现实，提出建立医疗救助的必要性：它是建立 和完善多层次医疗保障体系的需要，可以从根本上切断贫病恶性循环，是人权保障 的需要，是我国经济体制改革和劳动力市场改革的需要，是维护社会公正和社会稳 定的需要。h 1 为了达到以上的目的，建立医疗救助的原则可以归纳为社会医疗救助 水平要适应社会经济发展水平，社会医疗救助对象具有广泛性和选择性，救助的低 层次性。按照这些原则，医疗救助对象的确定必须具备三个条件：一必须是贫困人 口或重点优抚对象；二必须是贫困人口中的病患者；三是上述人员在实施了医疗保 险等医疗保障之后不能支付医疗费用的，才能纳入医疗救助的范围。医疗救助的对 象可统称为贫困人口或优抚对象中的疾患者。他们在定点医疗机构发生的符合条件 4 】时正新中国社会救助休系研究 m 北京：中国社会科学出版社，2 0 0 2 ( 1 0 ) 3 贫困地区医疗救助实证研究 的医疗费用主要是按民政部门按规定的标准报销，或者由医疗机构直接给予一定程 度地减免，其资金主要来源于财政拨款和社会捐赠。 三、国内外研究现状 国外对于城市医疗救助的研究早在1 9 世纪末2 0 世纪初就出现。英国社会学者 s e e b e h mr o w n t r e e 在1 8 9 9 年调查约克城的贫民时就提出了贫病关系。1 9 2 1 年英国 医学学者j a l i l i e s o nb h u r t y 提出了贫病的因果关系及人口问题。在1 9 4 4 年英国保 守党执政期间的卫生部长发布了卫生白皮书，认为必须树立一个原则，无论病人的 支付能力如何，都应该能够得到良好的医疗服务。日本、美国、澳大利亚和韩国等 国均通过立法提供城市居民的医疗救助，给予现金补助，免费服务或药品，资金主 要来源于国家财政拨款，形成了一套较为完善的救助机制。 目前，国内有关医疗救助的研究主要涉及到贫困的界定，根据社会保障理论、 公共管理理论、福利经济学理论探讨建立医疗救助制度必要性以及应遵循的原则， 对医疗救助对象的选择、救助方式、救助内容及标准、资金筹集等方面进行了描述 性研究，并在这些方面提出了部分建议。郑功成( 1 9 9 7 ) 提出我国的医疗救助制度 建于2 0 世纪5 0 年代初，是在计划经济体制下建立起来的一套以城镇单位保障和农村 集体保障为基础、以中央财政作为基本经济后盾、城镇在职职及其家庭和农村公社 社员除外、专为极少数陷入较深生存危机的人或灾民提供援助的单一政府救助制度。 与英美等国家比较而言，中国在医疗救助体系方面的研究起步较晚。目前，中国医 疗救助体系方面的研究很多是借鉴了国外的启示。刘纪新( 2 0 0 1 ) 提出智利的医疗 救助制度是随着社会保障制度的改革逐步完善起来的。在建立起完全基金制养老金 制度并将部分医疗保险交由私营保险公司管理后，分散的社会救助计划也从社会保 险中剥离出来，形成一个相对独立的系统的社会救助制度。政府的社会救助金由福 利标准委员会负责管理和支付。其他社会计划的专项资金通过有关大部分下属的基 金和机构划拨。为了使政府社会救助计划的补贴得到更合理与公平的使用，并使最 急需救助的社会群体能优先得到救助，智利采取一种被称作“c a s 2 的资格认 定方法。在智利的社会救助体系中，教会、私人机构等非政府组织扮演着重要角色。 雄杨立、陈玲玲( 2 0 0 4 ) 年提出2 0 世纪9 0 年代以来，西方发达国家社会救助体系改 革的明显趋势是对接受社会救助的人们增加工作要求，其基本理念为“无责任即无 权利 。 就我国社会救助体系方面的研究，大多数学者均比较侧重理论研究。例如许琳、 薛许军( 2 0 0 1 ) 提出在我国现代社会救助体系中，国家承担着第一责任主体角色。 此外，由慈善机构、扶贫机构、社会救助团体等非政府组织和社会成员之间开展的 社会互助是我国社会救助的又一重要主体，是对政府救助必不可少的补充。承认并 确立社会救助的多元主体，给予社会互助以必要的扶持并营造其良性发展所需的社 4 贫困地区医疗救助实证研究 会环境，是完善我国社会救助体系的必然选择。慈勤英、陈晓灿( 2 0 ) 提出：九 十年代，政府开始在城市实施居民最低生活保障制度，其中上海、大连、厦门等城 市的经验受到重视，被称作模式来加以推广。对这几种模式的共性和差异进行分析 可看出，城市贫困救助普遍面临着救助对象不确定、救助手段单一、经费来源无保 证、救助中申请制度不健全等诸多问题，而且已经影响到救助行动的开展。因此， 现阶段应对全面实施最低生活保证制度采取慎重态度，对该项制度的基本问题应有 一个较长远的回答，如此才能确保贫困救助的健康稳健发展。曲永谦提出社会救助 是一项系统工程，必须由政府统筹安排、总体规划。需建立政府倡导、民政主导、 社会参与、重心基层的管理运作机制建立科学的救助对象评估和确定注销机制建立 救助方式管理机制建立监督机制。徐西胜( 2 0 0 2 ) 则提出社会救助要建立上下贯通 的组织领导机制要建立系统配套的制度规范机制要建立稳定可靠的资金筹措机制要 建立内外结合的监督管理机制。陶成文、宋玉成( 2 0 0 3 ) 则提出我国社会保障还处 在很低的层次上，医疗救助还处在刚刚起步阶段，建立符合我国国情的医疗救助体 系势在必行。我国医疗救助存在的问题是医疗救助资金投入不足、贫困人口医疗需 求下降、医疗救助款项流失严重。鉴于此应采取动员社会公众参与、开征社会保险 税、出台医疗救助法、医疗救助款项单列等相应的对策。时正新、程伟年提出安徽 省农村社会救助工作的出路在于改革创新，其中主要是资金渠道创新、体系创新、 制度和载体创新、法制创新。谢玉堂( 2 0 0 4 ) 提出山东省应从落实城市低保、改革 完善农村救济制度、积极探索建立城乡专项救助制度三方面来加快建立新型社会救 济制度。 从目前情况来看，国内外关于困难群体医疗救助体系方面的研究虽然很多，但 大多数是侧重理论研究。由于各个地区发展状况不同，医疗救助政策针对的对象、 救助体系包括的内容、救助的方法也不尽相同。本文将研究视角放在贫困地区，所 要研究的是贫困地区的贫困群体的医疗救助问题，主要采用实证研究的方式，以朝 阳市贫困群体个案访谈为依据，倾听贫困地区受助群体的声音，分析贫困地区医疗 救助过程中存在的问题，探索使贫困地区医疗救助工作实现公平、有效的最佳方法， 为贫困地区医疗救助体系的建立与完善提供有力借鉴。 四、调查研究方法 本调查研究的方法采取了个案访谈的方法。资料及案例主要是基于2 0 0 7 年2 月应朝阳市民政局低保科的邀请，对朝阳市医疗救助政策的评估调查资料。调查对 象主要是朝阳市双塔、龙城两个区属范围内进行的民政局长、社区低保干事、人寿 保险公司职员及享受过医疗救助待遇的低保户，调查资料的选取主要是对上述人员 进行的座谈和访谈的调查结果。 调查内容主要从供给方( 医疗救助的实施主体和医疗服务的提供方) 的援助效 5 贫困地区医疗救助实证研究 果，医疗救助制度的利用者及其对医疗服务需求的程度( 贫困入口医疗卫生需求) 等两方面状况，笔者将这些现状作为本次研究的实证基础，在深入分析的基础上， 归纳、提炼出推进贫困地区医疗救助制度化、规范化发展促进策略，寻求适合贫困 地区的切实有效的医疗救助方式。 ( 一) 医疗救助政策访谈 主要内容：调查各机构在贫困医疗救助工作中的角色，医疗救助的工作开展情 况以及工作过程中存在的问题，经验和教训，医疗救助中存在有争议性的原则性问 题，解决问题的政策建议和措施。 ( 二) 医疗救助服务供给访谈 调查内容：医疗救助供给方目前存在的障碍与约束， 给方的政策建议和措施。调查对象：民政工作负责人员， 工作人员，社区街道主任。 ( 三) 医疗救助服务需求访谈 调查内容：医疗救助需求方目前存在的障碍与约束， 求方的政策建议和措施。 来自医疗救助医疗服务供 社区主管医疗救助工作的 来自医疗救助医疗服务需 五、研究的主要内容 医疗救助制度在我国反贫困的实践中产生，也必须随实践的发展而完善。鉴于 医疗救助是一个新生的社会救助形式，难免存在一些不足，有的是其生存发展的外 部环境造成的，有的则是其自身的不成熟。本文主要以朝阳市接受医疗救助的贫困 群体及从事相关工作的人员的访谈资料着手，以朝阳市现存医疗救助方式及访谈案 例为基础，分析贫困地区贫困群体医疗救助中存在的问题，并提出改进的措施。 本文共分四部分，第_ 部分在介绍了城市贫困群体生活困境、医疗严重不足的 状况的基础上，提出现阶段贫困人口聚居地的医疗救助研究的必要性问题：第二部 分通过朝阳市贫困群体的医疗救助基本状况、产生原因与医疗救助的发展历程、现 有医疗救助模式的详实介绍，进而就贫困人口集聚地医疗救助制度改革进行了聚焦 分析；第三部分主要通过访谈案例中来发现现有医疗救助方式中存在的问题，以寻 求贫困地区医疗救助改革的方向；第四部分对全文进行总结。 6 贫困地区医疗救助实证研究 第二章朝阳市贫困群体医疗救助现状 一、朝阳市贫困群体的基本现状 ( 一) 朝阳贫困人口的基本情况 朝阳市地处辽宁西部，总面积1 9 万平方公里，总入口3 3 7 万。朝阳市是辽宁 省贫困地区，交通相对闭塞，经济欠发达，财政紧张。全市贫困人口“九五 期末 统计1 2 0 万人，“十五”期末统计共有贫困人口3 3 万人，其中城市贫困人口1 6 万人， 低保边缘户3 8 万。瞄3 总体来看，朝阳市最低生活保障人口具有以下特点： 1 、城市贫困人口占总人口比例较高 朝阳市做为辽宁省贫困市，贫困人口占总人口比例较高。截止0 6 年1 2 月底， 共有城市非农业人口1 0 0 8 5 5 4 人，城市低保对象6 8 1 6 7 户，1 5 7 0 6 4 人，占非农业人 口总数的1 5 6 。嘲 2 、城市居民最低生活保障金为每人每月18 0 元 2 0 0 4 年朝阳市城镇居民入均可支配收入5 5 3 7 元，最低工资标准2 4 0 元，城市 低保标准1 5 6 元。2 0 0 5 年城镇居民人均可支配收入6 6 0 0 元，最低工资标准3 5 0 元， 城市低保标准1 7 0 元。2 0 0 6 年城镇居民人均可支配收入7 4 2 5 元，最低工资标准3 5 0 元，2 0 0 7 年1 月调到4 2 0 元，城市低保标准1 8 0 元。口1 3 、低保家庭长期患病者多 朝阳市年平均低保人员住院人数为7 5 0 0 人。在访谈调查中我们发现，大部分低 保家庭人员身体处于不健康状态，职业病患者较多，不具有重新走上工作岗位的能 力。 ( 二) 贫困人口的致贫因素 l 、就业状况不理想 朝阳市本身作为贫困城市，其经济发展落后于辽宁省内其他城市，而且地理环 境偏僻，资源较少，很难为招商引资或者创办企业解决大量的就业需求。在经济转 型时期，大量工人下岗，就业岗位减少，导致产生大量的贫困家庭。 2 、因病致贫 在访谈中发现，很大比例的贫困家庭是因为家庭成员长期患病导致的。在访谈 对象中，8 0 以上家庭中有重大疾病和各类慢性病患者。 3 、社会结构的变化 5 1 朝阳市民政局低保科提供的资料 6 1 朝阳市民政局低保科提供的资料 7 3 朝阳市民政局低保科提供的资料 7 贫困地区医疗救助实证研究 随着经济体制改革的不断深入，住房、医疗、教育等过去在居民消费支出中比 重很少或没有的费用大大增加，伴随着改革措施的深入，大多数家庭可以逐步加大 储蓄存款数额，以备子女上学、生病医疗、养老等不时之需。而对于困难家庭，目 前政府救助制度解决的额度有限，程序复杂，使他们大多数无力为之，最终还是要 靠政府、社会的救济。同时，粮食、水、电、气、交通等价格水平的上涨对于困难 家庭的生活影响也较为明显，以上是造成困难家庭产生的客观原因。 二、朝阳市医疗救助制度的发展历程与现状 城市低保工作从1 9 9 3 年在上海提出后，经过试点探索、完善提高、制度建立、 推广实施四个阶段，至今实施十几年。朝阳的城市低保从1 9 9 7 年实施。朝阳市社会 救助体系，是在传统的社会救济制度基础上，为适应新形势的发展和需要提出的， 政府始终把解决群众困难放在突出重要位置，高度重视社会救济工作。随着城市经 济形势的发展变化，朝阳市医疗救助作逐步走向成熟，开始由突击性的紧急救济走 上正常化、规范化轨道。从1 9 9 7 年城市低保工作开始以来，朝阳市不断调整了城市 医疗救助政策和救济办法，社会救助作更加规范完善。 ( 一) 以“大病救助”为主的医疗救助 0 5 年初，朝阳提出了“政府出资、民政组织、保险运作 的工作方案，既政 府将救助资金拨付给商业保险公司，保险公司受政府委托，以定额保费形式为低保 对象办理团险。患有重大疾病的低保对象，可按规定的比例在保险赔付限额内，享 受医疗救助。 救助对象：一是享受城市低保待遇且未参加基本医疗保险的城市( 城镇) 居民； 二是城市最低生活保障家庭中本人虽有医疗保险待遇，但因患大病重病，在享受基 本医疗保险待遇和其他补贴后个人负担医疗费仍有困难的人员：三是低收入家庭中 因患慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、血液系统肿瘤、重大器官移植手术、重型肝炎、 高危妊娠、冠状动脉旁路手术、脑中风、心脏病，经各种互助帮困措施后，个人自 负医疗费仍有困难，且影响家庭基本生活的医保对象。 救助标准：每人每年5 0 元保费投保，前4 种重大疾病，最高理赔额为4 万元； 后5 种重大疾病，最高理赔额为2 万元，起付线5 0 0 元，给付比例7 0 。 经过一年的探索和实践，朝阳市城区5 6 0 0 0 低保对象患9 种大病在保险公司获 得理赔的有2 6 0 人，给付救助金2 3 6 万元，发病率为4 6 ，最高救助额4 0 0 0 0 元，平均救助9 0 7 7 元，一定程度的解决了救助问题。睛1 ( 二) 以“普遍救助”为主的医疗救助 叫朝阳市民政局低保科提供的资料 8 贫困地区医疗救助实证研究 以“大病救助”为主的医疗救助在实际的实施中取得了良好的效果，但是其政 策本身也存在着先天缺陷。2 0 0 6 年，朝阳市政府针对大病救助政策如救助面窄、公 平性和实效性差等明显的弊端和不足缺陷，力求尽快建立起比较完善的城市医疗救 助制度，进一步扩大救助制度的覆盖面、提高救助水平，于是对大病救助政策进行 了调整。提出了“政府主导、委托保险运作、普遍施救”的工作方案，实施城市普 遍救助模式。“政府主导 即政府出资并建立相关监管系统，由民政牵头，财政、卫 生、劳动和社会保障等有关部门配合，对患病的城市低保对象实施医疗救助。“委托 保险运作 即政府将受理、出险、审核、给付等具体事务委托给保险公司办理，政 府按其实际承担的工作量和设备需求等支付保险公司适当数量的工作经费，当年节 余救助资金结转次年。 此种模式是对大病救助模式政策的调整，实行不限病种、区分定点购药和定点 住院两种方式救助。具体的讲：定点购药救助就是以县( 市、区) 为单位，在辖区 内设立定点药房，低保对象患病需购药时持救助卡到定点药房购药，对其实行规定 限额的救助；住院医疗救助就是以县( 市、区) 为单位，在辖区内设立定点医院， 低保对象患病经定点医疗机构确认需要进行住院治疗时，从住院之日起实行规定限 额的住院治疗救助。 全市低保对象1 5 0 0 人全部纳入城市医疗救助，实现应保尽保。一是在定点购 药救助方面，按照年人购药救助最高限额6 0 元和政府最低救助比例5 0 计算，一个 年度政府在定点购药救助上需支付救助金4 5 0 万元；二是在住院救助方面，根据调 查平均住院率为5 ，年低保对象住院人数为7 5 0 0 人，按照年人住院救助最高限额 2 5 0 0 元和政府最低救助比例5 0 计算，一个年度政府在住院救助上需支付救助费9 0 0 万元。两项累计年需救助资金1 3 5 0 万元。旧。 同全国的医疗救助体制的建立一样，朝阳的医疗救助体制建设处于刚刚起步阶 段。在医疗救助的模式选择上，朝阳市选择了“政府投保、民政组织，商业保险运 作 的模式。从2 0 0 5 年到2 0 0 6 年期间，朝阳市的医疗救助模式经历了从“大病救 助”为主到“普遍救助”为主的一个转变过程。无论是前期的“大病救助为主导 还是后期的“普遍救助 为主导的选择上，整个过程都有着商业医疗保险公司的参 与。但是，这种参与，只是在医疗救助过程中的一种实施过程的参与，而非是使商 业保险作为医疗救助的一种补充。尽管如此，由于商业保险公司的参与，也为朝阳 市民政部门减轻很多的工作负担，使医疗救助的整个过程更加的科学化，制度化了。 虽然不可避免的部分用于医疗救助的资金会转化为商业保险公司的利润，但是，相 比较完全由民政部门自己完成医疗救助工作需要的人、财、物来说，那部分转化为 商业保险利润的资金是微不足道的。而且由于行政部门的干涉，也有效的杜绝了商 【9 朝阳市民政局低保科提供数据 9 贫困地区医疗救助实证研究 业保险公司暴利的可能。 可以肯定的说，朝阳市选择的“政府投保、民政组织，商业保险运作 的模式， 在医疗救助模式上给人们提供了一个新的视角，对于本身财力不足、在医疗救助上 刚刚起步而缺乏经验的朝阳市民政部门也确实具有提高行政效率的作用。但是，这 种方式只能对其评价为一种医疗救助手段的创新而非医疗救助体制质的变革。无论 是以“大病救助 为主的医疗救助还是以“普遍救助为主的医疗救助，对于不同 的医疗救助需求群体有着不同的意义。后者在救助范围上更加宽泛，使更多的贫困 群体能够享受到医疗救助，其最实际的意义在于能够“防微杜渐 起到了一种“预 防”的作用，即使换有小病的贫困群体能够得到及时的治疗和有能力购买药品，防 止因医疗不及时而导致“小病变大病 。但对于重大疾病患者，朝阳市后期医疗救助 制度的选择无异是灾难性的，对于患有重大疾病的贫困群体来说，前者才是他们最 期望享受的医疗救助方式。 1 0 贫困地区医疗救助实证研究 第三章朝阳市医疗救助模式的调查分析 目前，我国各城市医疗救助方面基本的做法是： l 、以政府为主导。有的城市直接由市政府下发文件，有的城市由省民政局、财 政局以及劳动社会保障局等部门联合下发文件。各个城市医疗救助制度的实施基本 上是以民政部门为主导，其他相关部门如财政部门、劳动和社会保障部门、卫生部 门配合。 2 、救助对象基本上是享受城市最低生活保障制度的居民。 3 、医疗救助的资金主要来自于市政府财政拨款。应当看到，我国目前各地区之 间发展不平衡，不可能用一种模式来解决所有的医疗救助问题。而且每一种医疗救 助模式都有它有限的地方，单纯的一种模式也难以维持医疗救助体系的良性运转， 应当从实际出发，充分考虑本地区的经济发展水平、社会文化、社会保障体系等因 素，将不同模式结合起来，构建医疗救助体系。 朝阳市的“政府主导、委托保险运作、普遍施救 贫困人口救助模式，是在立 足本市情况的基础上，借鉴国外福利国家的经验开展的，在政府的监督下，委托商 业保险机构运营的方式具有一定的前瞻性。政府出资购买服务，一方面有利于政府 与市场、政府与社会的良性互动：另一方面能够节约政府开支，降低行政成本，减 轻地方政府和财政负担，同时由商业保险公司运作，管理更加科学，操作也更加规 范。但是，朝阳的这种模式还是一种不够成熟的、需要不断完善的模式。在具体的 分析中，这种模式还不能完全的满足贫困人口的医疗问题。 一、贫困人口卫生服务的可及性分析 贫困人口卫生服务的可及性( a c c e s s i b i l i t y ) 考虑到卫生服务对象，即贫困人 口是否确实能方便、及时地获得负担得起的和可接受的基本医疗服务。 ( 一) 贫困地区的区域性特征 贫困人口医疗卫生服务的地理可及性是指贫困人口居住距离医疗机构的远近 和交通便利程度。地理可及性的差异将直接影响到接受服务的对象能否及时、方便 地获得医疗卫生服务。朝阳市作为辽宁省的贫困市，无论是从医院建设还是社区医 疗建设上，都是很薄弱的，由此引发了贫困人口卫生服务的不可及问题。在我们的 访谈案例中，部分被访者提出了看病路途远，不方便的问题。有的人需要换乘3 次 公交车才能到达指定的定点医疗机构就医。而换乘3 次车的价格是3 元钱，对于每 个月只有2 0 0 元左右的低保群体来说，这也是一笔不小的费用。访谈中，双塔区南 街苏南社区低保员王莉同样提出了“医保定点医院( 双塔医院) 不方便，比如双塔 医院有些病治不了，转院非常不方便并且的不到救助。 的问题。 贫困地区医疗救助实证研究 个案l ： 李先生，男，3 3 岁，残疾。高中毕业，退伍兵。原在工厂电视台工作，八年前， 他2 5 岁时，就在结婚前的一个晚上，送未婚妻回家的路上，不幸被车撞残，丧失 了工作能力，而且生活不能自理。未婚妻离他而去，职能靠年老的父母照顾，靠他 们的退休金维持生活。当时肇事司机只赔了4 万的医疗费，共花了1 8 万，主要是 靠亲属帮助。现在每月领取2 1 4 元( 从2 0 0 6 年1 1 月开始) 的最低保障费，还要靠 药维持，主要也是亲属( 老爷，哥哥、嫂子) 资助药费。 对现存医疗救助制度不满，主要意见如下： l 、医疗救助每年报销3 0 元不起任何作用； 2 、买药必须到民政局的定点医院，定点医院离家远，要花路费；定点医院的 药比别处贵1 0 ；3 0 元的报销手续烦琐； 3 、大病救助的最高额度是1 2 0 0 元，这1 2 0 0 元报销的全是药费，检查费都不 给报销。而且报销极其烦琐。 建议： 1 、不设定点医院 2 、医疗救助不能一刀切，要对不同的病和医药费的数量来确定不同的救助数 额 3 、化验费、检查费都应该算在医疗救助报销范畴内 4 、救助的病种太有限( 9 种大病) ，像被访者终年要花掉高额的医院费，不算 大病救助的9 种病内，一年只能享受3 0 元的药费报销。 ( 注：是被访的父亲前来接受访谈，退休前是工厂的干部) ( 二) 各级政府财力资源的可及性 经济可及性是指贫困人口能否负担得起基本医疗卫生服务的费用，因疾病支付 的费用应在一定程度的承受范围内。经济可及性是影响贫困人口获得基本卫生服务 的关键因素之一。这主要是基于以下几点原因：首先，贫困人口的经济收入微薄， 在未满足基本生存需要的前提下，他们不会产生对卫生服务的需求，即使是最为基 本的医疗卫生服务；其次，由于目前政府对医疗机构的补偿不足等原因，导致我国 的卫生费用呈逐年上升趋势，这也客观上促进了贫困人口减少对医疗卫生服务的需 求；最后，贫困人口的医疗保险覆盖率低，自费就诊的患者比例较大。 对于经济可及性我们选用贫困人口家庭人均月收支情况和医疗保险覆盖情况等 指标来反映。 1 、经济困难导致就诊率和住院率不高 我们有理由相信因为经济困难而导致了贫困人口对于卫生服务的利用不足，因此 我们可以从对贫困人口的经济收入以及贫困人口的未就诊、未住院的原因正反两个 1 2 贫困地区医疗救助实证研究 方面加以佐证这一观点。 首先，收入不足，使得贫困人口的卫生服务需求受到了极大的限制。毋庸置疑， 贫困人口的经济收入都要显著地低于非贫困人口。因此贫困家庭在支出方面与非贫 困家庭之间存在着很大的差异。在我们的访谈中，受访对象的家庭月收入基本在 5 0 卜7 0 0 之间，而月支出水平基本上也在6 0 0 元左右，其中还没有包括子女读书的 费用。往往这部分其他的消费支出是靠亲友的捐赠。一位受访者表示，已经5 年没 有买过新衣服，平时经常去市场捡菜叶，因为要供子女读书。在这样的经济条件下， 根本没有能力去医院看病。其次，经济困难是未就诊和未住院的关键因素。在受访 者中，8 0 以上的受访者表示，没有经济能力住院或去医院进行治疗，目前只是在家 中用药。 案例2 ：王先生，5 3 岁，原经商，因颈椎神经压迫，失去劳动能力，生活不能 自理。手术费用去经商积攒的3 0 多万，由于手术不成功，现在需要进行康复治疗， 每年约人民币3 万元左右。现在亲友都已经不借钱给他。目前有一儿子在读大学。 王先生表示，从2 年前就已经不去医院治疗，因为医疗费用太高，连吃药都吃不起。 目前的医疗救助并不能解决他的问题。自己宁可病死，也不去医院了，要供孩子读 书。 2 、朝阳市贫困人口医疗保险覆盖情况 我国的医疗保险制度存在人群上的不公平性。城镇医保的目标人群只包括就业 人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、城镇非就业人口、非公有制部 门的从业人员，以及以农民工为代表的流动人员排斥在外。朝阳市作为我省的贫困 市，与其他城市相比较，有着更多的下岗失业人员。以龙城区向阳街道本仁社区为 例，该社区多为辽轮、辽河煤矿、化工院下岗职工，本来工资就低，下岗后收入更 低，由于企业倒闭，这些人往往没有任何医疗保险。而且由于社区内职业病患者较 多，如辽轮职工。在我们访谈的个案中，不仅大部分人没有基本的职工医疗保险， 甚至个别个案连医疗救助都没有享受过。 案例3 ：赵先生，5 0 岁，中学文化，一家三口夫妻与一男孩。夫妻双双下 岗，男孩读大学。男因股骨头坏死丧失劳动能力，且拉下三万多元债务，目前，夫 妻享受低保3 3 0 元，妻子刚退休仅5 0 0 多元退休金，夫妻每月生活费支出6 0 0 元左 右，不包括孩子上大学花费，知道医疗救助这码事，但是没有享受。多年来，孩子 大人都靠亲属接济，没买过一件新衣服，小病没去过医院。 贫困人口缺乏基本卫生服务的主要原因不是因为农村卫生资源不足，而是过高 的医疗费用。经济收入与医疗保险的覆盖水平存在一定的相关性，即经济收入越低 的人群，其保险覆盖率也越低。首先，经济收入越低的人群，其经济支出的主要用 于家庭必要消费品的支出，而不能够顾及医疗等方面的消费；其次，经济收入低下 1 3 贫困地区医疗救助实证研究 人群对于自身健康的关注程度也明显低于一般人群和高收入人群。因此经济收入水 平和医疗保险覆盖水平作为卫生服务可及性的两个关键因素，往往相互产生影响， 产生协同作用，进一步导致了贫困人群的卫生服务利用水平的低下。贫困人口温饱 尚未解决，大部分人没有任何形式的医疗保险和补助，有了病要医治只能全部自费， 微薄的收入往往令其在价格昂贵的卫生服务面前望而却步。 ( 三) 地方政策的连续性 目前我国正处于社会主义市场经济改革攻坚阶段，由于经济机构的调整，城市 出现了一大批新贫困人口。日益严重的城市贫困问题已经引起了国家有关部门的高 度重视。相关的政策制度也随之而出，但是，面临着城市贫困群体医疗