（社会医学与卫生事业管理专业论文）医院绩效评价研究——复旦大学附属医院案例分析.pdf

论文独创性声明 本论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。论文中除 了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人或其它机构已经发表或撰写过的 渤隰卑量迕 论文使用授权声明 本人完全了解复旦大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留 送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可以公布论文的全部或部分内 容，可以采用影印、缩印或其它复制手段保存论文。保密的论文在解密后遵守此 规定。 作者签名导师签名：隰卫乙l 旷 研究目的： 医院绩效评价研究 复旦大学附属医院案例分析 中文摘要 立足于医疗机构资产所有者的角度，通过对现有公立医院绩效研究的总结， 分析影响医院绩效的因素，构建医院绩效评价指标体系，并用于尝试性评估复旦 大学附属六所医院的整体绩效，提出提高医院续效的相关建议。 研究方法： 本研究的分析框架包括：提出可能影响医院绩效的所有因素及主要指标，通 过专家咨询法筛选关键指标，形成指标体系，确定各指标权重，并尝试性用于医 院的实际评估。 1 通过文献评阅和对现有资料的分析整理，回顾国内外医院绩效评价研究的 理论和实践； 2 运用各种定性研究方法( 包括小组讨论法、专家会议法) 对初定的评价指 标做出筛选； 3 运用特尔斐法结合层次分析法对评价指标进行进一步筛选和指标重要性 相互比较，确定关键指标及其权重，构建医院绩效评价指标体系； 4 将前述指标体系运用于复旦大学各附属医院的整体绩效评价中，初步验证 绩效评价指标体系的实用性及其应用效果。 研究结果与主要发现； 1 本研究对国内外有关医院绩效评价的研究进行文献检索和分析，通过专 家咨询以及对医院医疗服务质量、运营现状的调查，结合医疗卫生工作的特点和 行业管理的特点，提出并构建了医院绩效评价指标体系框架。 2 按照评价指标确定原则，以初步构建的评价指标体系框架为内容，通过 专家咨询和专家会议，确定了医院绩效评价指标体系，其中一级指标3 项，二级 指标2 9 项。 3 经过两轮特尔斐法专家咨询，确定医院绩效评价指标体系中各项指标的 经验权重系数。将专家提出的指标权重数值的均数作为各指标的经验权重系数， 采用层次分析法的递推算法将此经验权数转换得到主观权重系数，构建完成医院 绩效评价指标体系框架。 4 运用上述医院绩效评价指标体系对近3 年复旦大学附属六所医院的经营 管理现况进行综合评估，验证了医院绩效评价体系的实用性和可行性。 5 改良特尔斐法对于医院绩效评价关键指标的确定和评价指标的研究是有 效的，也是可行的。 建议： 医院绩效管理应建立在对医院医疗质量、工作效率、运营状况、发展能力全 面分析的基础上，根据医院性质及其承担主要功能的差异，相应地建立医院绩效 评价指标体系，对每个医院的绩效进行综合评价，并在运行过程中不断完善，以 使卫生系统和医院管理者及时了解医院绩效动态，结合医院发展目标，采取有力 措施提高医院绩效，增强医院核心竞争力。 建议建立医院绩效监测和管理制度，形成长效机制。可参考医院绩效评价指 标体系的确定，借鉴英国医院星级评审制度，制定我国医院星级评审体系，对改 进医院的服务质量、提高医院的总体绩效将会起到很大的促进作用。医院要在现 行补偿机制下自觉调整收入结构，逐步提高医疗服务的技术含量，努力减少不必 要、不合理的药品使用。提高工作效率，采取有效措施，优化医疗服务的结构和 布局，简化医疗服务流程，完善服务配套设施，简便就诊手续，方便患者就医。 各医院要把缩短平均住院日作为提高工作效率的突破口。同时，所有临床、医技 科室要尽量缩短预约和等候时间，提高办事效率。医院内部必须加强预算管理， 严格成本核算，通过降低成本，增收节支来谋求发展。还要坚持“以病人为中心”， 注重医院人才培养，提升医院的发展创新能力；可结合医院发展战略的需要，根 据部分评价指标制定医院科室和个人绩效考核制度。 关键词：医院绩效评价指标特尔斐法 中图分类号：r 1 9 7 3 2 t h es t u d yo nh o s p i t a lp e r f o r m a n c ee v a l u a t i o n - - t h ec a s eo ff u d a na f f i l i c a t e dh o s p i t a l s e x e c u t i v es u m m a r y o b i e c t i v e f r o mt h ep e r s p e c t i v eo fh o s p i t a lo w n c t s ，t h ep a p e ra i m st os u m m a r i z es t u d i e s c o n d u c t e do np u b l i ch o s p i t a lp e r f o r m a n c e ，a n a l y z ef a c t o r si n f l u e n c i n gh o s p i t a l p e r f o r m a n c e , e s t a b l i s hh o s p i t a lo e r f o r m a n c e e v a l u a t i o n s y s t e m , e v a l u a t e t h e p e r f o r m a n c eo ff u d a na f f l i a t e dh o s p i t a l s 晰mf o r m u l a t e di n d e xs y s t e m a n dp u t f o r w a r dr e c o m m e n d a t i o n st oi m p r o v eh o s p i t a lp e r f o r m a n c e r e s e a r c hm e t h o d n ea n a l y s i sf r a m e w o r ki n c l u d e dl i s t i n ga l lt h ef a c t o r si n f l u e n c i n gh o s p i t a l p e r f o r m a n c e a n d m a j o ri n d i c a t o r s ，s c r e e n i n gk e y i n d i c a t o r sa n d d e f i n i n g c o r r e s p o n d i n gi n d i c a t o rw e i g h t st h r o u g he x p e r tc o n s u l t i n gm e t h o d ，a n dp u t t i n gi n t o e f f e c t 1 t os u m m a r i z et h et h e o r i e sa n dp r a c t i c e so nh o s p i t a lp e r f o r m a n c ee v a l u a t i o na t h o m ea n da b r o a dt h r o u g hl i t e r a t u r ec o l l a t i o na n da n a l y s i s ； 2 t os c r e e nt h ei n d i c a t o r st h r o u g hp a n e ld i s c u s s i o na n de x p e r tc o n s u l t i n g ； 3 t oi d e n t i f yk e yi n d i c a t o r sa n dt h e i rw e i g h t st h r o u g hd e l p h im e t h o d ； 4 t oe v a l u a t et h eo v e r a l lp e r f o r m a n c eo ff u d a na f f i l i a t e dh o s p i t a l sw i t l l e s t a b l i s h e di n d i c a t o rs y s t e ma n dt e s t i f yt h ep r a c t i c a b i l i t yo ft h ei n d i c a t o rs y s t e ma n d i t se f f e c t r e s e a r c hr e s u l t s 1 t h es t u d yp u tf o r w a r da n de s t a b l i s h e di n d i c a t o rs y s t e mf o rh o s p i t a l p e r f o r m a n c ee v a l u a t i o nb a s e do nl i t e r a t u r ea n a l y s i s ，e x p e r tc o n s u l t i n ga n dt h ea n a l y s i s o f c u r r e n ts t a t u so f m e d i c a l c a r eq u a l i t ya n dh o s p i t a lo p e r a t i o n 2 t h ei n d i c a t o rs y s t e mf o rh o s p i t a lp e r f o r m a n c ee v a l u a t i o ni n c l u d e d3l e v e l o n e i n d i c a t o r sa n d2 9l e v e l - t w oi n d i c a t o r si d e n t i f i e dt h r o u g hp a n e ld i s c u s s i o na n de x p o r t c o n s u l t i n gb a s e do ni n d i c t o r sr e t r i e v e df r o ml i t e r a t u r e 3 t h ei n d i c a t o rw e i g h t sw e r ed e t e r m i n e db yt w or o u n d so fd e l p h ie x p e r t 3 q u e s t i o n n a i r es u r v e y 4 f u d a na f f i l i a t e dh o s p i t a sw e r ee v a l u a t e d 、i t i le s t a b l i s h e di n d i c a t o rs y s t e mf o r h o s p i t a lp e r f o r m a n c ee v a l u a t i o nb a s e do nt h e i ro p e r a t i o na n dm a n a g e m e n tc u r r e n t s t a t u s t h ep r a c t i c a b i l i t ya n df e a s i b i l i t yo ft h ei n d i c a t o rs y s t e me s t a b l i s h e dw e r e t e s t i f i e d 5 m o d i f i e dd e l p h im e t h o de m p l o y e di ne s t a b l i s h i n gt h ei n d i c a t o rs y s t e mf o r h o s p i t a lp e r f o r m a n c ee v a l u a t i o nh a sb e e np r o v e ne f f e c t i v ea n df e a s i b l e r e c o m m e n d a t i o n s h o s p i t a lp e r f o r m a n c em a n a g e m e n ti sas y s t e m a t i cp r o c e s s a tl a s t ，e f f e c t i v e m e a s u r e sw i l lb et a k e nt oe n h a n c eh o s p i t a lc o r ec o m p e t i t i o np o w e rt h r o u g ho v e r a l l e v a l u a t i o nw i t l lap e r f e c ti n d i c a t o rs y s t e ma n dt h ei d e n t i f i c a t i o no ft h ed i f f e r e n c e b e t w e e na c t u a ls i t u a t i o na n dm a n a g e m e n to b j e c t i v e s t h ei n d i c a t o rs y s t e mu s e dt o e v a l u a t eh o s p i t a lp e r f o r m a n c es h o u l db ee s t a b l i s h e da c c o r d i n gt ot h ed e f i n i t i o no f h o s p i t a lc h a r a c t e ra n dm a i nf u n c t i o n sb o mb a s e do nt h ea n a l y s i so fm e d i c a l c a r e q u a l i t y , w o r k i n ge f f i c i e n c y , o p e r a t i o ns i t u a t i o na n dd e v e l o p m e n tc a p a c i t y i tw a ss u g g e s t e das t a rh o s p i t a la c c r e d i t a t i o ns y s t e ms h o u l db ee s t a b l i s h e dt o i m p r o v em e d i c a l c a r eq u a l i t ya c c o r d i n gt ob r i t i s hc x p c r i e n c a ：t h eh o s p i t a lw i l lp l a ya g r e a t e rr o l ei np r o m o t i n gt h eo v e r a l lp e r f o r m a n c et h r o u g ha d j u s t i n gr e v e n u es t r u c t u r e ， r a i s i n gt e c h n i c a ls t r e n g t ho fm e d i c a lc a r e ，a n dd e c r e a s i n gu n n e c e s s a r ya n di r r a t i o n a l u s eo fp h a r m a c e u t i c a l s a m o n ga l lm e a s u r e s s h o r t e n i n gt h ea v e r a g el e n g t h e no fs t a y i sa ni m p o r t a n tb r e a k t h r o u g ht or a i s ew o r k i n ge f f i c i e n c y t oc o m b i n et h ed e v e l o p m e n t s t r a t e g y , t h eh o s p i t a ls h o u l de s t a b l i s hu n i t sa n di n d i v i d u a l sp e r f o r m a n c ea p p m i s a ls y s t e m i n t h e m e a n w h i l e ，p a t i e n t - c e n t e r e dp r i n c i p l es h o u l d b e s t r e n g h e n e da n dh o s p i t a l p e r s o n n e lt r a i n i n gs h o u l db ee n h a n c e dt or a i s eh o s p i t a ld e v e l o p m e n ta n di n n o v a t i o n c a p a c i t y k e yw o r d s ：h o s p i t a lp e r f o r m a n c e , e v a l u a t i o ni n d i c a t o r , d e l p h im e t h o d n u m b e ro fc h i n e s eb o o kc l a 船i f i c a t i o n ：r 1 9 7 3 4 第一部分前言 一、研究背景 在现代社会，无数人的生存依赖于卫生系统的帮助，从一个健康婴儿的安全 落地到身体虚弱老人的尽心护理，卫生系统在人们的一生中所起的作用是重要 的、持续性的。卫生系统对促进人类健康已作出巨大的贡献，但是他们的作用远 未发挥出最高水平。造成卫生系统未充分发挥其潜力的原因主要是卫生体制的问 题，其次才是医学技术限制的原因。w h o 在2 0 0 0 年世界卫生报告中提出了卫 生系统绩效概念，采用健康结果、反应性和筹资公平性来评价卫生系统绩效，并 对卫生系统应该具有的四个主要功能进行了详细阐述，即监督管理、筹资、提供 服务及开发资源。报告还指出，需要对现有卫生系统的绩效进行评价，找出问题， 讨论如何使卫生系统发挥最大潜力。提高卫生系统绩效是很多国家和政府关注的 重要问题之一i l j 。 医院是卫生系统的主体，也是实施医疗救治、保证人民健康的主要载体。我 国现有几十万个医疗机构，在医疗保障体系中负担着提供基本医疗服务和控制医 疗费用的双重任务。而医药卫生体制改革的总体目标，是用比较低廉的费用提供 比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需求。为什么要对 医院绩效进行评估? 从国际趋势看，绩效评估的原动力源于公立医院改革的需 要。从2 0 世纪9 0 年代发动的医院改革经验可以得出许多启示，卫生服务提供的 改革，公立医院的产权化，在公立医院改革中引入市场机制的改革设计、实施及 其影响的尝试等。对这些改革的成效和影响都需要进行全面评价。到目前为止， 卫生改革进行到了什么程度? 离实现改革总体目标还有多远? 这些都是个不可 回避的问题。这里暂不讨论改革的过程，而先论及改革的结果。什么样的费用水 平是“比较低廉的费用”? 什么样的服务是“比较优质的服务”? 达到什么程度 才算是“满足人民群众基本医疗服务的需要”? 作为改革成功与否的标志，需要 量化指标的评价。能否取得改革的成功，也需要量化指标的引导。因此，尽快建 立比较完整、科学、先进的医院绩效评价指标体系，籍以引导医院朝着改革总体 目标前进，量化评价改革的进度和成果，是医药卫生改革过程中必须解决的问题。 1 、医院绩效的概念 所谓绩效，即员工在工作当中设定目标、跟踪目标和完成目标过程中的能 力表现和结果衡量。它包括绩效能力和绩效表现两个方面，而且只有把这两个方 面有效地结合，绩效管理才能真正收到实效。通俗地讲，绩效就是公司和一些非 营利性单位的业绩和效果。 医院绩效是指医院经营管理的效益，可分为社会效益和经济效益两个方面。 社会效益是综合性的总体概念，是从全社会各个方面、各个角度考虑的全面的社 会效益与影响及总体利益；经济效益是投入与产出的比较，是指以较少的劳动耗 费提供较好的质优价廉的医疗服务。两个效益既相互联系，又相互区别，是对立 统一的关系。因此，医院绩效评价要把两个效益有机地结合起来，确定一系列指 标体系，制定科学的评价方法，才能对医院作出客观、公正、全面、正确的评价 2 1 。 2 、医院绩效评价概念 所谓医院绩效评价，是指运用科学规范的管理学、财务学、数理统计方法， 对医院一定时期内的经营状况、运营效益、经营者业绩等进行定量与定性的考核、 分析，以作出客观、公正的综合评价。卫生主管部门通过医院绩效评价，可以了 解和把握医院的运行状况和管理水平，评价运营效果，为正确评价医院运行情况 提供决策依据，有利于加强宏观调控；医院内部开展绩效评价，通过纵向、横向 对比分析，可以发现问题，找出差距，有针对性地加强内部管理，提高经营管理 水平【2 】。 在继续探索医疗改革路径的同时，卫生部提出2 0 0 5 年要切实加强医疗卫生 机构内部管理，开展医疗卫生机构“管理年”活动，向管理要质量，向管理要秩 序，向管理要人才，向管理要纪律，向管理要效率，向管理要效益。科学合理的 医院管理评价体系是促进医院良好秩序形成及管理出高效率、高效益的保障，而 医院管理评价体系中的医院绩效评价是其核心部分【3 】。根据目前医院发展的趋势 和我国经济社会发展的需求，加强医院内涵建设，提高医院的效益和效率管理， 是非常重要的问题。但由于缺少竞争压力，公立医院缺少内在激励去寻求医疗行 为的高效性，往往存在效率低下、资源浪费、人才流失和对消费者的反应性差等 问题。而卫生行政部门由于很少根据医院的绩效进行赏罚，缺乏制约医院行为的 有利措施。我国过去开展的医院分级评审，偏重于医院的组织结构和功能，忽视 医院在现有条件下运行能否达到最优化的结果。从现有的评估内容与方法看，评 估工作与医院发展还有一定差距，特别是绩效评估工作，尚没有一套简单易行的 整体绩效评估指标体系和评估方法1 4 j 。 二、研究意义 公立医院是承担一定政府福利职能的社会公益事业单位，不以营利为目的。 在市场经济条件下，医院也是独立经营、自我约束、自负盈亏的市场竞争主体。 但与医院自主角色转换相矛盾的现实是：一方面卫生行政部门职能错位，行政管 理职能干预医院经营管理的现象依然存在，另一方面由于医院国有资本出资人角 色缺位，加上对医院评价约束机制不健全，造成政府与医院间信息不对称，并导 致医院经营管理行为的不规范。在此情况下，建立科学合理的医院绩效评价体系， 6 对于推动医院改革和发展具有特别重要的现实意义闭。 1 、绩效评价是现代医院管理的重要职能之一 现代管理理论均将评价作为管理的一个重要步骤。评价具有管理与导向功 能，绩效评价是客观反映医院经营业绩的重要手段，对促进医院向更高水平发展 有积极的导向作用。通过客观、公正的绩效评价，有助于引导医院引入竞争机制， 强化经营意识，加强内涵建设。实施科学管理，促进两个效益的不断提高。同时， 也有利于医院管理者及时准确地发现医院在经营管理中的薄弱环节，从而主动调 整组织结构和经营策略，实施科学管理，提高工作效率，增强医院综合竞争力i s ) 。 2 、绩效评价可反映医院的经营管理状况 医院是生产医疗服务产品的机构，其经营宗旨是不断满足公众对医疗卫生服 务的需求，其管理的目的是降低成本、提高效率、为病人提供高质量的服务。对 医院进行绩效评价，可测量医院的生产业绩，判断卫生服务提供中存在的问题， 从而综合反映医院的运营状况p j 。 3 、建立医院绩效评价指标体系是实现卫生全行业管理的迫切需要，是国家 监督管理医疗机构的有效方法之一 我国医疗机构全方位改革的目的之一就是要逐步建立一套科学的管理体系， 与现代医疗机构管理中产权清晰、权责明确、管理科学、管理与经营分开的要求 相适应。开展绩效评价考核工作能够比较准确地判断医疗机构的实际效益情况， 医疗技术和服务水平在全行业中所处的位置等；同时，可评判医疗机构管理者的 水平和贡献，促进医疗机构改善经营管理，提高管理水平，提高医疗机构的整体 效益 6 1 。 4 、建立医院绩效评价体系有利于卫生资源的优化组合和配置，有利于实施 低成本、高效益的医疗服务策略嘲 从国家财政和区域卫生规划角度来看，通过对医疗机构的绩效评价，可以分 析出医疗机构在全行业中所处的地位，从而为制定财政补助政策和决定财政补助 额度提供相应依据，使医疗卫生资源能够合理配置。 本研究从医院管理实际出发，在吸收前人和国外经验的基础上，采用科学方 法，建立了一套科学合理、操作简便的医院绩效评价指标体系。该体系的建立， 将对医院的评估与管理起到重要的指导作用。从评估角度来看，它能够客观、公 正地反映出医院的经营状况，为卫生行政部门提供有益的借鉴；从医院管理角度 看，它既可以横向比较各医院同期的绩效水平，也可以纵向比较同一医院不同时 期的差别，同时还能够发现医院管理中存在的薄弱环节，从而有针对性地改进管 7 理措施，提高医院的绩效，具有重要的科学意义和现实意义。 三、国内外医院绩效评价现状 1 、各国医院绩效评价研究情况 ( 1 ) 英国 英国是实行国家卫生服务体制的典型国家。国家卫生服务系统提倡以需要为 导向、以病人为中心，采用预付的总额预算制度和单一筹资途径( 国家税收) ， 有利于费用控制，特别是控制提供者诱导的费用膨胀。但是，微率低下以及由此 引起的排队等候现象一直困绕着国家卫生服务系统。基于上述现况，英国对于医 院绩效的评价主要侧重于医疗质量和服务效率两大方面。在2 0 0 4 年对卫生部下 属机构进行大规模调整之后，卫生审计和检查委员会( c h a d 负责对于医院进 行星级评审，该机构承担卫生服务监管的角色，与卫生服务提供系统是两个不同 的垂直系统，主要利用卫生部颁布的标准，从病人的角度独立评估卫生服务部门 的绩效。具体的评价指标包括四类，首先是关键指标，共9 个，包括等候时间少 于1 2 小时的病人比例、被全科医生疑为癌症患者且在得到专家门诊约见之前等 候时间少于2 周的病人的比例、财务稳定性、医院清洁状况、员工工作寿命提高 的状况、门诊和选择性预约、首次门诊约见等候时间多于1 7 周次数、选择性入 院等候时间多于9 个月次数、病人等候时间长于选择性入院标准次数、在门急诊 的时间少于4 小时比例，决定总体绩效星级中最重要的指标是关键指标；其他三 类分别为关注病人的指标、关注临床的指标、关注容量和能力的指标i l ”。 在根据相应的程序评定星级之后，达到三星级标准的医疗机构将不受政府控 制，有自由奖励员工和开展新技术服务的权利，而无星级的医疗机构会受到国家 卫生主管部门的严密监控，并限期3 个月迅速改正，否则，医疗机构的院长将被 解除职务。星级医院评审不考虑医院规模大小与技术高低，主要看服务水平。 ( 2 ) 美国 美国的医疗服务体系绝大部分市场化，医疗体系构成十分复杂，没有完整的 管理机构系列，没有整齐的医疗部门划分，整个医疗体系自下而上形成。和复杂 医疗体系相对应的是种类繁多的医疗保险形式及险种，医疗保险分为公立和私立 两种，一定领域内的保险集团都与相应的医疗集团或医师、医师联盟通过合同形 成固定的给付关系。基于医疗市场的压力和医疗保险的制约，医院的顾客导向非 常明确，其医疗服务评价体系与我国差别很大。就评价主体而言，主要是社会非 营利性组织，如在美国占支配地位的医疗服务标准制定和绩效评估机构美国 医疗机构联合绩效评估委员会( j c a h o ) 、美国医院协会( a h a ) 等，以及少数 政府组织，如健康保健研究和质量管理局( a h r q ) 等。 8 j c a h o 使用一套绩效测量系统对卫生机构的绩效进行评审。它允许每个医 院或医疗机构灵活地选择与本机构特点相匹配的测量系统，该系统包括2 8 项绩 效测量，分为五类：病人护理、员工及服务提供者、物理环境与安全、组织管理 水平、特殊部门需求。每个指标得分在0 - 1 0 0 之间，委员会对每个医院的鉴定结 果写出报告，并公之于众。因此，每个医疗机构的鉴定报告可以成为消费者对医 院进行比较的最有价值的工具。由于j c a h o 等组织具有很高的权威性，因此众 多医院都自愿要求接受绩效评估。在评估内容方面，美国更侧重于对医疗机构的 管理要素而非技术和设备要素进行绩效评估，旨在通过管理环节的评估保证通过 评估的医疗机构具备提供医疗服务的基本质量，如j c a h o 的 2 0 0 4 年医院综合 绩效评估手册( c a m h ) 中绩效评估的标准及要素包括三方面功能：首先是以 病人为导向的功能，包括伦理、权利和责任( 砌) ，护理、治疗和服务的提供( p c ) ， 药物管理( m m ) ，传染的监控( i c ) 等四方面内容；其次是组织功能，包括改 进组织绩效( p i ) 、领导( l d ) 、护理环境的管理( e c ) 、人力资源的管理( h r ) 、 信息管理( 1 m ) 等五个方面；最后是功能结构，包括医疗人员( m s ) 和护理人 员( n r ) 两个方面1 7 1 。 ( 3 ) 新加坡 新加坡实行典型的双重卫生服务体系，公立和私立服务机构均占据着重要地 位。2 0 0 0 年1 0 月1 日公立卫生系统进行了重组，成立了两个垂直的服务网络， 国立健保集团( n a t i o n a lh e a l t h c a r eg r o u p ，t o n e ) 和新加坡保健服务集团 ( s i n g a p o r eh e a l t hs e r v i c e s s i n g h e a l t h ) 。两大公立医院集团的所有权属于政府， 但在运行方面按照私营企业的操作方式，实现了所有权和经营权的彻底分离。一 方面，政府通过补贴的形式使居民能够在公立医院得到基本的医疗服务；另一方 面，医院有管理的自主权，能按照患者的需求及时做出反应，在医院管理中引入 工商会计制度，能精确提供运行成本，落实财务责任。每一个集团建立统一的采 购部门( g r o u pp u r c h a s i n go f f i c e ) ，集团内所有医疗机构所需物质设备均由该部 门来进行招标采购，从而降低成本，采购部门的采贿费用大致占集团开支的4 0 。 医院集团的互补作用可以减少医疗服务的重复建设，保证医疗服务容量的最优发 展。 在新加坡，医院的经营管理和服务理念已渗透到医院运作的每个细节，成为 医院独特的文化。每家医院都有自己的发展目标、宗旨、价值观、服务标准和质 量管理体系，如樟宜医院的口号是“象对待自己母亲一样对待病人”；竹脚医院的 目标是“成为首选妇女和儿童医院”，其任务是“我们承诺在本地专为妇女与儿童 提供卓越和符合成本效益的医疗保健服务”。因此，以人为本、以病人为中心的 理念体现在医院管理的各环节，同样也深深影响了人们对医院绩效概念的理解。 根据两大医疗集团c e o 的年度报告，他们对于医院的绩效首先关心的是病 人受益了多少，具体包括四个方面，即服务质量更好( b e t t e r ) 、医疗消费更廉价 ( c h e a p e r ) 、运转效率更高( f a s t e r ) 、医疗服务更安全( s a f e r ) 等。以运转效率 更高为例，大致包括以下几个指标：床位周转率、门诊人次、住院人数、住院人 天数、平均住院日、手术人数等：其次是人力资源得至q 多大的提升，如人员培训 费用的数量；另外还提到了各种科研课题的项目数量以及项目的资金总量。 综上所述，不同国家对于医院绩效评估方法，由于国家卫生体制的差异，对 于医院绩效的理解也是各有侧重。英国为了解决固有的排队问题，对于医院绩效 的考核重点就放在了如何提高效率上。美国基于资产所有权和经营权的分离，更 侧重于对医疗机构管理要素的绩效评估。而新加坡“以病人为中心”的医院文化 深深影响了人们对医院绩效概念的理解。总的来说，新加坡在建立两大医疗集团 之后，其组织形式、管理模式大致和我国类似，只是在具体运行机制上存在差异； 而美国的医院由于其资产所有权和经营权分离操作较为成熟，同样具有一定的借 鉴意义。 2 、国内医院绩效评价研究情况 医院绩效评价指标体系及评价考核完整与科学与否，与医疗卫生事业的发展 ( 达) 程度息息相关，并不完全是一个科学研究的问题。基于此，我们认为，迄 今为止尚未有一套完整、科学、行之有效的医院绩效评价指标体系及评价考核办 法，或许有专家在这方面有过系统的研究，但从近年相关刊物发表的论文来看， 此类研究大多是零星的、非系统的，以致于人们难以用一个比较统一的指标和办 法去评估医院的优劣好坏。1 9 9 4 年9 月2 目卫生部发布了医疗机构基本标准 ( 试行) ，这是医疗机构必须达到的最低标准。1 9 9 5 年7 月2 1 日卫生部又颁发 了医疗机构评审办法，这个文件旨在加强对医疗机构的监督管理，建立和实 行医疗机构评审制度，确保医疗机构的服务质量，提高其服务水平，健全和巩固 三级医疗预防保健网，合理利用卫生资源，充分发挥医疗服务体系的整体功能。 办法出台后，卫生部和各省级卫生行政主管部门，开展了医疗机构的评审工作。 这样的评审可以视为政府对医疗机构绩效的全面考核( 评) 。从此次评审中的“三 级综合医院评审标准”来看，对综合医院绩效考核指标体系中，一级指标6 个； 二级指标3 4 个；三级指标1 9 3 个。内容涉及到医院的功能与任务、科室设置、 人员配置、医院管理、医疗管理与技术水平、教学及科研管理与水平、思想政治 工作与医德医风建设和业务统计指标。 从现有医院绩效评价指标体系研究来看，其存在的主要缺陷是：评估体系既 没有反映医院的社会公益性特征，也没有反映不同类别的医院的评估要求；缺乏 动态评价的指标及考核办法，注重结果评价，忽视过程评价与考核：直接反映医 l o 院经济效益的财务指标被隐性化，仅有财务管理方面的指标；缺乏必要的效率指 标；缺乏患者及属地居民的满意度评价指标；缺乏横向比较性即市场占有率指标； 对医院绩效评价考核的主体单一化，一般只有政府认定，没有或少有社会中介组 织和市场认定【1 0 1 。上述缺陷的存在，说明现有的医院绩效评估指标已经不能适应 新的历史时期医院发展的需要，而且导致了医院重外延扩张，轻内涵发展，只对 政府或上级主管部门负责，对患者及属地居民责任淡化。因而从目前情况看，国 家卫生行政部门尚没有统一的一套简单易行的医院整体绩效评估指标体系和方 法。同时由于国有医疗机构资产所有者角色缺位，代表出资者的政府部门名义上 拥有国有医院的所有权，但没有真正意义上的管理和使用权，导致了国有医院经 营管理上的长期低效率，具体表现在代表出资者的政府部门与医院院长之间职责 不清，相互越权，不能很好协调。目前各级卫生行政部门仅体现行业监管职能。 因此，新形势下建立医院绩效评价体系是各级政府卫生主管部门的重要职能。推 进形成以质量取胜、以绩效优先的局面，促进医院改进服务，提高核心竞争力， 进一步加强对医院绩效评估的研究，尽快制定出科学、实用、适用于各级不同类 型医院使用的绩效评估指标体系，已成为医院科学化管理的必然趋势。 本次研究将复旦大学各附属医院作为绩效评价对象，既包括综合医院，又有 专科医院，研究立足于医院上级管理部门的角度，探索复旦大学附属医院的整体 绩效评价方法，对于构建适用于三级医疗机构或区域医疗中心的绩效评价指标体 系具有很重要的参考价值，该评价体系既可作为医院自我评价的参照系统，又可 作为卫生行政部门评价医院的参考指标，亦可作为院长业绩考评的依据。 四、研究目的 1 、总目的 立足于医疗机构资产所有者的角度，构建医院绩效评价指标体系，用于尝试 性评价复旦大学附属医院的整体绩效，提出提高医院绩效的相关建议。 2 、具体目标 ( 1 ) 通过分析汇总影响医院绩效的指标，构建医院绩效评价的指标体系框 架； ( 2 ) 综合评估复旦大学附属六所医院的整体绩效； ( 3 ) 提出改进医院管理、提高医院绩效的建议。 第二部分研究方法与过程 一、研究方法 本研究属于应用性研究，以定性研究为主，并与定量研究相结合，采用关键 业绩指标法作为构建评价指标体系的基本方法，选取反映医院医疗质量、工作效 率、运营状况、发展能力等方面的相关指标，通过文献回顾、专家咨询与层次分 析法的递推算法等方法，确定评价指标及其权重，并确定百分制的综合评价值。 本研究所运用的主要研究方法为： 1 关键业绩指标法( k p i 法) 关键业绩指标法是用于评估和管理被评估者绩效的定量化或行为化标准体 系，是企业宏观战略目标决策经过层层分解产生的可操作的战术目标，把企业的 战略目标分解为可操作的工作目标。它是针对组织目标有贡献作用的工作产出而 设定的指标，基于关键业绩指标对绩效进行管理，就可以保证真正对组织有贡献 的行为受到欢迎。 绩效评价中涉及的内容较多，其中有些是关键绩效指标( k p i ) ，在绩效评 价中起到重要作用，它是衡量医院的整体水平、效率和流程实现程度的目标式量 化管理指标，是建立在医院战略目标的基础上分解为可运作的策略目标的工具。 这些关键绩效指标k p i 必须与战略发展目标相一致，并具有可控性和可操作性 【9 】。 指标确定之后还要确定指标的权重。确定指标权重时需要遵循以下原则：以 战略目标和经营重点为导向的原则、系统优化原则和考核者主观意图与客观情况 相结合的原则。绩效指标与指标权重确定以后，就要确定指标评价标准。k p i 的 指标值在确定的时候要分为定性和定量两类指标分别进行标准设定：在设定标准 时，首先要确定基准值，如果考评体制是五层次的话，那么处于中间层次的标准 就应当是基准，也就是在正常情况下多数人员都可以达到的水平。 2 文献评阅与分析整理 文献评阅法是对国内外研究进行文献检索和再次分析。该方法是对国内外有 关医院绩效的评价研究进行文献检索和分析，收集各类有关资料，初步确定评价 指标，并对关键评价指标作出初步分析。 3 、层次分析法- a h p 递推算法 层次分析法是用系统分析的方法，对评价对象依评价目的所确定的总评价目 标进行连续性分解，得到各级( 各层) 评价目标，并以最下层作为衡量目标达到 1 2 程度的评价指标。然后依据这些指标计算出一个综合评分指数，对评价对象的总 评价目标进行评价，依其大小来确定评价对象的优劣等级。 在指标权重的确定方法上，可采用专家咨询法并结合层次分析法a h p 递推算 法。即将所有评价指标区分层次，由于每个指标在各层中所占权重不同，即对目 标的贡献率大小不同，所以在计算权重时进行分层分析，并将每层权重系数相乘， 从而计算出所有评价指标的权重。对部分人为因素较大的指标，权重作适量调整。 该方法综合考虑了评价指标体系中各因素的重要程度而使各指标的权重更趋合 理。 4 专家会议法与特尔斐法 专家会议法是集中有关专家召开专题会议，主持人以明确的方式向所有参与 专家阐明问题，由专家们自由提出尽可能多的方案。与会专家分别来自医院管理 学、卫生经济学、卫生管理学等领域。根据文献评阅和现有资料整理结果讨论， 收集专家咨询名单，拟定指标筛选原则，提交专家会议讨论：对专家咨询结果分 析汇总，提交专家咨询会议讨论，根据咨询结果、咨询表的书面意见、专家会议 建议，确定第二轮专家咨询表：根据确定的指标，探讨建立医院绩效评价指标体 系的可行性。 特尔斐法是专家会议预测法的一种发展，其核心是通过匿名方式进行几轮信 函咨询征求专家们的意见，在对每一轮的意见进行汇总整理后，作为参考资料再 寄发给每位专家，供专家们分析判断，提出新的论证意见。如此多次反复，意见 逐步趋于一致，得到一个比较一致的且可靠性较大的结论或方案。其特点是轮间 反馈性、匿名性、统计性。 特尔斐法共进行了两轮，考虑到专家们对特尔斐法的熟悉程度不同，将调查 表寄给专家时，介绍特尔斐法，并提出应答条件，要求专家按照内容给出预测评 价值，并提出具体建议意见，咨询表收回后对每一轮专家应答咨询结果进行统计 分析和处理，从而确定了医院绩效评价的关键评价指标及其权重系数。特尔斐专 家咨询表见附录。 二、资料来源 本研究的材料来源可分为两类： 1 文献与资料查阅收集 通过近5 年文献复习回顾，根据医院的内涵和未来发展的特点，选取了3 大类 6 6 项小指标作为评价指标。 从上海市卫生年鉴、复旦大学医院管理处医院工作简讯、医院基本 情况汇编、以及各类医疗业务、财务收支等报表数据，包括各附属医院业务收 入月报表、各医院工作质量季( 年) 报表、各医院医保病人收入月报表、上海市 各级各类医疗机构业务动态及业务收入月度快报等资料的收集。 2 专家咨询 、 运用各种定性研究方法获得的信息，即通过文献评阅法、小组讨论法、深入 访谈和专家会议法以及特尔斐法所得的资料。 三、研究步骤 1 文献检索和分析，初步确定各选绩效评价指标 科学设置一套客观合理的初选指标体系，是实施绩效评价的前提。因此，要 使影响绩效的所有指标参与筛选，避免遗漏重要指标。这些指标通常应该具有定 义明确、便于度量、易于获得、代表性和重要性较好等特点。本研究通过文献评 阅、现有资料分析整理、专家咨询以及对医院医疗服务质量、运营现状调查，对 影响医院绩效的各项指标进行归纳，立足于现有统计报表资料，以尽可能多，操 作性强，人为因素小，指标贡献大，确定性好，敏感度高，代表性强，涵盖医院 绩效各方面等为原则，根据医院性质和承担的功能，以及未来发展的特点设置了 医院医疗质量和工作效率、运营状况、发展能力三个方面共6 6 个指标。在此基础 上，通过专家会议确定上述备选指标作为第一轮特尔斐专家咨询的指标。 2 确定专家咨询名单 通过文献评阅法选出在本研究领域中有较大研究贡献的专家，召开专家会议 讨论，同时请与会专家提供一些在各自研究领域的权威人士。结合本研究内容， 经过专题组和专家会议讨论，确定选择专家的条件如下：在国内有一定声望、从 事医院管理或研究工作、有丰富实践经验的专家共3 3 名( 其中在高等医学院校从 事卫生事业管理研究的专家教授、各级卫生行政部门中的中高层管理人员、各级 医院高层管理人员各占三分之一) 。所选专家中既有医院管理的亲身实践者，又 有从事医院管理的专门研究人员，使产生的绩效评价指标体系具有较高的代表性 和权威性。