（社会医学与卫生事业管理专业论文）新型农村合作医疗方案制订的软件实现研究.pdf

论文独创性声明 本论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。论文中除 了特别加以标注和致谢的地方外，不包含其他人或其它机构已经发表或撰写过的 研究成果。其他同志对本研究的启发和所做的贡献均已在论文中作了明确的声明 并表示了谢意。 作者签名 瘫丝b 期忽厶 论文使用授权声明 本人完全了解复旦大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留 送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可以公布论文的全部或部分内 容，可以采用影印、缩印或其它复制手段保存沦文。保密的论文在解密后遵守此 规定。 作者签名 师签q 】。占：呈 新型农村合作医疗方案制订的软件实现研究 中文摘要 一、研究目的和意义 我国经济与社会不断发展，而农村居民的医疗保障问题却一直得不到有效地解决， 农村居民的就医负担越来越重。农村居民医疗保障闯题得不到解决意味着我国6 9 1 的人 口不能安居乐业，意味着社会潜在的不稳定。发展合作医疗制度具有举足轻重的作用， 其兴则能保障农村居民基本健康需求，衰则农村屠民普遍担忧“看不起病和因病致贫”， 影响社会安定。 农村合作医疗制度与城市公费医疗制度、劳保医疗制度构成了中国计划经济时代的 医疗保障体系，它经历了2 0 世纪4 0 年代的萌芽阶段、5 0 年代的初割除段、6 0 一7 0 年代 的发展与鼎盛阶段、8 0 年代的解体阶段和9 0 年代以来的恢复与发展阶段。 2 0 0 2 年，中共中央、国务院下发关于进一步加强农村卫生工作的决定，明确提出 “逐步建立新型农村合作医疗制度”，即时下所说的“新农合”。 合作医疗方案制定所需技术的缺失是限制“新农合”作用发挥的主要障碍之一。“方 案修订和研制的复杂性，与基层操作人员的专业限制”使得关键技术不被普遍推广。本 课题研究侧重：方案制定过程中各步骤在软件实现的合理连接，以及在非专韭统计软件 环境下关键技术的实现。尝试选择合适的开发平台，开发一套简便易操作、交互性好的 决策参考软件。 据教研室前期针对“在制定、修改合作医疗方案时所存在的l o 项技术难点或缺陷” 的关键技术的研制和模拟使用中，确定的各项指标以及指标问的逻辑数学关系，实现： 评判抽样效果，数据的数值整理、补缺，就医风险分布描述，提供“福利型”、“保大病 型”、“两者兼顾型”三种预设建议方案，提供评估指标结果，实现方案选择和评估指标 之间的互动。( 1 ) 利用计算机技术的优势，合理将抽样数据中的特定时间段内的门诊记 录推演全年门诊数据；( 2 ) 借鋈粗集理论的数据离散纯应靥，提供针对各地实傣、确实反 映就医费用闻规律的费用分段方法；( 3 ) 在适宜的软件平台上，在实现上述两个创新点 的基础上，设计出：简便快捷、易操作的新农合方案制定决策指导软件： 二、材料与方法 利用v b a 语言对b l i c r o s o f te x c e l 进行二次开发，编程环境主要集中在w i n d o w sx p 系统的e x c e l 2 0 0 0 ，调试环境包括e x c e l 2 0 0 0 后期版本，如e x c e l2 0 0 3 ：编写过程中， 围绕研究目标和内容，主要应用逻辑演绎、数学模型分析、以及数据模拟论证等方法的 同时大量借鉴数据挖掘技术中的多种方法。 1 文献查询 检索1 9 9 4 - - 2 0 0 6 年中华医院管理杂志、中国卫生经济、中国医院管理中 国卫生事业管理、卫生经济研究、中国初级卫生保健、中国农村卫生事业管理， 中国卫生资源等专业期刊中关于新型农村合作医疗，尤其是新型农村合作医疗方案 制定的文献。 检索m e d l i n e 中关于农村合作医疗方案制定、离散化技术的相关文献。 查阅医疗保险学、保险精算学、数据挖掘、v b a 编程等学科的相关书籍。 2 数据模拟资料 调试数据采用教研室往年新农合调查数据。 a 、调试数据：2 0 0 0 年在山东、江苏、上海进行居民家庭入户调查，共调查1 1 个 县( 市) ，4 7 个乡( 镇) ，1 6 5 个村，9 7 8 7 户农户，3 4 7 6 7 人。 b 、测试数据：2 0 0 3 年7 月教研室组织调查员在上海市嘉定区进行入户调查。课题 组调查了8 个乡镇、每个乡镇调查6 个行政村，共计4 8 个行政村，每村至少进 行5 0 户农户的入户调查，总计2 4 0 0 户；实际调查2 3 8 2 户，共计9 0 9 0 人。 三、主要研究结果 研究侧重前期教研室研究中关键技术中的计算指标和指标数学、逻辑关系的软件实 现的研究。实现了关键技术中介绍的主要步骤：“抽样质量检验”、“数据整理”、“费率测 算”、“描述风险分布”、“推荐方案”、“方案调整”、“方案预评估”，并将这些步骤合理 的整合在一个软件中。 软件实现“抽样质量检验”：一方面对采集的数据提取信息摘要，如“基线数据” 获取的“户均人口”、“户均收入”、“人均收入”；“住院数据”获取的“住院就医均次费 用”、“抽样人群住院率”；“门诊数据”获取的“门诊均次费用”、“抽样人群两周就诊率”， 所得指标结果供操作人员与当地其他统计渠道所获的信息或经验值加以比较；另一方面 通过计算玛叶指数和拟合度检验法，并且在结果中输出人群分布与标准人口分布差异直 方图，让操作者直观了解分布差异。 通过“数据纠错”、“信息匹配”、“门诊推演”和“数据合并”实现初步“数据整理”。 “数据纠错”在获取个机构费用平均值的基础上，对采集的数据中的缺失值进行校验、 补充。通过主键相关联实现基线数据和就医数据的“信息匹配”。“门诊推演”在运用逻 辑推理比较了“简单费用累计”、“简单次数累计”、“基于重复概率”各方法问的差异的 基础上，结合数据挖据中的关联分析了解费用间的关联状况，用图示法、符号描述法剖 析门诊就医行为。在此基础上提出了“基于软件模拟技术的推演”。“数据合并”把不同 的就医行为下的就医记录合并在一个数据组中，为后续步骤做准备。 “描述风险分布”指在一定时期内特定区域所居住的居民支付特定额度医疗费用的 可能性，以及这种可能性下面临的风险程度的描述。软件实现结合各类人群特性，分别 4 汇总费用值，生成r r 计算所需的费用值列表。结合“费用分段”所获得的费用分段划分 标准，进行费用归类，获得各类人群每一费用分段内费用发生次数和段内总费用。根据 r r 值计算公式计算不同的r r 值。并且通过辅助图表和图表说明使就医风险的描述更为直 观、形象。 在“费用分段”中，除提供常用的无监督离散化方法外，借鉴了粗集理论中连续属 性有监督的离散化方法。通过在逐级汇聚的同时，保留特殊点的方法，实现最终费用分 层。 软件实现的“方案制订”把“推荐方案”、“方案调整”、“方案预评估”有机的结合 在一个互动界面下。一改以往被动的费率计算方法。直接利用计算机运算的便利性，逐 个计算每个就医行为在既定方案前后的费用变化：所有补偿医药费的汇总，在同样考虑 如静态费率基础上考虑下一年静态费率基础上的增量，推导动态费率，既考虑的增量影 响因素，既为总筹资额。同时，通过比较方案补偿前费用与“因病致贫线”，统计补偿方 案前后：发生因病致贫的人次、就医费用与因病致贫线的差值，进一步获得预评估指标 值。如此计算逻辑上的调整，大大缩短了计算时间，使得结果输出更为灵活、快捷。 四、研究中的主要探索和创新 ( 1 ) 、软件首次将方案制定关键技术整合在同一软件中。大大缩减了终端使用者的 工作量，而这些工作过去往往需要耗费专业人员数小时乃至数天的工作时间。 ( 2 ) 、“基于软件模拟技术”的“门诊推演”是本研究的方法创新之一，“数据验证” 表明：该方法更为合理，。软件实现的过程中，通过互动界面进一步弥补新的方法可能存 在的不足，供操作人员调整合适的冗余度，拓展了软件的适用范围。 ( 3 ) 借鉴了粗集理论中连续属性有监督的离散化方法。充分利用一实际发生费用 的自身信息，更能如实反映费用分布状况。对基于详细历年就医纪录的方案修正，尤其 适用。 关键词：新型农村合作医疗方案软件实现 v b a 数据挖掘 s t u d yo ns o f t w a r ei m p l e m e n ti np r o g r a md e t e r m i n a t i o no f n e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m a b s t r c t b a e k g r o u n da n d0 b j e c t i v e s t h er u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m ( r c m s ) h a sg r e a ts i g n i f i c a n c ei n e n s u r i n gh e a l t hc a r ef o rr u r a lr e s i d e n t s ，s oa st op r o t e c tr u r a lp r o d u c t i v i t ya n d c o n t r i b u t eal o tt 0s u s t a i n a b l ee c o n o m i cd e v e l o p m e n ti nr u r a la r e a s f i n a l l ym a i n t a i n s ah a r m o n i o u ss o c i e t y r c m ss u p p o r t st h ec h i n e s em e d i c a ls a f e g u a r ds y s t e mi nt h ep l a n n i n ge c o n o m y p e r i o d a c c o m p a n y i n g 、i t l lm e d i c a ls e r v i c e s a ts t a t e e x p e n s ea n dt h e l a b o r m e d i c a r es y s t e m r c m si sr e c o v e r i n gs i n c e1 9 9 0 s ，h a sg o n et h r o u g ht h ee m b r y o p e r i o da r o u n dt h e1 9 4 0 s ，t h eb e g i n n i n gp e r i o da r o u n dt h e1 9 5 0 s ，a n do n c e d e v e l o p e da n df l o u r i s h e db e t w e e nt h e1 9 6 0 s a n d1 9 7 0 s ，b u td e c l i n e di nt h e1 9 8 0 s i n2 0 0 2 ，i th a sb e e na d v a n c e dt ob e i n gt h en a t i o n a l sp o l i c yi ng o v e r n m e n tr e p o r t t h ea b s e n c eo ft h em a i nt e c h n i q u e sr i s k st h er c m sh e a l t h yd e v e l o p m e n t t h e e x t e n d i n go ft h em a i nt e c h n i q u e s h a sb e e no b s t r u c t e db yt h e g a pb e t w e e nt h e c o m p l i c a t i o n so ft h ep r o g r a md e t e r m i n a t i o no fr c m sa n dl i m i t a t i o n s o ft h e p r o f e s s i o n a lo p e r a t o ri nb a s i c l e v e l t h i ss t u d yi st oi n t e g r a t et h em a i nt e c h n i q u e si n p r o g r a md e t e r m i n a t i o ni n t o a ni i l l 一p r o f e s s i o n a ls t a t i s t i cs o f t w a r ee n v i r o n m e n t ，t o d e v e l o pas e to fs y s t e m a t i c ，u s e r - f r i e n d l y ，o p e r a t i o n s i m p l i c i t ys o i t w a r ea sp o l i c y d e c i s i o n - m a k i n gr e f e r e n c et 0 0 1 b a s e do nt h ev a r i a n t sa n dt h e i ri n n e rm a t h e m a t i cr e l a t i o n s h i p sq u o t e df r o mt h e e s t a b l i s h e dt e c h n i q u e so fe l i m i n a t i n gi m p o v e r i s h m e n td u et om e d i c a le x p e n s e s ，w e a c t u a l i z et h ef o l l o w i n gs t e p s ，( 1 ) t od e s i g nas e to fs y s t e m a t i c ，u s e r f r i e n d l y , o p e r a t i o n - s i m p l i c i t ys o f t w a r ei nap r o p e r l yp r o g r a m m i n ge d i te n v i r o n m e n t ；( 2 ) t o f i n dar e a s o n a b l em e t h o dt oe x p a n dt h eo u t p a t i e n tr e c o r di nd e f i n e dp e r i o dt ot h e w h o l ey e a r ；( 3 ) t of i n dam o r er e a s o n a b l em e t h o dt oc l a s s i f yt h ee x p e n d i t u r eh a z a r d b yd i s c r e t i z a t i o na l g o r i t h m m a t e d a i sa n dm e t h o d o nt h i s s t u d y , w es e l e c tt h ev b a ( v i s u a lb a s i cf o ra p p l i c a t i o n ) l a n g u a g eo f m i c r o s o f te x c e la sp r o g r a m m ee n v i r o n m e n t m e t h o d se m p l o y e di nt h i sr e s e a r c h i n c l u d el i t e r a t u r ee p a g o g e ，h o u s e h o l ds u r v e y , f o c u sg r o u pd i s c u s s i o n ，s e c o n d h a n d 6 d a t ac o l l e c t i o n , l o g i cd e d u c t i o na n dm a t h e m a t i cm o d e la n a l y s i sa n ds i m u l a t i o n d e m o n s t r a t i o n , e t e b e s i d e st h e s em e t h o d s ，s e v e r a lt e c h n i q u e so fk n o w l e d g e d i s c o v e r yi nd a t a b a s e s ( k d d ) w i l lb ea p p l i e di n t h i ss t u d y t h i ss t i l d yc h o o s em i d d l e i n c o m er e g i o n sa ss a m p l eo f s u r v e y , i n c l u d i n gj i a d i n g i n s h a n g h a i ，w e i f a n gi ns h a n d o n ga n dc h a n g z h o ui nj i a n g s u , w h i c hc o v e 3 p r o v i n c e s ，1 0c o u n t i e s ，4 9t o w n s h i p ，1 6 6v i l l a g e s 、v i ms t u no f9 7 6 7h o u s e h o l d sa n d n u m b e ro fr u r a lp o p u l a t i o na c c o u n t i n gt o3 2 3 5 5 a l ld a t ao fh o u s e h o l ds u r v e ya r e c o l l e c t e da n da n a l y z e dt os i m u l a t em e a s u r e m e n to f l o c a lf i n a n c i n gd e m a n d m a i nr e s u l t s s t u d ye m p h a s i z ep a r t i c u l a r l y o nt h ee s t a b l i s h e dt e c i m i q u e so fe l i m i n a t i n g i m p o v e r i s h m e n td u et om e d i c a le x p e n s e s s o f t w a r ei m p l e m e n ti n c l u d e st h em a i n f u n c t i o n so ft h e s et e c h n i q u e si nas e to fp r o g r a m t h ef u n c t i o n si n c l u d e ：“s a m p l i n g q u a l i t yi n s p e c t i o n ，“d a t a b a s ec l e a r - u p ，“f e er a t ec a l c u l a t i o n ，r i s kd e s c r i p t i o n ， w o r ko u tr e c o m m e n d a t o r yp r o g r a m s ： p r o g r a ma d j u s t m e n t 。a n d p r e - e v a l u a t i o n s o f t w a r ei m p l e m e n t st h e “s a m p l i n gq u a l i t yi n s p e c t i o n f u n c t i o nb yt w ow a y s o n ei st o c o m p a r et h eo t h e rs o u r c e ds t a t i s t i c v a l u e sw i t ht h e o u t p u t s l i k e ： p e r s o n - c o u n tp e rf a m i l y ”，a n n u a lp e rf a m i l y ”，a n d a n n u a lp e rp e r s o n f i g u r e do u t f r o m b a s ei n f o r m a t i o nd a t a b a s e ；“i n p m i e n tf e ep e rt i m e ”， i n - p m i e n tr a t ei n s a m p l i n g f i g u r e d o u tf r o m “i n - p a t i e n td a t a b a s e ；“o u t p a t i e n tf e ep e rt i m e ， “o u t p a t i e n tr a t ei ns a m p l i n g f i g u r e do u tf r o m o u t p a t i e n td a t a b a s e ”a n o t h e rw a yi s t oc a l c u l a t et h em a y e r si n d e xa n df i t n e s st e s t i nt h es o f t w a r e w ep r o v i d et h e t w o w a yb a rc h a r tt od e s c r i b et h ed i f f e r e n c eo ft h ea g ed i s t r i b u t i o nb e t w e e nt h e s a m p l i n ga n d s t a n d a r d i z e d “d a t a b a s ec l e a r - u p ”f u n c t i o nc o n s i s t so f4 s t e p s ： d a t ar e p a i r i n g i “d a t a m a t c h i n g ”，“o u t - p a t i e n td a t ae x p e n d i n g ”，d a t am e r g i n g i n d a t ar e p a i r i n g ”s t e p t h ea b s e n tr e c o r d sa r er e p a i r e db yt h ea v e r a g ef e ev a l u e a l lt h eh o s p i t a l i z er e c o r d s m a t c ht h eb a s i ci n f o r m a t i o nb yt h ek e y h o m ei d ”+ p e r s o ni d i n “o u t p a t i e n td a t a e x p e n d i n g s t e p ：a tf i r s t ，w el o g i c a la n a l y z e t h ed i f f e r e n c eb e t w e e n f e e a c c u m u l a t i v es i m p l i f i e d ， t i m ea c c u m u l a t i v es i m p l i f i e d ”，a n d e x p a n d i n gb a s e do n o v e r l a pr a t e ”h e r e i n ，m e t h o d s ，s u c ha sa s s o c i a t i o na n a l y s i s ，s y m b o l i z a t i o na n d i l l u s t r a t i o n ，a r ea d o p t e dt oh e l pf o ru n d e r s t a n d i n gt h eo u t p a t i e u tb e h a v i o r t h e n , w e d e v e l o pan e wm e t h o dt oe x p a n dt h eo u t p a t i e n td a t ab ys i m u l a t i o nt e c h n i q u e a l l h o s p i t a l i z er e c o r d sa r em e r g e di n t oo n ea r r a yi n d a t am e r g i n g ”s t e p 7 r i s kd e s c r i p t i o n m e a n st od e s c r i b et h ep o s s i b i l i t ya n dt h ed e g r e e so ft h e r e s i d e n tp a yt h ec e r t a i nf e e f o r - s e r v i c ei nt h ec e r t a i np e r i o d s o f t w a r ef i g u r e so u tt h e s u b t o t a lf e e s t i m e si ne v e r yf e e l e v e lo fe a c hc r o w dr e s p e c t i v e l y t h e n , a c c o r d i n gt o t h ef o r m u l aq u o t e df r o mt h ee s t a b l i s h e dt e c h n i q u e s ，t h es o f t w a r ec r e a t e st h er r v a l u e s f u r t h e r m o r e ，a d d i t i v ec h a r ta n di l l u m i n a t ea r eu s e dt oh e l pt h eo p e r a t o r u n d e r s t a n d i n gt h er r r e s u l tt a b l e i n “c l a s s i f yt h ee x p e n d i t u r eh a z a r d s t e p ，e x c e p tt h eu s u a lm e t h o d st h a t c l a s s i f i e di nt i n - s u p e r v i s i o nw a y s ，s o f t w a r e p r o v i d e san e wm e t h o db a s e do n d i s c r e t i z a t i o na l g o r i t h ma d o p t e df r o mr o u g hs e tt h e o r y i nt h i s d i s c r e t i z a t i o n , p r o g r a mc o m b i n e st h el e a s tt o l e r a n c ea d j a c e n tf r a c t i o n sw h i l ea v o i d i n gt h es p e c i a l p o i n t i nau s e r - f r i e n d l ym u t u a li n t e r f a c e ，w eu n i t et h ef u n c t i o n so f “f e er a t e c a l c u l a t i o n ”， w o r ko u tr e c o m m e n d a t o r yp r o g r a m s ”， p r o g r a ma d j u s t m e n t ，a n d p r e - e v a l u a t i o n h e r e i n ，s o f t w a r ec a l c u l a t et h er e i m b u r s e m e n to fe v e r yh o s p i t a l i z e b e h a v i o ru n d e rt h ec e r t a i nr e i m b u r s ep r o g r a m a l lr e i m b u r s e m e n t sa r ea c c u m u l a t e d t ob et h ec o l l e c t i n ga m o u n t 一m a j o re x p l o r a t i o na n d i n n o v a t i o n ( 1 ) i ti sf i r s tp r o g r a mt h a ti n t e g r a t et h em a i nt e c h n i q u e so ft h en e wr c m s s p o l i c y d e t e r m i n a t i o n i tc h a r a c t e r i z e su s e r - f r i e n d l y , o p e r a t i o n - s i m p l i c i t y , a n d s h o r t e n st h eo p e r a t i o nt i m eg r e a t l y ( 2 ) e x p a n d i n gt h eo u t p a t i e n td a t ab ys i m u l a t i o nt e c h n i q u ei so n eo ft h em a i n i n n o v a t i v em e t h o dr e s e a r c h e si nt h i ss t u d y t h er e s u l to f s i m u l a t i o nd e m o n s t r a t i o n s h o w st h en e wm e t h o di sm o r er e a s o n a b l e a na d d i t i o n a li n t e r f a c el e t st h eo p e r a t o rt o c o n f i g u r et h er e d u n d a n c yr a t ef r e e l y ( 3 ) t h en e wc l a s s i f ym e t h o d ，b a s e do nd i s c r e t i z a t i o na l g o r i t h ma d o p t e df r o m r o u g hs e tt h e o r y r e t a i nt h em o s ti n f o r m a t i o n a b o u tt h ed i s t r i b u t i o no ft h e h o s p i t a l i z ef e e t h i sm e t h o di su s e f u lf o rp r o g r a mr e v i s i o n k e yw o r d s ：n e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls y s t e m v b a p r o g r a m d e t e r m i n a t i o n k n o w l e d g ed i s c o v e r yi nd a t a b a s e s ( k d d ) 8 前言 一、立题依据 ( 一) 研究背景及意义 1 农村医疗保障问题现况 我国经济与社会不断发展，而农村居民的医疗保障问题却一直得不到有效地解决， 农村居民的就医负担越来越重。从1 9 9 5 年到2 0 0 0 年，卫生部门综合医院平均诊疗人次 净增1 1 5 倍，每一出院者费用净增8 5 ：而同期农村居民纯收入只增长了4 0 9 6 ，医疗费 用增长过快使农民的相对疾病经济负担更加沉重。因病致贫和因病返贫是农村居民的第 一或第二位担忧。在农村最贫困的农户中，5 0 左右属于因病致贫或因病返贫。1 。因病致 贫、因病返贫现象突出，已经严重影响n t 农村经济的发展和社会的稳定，制约了农民 脱贫致富奔小康。建立起有效的医疗保障制度，进一步解决好农村医疗卫生和农民健康 问题，己经势在必行o ，。 农村居民医疗保障问题得不到解决意味着我国6 9 1 的人口不能安居乐业，意味着 社会潜在的不稳定。发展合作医疗制度具有举足轻重的作用，其兴则能保障农村居民基 本健康需求，衰则农村居民普遍担忧“看不起病和因病致贫”，影响社会安定。因此，建 立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决农业、农村、农民问 题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措，其目的是逐步提高农民健康保障 水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题。 2 农村医疗保障制度 农村合作医疗制度与城市公费医疗制度、劳保医疗制度构成了中国计划经济时代的医 疗保障体系，它经历了2 0 世纪4 0 年代的萌芽阶段、5 0 年代的初创阶段、6 0 一7 0 年代的 发展与鼎盛阶段、8 0 年代的解体阶段和9 0 年代以来的恢复与发展阶段“1 。 合作医疗制度兴起于五、六十年代，抑制了当时对农村居民威胁最大的传染病、寄生 虫病和地方病的发生，显著改善了我国农村卫生状况。至1 9 8 0 年，全国农村约有9 0 的 行政村( 生产大队) 实行了合作医疗“1 。 进入2 0 世纪8 0 年代，我国农村的社会、经济结构发生了深刻的变化。最突出体现在 “家庭联产承包责任制”在我国农村广泛实施，家庭取代合作社重新成为了农业生产的基 本经营单位。导致维持合作医疗正常运转的基金筹集越来越困难，农村合作医疗失去了依 托，曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在大多数农村地区迅速崩溃，在农村的覆盖面由 1 9 8 0 年的8 8 8 骤降到1 9 8 3 年的2 0 以下。1 9 8 5 年，全国实行合作医疗的行政村由过去 的9 0 猛降至5 。1 9 8 9 年，继续坚持合作医疗的行政村仅占全国的4 8 9 6 ”1 。 2 0 世纪9 0 年代初，农民的医疗问题又引起了相关政府部门的高度重视，政府曾采取 积极的相应措施，力图恢复农村合作医疗制度。重建的合作医疗往往持续很短，甚至“随 办随散”，坚持下来的合作医疗也主要分布在经济较发达的沿海地区。在中国广大的中西 部地区尤其是贫困地区，农村合作医疗停顿后恢复起来尤为困难。政府恢复和重建合作医 疗的努力，并没有达到目标。2 0 0 3 年卫生部“第三次国家卫生服务调查”的结果显示， 仅有9 5 的农村人口参加合作医疗”1 。 2 0 0 2 年，中共中央、国务院下发关于进一步加强农村卫生工作的决定，明确提出 “逐步建立新型农村合作医疗制度( 下简称“新农合”) ”，并指出“到2 0 l o 年，新型合作 医疗制度要基本覆盖农村居民”。在局部试点工作以后，新型农村合作医疗已在全国广泛 开展，如何维持新型农村合作医疗制度的稳定发展，同时又能够解决大病风险，化解“因 病致贫、因病返贫”就成了卫生领域的焦点之一。 3 新农合制度的实施和现存问题 纵观农村合作医疗制度4 0 多年的兴衰史，分析农村居民关注问题、问题根源和机制， 7 大障碍限制了合作医疗作用的发挥。其中最大障碍是政府不重视，以及政策冲突；其次 是合作医疗方案制定所需技术。第一个障碍决定了合作医疗的散在、自发；第二个障碍决 定了合作医疗方案制定和操作上仅凭借经验和直觉。由此，农村合作医疗“春办秋黄”， 即使其能够实行，对于解决因病致贫的作用也是微乎其微“1 。 2 0 0 3 年国务院新型农村合作医疗政策出台后，消除了第一障碍，政策支持，政府高 度重视；而操作技术则成为关键障碍。在新农合中，首先是要正确制定方案，包括筹资比例、 补偿标准、规范管理、监督模式，以及对供方的支付模式等。正如吴仪副总理在新型农村 合作医疗试点工作会议上提出的要求，“要筹好、管好、用好新型农村合作医疗基金”。反 观目前在各地实施的新农合制度，操作均比较混乱，大部分凭借经验和直觉制定方案，无 法科学而有针对性地回答农村居民面临着怎样的就医经济压力? 解决特定的就医经济压 力需要筹集多少资金? 特定的筹资水平能解决什么问题和风险? 等问题。 不能够回答这些问题，则意味着筹资和结付之间可能失去平衡，将导致新型合作医疗 的畸形发展：结付水平过低于筹资，即筹资额沉淀过多，农村居民未能享受到应该享受的 医疗保障水平；结付水平超过筹资额，则导致基金的收支失衡，新型农村合作医疗将面临 严峻的挑战。 不能够回答这些问题，还意味着消除就医风险和解决因病致贫的不确定。实际工作中， 即使偶然选择了适当的给付水平，保持着收支平衡，最大程度地让农村居民受益于新型农 村合作医疗，但是，这种整体上的受益并不意味着能够消除那些最需要消除的就医风险， 也不意味着能够解决因病致贫。很有可能出现的情况是：一方面对农村居民威胁较小的风 险得到了解决，而另一方面那些较高的风险甚至可能会导致致贫的风险却不能解决。 教研室前期对浙江试点地区领导意向调查结果也显示：大多数受访者( 8 4 3 ) 认同： “宏观政策化解为具体合作医疗操作方案时，存在相当多的技术难点，一般对该筹多少、 该保什么、能解决什么i 1 题，尤其是解决因病致贫需筹集多少费用，特定筹资水平下， 能多大程度解决因病致贫等有盲目感觉。因此，要么透支、要么资金沉淀( 保障水平低) 。” 1 0 因此，只有制定一套能够保证收支平衡、风险共担、解决因病致贫的方案制定流程， 这样，才能保证制定的方案是有针对性的解决问题，并且是符合当地实际情况的方案。新 型农村合作医疗制度才能长期稳定地运作下去。 针对上述问题，结合国情，为增加农村合作医疗的“科学、合理、逻辑和简易可操作 性”，同时也针对农村医保政策制定者的迫切需要，在教研室前期针对“在制定、修改合 作医疗方案时所存在的1 0 项技术难点或缺陷”的关键技术的研制和模拟使用基础上，以 解决因病致贫为目的，尝试提供了一整套决策者与研究者相互支撑的医疗保险或合作医疗 方案研制和修改方法，即农村合作医疗实施方案研制和修订操作手册研究( 具体研究 见同期教研室毕业论文) ，其中将包括研制的程序与步骤、各步骤的基本思路与原则、各 步骤常用的设计、技术线路、资料收集方法、定性定量分析技术和注意点等。 研究同时，我们也注意到，关键技术的研制基于抽样数据；指标判定、费用的推算、 抽样质量的评估、风险分布的描述等等关键测算步骤都涉及到大量繁琐的统计计算工作。 而根据本教研室早期对浙江农村新型合作试点地区评价研究中，领导意向调查1 5 6 名受 访者，其中，仅1 4 名所学专业是预防医学专业( 占总调查人数的8 9 6 ) ，预防医学专业大 专以上毕业的仅2 名( 约占总调查人数的1 ) ；明显可见：方案修订和研制的复杂性，与 基层操作人员的专业限制之间存在不衔接现象。所以在进行手册制定研究的同时，以减 少理论研究和实际运用之间的差距为基本出发点，进行“新型农村合作医疗方案制定的 软件实现研究”。 ( 二) 国内外研究进展 1 模型估算方法 国外医疗保险补偿方案的制定主要依据保险精算学，保险精算学起源于人寿保险的保 费计算。伴随寿险业的发展，寿险精算技术在其经营管理的各个方面都得到了广泛应用， n - - 十世纪七十年代，非寿险精算技术和理论也有了突飞猛进的发展，成为- - f - 独立的分 支学科嘲。精算方法往往基于多年、死亡统计资料，应用比较复杂的数学模型预测医疗费 用。如1 9 8 2 年，n a l i h u ad u a n 根据美国r a n d 健康保险研究，通过对方差分析模型、协方 差分析模型、1 部模型、2 部模型和4 部模型的研究，提出质量较好的模型为4 部模型。 四部模型是将每个人的医药费分解成四个部分：门诊利用概率模型，门诊利用者费用模型， 住院利用概率模型，住院利用者费用模型。使用l o g i s t i c 回归方法拟合利用医疗机构的概 率模型，用对数线性回归的方法拟合利用者费用模型。 随着我国保险业的发展，国内也有学者也对保险精算方法进行了研究。李良军等 ( 1 9 9 4 ) 引入国外研究的四部模型，利用9 0 年代初在四川省的眉山、简阳两县开展了“中 国农村健康保险试验研究”所获得的数据资料，深入探讨了农村健康保险的科学精算方法 “，并提供了保险因子的建议测算方法：用完全随即设计或配对设计进行较短时间( 3 - - 6 个月) 的试验，设置就有一定梯度、有较大覆盖范围的补偿比，通过对比不同补偿比下医 药费用估算保险因子n ”。 新型农村合作医疗实施以来，陆续有学者对新农合方案制定方法进行了研究。如杨金 侠等( 2 0 0 5 ) 将新型农村合作医疗基金( p ) 分为：合作医疗医药补偿费( m ) 、健康体检 资金( h ) 、大病救助金( c ) 、风险储备金( r ) ，提出新型农村合作医疗基金测算公式：p = m h c + r 。该方法以门诊次均费用和住院次均费、门诊就诊率和住院率为基础，考虑医疗 费补偿比、保险因子、增加系数、年内未利用合