（社会医学与卫生事业管理专业论文）城镇弱势群体的医疗保障研究.pdf

同济医学院硕士研究生_ 仑文 城镇弱势群体的医疗保障研究 城镇弱势群体的医疗保障研究( 摘要) 研究生戴伟 导师张亮教授 【研究背景】中国城镇职工医疗保险制度改革从1 9 9 4 年开始的“两 江”试点，到1 9 9 b 年底全面实施医疗保险制度改革，至今已有1 0 年。 新的医疗保险制度已经推进到全国的绝大多数城市，参保人数突破1 亿人。改革在取得积极进展的同时，逐渐又暴露出了一些亟待解决的 问题、矛盾和困难。一些生活在最低生活保障线f 的人群( 暂且称为 弱势群体) ，由于多种因素的影响，他们还未能获得医疗保障。一旦生 病，将导致因病致贫，成为社会的不稳定因素。 【目的】本课题希望通过对弱势群体获得医疗保障的基本情况进 行调查，分析出弱势群体与医疗保险制度的关系，从而提出解决弱势 群体医疗保障的基本原则和思路、方式和方法。 【材料与方法】本研究课题采用问卷调查法和文献研究的方法。 问卷调查法：选择了湖北的黄石、咸宁、荆门、赤壁四个己开展了 医疗保险工作的地区。通过这四个地区所属的社区劳动服务站的网络， 采取随机抽样的方式，确定出1 0 0 0 个困难家庭( 家庭成员月平均收入 ： 。 ，一 低于2 2 0 元) 。再由服务站的工作人员以问卷的方式调查这类人群的医 疗现状、医药费开支情况、就医方式_ 以及生活困难的主要原因，收集 相关资料。采用文献研究法：收集了美国、新加坡、智利、英国、 朝鲜等国的医疗救助政策和上海、北京、广州等地的医疗保险政策作 同济医学院硬士研究生论文 城镇弱势群体的医疗保障研究 为参考资料。 ， 【结果】弱势群体未能获得医疗保障的原因是多方面的，其中， 收入低、无力缴纳医疗保险费是弱势群体无法克服的现实。由于医疗 保险制度的基本原则是权利与义务的对等，必须是先缴纳医疗保险费， 再享受医保，弱势群体无力跨越医保的准入门槛。有些职工即使参加 r 医疗保险，又由于医疗保险强调个人的自付能力，这种费用的分担 机制又使他们难以承受。现行的医疗保险管理机制，从制度上将弱势 群体拒之于医保的门外。 【结论】妥善解决弱势群体的医疗保障问题，首先需要对医保制 度的功能进行重新确定和政府在医保工作中的职能重新定位，把解决 弱势群体的医疗保障问题放在制度建设的重要位置。在构建一个以基 本医疗保险制度为主体，逐步完善多层次医疗保险体系的同时，建立 以国家财政为主导、社会各界广泛参与的，着眼于解决弱势群体医疗 保障问题的医疗救助制度，为部分低收入者和无力支付医药费用的 弱势群体建立最后一道保护网，以提升国家医疗保障制度的功能。 【关键词】弱势群体医疗保障医疗救助 m e d i c a li n s u r a n c er e s o u r c eo f v u l n e r a b l eg r o u pi nc i t y m e d i c a li n s u r a n c er e s o u r c eo fv u l n e r a b l e g r o u p i nc i t y a b s t r a c t b a c k g r o u n d o u rc o u n t r y sm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mh a db e g u n f r o m1 9 5 0 s b a s i cm e d i c a li n s u r a n c e s y s t e mo fe m p l o y e eh a db u i l t i n 19 8 0 s t h i s s y s t e m e n s u r eh e a l t ho f e m p l o y e e a n dm a i n t a i n s o c i a l s s t a b i l i z a t i o n h o w e v e r , m e d i c a li n s u r a n c ei n s t i t u t i o ne n s u r e so n l ys o m e e n t e r p r i s e s t h a th a v eg o o de c o n o m i cb e n e f i ta n dc a na f f o r dm e d i c a li n s u r a n c ef e e t o v u l n e r a b l eg r o u p ，m e d i c a li n s u r a n c ei n s t i t u t i o nd i d n tt h i n km u c ho fa n d s a t i s f y t h e i - rm e d i c a ld e m a n d o n c et h e yf a l l s i c k ，t h e i rf a m i l i e sw i l l b e c o m e p o o r a n dt h ew h o l es o c i a lw i l lb e c o m e u n s t e a d i n e s s o b j e e t i v e w ec a na n a l y s i st h er e l a t i o no fv u l n e r a b l eg r o u pa n d m e d i c a li n s u r a n c e s y s t e mt h r o u g ht h es u r v e ya b o u tf a m i l yi n c o m ea n d e x p e n d i t u r ea n d h e a l t hd e m a n do f v u l n e r a b l eg r o u p ，t h e na d v a n c et h eb a s i c p r i n c i p l ea n d m e t h o dt or e s o l v em e d i c a li n s u r a n c eo f v u l n e r a b l e g r o u p m a t e r i a la n dm e t h o d f o u rd i s t r i c t s o fh u b e i p r o v i n c e t h a t 竺! ! 堡型! ! ! ! 里! ! ! 垦塑! ! 堡! 堕塑! ! ! 竺! 堡鱼! ! 婴堕! 堕 d e v e l o p m e d i c a li n s u r a n c eh a v eb e e ns e l e c t e d t h ef o u rd i s t r i c t sa r e h u a n g s h i ，x i a n n i n g ，j i n m e na n dc i b i w ec o n f i r m 10 0 0p o o rf a m i l i e s t h r o u g h r a n d o ms a m p l ei nt h en e t w o r ko fs o c i a ll a b o ri n s t i t u t i o n w e s u r v e y e dt h eh e a l t hs t a t u s ，m e d i c i n ee x p e n d i t u r e ，t h ew a yo fh o s p i t a l i z e a n dt h em a i nr e a s o no f p o o ro f v u l n e r a b l eg r o u pi nq u e s t i o n n a i r em e t h o d a n dc o l l e c t e dr e l a t e dd a t a 。a tt h es a m e t i m e ，w ec o l l e c t e dt h em f a p o l i c y o f a m e r i c a n ，s i n g a p o r e ，c h i l ea n d k o r e aa n dm e d i c a li n s u r a n c e p o l i c i e so f s h a n g h a i ，g u a n z h o ua n db e i j i n ge t c w eh a dat a l kw i t hm i s s i o n a r yw h o e n g a g e i nm e d i c a li n s u r a n c ei nh e a l t ha n dl a b o rs e c t o r w ec l e a r e d u pt h e s e d a t aa n di n s t r u c t e dt h ei n s t i t u t i o n s t od r a w u p t h en e wi n s u r a n c e r e g u l a t i o n st oe m p l o y e eo fp o o rc o m p a n ya n du n e m p l o y m e n ta n dm f a p o l i c i e s w e 仃yo u tt h e s ep o l i c i e sa n dr e g u l a t i o n si nt h ef o u rd i s t r i c t sa n d o b s e r v e dt h ee 髋c t r e s u l t t h eb a s i c p r i n c i p l eo f m e d i c a li n s u r a n c es y s t e mi se q u i t y o f r i g h ta n do b l i g a t i o n a t t e n d e em u s ta f f o r dm e d i c a li n s u r a n c ef e ea tf i r s t t h e ne n j o yr e t u r n b e c a u s et h ei n c o m eo fv u l n e r a b l e g r o u pi sl o w , t h e y h a v en o tt h e a b i l i t yo f s t r i d eo v e rt h ea d m i t t a n c e t h r e s h o l d s o r e ee m p l o y e e j o i n e dm e d i c a li n s u r a n c e ，b u tm e d i c a li n s u r a n c e e m p h a s i z ei n d i v i d u a l ，s p a y m e n ta b i l i t y - t h ei n d i v i d u a l sm e d i c i n ef e ea g g r a v a t e st h el i v i n gb u r d e n o f e m p l o y e e t h er e s u l ti st h a tt h el i m i t a t i o no fm e d i c a li n s u r a n c es v s t e m 塑! 尘! 型! ! ! ! ! 竺堡垦箜! 竖! ! ! ! ! ! ! ! 竺! 堡鱼! ! 婴! ! ! ! 堕 c a u s e st h ed i f f i c u l to f v u l n e r a b l eg r o u pg e t t i n gn o r m a lm e d i c a li n s u r a n c e 【s u g g e s t i o n 】t o r e s o l v et h em e d i c a li n s u r a n c eo f v u l n e r a b l eg r o u p ， w em u s th a v en o to n l yi n i t i a t i v ea n di n n o v a t i o n ，b u ta l s of o l l o wt h eb a s i c d i s c i p l i n a r i a na n dp r i n c i p l e o fm e d i c a li n s u r a n c ea n db r e a kt h r o u g ht h e f r a m e w o r ko fa c t u a lp o l i c y w em u s tc o n s t i t u t em e d i c a li n s u r a n c es y s t e m t h a ta d a p tt ov u l n e r a b l eg r o u p w em u s tm o b i l i z et h ep o w e rf r o ms o c i a l d i f f e r e n t f i e l d ，c o n s t i t u t et h en e wm f as y s t e mt h a t e n s u r ev u l n e r a b l e g r o u p sm e d i c a lg u a r a n t e ea n dc o n s i d e rn a t i o n a lf i n a n c i a lb a s e do nb a s i c m e d i c a la n d c o m p e n s a t o r y m e d i c a l k e y w o r d1v u l n e r a b l eg r o u pm e d i c a li n s u r a n c em f a ! 塑塑塑塑登堡些匡堕堡堕堡塞! 一一堕 一、刚吾 l 一j 一 我国的医疗保障制度随着社会经济的发展而不断发展变化。从2 0 世纪5 0 年代初的公费医疗和劳保医疗制度的建立，到8 0 年代城镇职 工医疗保险制度的改革，经历了两个阶段，即1 9 9 2 年以前，以控制医 药费用为中心，对公费和劳保医疗制度进行改革完善；1 9 9 2 1 9 9 8 年间， 开始探索城镇职工医疗保险制度的改革，进行医疗保险制度改革试点， 到1 9 9 8 年以来，以国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定( 国发 1 9 9 8 1 4 4 号) 为标志，开始全面建立适应社会主义市场经济 体制的城镇职工医疗保险制度。到目前为止，参保人数达1 亿多人， 占城镇企业、机关、事业单位职工和退休人员总数的6 5 。 尽管我国的社会保障制度改革已经取得了很大的进展，新的养老 保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险和城市最低生活保 障制度均已建立并基本上正常运转，但无论是在制度的设计上，还是 从现实的情况来看，有一个十分突出的社会问题正摆在我们面前，这 就是弱势群体的医疗需求没有得到重视和满足。4 4 号文件强调医疗保 险的基本原则是权力和义务的对等，对缴不起医疗保险费用的这部分 弱势群体设置了较难跨越的准入门槛。弱势群体对社会保障韵依赖比 其它人群更为迫切，特别是由于看病吃药开支巨大，使原本不富裕的 家庭要承受更重的经济负担。据民政部的一项摸底调查显示，在城镇 居民最低生活保障对象中，大约有3 0 4 0 的是因病致贫和因病返贫的。 因此，关注弱势群体的医疗保障问题，寻求有效的途径妥善解决 城镇弱势群体的医疗保障研究聃舌 他们的困难，已是当前医疗保险制度改革和发展所面临的现实。 本研究课题希望通过对弱势群体家庭状况、收支情况及原因的分 析，寻找到能够解决他们状况的方法。调查结果表明，让弱势群体走 出困境的方法主要有： 首先是要建立多层次的医疗保障制度，让那些收入偏低的人群根 据自己的需要和经济状况，以不同的方式获得医疗保险。 其次是在制定医保政策时，要向弱势群体倾斜，要为他们建立专 门的医院、专门的病区、廉价的门诊，并适当减免医药费用和个人自 费比例。设法保证退休人员参加医疗保险，特别是早期退休的职工， 下调他们进入医保的起付线、降低住院门槛、增加个人帐户的划拨比 例等。 同时，对于因患病后靠自身条件无法支付医药费用的人群，要建 立以政府为主导，各方参与的医疗救助制度，帮助他们渡过难关。 ! 竖塑望塑型堡苎堕堑堡堕里塞! 塑塑窭塑堕 二、资料来源与方法 关于弱势群体的确定：弱势群体的概念是相对于生活富裕、收入 高的人群来确定的。这部分人群家庭收入低于当地的最低生活保障线， 生活、医疗及其它一些必需的消费接近或高出其收入，他们生活负担 重，一旦家中有突发事件( 如患病等) ，就无法靠自己的力量解决。 本课题中所使用的弱势群体的对象仅局限于我省中小城镇中家庭 成员人月平均收入低于2 2 0 元，负担不起医药费用开支的低收入人群， 其家庭成员根据其工作性质可将他们分为三类人群： 第一类人员包括困难的国有、集体企业中的职工。这类人员由于 企业生产和经营有困难，单位将有限的资金全部用作流动资金维持生 产或经营，连工资也是时发时欠，根本无力缴纳医保资金。职工患病 时，既不能享受国家的基本医疗保险待遇，又不能依靠企业支付医药 费用。 第二类人员为下岗、失业人员( 包括享受城市最低生活保障的居 民) 。随着国有企业改革的深化，在建立现代化企业用工制度过程中， 部分下岗、失业人员的收入减少、生活困难。一方面，他们无力参加 医疗保险；另一方面，即使能够缴纳医疗保险费用也由于目前的医保 政策强调个人的自付能力，参保职工自付医药费用的比例较高而负担 加重。一般情况下参保后因病住院由个人自付的医药费用占住院费用 的3 0 4 0 ，少数可高达5 0 。而这部分低收入人群，一旦生病就只能 用吃饭的钱去看病，结果是陷入更大的贫困。 城镇弱势群体的医疗保障研究 资料来源与方法 第三类是体弱多病的职工和退休人员。这部分人尽管享受医疗保 险待遇，但是他们身体差、疾病多、医疗消费多，个人自付的费用也 多，而收入有限，费用的压力也相对火。 1 、资料来源 ( 1 ) 湖北省黄石、咸宁、荆门( 地级市) ，赤壁( 县级市) 城区 中，家庭成员中月平均收入低于2 2 0 元的城镇居民。以一个家庭为 个调查单位，调查对象共1 0 0 0 个家庭。 ( 2 ) 国内外及部分省市的相关资料 2 、研究方法 ( 1 ) 现场调查： 1 ) 调查点的选择： 本次现场调查采用的是选择典型地区，由各地的社区劳动服务站 通过随机抽样的方式，确定出1 0 0 0 个困难家庭( 家庭成员月平均收入 低于2 2 0 元) ，由当地劳动服务站工作人员以问卷的方式，调查收集相 关资料。 荆门、咸宁在湖北省医疗进展中，属于起步早、参保人员范围广， 且医保政策比较完善的地区。这两个地区的企业改组改制的幅度、面 都比较大，企业职工的社会保障层次需求分类明确，其弱势群体有一 定的代表性。 黄石、赤壁两城市近一年内对弱势群体参加医疗保险和医疗救助 作过一些探索，其政策思路明确，将他们作为现场调查地区也有利于 城镇弱势群体地医疗保薛研究资料来源与方藏 本文在撰写过程中能够收集到些有参考价值的材料。 2 ) 调查内容： 家庭费用的开支情况 就医方式 医疗保障情况 家庭最关心的主要问题 生活困难的主要原因 生活中不满意的事情排序 ( 2 ) 文献研究 及政策 1 ) 美国、新加坡、英国、智利等国对低收入人群医疗救助制度 2 ) 我国上海、广州i 、北京等地的医疗救助政策及办法 3 ) 湖北省部分地区出台的困难群体参保办法 3 、研究过程 相关政策文件的收集、相关研究的比较、 相关文献的收集整理 研究对象、目的、内容、方法及拟解决问 题 设计问卷表。通过社区的劳动服务站，采 用随机抽样的方式，确定出调查对象。再 由劳动服务站工作人员发放问卷表，并负 责督促填写、收集。 城镇弱势群体舶医疗保辟研究 资科兼滤与方法 i 课题分析、制定试行 i办法 一 试运行 研究报告 ， 研究成果报告 及结论 一 建电数据库、录入、综合、归类挚理 运用整理、分析的结果，提出”i 行性的操作 办法，召集有荚人员序谈，修订出对困难人 群参保的试行办法 先由少数地仄试点运行，并将运行结果反馈 后召开相关部门会议，再地根据财政状况 等确定出当地的管理办法 根据调查结果和试运行的效晨撰写论文 请有关专家、学者咨询论让 城镇弱势群体的医疗保障研究 结果与分析 三、结果与分析 据统计，湖北省城镇职工人数为6 3 0 万，其中退休人员1 6 0 万、 困难企业职工4 0 万、失业人数4 4 7 万。全省纳入低保的人员为1 6 0 万。到2 0 0 3 年底全省参保人员达4 1 8 万，其中，有困难的职工参保人 员为2 0 万。 从以上的数据看，仅湖北省的弱势群体在城区人员构成中就是一 个不少的比例，是一个不可以忽视的人群，他们中绝大部分得不到医 疗保障，一旦生病，不仅医药费用无着落，而且个人生活也会陷入困 境。因此导致有病无钱医治、小病拖成大病，最终步入“越病越穷， 越穷越病”的恶性循环中。 1 、弱势群体的医疗现状 疾病与贫困往往相伴而生，有必然的联系。处于弱势地位的人员 由于长期营养不良，卫生环境恶劣，缺乏医学知识，心理压抑和超负 荷体力劳动等原因的影响，非常容易生病。一旦患病，不仅意味着劳 动能力的丧失，收入的减少或中断，而且意味着家庭经济开支的增加。 更为严重的是，由于负担不起医药费用，他们常常是有病不看，使疾 病得不到及时治疗，小病拖成了大病，结果医药费用更昂贵，造成生 活更加贫困。 本课题通过对湖北省部分中、小城市弱势群体家庭状况的调查， 可以反映出这部分人的医疗现状。 ( 1 ) 、弱势群体医药费用的开支情况 城镇弱势群体的医疗保障研究 结果与分板 表1城市弱势群体的收入、支出及医疗情况 人均月收入( 元) 人均月支出( 元) 医药费占总支出比重 2 18 2 1 6 2 2 从上表中可见，贫困人群用于医药费用的开支是很高的，平均值 为2 2 ，占支出的1 4 ( 1 9 9 8 年全国人均医药费支出占总支出的7 2 ) 。 如果家庭有了病人，只要有医疗消费，其医药费用对于收入几乎只能 维持生活的弱势群体来说，无疑会成为他们日常生活的一大负担。 ( 2 ) 、弱势群体的就医方式 表2 城市弱势群体的看病方式 单位三甲、二社区卫生单位 私人 药店自有病随意( 几 里匡堕堡堡塑堡堑堡堕堕麴曼至重堕望! ! 百分比8841 04 02 19 表2 是针对调查问卷中“平常家里人患般性的感冒发烧、头疼 脑热等小病时，你首先会选择何种方式处理( 复选) ”问题的问答。从 问卷结果发现，绝大多数人( 占4 0 ) ，选择自己买药治疗，到三甲、 二甲医院看病的人，均属住院病人。另外还有相当数量的人( 占2 1 ) 看不起病，自己硬挺。其原因不外乎是因为去医院、诊所、保健站花 钱多，而自己购药时，可选择价格低廉的品目，而那些有病不看的除 7 的人认为自己身体结实嫌就医麻烦外，多数的人是花不起钱，等到 实在坚持不住了，再买药吃。只有到了认为危及生命的时候，才去住 院治疗。 ( 3 ) 、弱势群体医疗保障情况 城镇弱势群体曲医疗保障研究 结果与分析 表3 弱势群体医疗保障情况 表3 中的调查对象是1 0 0 0 个家庭中每个家庭户主。表中的医疗保 险是指该家庭的主要成员参加了当地的医疗保险，建立了门诊个人帐 户和住院统筹；住院医疗保险，是指参保者只参加了住院医疗保险， 无门诊个人帐户；大病统筹是指每人每月缴5 元之后，可享受住院费 超过1 5 3 万以上1 0 3 0 万元之内的医药费用的报销；单位支付，是指 有些没有参加医疗保险的单位，由单位直接报销一定比例的医药费用。 由表3 可知，在医药费用支付方面，7 3 5 的被访者是自己负担。 弱势群体收入本来就很拮据，而在求医问药上的开支几乎完全靠自己 承受，这必将加重他们生活的困难，使其踏入更深的贫困。 ( 4 ) 、疾病是弱势群体最担心的问题 调查表中设有道题问：“您认为家里最担心的事是什么”( 多项 选择) ，资料统计并排序的结果如下： 襄4 弱势群体家庭最关心的主要问题 城镇弱势群体的医疗保辟研究 结果与分析 表4 可以说明，疾病已经成为弱势群体生活困难和最担心的主要 原因之。从表4 可以看出4 8 8 0 o 的人认为最关心的问题是“家里长期 有患病的病人”。也就是说，弱势群体中有近一半人最担心的是家里有 病人。由于经济条件的限制，弱势群体应付非常事件的能力很弱，承 受疾病风险的能力较低，一旦需要支付较高的医药费用时，就会面临 吃饭还是吃药的两难选择。结果小病拖成大病、重病，我们称之谓“因 贫致病”。 ( 5 ) 、弱势群体家庭生活困难的主要原因 表5 弱势群体家庭生活困难的主要原因 从表5 中可知，家庭困难与疾病有关的选择位居第4 位和第5 位， 分别是4 0 和3 9 5 ，是继工资收入、失业和孩子教育之后的主要致 贫原因。这表明，疾病的确是弱势群体生活的沉重负担，而健康的损 害不仅因治疗疾病需要高额医药费用而使贫困进一步加重，同时又因 劳动生产力的下降导致收入减少，不少个人和家庭又“因病而贫”。 ( 6 ) 、弱势群体对其健康和医疗状况不满 调查中有这样一个问题：“目前，您对生活各方面感到最不满意的 ! 塑塑翌塑壁堕苎堕堑堡堕堡壅! 塑j 生皇堕 是什么? ( 最多选三题，且按不同程度排序) ”被调查人员的回答如下： 表6 弱势群体生活中不满意的事情排序( ) “身体不好，没钱治病”位于“家庭收入低，生活水平低”之后， 居首选的第二位( 2 4 3 ) 。另有2 0 的人将其排在第二选择，1 4 的 人将其排在第三位，总提及率是6 9 ，仅次于“家庭收入低，生活水 平低”。细心分析不难发现，以上选择结果再次验证了贫困与疾病的互 动关系。家庭收入是一个家庭生活的最根本的物质保障，如果收入高， 看病治病等生活需求就有足够的资金支持，人们也不必担心“身体不 好，没钱看病”的问题。但如果收入低，一方面因饮食、营养、卫生 和居住条件有限导致心理压力大，生活困难，另一方面又没有条件就 医或医药费用开支过大致使家庭生活更加困难，最终陷入“穷一病一 穷”或“病一穷一病”的恶性循环。 2 、制度的缺陷使弱势群体难以获得医疗锞障 从理论上讲，人们的医疗保障至少可以从社会医疗保险、最低生 活保障制度和商业保险三个渠道获得。但由于制度设计的局限性和制 度之间缺乏配套和衔接，以及经济利益导向( 商业保险) 的作用，最 终使弱势群体游离于医疗保障的制度之外，没有从体制上得到保护。 ! 塑塑翌塑壁堕塑堕宣堡堕堡塞!一墨墨二盟 ( 1 ) 、我国的城镇医疗保险制度的形成与发展 我国医疗保障制度的建立始于建国初期。1 9 5 1 年国家建立了城镇 职 二医疗保障和农村医疗保障制度两大体系。 城镇职工医疗保险包括公费医疗和劳保医疗两大块，一块主要是 在机关和事业单位人员享受公费医疗，另一块主要是国有企业的员工 享受劳保医疗。 公费医疗的资金来源是财政拨款，劳保医疗的资金来源是企业自 筹，应该说这两种制度4 0 多年来对恢复和发展经济、保障人民身体健 康，发挥了积极的作用。但随着社会的发展，特别是人们对健康需求 的增加，也随着改革开放的发展，这种在计划经济体制下形成的带有 福利性的体制暴露出许多弊端，而且这些弊端随着经济体制的改革越 来越突出。 1 ) 国家和企业对职工医药费用包揽过多。从门诊到住院，从小病 到大病无所不包，由于职工不负担或负担很少的医药费，缺乏自我保 障意识。另外以一个单位为群体的医疗制度，其保障能力很有限。尤 其是企业的劳保医疗制度，由于是每个企业负责着各自的劳保医疗， 有些企业可能只有3 0 一5 0 人，而有些企业则有几万人，效益不一样。有 的单位一年只报几百元，有的报几千元，不公平。而且以单位为群体 形成的医疗保障体系，由于基金有限，抵御大的医疗风险的能力也有 限。 2 ) 对医患双方缺乏有效的制约机制。一些医疗单位在利益的驱动 城镇弱势群体的医疗保障研究 鲒果与分析 下，开大处方、人情方，滥检查、乱收费，一些职工缺乏节约意识“小 病大养”、“一人看病，全家吃药”。据统计，不合理的医药费用支出占 全部医药费用的2 0 3 0 。 3 ) 覆盖面窄，非公有制企业的职工得不到应有的医疗保障。 针对这些情况，国家寻求一种适应我国国情的，同社会主义市场 经济相适应的，也和当前国有企业改革体制相适应的，能较好保障职 工医疗保障的瓶型的医疗保障制度。 8 0 年代初，国家体改委、卫生部、劳动部在总结了过去经验教训 的基础上开展了医疗保障制度改革试点，当时确定的城市是湖北的黄 石、湖南的株洲、吉林的四平等四个地区。改革的主要方式为增加个 人自付比例、定额管理等，但由于当时我国经济体制的改革还没有全 面展开，医疗保障体制改革遇到了很大的困难，四城市都没有按照预 期的目的进行。 从9 4 年开始，国家在江西的九江和江苏的镇江两个城市，按照社 会医疗保险制度的模式进行了试点。两江试点的办法第一次用社会保 险的形式来办医疗，是一种新型的保险制度。要求首先要社会化，改 变过去以每个单位为群体，对所属职工进行封闭管理的制度，打破企 业与事业单位的界线，打破职工身份的界线，新老职工、新旧企业按 社会统一的制度进行管理。第二，建立社会统筹和个人帐户相结合的 社会医疗保险制度。所谓社会统筹就是指全社会来筹集医疗保险基金， 然后基金用于全社会参保职工的医疗保障。制度明确规定要从基金中 城镇弱势群体的医疗保障研究 结果与分析 划出一部分来，记在每个人自己的名下，属自己的，可以用来医疗消 费，不能用于其它消费，我们称之为个人帐户。个人帐户与社会统筹 相结合，这样一种制度，对于大的医疗风险社会有一笔资金，对于小 的医疗风险、医疗责任由每个人个人帐户支出。“两江”试点最主要的 特点是第一次将医疗保障制度引入到保险体制中来，可以说这是我国 在医疗保障制度改革的一个重大的创新，标志着我国的医保制度已经 由过去的以单位为群体，按不同人群、不同所有制分割的医疗保障供 给制度变为全社会、规范的保险制度。第三是根据中国特点提出的建 立个人帐户和社会统筹相结合的模式，明确了对大的医疗责任资金的 渠道及资金由全社会共同使用的方式，又引用了个人帐户制度，有效 地提高了每个人自我保障的意识。 但是，随着医改的深入，有一些深层的矛盾逐渐显现出来。首先 是在制度设计上过分理想化。想把每个职工从小感冒到大病住院都通 过建立一种制度统统管下来，过于理想化。同时，也暴露出一个深层 次的问题就是国家实行的医疗保障制度到底保什么。是保证个人或一 个小的群体承担不了的大的医疗责任，还是保每个人日常的头痛脑热 的小病? 这个问题在试点中逐渐引起重视。第二个问题是医疗保险的 筹资水平脱离财政和企业的承受能力，筹资水平太高。从两江试点以 后又扩大的4 7 个城市来看，当时按工资总额1 0 确定的缴费比例偏高， 试点中很多城市单位职工的参保率很低，基金的收缴率也不高，只有 4 0 5 0 ，有些企业和地方财政，过去的医疗实际消费水平只是工资的 城镇弱势群体的医疗保障研究 结果与分析 5 - 6 ，按1 0 的比例筹资脱离了实际。特别是在国有企业改革那几年， 有些企业效益不好，筹资水平太高达不到全面覆盖的目标。第三个问 题是医疗保险制度与医疗卫生制度的关系非常密切，在改革中，如果 医疗体制不改革，医保的阻力会很大，特别是我国长期以来的公办医 疗机构存在着很多问题，体制上、制度上改革难点大，相对滞后。第 四是管理体制的问题，管理的职能是分散的，卫生、劳动、人事都有 一些职能。从试点来看，必须建立一套统一的管理体制，包括行政、 经办体制。第五，我们建立的社会医疗保险由政府承担责任，也就是 通过政府保底，来保障医疗需求。但人们的需求随着经济发展和人民 生活水平的提高是在逐步发展的，这种低水平的保护和人们日益增长 的医疗需求之间的矛盾日益突出，同时根据人们需要的不同，多层次 的医疗保障制度没有建立，如公务员医疗补助、企业补充医疗保险、 社会救助等。 1 9 9 8 年，国家颁步了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定，“决定”明确地提出国家要建立的基本医疗保险制度，就是要保 障所有参保人员最基本的医疗需求的保险制度，具体的政策主要是“两 江”试点被肯定的一些政策和措施。此项决定的出台标志着2 0 世纪末 我国的医疗保障制度进入了一个创新和机制转换的阶段。 实行了近半个世纪的公费医疗和劳保医疗制度，将逐渐被新的职 工医疗保险制度所代替。 新制度的基本内容包括以下几个方面： 城镇弱势群体曲医疗保障研究 结果与分斯 第一，“广覆盖，低水平”，保障职工基本医疗需求。“广覆盖”指 新制度实施的范围广泛，包括所有城镇用人单位及其职工，企业( 国 有企业、集体企业、外商投资企业和私营企业等) 、机关、事业单位、 社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。“低水平” 是根据我国目前生产力水平还比较低，财政和企业承受能力有限的国 情而确定的原则，即：新医疗保险制度从低水平起步，平稳发展。体 现在筹资水平上，就是单位缴费率为职工工资总额的6 左右，职工个 人缴费比例为本人工资收入的2 左右，并在此基础上提供基本医疗水 平的保障。 第二，“双方负担”，即基本医疗保险费由单位和个人共同负担， 形成新的筹资机制。基本医疗保险费由用人单位和职工个人按工资收 入的一定比例共同缴纳，一方面增强了职工个人保险意识和成本意识， 另一方面减少了政府和企业的负担。 第三，“统帐结合”，即社会统筹和个人帐户相结合。医保资金由 统筹基金和个人帐户基金组成，国务院决定明确指出，统筹基金 和个人帐户基金的支付范围要分别核算，不能相互挤占。个人帐户主 要支付门诊或小病医药费，统筹基金支付住院或大病医药费。统筹基 金起付标准( 住院门槛) 原则上控制在当地职工年平均工资的】o 左 右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4 倍左右，即 统筹基金支付范围是起付线以上和封顶线以下的部分。 截止到2 0 0 3 年底，全国3 4 2 个地级以上的城市已经启动医疗保险 城镇弱势群体的医疗保障研究 结果与分板 制度改革，实施面达到9 8 。实际缴费参保人数达1 亿多人，占全国 应参保人数的6 5 。医疗保险制度改革得到了社会各界普遍的关注和 认同。2 0 0 3 年1 9 月，全国基本医疗保险基金收入6 1 9 亿元，支出4 3 9 亿元，当期节余1 8 0 亿，滚存结余6 7 0 亿元( 包括退休人员一次性缴 纳的费用) 。参保职工对医疗保险制度改革比较满意。 ( 2 ) 、弱势群体与城镇医疗保险制度 尽管城镇职工医疗保险制度改革已经取得了不小的成就，但仍然 存在一些问题，其中最突出的一个问题就是覆盖面窄，刚刚达到6 5 ， 非正规就业人员、大量乡镇企业、特困企业以及负担过重的国有企业 尚难参保。通过全国总工会对部分省市困难企业参加基本医疗保险状 况的调查，发现困难企业参保难是医疗保险范围有限的一个重要原因。 我省有2 1 3 以上的困难企业未参加医疗保险，造成这种局面的原因主要 是一些医改地区政府财力有限，老的国有企业和一些在改制过程中短 期内无法适应市场经济环境的企业，如大型建筑行业、矿山、机械、 军工企业等，由于企业负担重，效益较差，无力缴纳医保资金。为避 免出现欠款，确保医保制度的平稳发展，社保部门拒绝困难企业参保。 出于同样的考虑，一些地区还对退休职工多的企业参保设置障碍。因 为医保缴费是根据在职职工工资比例确定，而医保待遇享受对象则是 包括退休职工在内的全体职工。这类企业往往缴费少，而社保部门的 支出大，是保险中的“逆选择”。还有一些特困企业没有能力参加保险， 它们连工资都发不出来，更不用提缴纳保险费了，所以企业和职工缺 城镇弱势群体的医疗保障研究 结果与分析 乏参保的意识和能力，或者干脆放弃参保。 困难企业参保难的直接后果就是职工医疗得不到保障，给职工及 其家庭生活带来沉重的经济负担。 目前国家实行的新的医疗保险制度，覆盖范围也基本上是国有企 业或正规就业部门的职工，属于在职保险。困难企业仍然被排除在医 保范围之外。有些职工虽然在职，但企业不景气，缴不了费，也不一 定能够享受医疗保障。至于弱势群体成员，就更不可能获得社会医疗 保险待遇了，因为他们本身就从体制上被排除在外。近一年来我省将 医保工作的重点放在困难企业和职工参保的工作上，到目前为止全省 参保人数只有2 0 万，仅占弱势群体人数的1 1 0 。 城镇职工医疗保险制度的另一一个问题是保障水平不足，主要表现 在以下几个方面：由于受筹资比例、资金平衡等条件的限制，基本医 疗保险制度设立了起付线，对低收入者来说，起付线的门槛偏高。2 0 0 3 年荆门职工年平均工资为8 6 5 0 元，按职工平均工资1 0 设定起付线， 投保人住院时首先须自付8 6 5 元。这对低收入职工、早退休职工来说， 单是承担起付线的医药费用就会超过其月收入，更不用提其他自付费 用了。 按现行基本医疗保险制度的规定，超过封顶线( 职工年平均工资 的4 倍) 以上部分的医药费用，社会医疗保险不予支付。事实上，超 过封顶线以上的高额医药费用主要发生在患慢性病、重病、特殊病患 者和老年人群。据卫生部的一项调查显示，老年人患慢性病的比例达 城镇弱势群体的医疗 挈薛研究结果与分析 7 1 4 ，比普通人群高l 倍多，有4 2 的老年人患有2 种以上的疾病。 如果没有其他补充医疗保险来分解这种高额医药费用风险的话，这部 分人就很可能出现因病致贫和因病返贫的现象。 参保职工自付医药费用比例比较高。依据现行政策，除了上述两 项开支外，参保人应当自付的医药费用还包括：起付线以上、封顶线 以下的部分费用。个人自付比例一般为2 0 ，甚至3 0 4 0 。此外，还 有不列入基本医疗保险范围的其他项目费用需要个人自付，再加上医 药卫生体制因素的不利影响，如某些医院受经济利益驱动，存在乱收 费、滥检查、开大处方和开高价药的问题，以及药品生产流通环节存 在虚高定价、吃回扣等问题，进一步加重了患者的医药费用负担。据 一些统筹地区的重点抽样调查，参保者因病住院由个人自付的医药费 用占住院总费用的3 0 4 0 ，少数高达5 0 。 以上资料说明，即使能够享受基本医疗保险的低收入职工和退休 人员，仍然面临着自付定医药费用的困难。 城镇弱势群体的医疗保障研究 结士会 四、结论 由于现行的医疗保险制度的基本原则强调权力与义务对等，即先 缴纳医疗保险费，后享受医保待遇。而弱势群体由于收入低，他们无 钱购灭医疗保险。即使参加了医疗保险，又由于医疗保险强调个人的 自付能力，自费部分加重了他们的生活负担。政策的缺陷使弱势群体 较难跨越医疗保险的门槛，享受不到医保给他们带来的好处，他们的 医疗需求得不到满足，一旦生病，得不到医治，如果发生医药费的支 出，将使他们陷入更大的贫苦之中，成为社会的不稳定因素。 弱势群体依靠自身的力量或能力无法保证个人及其家庭成员最基 本的医疗需求，需要国家和社会给予支持和帮助。因此，妥善解决弱 势群体的医疗保障问题，首先必须要建立多层次医疗保障体系，针对 不同需求的人群，确定不同的办法，帮助他们获得医疗保险，同时， 建立补充医疗制度对弱势群体无力承受的自费部分给予支持。对确无 能力承担医疗风险的人群，要建立医疗救助制度，帮助他们渡过难关。 ! 塑塑墅塑壁堕塑堕堑堡堕堡壅! j 生堡二盟 五、讨论与建议 在中国经济和社会处于转型期的今天，城市贫困人群和弱势群体 数量呈扩大的趋势。他们的医疗需求很大，但他们往往没有工作或只 有低收入的工作，收入普遍低下，不能享受基本医疗保险和商业保险 等制度的保障。医疗问题关系到他们的生存和就业，关系到他们的贫 困状况的改善和重返主流社会的可能性。所以应该扩充现行的医疗保 险制度和城市居民最低生活保障制度，建立专门针对城市弱势群体的 医疗救助制度。 1 、完善多层次医疗保障体系 虽然不同年龄、性别、职业，不同收入水平的社会成员所拥有的 经济资源和卫生资源可能不一样，其对医疗的需求也是不一样的，但 他们都同样地具有享受基本医疗保障的权利。因此，必须建立多层次 的医疗保障体系，以满足不同社会成员的医疗需求。目前，在我国改 革城镇职工医疗保险制度的过程中，多层次的医疗保障体系正在逐渐 形成，即以城镇职工基本医疗保险制度为主，以补充医疗保险( 包括 企业补充保险、公务员医疗补助、大额医疗保险) 和商业保险为辅， 以社会医疗救助为底线的多层次的医疗保障体系。 职工基本医疗保险是国家强制实施的社会保险，目的是保障在职 和退休职工的基本医疗需求。它的保障水平是有限的，只能保障一般 的门诊及住院，费用支付标准在当地职工年平均工资的1 0 到4 倍之 间。针对困难企业目前参保难的状况，应对现行政策做出某些调整， 城镇弱势群体的医疗保碎研究 讨论与建议 采取不同的处理方式，尽可能地将这些企业纳入到社会保险体系中来。 如对生产经营存在暂时困难，资金周转不过来的企业，可以考虑社保 机构与其订立缓缴协议( 必须有政府或财政担保) ，先让职工加入医疗 保险，待企业资金好转时，将欠款一并缴清；对有部分缴费能力的企 业，可以考虑调低缴费率，先建立住院统筹基金，让职工享受住院保 险或参加大病医疗保险：对确实无缴费能力，又无其他筹资渠道的企 业，可以考虑通过变现部分国有资产，解决职工参保经费问题。 推动企业和单位为职工建立各种补充医疗保险，如大额医药费用 补助、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、职工互助保险金，无论 何种形式，都可用于补助职工患重大疾病时，医药费用开支超过基本 医疗保险的最高支付限额之后的部分，缓解个人自付医药费用的压力 和满足更高的医疗需求。使参保职工，特别是困难职工一旦发生大额 医药费用时，可以通过补充医疗保险途径得到补偿。 建立专门