糖尿病合并妊娠.ppt

2019/12/1,糖尿病合并妊娠,北京协和医院徐蕴华,.,2019/12/1,一、前言,胰岛素发明前母亲死亡率30%，围产死亡率6501922年开始使用胰岛素治疗糖尿病。目前母亲死亡罕见，围产死亡去除畸形，大约2030我国大多数医院已经开展了糖尿病的筛查，对母儿的预后会大有益处。,2019/12/1,2019/12/1,二、定义,DM(DiabetesMellitus)：糖尿病是由于遗传和环境因素的相互作用所造成的综合征，特征是胰岛素分泌异常，血糖升高及系列外周器官合并症，包括视网膜、肾、神经病变和动脉粥样化。GDM(GestationalDM)：妊娠期发生或发现的糖尿病。,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,二、病理生理-1,早孕时：早期妊娠，胰岛细胞增生，胰岛素分泌增加，血糖降低。DM患者：妊娠反应，入量不足，易发低血糖酮症。母血糖，氨基酸，脂肪酸，甘油三脂,酮体,2019/12/1,二、病理生理-2,晚孕时：胎盘产生雌、孕激素、HPL，胎盘胰岛素酶，游离皮质醇，均对抗胰岛素，使血糖。正常孕妇：扩大血糖变化比例，胰岛素释放。IDDM孕妇：增加胰岛素用量，比孕前30%肥胖的GDM：胰岛细胞分泌，脂肪消耗，一般不需要胰岛素治疗,2019/12/1,二、病理生理-3,胎盘通透：母体葡萄糖分子小，通过介质传递，扩散到胎儿，胎儿血糖2030mg/dl,低于母体，胎儿血糖与母体血糖有关，变动范围窄。蛋白类激素分子大，如胰岛素、胰高血糖素、HPL都不过胎盘。,2019/12/1,二、病理生理-4,IDDM、GDM孕妇高血糖对胎儿的影响：母血糖,胎儿血糖,胎儿胰岛细胞增生,胎儿高胰岛素血症，IGF(insulin-likegrowthfactors),胎儿过度生长，巨大儿。胎儿高血糖，需氧增加,红细胞增多症,胎儿容易缺氧.新生儿出生后低血糖，红细胞增多症。,2019/12/1,三、糖尿病孕妇分类和危险性评估1.糖尿病分类,（1）IDDM(InsulinDependentDiabetesMellitus，I型)（2）NIDDM(Non-IDDM，II型)（3）GDM(GestationalDM)IGT(ImpairedGlucoseTolerance)与某些疾病症状相关型,2019/12/1,IDDM(I型）,2019/12/1,NIDDM（II型),2019/12/1,GDM,2019/12/1,2019/12/1,2.孕妇各种糖尿病比较-1,2019/12/1,2.孕妇各种糖尿病比较-2,2019/12/1,2.孕妇各种糖尿病比较-3,2019/12/1,3.孕妇糖尿病分类和危险性1949年PriscillaWhite分类,2019/12/1,A1：口服100g葡萄糖，3小时负荷试验，2次不正常空腹血糖105mg/dl,餐后2小时血糖120mg/dl处理：饮食控制,2019/12/1,A2：口服100g葡萄糖，3小时负荷试验，2次不正常空腹血糖105mg/dl,和/或餐后2小时血糖120mg/dl处理：饮食控制+胰岛素,2019/12/1,B.C：过去用胰岛素,包括过去用口服降糖药。处理：妊娠期都用胰岛素。,2019/12/1,F级：糖尿病肾病：IDDM5%-10%有隐性肾病.肌酐清除率下降，和/或24小时尿蛋白400mg,估计围产儿预后差，如新生儿小于1000克或死亡与以下因素有关：(1)24小时尿蛋白3g（3)贫血HCT25%(2)血清肌酐1.5mg/dl(4)BP上升MAP107mmHg若妊娠早期有以上因素之一，围产儿死亡50%，或新生儿体重小于1000克.,2019/12/1,糖尿病眼底病：D：良性视网膜病变，微动脉瘤，动脉渗出，静脉曲张。R：视网膜病变为增生性病变，点状出血，新生血管，渗出，水肿。,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,T肾移植后:不宜妊娠H冠状动脉心脏病:缺血性心脏病，冠心病，有心肌梗死史者皆不宜妊娠。,2019/12/1,四、GDM发生率,美国1995年Ventura报导1993全年102234糖尿病合并妊娠，占全部活产2.6%，其中妊娠期糖尿病占90%。国外一般报道GDM占所有孕妇的3%-5%.我国开展糖尿病筛查后妊娠合并糖尿病有增加我院97.10-99.9GDM发生率3.82%,2019/12/1,五、孕产妇糖尿病的检查-1,糖尿病的筛查1、筛查意义：孕妇糖尿病中，90%为GDM，所以对孕妇筛查很重要。我院近2年筛查1935例,50克1小时筛查阳性孕妇569例,占29.41%，其中GDM74例，GDM占3.82%;IGT61例占3.15%。文献报道GDM20年后50%发展为显性DM,2019/12/1,五、孕产妇糖尿病的检查-2,2、筛查重点：DM家族史、畸形儿史、多次流、早产史、不明原因死胎、肥胖、羊水过多、巨大儿史、血糖高、霉阴炎、尿糖高、过去GDM。,2019/12/1,五、孕产妇糖尿病的检查-3,3、筛查方法：妊娠24-28周，不空腹，服糖50克，1小时抽血，如血糖140mg/dl（也有用130mg/dl），做100克OGTT。我院目前采用妊娠24-28周，前日10Pm后空腹次晨服糖50克，冲水250ml，5分钟内饮完，自开始喝计时，1小时抽血，如140mg/dl为异常，再做100克OGTT。,2019/12/1,五、孕产妇糖尿病的检查-4,4、注意事项：50克筛查如140mg/dl，做100克OGTT50克筛查如200mg/dl（190），先行空腹血糖检查，(1)空腹105mg/dl，做100克OGTT(2)空腹105mg/dl，做空腹和餐后2小时血糖，确定为A1或A2(3)空腹140mg/dl，诊断GDM,有可能是妊娠期发现DM.,2019/12/1,五、孕产妇糖尿病的检查-5妊娠期糖尿病诊断:,100克OGTT：3天不限食，空腹812小时，抽血后服糖100克，于1；2；3小时再抽血3次WHO1980，Osullivan标准（1979美国国家数据组，1994妇产学会推荐应用）4项中其中任何两项该值，诊为GDM*妊娠24-28周，即使100克OGTT正常，有明显危险因素，3234周后重复100克OGTT。,2019/12/1,五、孕产妇糖尿病的检查-675克OGTT产后随诊,目的:100克OGTT一次异常和GDM孕妇，为确定产后是否有糖尿病.时间：于产后68周内，或断奶后短期内，做75克OGTT(1995美国糖尿病学会建议)方法：空腹口75克葡萄糖，于0，0.5,1,1.5,2小时,抽血5次,2019/12/1,WHO标准：1990年糖尿病研讨会推荐,*空腹血糖140mg/dl（7.8）是在2次偶然检查时发现即可确定诊断DM换算系数为0.05610mg/dl=0.56mmol/l1mmol=18mg,2019/12/1,WHO诊断妊娠糖尿病的标准,口服75克葡萄糖空腹140mg/dl(7.8mmol/L)2小时200mg/dl(11.1mmol/L),2019/12/1,六、围产儿发病及死亡1、胎儿缺氧死亡,过去，IDDM发生死胎约为100300,目前,胎死宫内已经少见。病因：胎儿代谢旺盛-需氧增加,母体供氧不足-胎儿长期慢性缺氧胎死宫内(1)胎儿缺氧髓外造血RBC氧释放胎儿缺氧(2)母亲血管病变子宫胎盘血流量胎儿缺氧(3)DM母亲酮症酸中毒(低血容量、脱水、低血压、绒毛间隙血流量)胎儿缺氧(4)DM母亲PIH，子宫螺旋动脉狭窄和痉挛，绒毛间隙血流量胎儿缺氧(5)母儿高血糖,胎儿高胰岛素血症,代谢旺盛耗氧监护和防治办法?,2019/12/1,2、先天畸形-1,(1)发生率:DM母亲胎儿的大畸形发生率世界公认510%(2)妊娠7周前,糖酵解,低血糖，胚胎发生过程缺乏能量;高血糖引起氧化自由基分子,胚胎毒性.(3)畸形种类：心血管：大血管易位、室缺、房缺、左室发育不全、心脏易位、主动脉异常中枢神经系统：无脑儿、脑膨出、脊膜脊髓膨出、前脑无裂、小头、脊柱裂。泌尿生殖：肾缺如、多囊肾、双输尿管胃肠道：气管食道瘘、肠道闭锁、肛门闭锁,2019/12/1,2、先天畸形-2,(4)孕前高血糖，孕早期HbA1c值与胎儿畸形发生率相关,即使HbA1c值正常,也有畸形可能.胎儿畸形监护和防治办法？,2019/12/1,3、巨大儿-1,发生率：巨大儿标准按4000或4500g，或当地胎儿生长曲线第九十百分位,IDDM患者LGA发生率40%；GDM患者巨大儿发生率50%，发生率与血糖控制水平有关。原因:母亲高血糖，胎儿高胰岛素血症。胰岛素和类胰岛素生长因子（IGF-I,IGF-II结构上是类胰岛素原多肽），对细胞分裂和分化有潜在刺激作用。妊娠期母血和生后脐血类胰岛素生长因子测定表明与胎儿和新生儿体重相关。出现巨大儿时间:一般是在32周以后。,2019/12/1,3、巨大儿-2,巨大儿特点：皮下脂肪厚、肌肉肥大、器官大（肝、脾、心）、肩和躯体大、与头不成比例，容易发生肩难产、产伤。预后:当前肥胖新生儿、日后肥胖儿。我院总结：1997.10-1999.9，1935例初产妇例数巨大儿百分比50g正常：1366382.7850g异常:569478.26IGT611118.03GDM741216.22防治办法?,2019/12/1,3、巨大儿-3,6050g,母亲是GDM,2019/12/1,4、新生儿低血糖,标准：足月儿生后12小时内，血糖三天前30mg/dl，三天后40mg/dl（美国35mg/dl）原因:与母亲妊娠期糖尿病控制有关，与临产时母血糖水平有关。表现:心率快、出汗、发抖、觅食防治办法?,2019/12/1,5、新生儿呼吸窘迫综合征,(糖皮质激素促进肺细胞因子)肺成纤维细胞受肺细胞因子作用(胰岛素抑制肺细胞因子)肺II级细胞合成磷酯类表面活性物质防治办法：控制母亲血糖，监测胎肺成熟，选择分娩时间，发生时给以呼吸支持或肺表面活性物质。,2019/12/1,6、低血钙和低血镁,标准：低血钙：血清钙7mg/dl；低血镁：血镁1.5mg/dl,原因；副甲状腺激素合成不足，低血钙，表现：新生儿抽搐。发生：常规控制血糖组低血钙1/3，严格控制组18%新生儿低血钙。防治办法？,2019/12/1,7、红细胞增多症和高胆红素血症,标准：HCT6570%表现：出生时多血质，青紫，吸氧好，不能离开。黄疸重，早。原因：缺氧红细胞生成素RBC红细胞增多症危害：高胆、青紫、栓塞监护和防治办法？,2019/12/1,七、糖尿病与妊娠的相互影响,糖尿病对妊娠的影响：不育、流产、早产、妊高征、羊水过多，感染，霉菌性阴道炎，泌尿系统感染以及围产儿的各种问题：畸形儿、死胎、死产、新生儿发病（巨大损伤）及死亡妊娠对糖尿病影响包括：肾；眼底；神经；血管;DKA.,2019/12/1,1993瑞典Hanson报道491例I型糖尿病孕妇与瑞典国家数据279000比较,2019/12/1,八、胰岛素依赖性糖尿病的处理,1、保持血糖稳定；防止并发症：孕妇血糖设定值：早餐前6090mg/dl午、晚餐前，睡前，加餐前60105mg/dl餐后2小时120mg/dl2AM6AM60mg/d,2019/12/1,八、胰岛素依赖性糖尿病的处理-2,2、饮食治疗：3餐+加餐饮食组成：5060%碳水化合物，20%蛋白质，2530%脂肪热量控制：一般18002000kcal/d;肥胖1600kcal/d以不出现酮体为准合理体重（孕前）=身高-105按35kcal/kg计算或体重/身高2=BMI28每日约7两主食，分配：1；2；2；控制妊娠期体重增加在11公斤上下。,2019/12/1,八、胰岛素依赖性糖尿病的处理-3,3、胰岛素治疗：平时多用RI短效（1）调整RI最好根据三餐前和餐后2小时血糖，早、午、晚给药，比例为4：2：3（2）如果应用RI+NPH,早晨是总量的2/3(2/3NPH,1/3RI)，晚上是总量的1/3（1/2NPH,1/2RI）,2019/12/1,各种胰岛素的比较-老,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,各种胰岛素的比较-新,常规优泌林由非致病E-Coli大肠杆菌加入人胰岛素基因转化来的高纯度人胰岛素，和人胰岛素结构完全相同，无过敏.各种诺和灵应用基因内重组，由酵母生产的人工合成人胰岛素，有中性可溶性人胰岛素和中性低精蛋白锌胰岛素混悬液两种。,2019/12/1,各种胰岛素的比较-新,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,胰岛素药理作用,1、增加葡萄糖转运，加速葡萄糖的氧化和酵解，促进糖原的合成和贮存，抑制糖原的分解和异生-降低血糖。2、增加脂肪转运，促进脂肪合成抑制分解，减少游离脂肪酸和酮体生成。3、增加氨基酸转运和蛋白质合成，抑制蛋白分解。,2019/12/1,胰岛素过量和不足,过量：饮食不足、运动、早孕，低血糖症状心率加快、出冷汗、神精过敏和振颤，严重时抽搐昏迷。治疗给口服或输葡萄糖或胰高血糖素。脑损伤致死。不足：疾病、感染、饮食过量、RI不够、晚孕引起高血糖，尿葡萄糖高和酮体，口渴、尿多、食欲不振、疲倦、皮肤干燥、呼吸快,DKA,昏迷死亡。增加I用量药物：甲状腺素、类固醇、利尿剂、口避、B受体阻兴奋剂、酒精,2019/12/1,根据尿葡萄糖调整胰岛素参考如下：,妊娠期避免应用口服降糖药物，可能增加致畸率。,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,八、胰岛素依赖性糖尿病的处理-4,4、锻炼：鼓励可以和饮食控制有同样效果，鼓励上肢和躯体负重，心肺活动锻炼，注意避免下半身用力，以保证胎儿安全。,2019/12/1,八、胰岛素依赖性糖尿病的处理-5,5、产前检查：孕前咨询：根据糖尿病的级别决定能否妊娠。能够妊娠的患者，检查糖基血红蛋白，肝肾功，眼底，控制血糖在正常范围26月。孕期检查：每12周产前检查1次，观察糖尿病纪录，调整RI注意母亲体重、宫高、腹围的增长，早产、妊高征的征兆胎儿生长追踪，每46周，B超声检察，计算胎儿体重，除外畸形。妊娠早、中、晚查眼底。有病多查。,2019/12/1,八、胰岛素依赖性糖尿病的处理-6,6、产前胎儿评估（1）生化测定胎盘功能：妊娠晚期HPL.E/C（2）胎心监护，30周起，每12次/周，NST（3）胎儿生物物理征象，（当NST无反应时作）（4）胎动自我监护（每小时内至少4次）（5）超声波1820周检查神经管等畸形28周UCG检查胎儿心脏。（6）母血胎甲球蛋白1618周。（母血清AFP高于中位数2倍提示畸形）（7）多普勒测脐血流S/D（对有血管病变IDDM有意义）（8）羊水L/S比值或泡沫实验，确定胎肺成熟,2019/12/1,八、胰岛素依赖性糖尿病的处理-7,7、妊娠晚期住院：注意PIH发生，合并PIH25%，提前住院8、分娩时间和方式时间：根据母亲情况，原则不超过预产期，一般3839周分娩，先测定胎肺成熟度，足月，L/S2，RDS发生率3%，37周，RDS风险3/5PG(磷脂酰甘油)阳性代表胎肺成熟。发现胎儿窘迫：立即分娩分娩方式：产史不良、死产史、宫颈不成熟、巨大儿、产程不顺利，糖尿病控制不满意，一般剖宫产达5080%,2019/12/1,八、胰岛素依赖性糖尿病的处理-8,9、临产和分娩时血糖调节及注意事项（1）阴道分娩，持续胎心监护（2）注意难产，产程长度允许在正常范围内（3）监测母血糖，维持在70140mg/dl，可给5%GS1000+10URI（1：5）速度100125ml/h（4）如剖宫产，早晨停用胰岛素，安排上午手术，硬膜外麻醉，术中输液（1:41:6）(5)准备新生儿复苏(6)临产抗生素,2019/12/1,八、胰岛素依赖性糖尿病的处理-9,10、产后注意事项(1)术后每2小时测血糖1次，5%GS静脉点滴+RI，RI用量根据血糖调整，为妊娠末期的2/3。次日进食，监测血糖，注意产后低血糖。(2）鼓励母乳喂养。(3）预防性应用抗生素3天。(4）产后避孕，口服避孕药物增加栓塞，避孕环有感染危险，最好绝育。,2019/12/1,(5)术后根据血糖水平应用液体种类及胰岛素比例：,（5)术后根据血糖水平应用液体种类及胰岛素比例：血糖液体胰岛素BG300mg/dlNS+RI4-6u/hBG200-300mg/dl5%GS+RI3-4:1BG200mg/dl5%-10%GS3-5:1原则：使血糖维持在140-160mg%,不出现低血糖症状,2019/12/1,九、GDM病人的处理,一般不需住院，饮食控制，20002500kcal/d，肥胖17001800kcal/d监测空腹和餐后2小时血糖，每周1次。如果空腹血糖105mg/dl,餐后2小时血糖120mg/dl，用RI。大约有15%GDM需要胰岛素治疗。妊娠40周前终止妊娠，识别胎儿大小，决定分娩方式。A2级糖尿病，有血压高，过去死胎史，处理同IDDM。,2019/12/1,十、高血糖酮症酸中毒-1,酮尿症可能是DKA(diabeticketoneacidosis)的信号.糖尿病酮症酸中毒(DKA)诊断标准：血糖300mg/dl血HCO315meq/l;动脉血PH7.3；血清酮体稀释1：2阳性发生率：1%，胎儿丢失约20%,2019/12/1,十、高血糖酮症酸中毒-2,病因：胰岛素不足感染100克糖耐量受体兴奋剂治疗早产皮质激素促胎肺成熟早期识别：尿酮体阳性，多饮多尿症状,乏力表现：昏迷、过度通气、苹果味,2019/12/1,十、高血糖酮症酸中毒-3,处理：血气检查，每1-2小时一次RI:初始剂量0.20.4IU/kg,维持210IU/h输液:等张NaCL,GS,NaHCO3,补K,注意电解质及纠酸预防：见病因,2019/12/1,糖尿病合并妊娠,一、定义二、病理生理三、糖尿病孕妇分类和危险性评估1、糖尿病分类2、孕妇各种糖尿病比较3、PriscillaWhite分类分类和危险性四、糖尿病合并妊娠发生率五、孕产妇糖尿病的检查糖尿病的筛查妊娠期糖尿病诊断75克OGTT产后随诊六、糖尿病合并妊娠的围产儿发病及死亡七、糖尿病与妊娠的相互影响,2019/12/1,八、胰岛素依赖性糖尿病的处理1、保持血糖稳定；防止并发症；2、饮食治疗：三餐+加餐3、胰岛素治疗4、锻炼5、产前检查6、产前胎儿评估7、妊娠晚期住院，8、分娩时间和方式9、临产和分娩时血糖调节及注意事项10、产后注意事项九、GDM病人的处理十、酮症酸中毒,2019/12/1,2019/12/1,2019/12/1,吕丽C-278364,35岁妊4产0LMP2000.8,底EDC2001,6初，核对后7月5日，月经7/40-50天。于89，93，98三次人流。父DM合并慢高4-5年，服降压0号，1/日，1/次妊18周初诊(1.5)，BP130/80,1.75m,BW104kg,子宫小于月份，3fb-u,空