白血病细胞检查的演进教学医学PPT.ppt

白血病细胞检查的演进,形态学（M）（组织化学）、免疫表型（I）、细胞遗传学（C）、分子生物学（M）的发展过程。MICMG（基因）的可能。一.形态学（一）历史回顾17世纪显微镜1880Ehrlich细胞染色法Wright，Giemsa1890原粒，1910巨核，血小板,功能形态活体染色细胞化学活体中性粒活泼地活动线粒体（原始细胞多）组化核酸，RNA，糖原（PAS）脂质（苏丹黑），酶（POX，非特异性酯酶）二次世战后50年代位相显微镜（立体）透视电镜，功能与形态结合；荧光显微镜，激光扫描共聚焦显微镜,1944Blackman小儿血液图谱1949Custer血液和骨髓图谱1954Bessis血细胞电镜1950解放初实验诊断学讲义，上医1965徐福燕临床血液细胞学1967沈阳医学院血液和细胞学图谱,熊树民:血液肿瘤骨髓诊断图谱,上海科技出版社2003结合WHO分型姬美容:临床疑难血液病细胞形态诊断精要,上海科技文献出版社,2002浦权:血液病骨髓组织病理学彩色图谱,上海科技文献出版社,2000,1976FAB分型法1985修订补充提出ALFAB分型诊断标准1980全国白血病分类分型建议1986AL分型的形态学诊断标准MIC分型2001WHO分型髓系及淋系恶性增生性疾病的分类,髓细胞系统恶性增生性疾病1.骨髓增生性疾病MPD慢性粒细胞性白血病(CML)真红原发性血小板增多症原纤2.骨髓增生异常综合征(MDS)RA,RAS,RAEB,RAEBT3.MPD/MDS4.急性髓细胞白血病M17,其他,淋巴系统增生性疾病一.免疫性或反应性淋巴增生性疾病-非典型淋巴增生(AIL)病毒病毒相关AIL,EBV引起的传单,MCV,HIV,HTL-1,SARS,HHV8等移植后淋巴增生性疾病(PTLD)药物免疫抑制剂,有的与EBV有关,有的不明自身免疫性疾病类风关,干燥综合征,发生淋巴增生、恶性变的危险性较正常人群高40倍正常人高,可达40倍,遗传性免疫缺陷原因不明的不典型淋巴增生*Castleman病病毒（HHV8)引起,有浆细胞增生,高球蛋白血症,IC病的表现(血管、肾脏等）,组织细胞性坏死性淋巴结炎坏死性淋巴结炎,病毒性淋巴结炎.Kikuchi(菊池)病,1970年报道.多见于东方人(日本、中国）发生在青壮年，女稍多于男发热，颈部淋巴结肿大，可有痛，白细胞增高或减少，外周血中有异形淋巴细胞。淋巴结活检，淋巴结中可见组织细胞增多，CD8+T细胞，有坏死灶抗生素治疗无效。病程数周至数月。激素可退热,基因突变-FAS突变引起的自身免疫淋巴增生综合征(ALPS)*1967年初次报导,又名Canale-Smith综合征*常染色体显性遗传,外显率不一.大多发生在儿童,成人也可发病*肝、脾、淋巴结肿大，血液中淋巴细胞增多，生存期延长*自身免疫性溶贫,血小板减低少,粒细胞减少*淋巴细胞上FAS基因突变，凋亡受阻。可演变为淋巴瘤,二.恶性增生性疾病1.急慢性淋巴细胞性白血病多毛细胞性白血病大颗粒淋巴细胞白血病NK细胞白血病间变大细胞白血病恶性组织细胞增生症2.恶性淋巴瘤WHO分型(2001)霍奇金病B、T、NK细胞淋巴瘤,T细胞和NK细胞肿瘤前体T细胞肿瘤前体T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病（T-LBL/ALL）成熟（周围）T细胞肿瘤T-细胞幼淋巴细胞白血病（T-PLL）T-大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病型T细胞/淋巴瘤（ITCL）肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样真菌病/Sezary综合征（MF/SS）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）,B细胞肿瘤前体B细胞肿瘤前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）成熟（周围）B细胞肿瘤B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（B-CLL/SLL）B-细胞幼淋巴性细胞白血病（B-PLL）淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）Burkitt淋巴瘤（BL）多毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）脾边缘区B细胞淋巴瘤，绒毛状淋巴细胞（SMZL）结外边缘区B细胞淋巴瘤，MALT型（MALT-MZL）结型边缘区B细胞淋巴瘤，单核细胞样B细胞（MZL）滤泡性淋巴瘤（FL）套细胞淋巴瘤（MCL）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）,淋巴瘤侵犯外周血或/和骨髓淋巴瘤类型外周血%骨髓%T-ALL/淋巴瘤成人TALL/淋巴瘤前B细胞淋巴母细胞淋巴瘤/白血病80CLL/小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)1/3(SLL)淋巴浆细胞淋巴瘤4649滤泡性淋巴瘤24边缘区B细胞淋巴瘤绒毛淋巴细胞1044Burkitt淋巴瘤20套细胞淋巴瘤2080弥漫大B细胞淋巴瘤1015间变性大淋巴细胞淋巴瘤30,(一)形态学检查Wright,Giemsa染色,组化,电镜,急非淋白血病,组化MlM2M3M4M5M6M7POX+-苏丹黑+-酯酶+氟化钠抑制部分部分部分部分抑制不抑制PAS-+,细胞形态学及组化检查举例,原始细胞,原粒细胞过氧化物酶染色阳性,原单核细胞糖原染色阳性,原单核细胞非特异性酯酶染色氟化钠抑制试验,早幼粒细胞特异性酯酶染色阳性,AMOL透射电镜,AMOL扫描电镜,CML-AKP染色,伴绒毛淋巴细胞脾性淋巴瘤(Parry-JonesNBrJHaematol2003,123:370)N=129年龄中位69(39-90)男:女0.9临床特点:脾大.临巴结及肝肿大少见白细胞1600,血小板145000,Hb11.8gm转归:27%不治,10%转变为高危淋巴瘤中位生存期13年治疗:脾切除有效,HCL骨髓象,HCL骨髓象,ALL透射电镜,ALL-扫描电镜,多毛细胞白血病透射电镜,HCLACP染色+酒石酸盐,T-LGL血象,T-LGL血象,大颗粒淋巴细胞(LGL)增生四种类型CD3,CD4,CD8,TCR,+,CD56、CD57+1.反应性一过性增生继发于感染,如结核等,逆转录病毒、HTLV-1感染活化T细胞导致(克隆性)增生2.慢性LGL增生,34%血液中有自身抗体,IgG,CIC增高,类风湿因子2%阳性,病程可达4年3.惰性LGL白血病大多发生在老年人,3040%无临床表现,但有粒细胞减少、贫血、多发性关节炎，MTX，环孢素，CTX治疗有效4.侵袭性LGL白血病病程短,预后差,激光扫描共聚焦显微镜最先进的分子细胞生物学分析仪之一,测定物质在细胞内定位,如钙离子,两种物质是否在同一部位,血细胞形态学及增生情况检查的重要性,1.意义血细胞形态血检查仍是血液病诊断的基础,意义2.骨髓增生情况与预后(516例AML)増生程度CR%中位生存1+762+671+2+23M3+734+603+4+14M,二.免疫表型*方法用单抗标记免疫荧光*表达方法以CD+%表达,CD=分化抗原丛CD166,T细胞的免疫表型胸腺祖细胞胸腺细胞成熟T细胞CD1+CD2+CD3+cCD3+CD4+CD5+CD6+CD7+CD8+TdT+,抗原早期前B前B过渡B未成熟B成熟B浆细胞TdT链重排链重排链重排cIgsIgHLA-DRCD10CD19CD20CD21CD22CD23CD24CD38CD34+(祖细胞),(一)急性白血病的免疫学分型淋巴CD3，CD4，CD5,CD8，CD2，CD7，T细胞CD19，CD20，CD21，CD22，B细胞髓单细胞MPO,CD13，14，15,CD33造血前体细胞CD34巨核血小板CD41，42,AML-CD33(+),ALL-CD19(+),AML-MPO(+),ALL-CD20(+),MAL萤光标记：黄（CD19）红（CD13）,(二)免疫学分型的意义补充形态学检查的不足、证实(1)髓系补充,证实,有无淋系CD表达(2)淋系:分T、B，急性B淋巴细胞白血病，前体（无标记），普通型前B细胞型和B细胞型，区分有些亚型,FAB分型,AMLMo,M1,M2,M3,M4,M4EoM5a,M5b,M6,M7ALLL1,L2,L3FABL125%属T;75%属B;早期前B前B90%;10%B(T:B=1:3)FABL375%属BFABL25%属T;T:B=1:20;10%早期B;15%B,10%前B,B-ALL的免疫表型,类型HLA-DRCD19CD10CD22CD20CYSmIgMIg无标记型+-/+-普通型+-前B+-BALL+/-+-+,慢性B淋巴系白血病分型抗原HLA-DRCD5CD19CD20CD21CD22CD23CD25CLL+-HCL+-+-+-PLL+-+-,*大颗粒淋巴细胞性白血病CD3+,CD57+T细胞85%CD3-/CD56+NK细胞15%*慢性LGL淋巴细胞增生CD56-或CD56+dimCD11b(-/+dim),CD7(-/+dim),CD2+,CD11c,CD38(-/+dim)*间变性大细胞淋巴瘤合并白血病CD30(Ki-1)+*恶组反映单核-巨噬细胞免疫表型CD11c,CD14,CD33,CD45,CD68+,2.与预后的关系（1）AML表型越不成熟，预后越差，表达淋系(双表型)预后差AMLCD7大多M1，多见于青壮年，外周血中原始、幼稚细胞较高，化疗反应差,AMLoPOX(一)淋、巨核表型（一）预后差（2）ALL普通型CD19+CD10+预后好成人ALL若表达髓系抗原，CR较低,成人T-ALL亚型比较(658例)前T-ALL成熟T-ALL免疫表型CD1,CD7CD3发生率19%81%CR71%90%治疗失败9%5%5年生存率42%46%12年生存率39%46%,AML202例,用21种单抗检测(M3除外)表达全髓抗原6067M4EOin(16)t(16;16)92891562M2,M4del(7q)338260M1,M4-5q365040M1,M2正常650711233M3t(15;17)8069284,老年人AL核型与预后低危高危例数1113核型t(8;21)-5/5q-t(15;17)-7/7q-inv(16)CR64%23%OS6m1m,四.分子生物学(M)检查方法发展很快,自动化(一)结果t(11q)M4,M5t(8;21)AML1-ETO融合基因t(9;22)BCR-ABL融合基因t(15;17)PML-RARa,(二)意义1。诊断与治疗补充MIC的不足,PH1-BCR-ABL+要达分子缓解,半定量,考贝数如M3的PML-RARA,CML的BCR-ABL2.预后ALL若Ph1（+）、AML若高表达FLT3，RAS基因突变，则预后差3.发病机制,具有再现性细胞遗传学异常的AML(苏医153/329,46,5%)WHO分型例数FAB分型结果t(8;21)或AML1/ETO58M1、M2、M3t(15;17)或PML/RARA85M2、M3Inv(16)或CBF/MYH114M411q23或MLL6M5,329例AML的MIC分型(苏医)(05)FABn特异性染色体或基因异常(例数)异常%t(8;21)7(15;17)inv/del(16)11q23M141327M210354169M310018489M42544M4EO6467M550644M620,对发病机制有了进一步的认识累及基因染色体部位病型影响功能LCKt(1;7)(p34;q34)T-ALL蛋白激酶TCR7q34如t(7;9)(q34;q34.4)T-ALLT受体激活TCR/14q11如t(14;14)(q11;q32)T-ALLHOX1110q24如t(10;14)(q24;q11)T-ALLt(7;10)(q34;q24)T-ALL干扰正常T细胞调节,阻断细胞凋亡JAK212p13如t(9;12)(p24;p13)T-ALLTK激活,ALL类型染色体移位受累基因B细胞系前B-ALLt(12;21)(p13;q22)TEL;AML前B-ALLt(4;11)(q21;q23)AF4;MLL(HRX)前B-ALLt(1;11)(p32;q23)AFIP;MLL前B-ALLt(6;11)(q27;q23)AF6;MLL前B-ALLt(11;19)(q23;p13)MLL;ENL/MEN前B-ALLt(1;19)(q23;P13)E2A-PBX1前B-ALLt(17;19)(q22;P13)HLF;E2A前B-CLLt(14;19)(q32;q13)IgH;BCL3前B-CLL/ALLt(8;12)(q24;q22)MYC;BTG,4.靶向药物治疗的靶点（1）ATRA,ATO降解PML-RARA融合蛋白（2）格力卫抑制BCR-ABL的酪氨酸激酶(TK),治疗CML,表达c-Kit的白血病,PH1+的急性白血病（3）抗CD33单抗接上裂解DNA的抗生素Mylotarg治疗AML（4）FLT3抑制剂治疗FLT3+的AML,C-Kit基因(CD117)的表达类型n阳性例数%AML15110268ALL15832CLL500CML400CML急变5480,*c-Kit基因中有酪氨酸激酶(TK),有CD117高表达的AML用格力卫治疗可以奏效*CD33+的难治性AML用CD33单抗体上接上裂解DNA药物(Mylotarg),难治AML用Mylotarg(抗CD33单抗+）Year报告者n有效率CR%2002Roboz43149AML,RAEBT2001Sievers142302003Sievers27726age60,首次复发2002Larson1012813age60,median5.4m2002Leopold188-3