糖尿病的基础知识.ppt

糖尿病的基础知识,.,内容,什么是糖尿病,糖尿病的诊断和分型,糖尿病的实验室检查,糖尿病并发症,4,1,2,3,糖尿病的定义及自然病程,糖尿病的流行趋势及危害,血糖代谢调节,查锡良主编。全国高等医药类院校教材生物化学第7版。87-89,胰岛素的作用机理,潘长玉主编。Joslin糖尿病学,2007；150,糖原合成,蛋白质合成,脂肪合成,葡萄糖,氨基酸,游离脂肪酸（FFA）,抑制糖异生,合成,增加血糖的去路,减少血糖的来源,氧化分解功能,早餐,午餐,晚餐,胰岛素,血糖,血糖和胰岛素的调节配合默契,胰岛素是体内唯一直接降血糖的激素,糖负荷后胰岛素分泌的双时相,糖尿病学许曼音,2004；6465,第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右,减小餐后血糖升高幅度缩短血糖升高持续时间抑制后期高胰岛素血症,减少脂肪分解和游离脂肪酸释放,早相（第1时相）胰岛素分泌的生理意义,抑制肝脏葡萄糖产生，减少肝糖输出,迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取,抑制胰高血糖素分泌,糖尿病患者胰岛素分泌存在缺陷,PolonskyKSetal.N.Engl.J.Med.1996;334:777-783.,什么是糖尿病,胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在,IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009,糖尿病的自然病程,正常血糖,糖尿病,糖尿病发生并发症出现,并发症发展,残废,死亡,失明肾衰心血管病截肢,糖尿病前期,其它异常：,胰岛素脉冲样分泌受损,胰岛素抵抗,病理基础：,胰岛素第一相分泌缺失,细胞衰竭,细胞缺失？,血脂紊乱高血压凝血功能异常炎症,糖尿病进展实质：胰岛细胞功能持续的丧失,内容,什么是糖尿病,糖尿病的诊断和分型,糖尿病的实验室检查,糖尿病并发症,4,1,2,3,糖尿病的定义及自然病程,糖尿病的流行趋势及危害,糖尿病,全球糖尿病人数众多,IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009,糖尿病和IGT（20-79岁）,糖耐量减低(IGT),2030年全球患病率8.4%糖尿病人数4.72亿2010年全球患病率7.9%糖尿病人数3.44亿,2030年全球患病率7.8%糖尿病人数4.38亿2010年全球患病率6.6%糖尿病人数2.85亿,据IDF预测（2010-2030年全球糖尿病流行趋势）,YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101,中国糖尿病流行趋势严峻,糖尿病前期,糖尿病,患病率9.7%人数0.92亿,患病率15.5%人数1.48亿,患病率（%）,糖尿病严重威胁人类健康,Source:WHOandIDF,中国糖尿病相关医疗费用巨大,中国糖尿病患者数居全球之首,N中国医学论坛报,2010-11-8,糖尿病相关医疗费用占13%,中国年医疗费用所占比例,10年、20年后,糖尿病,陈兴宝等:中国卫生经济,2003,22(12):21,并发症带来沉重经济负担,DCCT研究:糖化血红蛋白升高，微血管并发症风险随之增长,DCCT:NEnglJMed1993;329:97786,UKPDS研究:糖尿病早期强化血糖达标能显著减少并发症风险,AdaptedfromStrattonIMetal.UKPDS35.BMJ2000;321:40512.,血糖达标能降低经济负担,ShettyS,etal.JManagCarePharm,2005,11(7):559-64.,T2DM相关总费用（美元/例患者）,来自美国大型医疗保健组织的数据，所有患者均为T2DM患者,(n=3121),(n=3559),糖尿病的管理策略,糖尿病是一种不可根治但能控制的疾病,早诊断,治疗方案随病情变化不断改变,长期高血糖状态会加速并发症的发生、发展,并发症给患者带来沉重经济负担,早治疗,早达标,早获益,内容,什么是糖尿病,糖尿病的诊断和分型,糖尿病的实验室检查,糖尿病并发症,4,1,2,3,糖尿病的高危人群,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者进展为T2DM,糖尿病前期糖调节受损的诊断标准,InternationalCommittee,AmericanDiabetesAssociation37:667687.,胰岛素抵抗,葡萄糖摄取,细胞功能障碍,胰岛素分泌受损,肝糖产生,+,基因易感性,肥胖,久坐的生活方式,2型糖尿病,小结：1型与2型糖尿病的比较,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254,妊娠糖尿病,妊娠中初次发现的糖尿病或糖耐量减低妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠产后6周需复查OGTT,重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病重新分型,内容,什么是糖尿病,糖尿病的诊断和分型,糖尿病的实验室检查,糖尿病并发症,4,1,2,3,糖尿病常用检测指标,廖二元等.内分泌学,2004,1411-1434;人卫第5版、第6版内科学,常用的血糖检查指标,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,方法空腹于晨7-9点间口服溶于300ml的75克无水葡萄糖粉，5分钟内饮完于服糖第一口计时，在服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血意义诊断糖尿病或糖尿病前期状态注意事项血标本尽早送检前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等37天试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动,糖化血红蛋白(HbA1C),中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,长期控制血糖最重要的评估指标指导临床调整治疗方案的重要依据之一,正常值46%，达标值7%,治疗之初至少每3个月检测一次,治疗达标后可每六个月检查一次,尿糖可作为血糖监测的补充,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,无法测血糖时可采用进行自我监测,对发现低血糖没有帮助,控制目标：阴性,肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）时，没有意义,尿酮体有助于糖尿病酮症酸中毒早期诊断,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,有助于早期诊断糖尿病酮症酸中毒,01,糖尿病患者应激时可产生尿酮体,02,03,糖代谢障碍，脂肪代谢增加，超过肝脏清除能力时，尿酮体阳性,血浆胰岛素和C肽测定,血浆胰岛素放免法：5-20U/mL（正常人）血浆C肽测定较准确反映胰岛细胞功能意义反映胰岛素储备和反映能力根据血糖和胰岛素或C肽的比值可判断是否存在胰岛素抵抗,廖二元等.内分泌学,2004,内容,什么是糖尿病,糖尿病的诊断和分型,糖尿病的实验室检查,糖尿病并发症,4,1,2,3,糖尿病并发症的分类,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,低血糖,急性并发症（含糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态和糖尿病乳酸酸中毒）,慢性并发症（含糖尿病肾脏病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病、心脑血管病、下肢血管病变、糖尿病足）,低血糖,定义非糖尿病患者血糖2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖3.9mmol/L危害导致患者不适甚至生命危险达标障碍分类严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖无症状性低血糖,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,可表现为无先兆症状低血糖昏迷,心悸、焦虑、出汗、饥饿感等,不易及时发现和处理,交感神经兴奋,中枢神经症状,神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,低血糖,夜间低血糖,屡发者,老年患者,行为异常或其他非典型症状,低血糖的表现：,低血糖,胰岛素或胰岛素促泌剂,未按时进食或进食过少,运动量增加,酒精摄入，尤其空腹饮酒,低血糖反复发生者,小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量,定时定量进餐，如果进餐量减少，应减少相应药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备,运动前增加额外的碳水化合物摄入,避免酗酒和空腹饮酒,调整治疗方案或适当调高血糖控制目标,诱因,对策,低血糖的诊治流程,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,低血糖纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，可放松短期内血糖控制目标。注意低血糖诱发的心、脑血管疾病。建议患者经常进行自我血糖监测。有条件者可动态监制血糖。对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训。,低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效磺胺类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时.,血糖在3.9mol/L以上，但距离下一次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖3.9mol/L,再给予15g葡萄糖口服,血糖仍3.0mol/L,继续给予50%葡萄糖60ml,每15分钟监测血糖1次,意识清楚者,给予50%葡萄糖液20ml静推,口服1520g糖类食品（葡萄糖为佳）,意识障碍者,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断：无法测定血糖时暂按低血糖处理,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,定义胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现常见诱因急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,临床表现轻度：糖尿病酮症中度：酮症+轻至中度酸中毒重度：酸中毒伴意识障碍或无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L检查尿糖、尿酮体阳性或强阳性血酮体增高在4.8mmol/L以上血糖升高在16.733.3mmol/L血钾在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐中度升高，一般为肾前性,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,治疗胰岛素：小剂量持续静脉滴注，0.1U/kgh血糖降至13.9mmol/L，减至0.050.1U/kgh补液：纠正失水，恢复肾灌注，降低血糖，清除酮体纠正电解质紊乱和酸中毒：血钾低于5.5mmol/L时补钾；血pH7.0以下时适当补碱去除诱因，治疗并发症预防有效控制血糖预防和及时治疗感染及其他诱因加强糖尿病教育增强糖尿病患者和家属对疾病的认识,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,高渗性高血糖状态（HHS）,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,糖尿病乳酸性酸中毒,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,糖尿病慢性并发症的分类,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,微血管,糖尿病视网膜病变糖尿病肾脏病变糖尿病神经病,糖尿病足,大血管心脑血管病下肢血管病变,糖尿病慢性并发症-心脑血管病,特点发生心血管疾病和中风的危险性增加2-4倍病变更严重、更广泛、预后更差、发病年龄更早发生心绞痛或心肌梗塞时可为无痛性持续血糖、血脂等达标可以延缓心脑血管并发症的发生筛查每年评估，包括：当前或以前心血管病史、年龄、腹型肥胖，常规的心血管危险因素，血脂谱和肾脏损害，房颤治疗控制高血糖、控制高血压、纠正血脂异常、抗血小板治疗,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,糖尿病慢性并发症-下肢血管病变,特点发生风险是非糖尿病患者的2倍发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉筛查多50岁以上、运动时出现小腿症状或运动功能下降、小腿血管检查异常治疗控制高血糖控制高血压，改善血脂异常；阿斯匹林，血管扩张剂间歇性跛行者鼓励常规运动锻炼；戒烟限酒血管腔内微创治疗和外科手术,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,糖尿病慢性并发症-视网膜病变,特点是导致成年人群失明的主要原因可出现视网膜内出血，视网膜内微血管异常，黄斑水肿等危险因素主要：糖尿病病程；血糖控制不良；高血压及血脂紊乱其他：妊娠；糖尿病肾病首诊建议全身指标：糖尿病病程、血糖、血脂、血压、肥胖、肾病及用药史眼部指标：视力、眼压、房角、眼底,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准（2002年）,糖尿病慢性并发糖尿病肾病(DN),是导致肾功能衰竭的常见原因约34.7%的2型糖尿病并发肾病,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,糖尿病慢性并发症糖尿病肾病,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,糖尿病慢性并发症糖尿病神经病变,特点糖尿病诊断后的十年内常伴糖尿病神经病变发生近60%90%的病人有不同程度的神经病变30%40%的人无症状吸烟、年龄40岁及血糖控制差的发病率更高良好的血糖控制可延缓发生与进展,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,糖尿病慢性并发症糖尿病神经病变,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,糖尿病慢性并发症糖尿病神经病变,预防一般治疗：控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压定期进行筛查及病情评价加强足部护理治疗,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,对因治疗,血糖控制,神经修复,抗氧化应激,改善微循环,改善代谢紊乱,营养神经,对症治疗,改善疼痛症状,可用：甲钴胺-硫辛酸传统抗惊厥药,糖尿病慢性并发症糖尿病足,中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿,控制血糖；足部减压；改善下肢缺血；去除感染和坏死组织；有效的抗菌素治疗,是最痛苦的一种慢性并发症是致残的主要原因,有足溃疡或截肢病史、独居、经济条件差、老年、合并肾