（工商管理专业论文）重庆市主城区城镇职工基本医疗保险制度改革与建议研究.pdf

重庆人学硕十学仲论文 中文摘要 摘要 基本医疗保险制度是社会保障制度的重要内容，它既是维护社会稳定的安全网 又是维护社会公平的调节器。城镇职工基本医疗保险制度改革事关我国市场经济体 制的建立和健全，事关广大城镇职工的切身利益。由于我国城镇职工基本医疗傈险 制度实施时间不长，而且基本医疗保险工作本身的复杂性，各地区在基本医疗保险 制度改革中采取了因地制宜的政策和管理办法，出现了各种各样的新问题，日前尚 未形成大家公认的最佳模式。 本文通过对劳保公费医疗制度进行回顾与分析，认为在计划经济时期劳保公费 医疗制度发挥了重要的作用，但在面对市场经济时，其医疗费用增长快，覆盖面窄 和医疗保障不力等缺点暴露无遗，到了非改不可的地步。1 9 9 8 年，国务院颁布了关 于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，要求各省市按照自己的实际建立城镇 职工基本医疗保险制度，以替代原有的劳保公费医疗制度。2 0 0 1 年，重庆市主城区 基本医疗保险制度，即基本医疗保险市级统筹，正式颁布并实施。本文运用福利经 济学和社会公平理论分析重庆市主城区基本医疗保险制度改革的基本思路，即低水 平、广覆盖、共同负担和统帐结合，揭示了重庆市主城区基本医疗保险制度改革的 政策和管理特色。在研究重庆市主城区基本医疗保险制度改革的实施过程和运行情 况的基础上，分析基本医疗保险制度改革存在的问题及其原因，并提出解决问题的 建议。 关键词：医疗保障制度，医疗保险，基本医疗保险 重庆人学硕十学位论文英文摘要 a b s t r a c t 帕es o c i a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mi sa ni m p o r t a n tp a r to ft h es o c i a ls e c u r i t y s y s t e m s i tf u n c t i o n sn o to n l ya sas a f e t yn e tf o rt h es o c i a ls t a b i l i t y , b u ta l s oa sar e g u l a t o r f o rt h es o c i a lj u s t i c e n l er e f o r mo ft h es o c i a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mf o rc i t i z e n si s s i g n i f i c a n tb o t hf o rt h ee s t a b l i s h m e n ta n dp e r f e c t i o no fc h i n e s em a r k e te c o n o m ys y s t e m ， a n df o rt h ev i t a li n t e r e s to fc i t i z e n s h o w e v e r , o w i n gt ot h es h o r ti m p l e m e n t a t i o na n dt h e c o m p l e x i t yt h es y s t e mi t s e l f , d i f f e r e n ta r e a sa d o p t e dt h ep o l i c ea c c o r d i n gt ot h e i rs p e c i f i c c i r c u m s t a n c e s t h e r e f o r e ，v a r i o u sn e wp r o b l e m ss h o w e d 印a n dn oi d e a lm o d e lh a sb e e n a c k n o w l e d g e ds 0f a r b a s e do nt h er e v i e w i n ga n da n a l y s i so ft h ep u b l i c - e x p e n s em e d i c a lt r e a t m e n t s y s t e mo fl a b o rp r o t e c t i o nw h i c hp l a y e da ni m p o r t a n tr o l ei nt h ep l a n n e de c o n o m y , t h e t h e s i sa r r i v e da tac o n c l u s i o nt h a tt h em e d i c a lt r e a t m e n ts y s t e mo fl a b o rp r o t e c t i o nh a s t ob er e f o r m e da ss o o na sp o s s i b l eb e c a u s eo fi t ss h o r t c o m i n g sc a nn o tm e e tt h e r e q u i r e m e n t so ft h em a r k e te c o n o m yt o d a y t h e s es h o r t c o m i n g si n c l u d ef a s ti n c r e a s i n g m e d i c a le x p e n s e ，n a l t o wc o v e r a g ea n dw e a kp r o t e c t i o nf o rm e d i c a lt r e a t m e n t i n1 9 9 8 ， t h es t a t ec o u n c i li s s u e d ”t h ed e c i s i o nf o re s t a b l i s h i n gt h es o c i a lm e d i c a li n s u r a n c e s y s t e mf o rc i t i z e n s “，w h i c hr e q u e s t e da l lp r o v i n c e sa n dc i t i e st os e tu pm e d i c a li n s u r a n c e s y s t e ma c c o r d i n gt ot h e i ro w nc i r c u m s t a n c e st os u b s t i t u t et h eo r i g i n a lp u b l i c - e x p e n s e m e d i c a lt r e a t m e n ts y s t e mo fl a b o rp r o t e c t i o n i n2 0 0 1 ，c h o n g q i n gi s s u e da n d i m p l e m e n t e dt h ed o w n t o w ns o c i a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e m w i t ht h et h e o r yo f w e l f a r ee c o n o m i c sa n ds o c i a le q u i t y , t h et h e s i sd i s c l o s e dt h er e f o r mp o l i c ya n dt h e m a n a g e m e n tt r a i t so ft h es o c i a lm e d i c a li n s u r a n c es y s t e mo fc h o n g q i n gb ya n a l y z i n g t h ef e a t u r e so ft h er e f o r mi d e ao fl o wl e v e l ，b r o a dc o v e r a g e ，c o o p e r a t e db e a r i n ga n d i n t e r c o n n e c t e da c c o u n t h a v i n gs t u d i e dt h ei m p l e m e n t a t i o na n dt h er u n n i n go f t h es o c i a l m e d i c a li n s u r a n c es y s t e mi nc h o n g q i n g , t h et h e s i sa n a l y z e di t sp r o b l e m sa n dc a u s e s ， a n df i n a l l yp u tf o r w a r ds o m es u g g e s t i o n sf o rs o l v i n gt h ee x i s t i n gp r o b l e m s k e yw o r d s ：m e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m - m e d i c a li n s u r a n c e ，t h es o c i a lm e d i c a li n s u r a n c e u 独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研 究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人 发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得重庆太堂或其他教育机构的学位或证书 而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了 明确的说明并表示谓 意。 学位论文作者签名乡艮主多羡 签字日期：b 占年，月立。日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解重废友堂有关保留、使用学位论文的规定，有权保留 并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人 授权重鏖太堂可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以 采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。 保密( ) ，在年解密后适用本授权书。 本论文属于 不保密( 叫。 ( 请只在上述一个括号内打“”) 学位论文储虢形主、夕夏 签字日期：上弦6 年i f 月? d 日 导师签名： 徽 i 签字日期：j 1 功z 年，三月1 日 重庆人学硕卜学位论文1 绪论 1 绪论 1 1 研究意义和目的 社会主义市场经济是一个竞争的经济，有竞争就有风险，有风险就要为劳动者 提供参与社会竞争的社会保障，社会保障是现代国家和文明社会的标志。为实现整 体协调发展和共同富裕的目标，必须要建立和健全社会保障制度。由于社会保障是 一项社会公益事业，政府有责任给全体社会成员提供基本的保障。 在人类面临的诸多风险中，疾病风险危害严重、涉及面广、复杂多样，是直接 关系到人类基本生存利益的特殊风险。因此，基本医疗保险也就成为最为迫切、最 为复杂和最为困难的社会保险，为各国政府所高度重视，并成为保护劳动力、促进 经济发展和维护社会安定的重要手段之一，是整个社会保障体系的重要组成部分。 基本医疗保险制度的建立对于维护人类自身健康和社会发展所产生的贡献与 作用是毋庸质疑的。然而，随着现代疾病复杂性的增加、人类健康观念的改变、以 及医疗技术的不断进步， 医疗费用的急剧膨胀使得基本医疗保险成为世界性的难 题。 随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，公费医疗和劳 保医疗制度己难以解决市场经济条件下的职工基本医疗保障问题，改革原有的公 费、劳保医疗制度的呼声也越来越强烈。从1 9 8 4 年开始的旨在增强个人、单位和 医院对控制医疗费用支出责任，遏制医疗费用过快增长的医疗费用管理办法调整， 拉开了医疗保险改革的序幕。 党的十四届三中全会关于建设社会主义市场经济体制若干问题的决定把多 层次的社会保障体系放到了更加突出的地位，并指出这是构筑社会主义市场经济体 制的重要支柱之一。八届全国人大第四次会议通过中华人民共和国国民经济和社 会发展“九五”计划和2 0 1 0 年远景目标纲要，其中包含关于“逐步建立城镇社会 统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的医疗保险制度”。1 9 9 4 年开始以社会统筹和 个人账户相结合为特征的城镇职工基本医疗保险综合试点改革。这次改革以1 9 9 4 年4 月1 4 同国家体改委、财政部、劳动部和卫生部四部委联合发布关于职工医 疗制度改革的试点意见和1 9 9 4 年1 1 月1 8 同国务院发布的关于江苏省镇江市、 江西省九江市职工医疗保障制度改革试点方案批复的通知为标志，镇江、九江 两个中等城市于1 9 9 5 年丌始了对公费医疗、劳保医疗制度的根本性改革。1 9 9 6 年， 在两江试点的基础上，国务院将医疗保险改革的试点城市进一步扩大到5 7 个。1 9 9 8 重庆人学硕十学倚论文1 绪论 年1 2 月1 4 同国务院正式出台关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定。 1 9 9 9 年8 月1 6 只，重庆市政府根掘国发【1 9 9 8 ) 4 4 号文，结合重庆市的实际，制 定重庆市城镇职工基本医疗保险制度总体规划。2 0 0 1 年1 2 月5 同，重庆市制定 重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法( 渝府发 2 0 0 i 1 2 0 号) ，我市 主城区的基本医疗保险制度工f 式建立。从2 0 0 3 年到2 0 0 5 年，主城区基本医疗保险 的相关配套政策相继出台，初步形成了以基本医疗保险为核心的多层次医疗保障体 系。 重庆市基本医疗保险制度改革的目标之一是给社会成员提供基本医疗保障。但 是由于重庆市基本医疗保险制度实施时间不长以及医疗保险工作本身的复杂性，导 致此项改革工作出现了各种各样的问题。本文试图通过全面分析重庆市主城区基本 医疗保险制度改革的实施过程和运行状况，揭示目前存在的主要问题及其原因，并 提出解决问题的建议，为进一步深化重庆市基本医疗保险制度的改革理清思路，并 能够对我国的基本医疗保险制度改革起到参考作用。 1 2 研究内容 本文首先介绍基本医疗保险相关知识和理论。基本医疗保险是社会保险重要的 组成部分，是国家对资金的再分配，化解个体疾病风险、保证社会成员的基本生活 水平的国家福利制度。介绍发达国家的社会医疗保险模式，评价其优缺点和适用性。 介绍本文所涉及福利经济学理论和社会公平理论。 其次，介绍我国和重庆市基本医疗保险改革的基本情况。 第三，在介绍重庆市及重庆市主城区概况和基本医疗保险制度改革前情况的基 础上，分析重庆市主城区医疗保险改革的基本情况，接着讨论了目莳制度的运行情 况，并指出存在的问题以及产生问题的原因。 最后，提出解决问题的建议。 重庆人学顼十学倚论文1 绪论 基本医疗 保险理论 国外医疗 保险模式 重庆市主城区医疗保 险制度的改革情况 重庆市主城区医疗保 险制度的运行情况 当前医疗保险制度中 存在的问题 政策建议 幽1 1 论文结构 f i g ，1 1 t h ef r a m e w o r ko f t h e s i s 重庆人学硕十学忙论文2 基本医疗保险相笑知识及理论 2 基本医疗保险相关知识及理论 2 1 基本医疗保险 2 1 1 社会保险 社会保险是指国家通过立法，在劳动者年老、患病、生育、伤残、失业、残废 等情况下，暂时或永久丧失劳动能力或中断劳动而不能获得劳动报酬，本人及供养 亲属失去生活收入时，向其提供物质帮助的一种社会福利制度。社会保险是社会保 障体系重要的组成部分。社会保险的内容包括：养老保险、失业保险、基本医疗保 险、工伤保险和生育保险。 社会保险有五大特点。第一为保障性，实施社会保险的根本目的就是保障劳动 者在其失去劳动能力之后的基本生活，从而维护社会稳定。第二是法定性，就是国 家立法，强制实施。保险待遇的享受者及其所在单位，双方都必须按照规定参加并 依法缴纳社会保险基金，而非自愿。法定性，是实现社会保险的组织保证，目的在 于保障劳动者因暂时或永久丧失劳动能力以及失业时获得生活保障，安定社会秩 序。第三是互济性，社会保险是按照社会共同分担风险原则进行组织的。社会保险 费由国家、企业、个人三方负担，建立社会保险基金。社会保险机构要用互助互济 的办法统一调剂基金，支付保险金和提供服务，实行收入再分配，使参加社会保险 的劳动者生活得到保障。第四是福利性，社会保险不以盈利为目的，它以最少的花 费，解决最大的社会保障问题，属于社会福利性质。第五是普遍性，社会保险实施 范围广，一般在所有职工及其供养的直系亲属中实行。f 3 】 社会保险的作用主要有三方面。一是保证劳动力再生产。人作为生产力的主要 因素，对生产起着决定性作用。当劳动者在丧失劳动能力情况时获得物质帮助，维 持劳动者及其家属的基本生活，使其身体很快得到恢复，保护了社会生产力，对于 调动广大劳动者的生产积极性，巩固安定团结等方面起到了积极作用。二是提高劳 动者的劳动生产率。实行社会保险制度，劳动者的特殊困难得到了解决，劳动者的 安全、健康的后顾之忧解除了，从而有利于提高劳动者的政治觉悟和劳动热情，提 高劳动生产率，促进生产的发展。三是对收入再分配。在以公有制为基础的社会主 义市场经济下，社会保险体现了劳动者之间的互助互济的关系，保障了低收入者的 基本生活。 2 ，1 2 基本医疗保险 基本医疗保险的定义 基本医疗保险也叫社会医疗保险，是根掘立法规定，通过强制性原则，由国家， 单位和个人共同缴纳医疗保险费，把具有不同医疗需求群体的资会集中起来进行再 4 重庆人宁硕f “笋倚论文 2 基本鞋7 ，保险相天知识及理论 分配，即集资建立起基本医疗保险基会，当个人因疾病接受医疗服务时由基本医疗 保险经办机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度。 这个定义包含了三层含义：第一层，基本医疗保险一般被用来对付法定范围内 的劳动者因疾病而导致的两个方面的经济风险，一方面是支付预防或治疗疾病的费 用，另一方面是保证病假期陋j 的经济来源；第二层，基本医疗保险的具体做法因时 间、空问和法定对象的不周而表现出极大的差异，有的是“全部”负担，有的是部 分负担，具体的标准一般以保障基本生活需求为最低标准：第三层，基本医疗保险 是以政府行为为手段来达到保障目的。 基本医疗保险的特点 基本医疗保险的特点。一是普遍性，它是目前保障对象最多的种社会保险。 二是复杂往，医疗保险涉及医、惹、保、用人单位等多方的权利义务关系，是最复 杂、关联性最大的社会保险。三是短期、经常性保险。由于疾病是短期、突发性的， 对应医疗费用的补偿也是短期、经常性。四是采用医疗给付的补偿形式。即只要是 基本医疗保险的服务对象，与医疗费的补偿数额成正比的是疾病类型和医疗费多 少，与其缴纳的保险费金额关联不大。 基本医疗保险的作用 基本医疗保险的作用。一是有利于提高劳动生产率，促进尘产的发展。在保证 劳动者的身心健康的同时，解除劳动者的后顾之忧。二是政府的一种重要的收入调 节手段，通过征收医疗保险费和偿付医疗服务费用来调节收入差别。三是维护社会 安定的重要保障。四是促进社会文明和迸步的重要手段，体现“一方有难，八方支 援”的新型社会关系。五是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证。能 否切实解决好国有企业职工基本生活和基本医疗问题，保障职工的基本权益，关系 到国有企业改革的成败。 2 - 2 国外医疗保险的模式 医疗保险制度的核心内容是医疗保险资金的筹集、使用和偿付，涉及医疗服务 供方、需方和医疗基会经营者三方的利益睁j 。由于政治制度、经济制度、经济发展 水平及卫生服务条件的差异，不同国家的医疗保险制度有着各自的特点。从医疗保 险资会筹集的角度看，目前世界各国的医疗保险模式主要有国家( 政府) 医疗保险 模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄医疗保险模式四大类型。 2 2 1 国家( 政府) 医疗保险模式 国家医疗保险办称政府医疗保险，是指由政府直接举办的医疗保险事业，通过 税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资会分配 给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。这种模式的代表国家有英国， 重庆人学硕十宁侍论文2 基本医疗保险相大知识及理论 加拿大。 国家( 政府) 医疗保险模式的主要特征为：医疗保险基会绝大部分束源于税收 ( 包括一般税和特殊税) ，政府可以根掘资会投入量束控制医疗费用总量；政府卫 生部门直接参与医疗服务机构的建设( 拨款给固立医疗机构或通过合同方式购买民 办机构及私人医生的医疗服务) ，医疗服务活动具有国家垄断性；医疗服务一般覆 盖本国全体公民，医疗服务基本为免费或低收费服务，体现社会分配的公平性和福 利性；医疗卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎不利用市场机制的调节作用，医 疗需求往往受到一定程度的限制。 国家医疗保险模式的优点是计划配置医疗卫生资源，国民医疗保障无风险，可 以最大限度地保护劳动者的健康，着眼点放在治病救人、救死扶伤的社会效益上， 完全符合社会保障制度的福利性特点。 这种模式的缺点是医疗福利标准偏高，财政压力大，税负沉重，经费不足，制 约了经济发展。由于医疗保障完全由国家包揽下来，不利于培养国民的费用意识， 极易导致过高的医疗需求，医疗费大幅上升，造成医疗资源的极大浪费；同时国家 垄断性的医疗卫生服务会出现效率低、质量难以保证的问题。这种模式已陷入危机 中，正在经历调整和改革：随着人口老龄化，纳入人口比例下降，以赋税为基础的 体制陷入困境，医疗保健负担加重。 2 2 2 社会医疗保险模式 社会医疗保险，即由国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度，是社会 医疗保障体系的一个子系统。社会医疗保障基金主要来源于雇主和雇员，按单位工 资总额和个人收入的一定比例筹措，政府酌情给予补贴；其筹资方式大多通过法律 法规强制规定，在一定收入水平范围内的居民按规定数额或比例缴纳保险费，因此 这类社会医疗保险又称作“法定医疗”。这种模式的代表国家或地区有大部分欧盟 国家( 包含德国和法国) 、日本、韩国和我国台湾省。 社会医疗保险模式的主要特征为：第一，由国家立法强制推行，医疗保险资会 的筹集得到法律保证，由雇主和雇员双方或由政府、雇主和雇员三方按比例共同缴 纳，建立医疗保险基金。第二，资金统筹，互助共济。实质上属于个人收入的再分 配，或者说是个人收入的横向转移，高收入者的一部分收入向低收入者转移，健康 者的一部分收入向患病者转移，体现社会公平，实现社会共济与稳定的目标。第三， 社会医疗保险基金管理的基本原则是“以支定收，收支平衡”。属于现收现付，因 而一般无积累。第四，根据不同经济发展水平和卫生服务目标，各国提供医疗服务 的内容各不相同，但都保障基本医疗服务。服务项目一般包括基本医疗服务、大多 数病神的住院服务和必要的药品服务。第五，对病人的医疗保障方式( 医疗服务的 消费方式) ：一是向病人直接提供免费或部分免费的医疗服务，二是病人在支付了 6 重庆人学硕十学 上论文 2 基本医疗保险相关知识及理论 医疗费用之后由社会保险机构给予补偿( 报销) 。第六，社会保险机构对病人医疗 费用的补偿方式可以有多种规定，包括建立起付线、规定共付比例及最高支付限额 等。对病人提供的医疗服务通常不是全部免费的，被保险人需自付一部分医疗费用， 以便在一定程度上对医疗费用进行控制。第七，对医疗服务提供者提供不同的医疗 费用补偿方式：按服务项目付费、按患者人数付费、按病种付费等。 这种社会医疗保险模式的优点是实行社会统筹，可以充分发挥互助共济、风险 共担的作用。还可以建立起约束供需双方行为的有效制约机制：医疗保险机构同医 疗服务机构建立起契约关系，促使医院提供优质的医疗服务，对控制医疗服务提供 者的垄断行为较为有效；贯彻了权力与义务对等的原则，通过被保险人增加个人费 用意识来约束医疗服务享受方，从而在一定程度上避免了医疗资源的浪费。 这种模式的缺点，一是采取“以支定收，以收定付”的资金筹措与偿付方式， 将会导致医疗保险基金收与支的循环上升；二是保障范围较为有限，限定在一定条 件范围内的居民。 2 2 3 商业医疗保险模式 商业医疗保险同法定社会医疗保险相对应，它按市场法则自由经营，医疗保险 作为一种商品在市场上自愿买卖，故也叫自愿保险。卖方是指民间团体或私人的保 险公司。买方既可是企业、民间团体，又可以是政府或个人。这种模式的代表国家 是美国。 商业医疗保险模式的主要特征为：社会人群通过自愿入保，共同分担意外事故 造成的经济损失。由保险人与被保险人签定合同，缔结契约关系，双方履行权利与 义务。医疗保险作为种特殊商品，其供求关系由市场调节。保险机构根据因社会 不同需求而产生的不同险种丌展业务。商业医疗保险机构大多数以营利为目的，但 也有少量非营利性民间保险组织( 如美国的蓝盾蓝十字) 。 这种社会医疗保险模式的优点是自由、灵活，在管理和可供选择面等方面存在 优势。首先，可以有针对性地为被保险人提供多样化的医疗保健服务，以适应社会 多层次需求，并能及时调整产品以适应不断发展变化的社会需要。其次，政府干预 较少，这就降低了政府在医疗卫生服务上的财政支出，同时也减轻了政府在管理上 的压力，不需要考虑机构编制和人员编制，也不必承担相应的管理费用。 这种模式的缺点，一是医疗服务供求关系完全由市场调节，往往出现“市场失 灵”，而医疗服务供需双方处于信息不对等地位，供方可以利用技术优势诱导需求、 刺激消费，医疗消费的膨胀会导致社会医疗总费用失控；二是人们在选购商业医疗 保险时很大程度上受自身支付的制约，低收入者难以支付较高的医疗保险费，无法 或只能获得较低水平的医疗服务，因而在医疗保障方面存在较严重的不公平现象； 三是商业性医疗保险机构多以盈利为目的，对被保险人的身体要求十分严格，体弱 重庆人学硕十学付论文 2 基本医疗保险相笑知识及理论 多病者和老年人往往排除在外，其基本医疗服务难以得到保证。 2 2 4 储蓄医疗保险模式 储蓄医疗保险是指依据法律规定，强制性地以家庭为单位建立医疗储蓄基会， 用以支付同后患病所需的医疗费用。新加坡是全世界唯一采用这种模式的国家。 储蓄医疗保险制度筹集医疗资金不是强制性，也不是强制性地缴纳傈费或自愿 购买医疗保险，而是根掘法律规定，强制性的储蓄医疗基金。政府保险，社会保险、 商业保险都是“横向”现收现付筹集，通过参保人群的统筹共济束分担疾病风险。 而储蓄保险是以家庭为单位“纵向”完全积累式筹资，步步积累，储存定数额的 基金延续使用，以缓解自身的疾病风险。 储蓄医疗保险模式的主要特征为：以储蓄为基础的医疗保险模式有利于提高个 人的责任感。激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能地减少浪费。由于采取的是“纵 向”积累法，因而能够有效解决老龄人口筹集医疗费用的问题，每一代人的医疗保 健费用问题由本代人来解决，从而避免出现一代人的医疗费用转移到下一代人身上 的问题。 这种医疗保险模式的优点：是以个人责任为基础，政府分担部分费用，社会成 员的费用意识强烈，有助于减少浪费，控制医疗费用的非正常增长；突出效率原则， 要求每个有收入的国民都要为其终生的医疗需求进行储蓄，解决自身的医疗保健费 用，避免在费用负担上的“代沟”问题，相当程度上避免了福利国家的些弊病。 这种模式的缺点，一是缺乏社会统筹，在参保人之间不存在收入的再分配，因 此不能发挥社会保险的调剂互助职能；二是个人储蓄账户常年积累的基金可观，如 果没有合理的投资工具，基金由于跨越年度较长，易受到通货膨胀的侵害、造成贬 值。 2 3 基本医疗保险所涉及的相关理论 2 3 1 福利经济学的理论基础 福利经济学的涵义 福利经济学是指在一定价值判断的前提下，提出经济行为的标准，并探讨怎样 才能使经济活动符合这个标准，它属于规范经济学范畴。具体而言，它从生产资源 有效配置和国民收入在社会成员之间的分配这两个方面研究一个国家实现最大社 会经济福利所必须具备的条件和国家为增进社会福利应采取的政策措旌。 古典福利经济理论 古典福利经济学的福利理论包含两个命题：一是国民收入总量越大，社会福利 水平越高；二是国民收入分配越平等，社会福利越大。根据这二个命题，要改善社 会生活状况，增进经济福利，主要有两条途径：其一是改善国民收入的分配状况， 重庆人学硕十学 奇论文2 基本医疗保险相大知识及理论 实行适度的收入均等化；其二是通过不断优化社会资源配置，发展生产，增加国民 收入总量。政府要在其中发挥主导性作用。 新福利经济学理论 1 9 世纪术2 0 世纪初，产生了以意大利经济学家帕累托为首的新福利经济学理 论。在序数效用论基础上，避丌收入分配问题，以效率作为社会福利的判断标准。 帕累托最优状态指的是：任何改变资源配置的方法都不能在无损于其他人的前 提下使任何一个人的处境变好，或者反过来说，如果不减少别人的福利，便无法增 加任何一个人的福利。帕累托最优在某种程度上也意味着，不存在任何改变能够总 体上提高所有人的福利，有效的经济必然已经穷尽了所有能够增进共同利益的手 段。 达到帕累托最优状态的三个条件。一是交换方面的条件：任何两种商品之间的 边际替代率对所有的消费者都相等。当这个条件满足时，就意味着商品在消费者之 间的配置达到了最优状态。二是生产方面的条件：在全部产品的生产中，任何一种 产品所使用的任何两种相同的生产要素的边际替代率都相等。当这个条件满足时， 就意味着要素在产品的生产上达到了最佳的配置。三是生产与交换方面的条件： 消费者对任意两种商品的边际替代率等于生产这两种商品的边际转换率。 福利经济学第一最优定理：假如竞争性均衡存在而且所有与成本和效用相关商 品的价格实际上是通过市场决定，那么，这种均衡就必定是帕累托意义上的最优。 福利经济学第二最优定理：假如不存在递增的生产报酬，那么每一个最优化状态就 是一个与购买力的初始分布相对应的竞争性的市场均衡。p 】 2 3 2 社会公平理论 按照大多数人的理解，社会公平理论是指为决定经济资源的公平或公正分配服 务的伦理学。研究者已经提出若干种社会公平理论，但还没有一个大家公认的社会 公平理论，本文主要介绍二种有代表性的社会公平理论。 效用主义理论 效用主义理论认为，社会最优等同于社会中所有人效用总和的最大化，简而言 之就是最大多数人的最大利益。因而效用主义的伦理在表面上可以认为是社会总体 满意水平的最大化。 效用主义抓住了不同目标之间可以取舍的思想，因而，为了大多数人的更大利 益，社会可能愿意接受对少数人的某种损害。这样，它就避免了比如说在医疗费用 丌支上的“无底洞”问题。在这种观点下，不能实现社会中所有人个人健康水平的 最大化。 社会公平主义理论 社会公平理论主要是由罗尔斯提出的。他认为：公平的基本原则是，社会选择 9 重庆人。学硕十学付论文 2 荩本医疗保险相天知识及理论 必须是公平的，社会公平是制度的基本目标。社会每个人都拥有基本的不受侵犯的 公平的权力，这一权力即使是作为整体的社会福利都不能凌驾其上。社会公平有双 重目标：一是在道德层面上，公平是被每一个人所渴望的，应为每一个人所拥有的。 二是在制度层面上，只有被认为是社会公平的制度才能生存下去。因而，罗尔斯认 为所谓公平就是通用的( 不针对某特殊文化，无需一种特殊文化加以解释) ，而 且能通过每一个人都能同意的过程所得至的结果。并依据这一原则来进行基本物品 的分配，包括经济物品、地位、机会、技能、自由和自尊等。他认为，社会公平由 两条原则组成：平等原则，每一个人都在广泛的基础上享有平等的权利，而不与其 他人类似的权利相冲突；优先原则，在社会和经济的不平等出现时将被重新安排， 使得一方面能够保证向处于不利地位的人给予最大利益，另一方面在机会均等条件 下，使所有人获得最大分配和地位。在罗尔斯看来，不公平指的是，社会选择被那 些拥有经济、政治权力的人所操纵，依靠社会背景，他们通常都有一定的既得利益。 相反，为了实现公平，我们的社会选择应该站在不受独裁的特殊利益集团影响的立 场上做出。 所以，罗尔斯的思想是：抛开我们已有的生活利益，我们才有可能对社会公平 的原则达成总体共识，同意他所提出的极大极小原则。在极大极小原则下，我们不 知道自己将成为什么样的人，就假设自己是情况最糟糕的人。在这种情况下，罗尔 斯认为，我们会赞成能够使情况最糟糕的人得到最大利益的社会公平理论。只有生 活最差的人的状况有所改善，对平等的偏离才是可以容忍的。如果是生活最差的人 需要优先考虑的话，也应该向他们提供医疗待遇。【2 9 】 1 0 重庆人学硕十学付论文 3 我国发重庆耵医疗保5 亭制度改革现状 3 我国及重庆市医疗保障制度改革现状 3 1 我国城镇医疗保障制度改革概况 我国城镇医疗保障制度改革主要分为三阶段，第一阶段为计划经济时期的劳保 公费医疗制度，第二阶段为经济转轨时期的后劳保公费医疗制度，第三阶段为市场 经济时期的基本医疗保险制度。 3 1 1 计划经济时期的劳保公费医疗制度 劳保公费医疗制度上是要求用人单位按照国家政策提取一定的资金作为医疗 基金，专门用于医疗丌支的种强制性的雇主责任制度。劳保公费医疗制度保障的 对象有：企业( 机关事业单位) 在职职工和退休职工、职工家属、高校学生等。患 者需要严格遵守劳保公费制度相关规定，在指定的医院就医，个人不负费或很少付 费。 自1 9 5 0 年以来，劳保公费医疗制度在为城镇大部分人口提供医疗服务中起到 了重要的作用，为提高城镇人口健康水平做出了极大的贡献。解放前，中国婴儿死 亡率高达2 0 0 ，期望寿命只有3 5 岁。1 9 9 3 年第四次人口普查数据显示婴儿死 亡率降至3 3 ，期望寿命为6 9 岁。 尽管在提供医疗服务和改善人口健康状况方面取得了长足的迸步，劳保公费医 疗制度由于个人事前不缴费，看病时基本没有自负医疗费，造成了小病大养和医疗 费用的过度膨胀等问题。 3 1 2 经济转轨时期的后劳保公费医疗制度 从1 9 8 0 年到1 9 9 8 年，为适应改革开放的进行，国家对劳保公费医疗制度进行 了改革，主要措施包括两方面的内容。一方面是改变国家或单位包揽医疗费的做法， 普遍实行就医时个人负担部分医疗费用；另一方面是针对按服务项目付费的传统结 算方式，多数地方试行医疗单位包干管理公费医疗经费。 但由于劳保公费医疗制度本身性的问题，这些改革措施对医疗费用的快速上涨 没有太强的制约作用。1 9 7 9 年至1 9 8 5 年的7 年问，公费医疗经费年均增长1 7 9 ， 而同期财政支出年均增长8 ；1 9 8 5 年至1 9 8 9 年，公费医疗经费年均增长超过 2 5 3 ，而同期财政支出年均增长只有1 0 6 。1 9 9 0 年代以来，医疗费用的上涨更 有增无减i2 4 1 。企业劳保医疗费用的增速与公费医疗大体相当。 另外，随着国有企业改革和其他经济组织的发展，我国非公有制单位的从业人 员从1 9 7 7 年的1 5 力1 人增长到1 9 9 6 年的3 6 4 6 万人，而劳保公费医疗制度只适用于 公有制单位的证式职工，非公有制单位的从业人员在医疗方面得不到基本保障。 重庆人宁硕十学侍论文 3 我国及重庆市医疗保障制度改革现状 3 1 3 市场经济时期的基本医疗保险制度 上世纪9 0 年代仞刃= 始探索对城市职工医疗保险制度的改革。新的职工医疗保 险制度有以下五个基本的政策特点：第一，以城市或地区为基本单位的强制性保险 计划，要求所有当地城镇职工及用人单位参加，旨在提供公平的医疗保险覆盖和减 少逆向选择。第二，由职工和用人单位共同出资，筹集的资金重新分配给两个账户： 个人医疗储蓄账户和社会统筹账户。第三，保险范围为综合性，涵盖主要的医疗服 务，包括住院、门诊、急诊和医药费。第四，支付方式引入了若干供需双方的成本 分担机制。第五，为了控制成本，新的保险模式也引入了若干国际上流行的“管理 医疗”机制，以更有效地管理医疗提供者的行为。其中包括医疗保险主管机构对医 院进行评估以决定是否为保险计划的定点医疗机构，制定基本医疗服务范围和标 准、诊疗目录、以及基本药品目录。保险服务和费用支付目录根据医院的类型和水 平不同而调整。另外，政府对医院的业绩和表现进行年度评估，为下期修改定点医 疗机构的合约和有关规定提供依据。 各地在改革过程中，对统筹基金和个人帐户的使用与管理采用了不同的模式， 其中影响较大、具有代表性的主要有以下三种：“通道式”，其基本作法是个人 帐户基金与社会统筹基金对门诊、住院医疗费用连贯使用1 2 ”。“板块式”，采取 个人帐户与统筹帐户分别独立运作的方式。个人帐户用于支付门诊医疗费用，统筹 基金主要用于支付住院医疗费用。“三金式”，将社会统筹金、企业调节金、个 人帐户金相结合，让企业参与管理。表3 1 显示了医保改革以来全国覆盖情况。 表3 1 全国基本医疗保险覆盖人数 t a b l e 3 1 c o v e r a g eo f s o c i a lm e d i c a li n s u r a n c ei nc h i n a 地市级以上统筹区 参保人数 年份 ( 个) 在l 【 退休 合计 1 9 9 82 9 4 1 0 74 0 1 1 9 9 93 63 4 5 1 2 44 6 9 2 0 0 02 8 4 4 3 3 2 2 0 0 l 2 3 95 4 7 12 1 5 97 6 3 0 2 0 0 2 3 4 96 9 2 62 4 7 29 4 0 0 2 0 0 3 3 8 97 9 5 72 9 2 7】0 9 0 2 2 0 0 4 4 1 6 9 0 4 53 3 5 91 2 4 0 4 2 0 0 5 4 3 21 0 0 2 23 7 6 1 1 3 8 7 3 资料来源：必动和社会保障部1 9 9 8 年至2 0 0 5 年统计公报 1 2 重庆人学顾十学付论文 3 我国及重庆i 仃医疗保醉制度改半现状 3 2 重庆市基本医疗保险制度改革现状 3 2 1 重庆市基本医疗保险制度改革前情况 建国后，按照中央政府的统一舰定，重庆市政府也相继建立了公费医疗管理制 度、企业劳保医疗制度和农村合作医疗制度，辖区内人民群众的基本医疗保健得到 保障。八十年代以后，随着改革丌放的进行和医疗市场化改革，企业劳保医疗制度 和农村舍作医疗制度变得名存实亡。首先，重庆是一个老工业基地，在市场经济的 竞争中负担大，很多国有集体企业往往连职工工资都难以保证，职工的医疗费更是 没有保障。在企业特别是国有企业，职工下岗或离开企业就象生离死别一样，除了 感情因素以外，主要是企业解决了老有所养、病有所医的问题。其次，企业劳保医 疗制度都是在企业内部运行，一个重病患者往往给企业尤其是小企业带来沉重的负 担。第三，所着医疗市场化改革的迸行，由于个体讨价还价的能力有限，医疗费增 长越来越快，给用人单位带来了沉重的负担。 3 2 2 重庆市基本医疗保险制度改革进程 为解决上述问题，保证职工的医疗权益和企业竞争的公平性，根据国务院要求 建立城镇职工基本医疗保险的决定，重庆市政府在1 9 9 9 年制定了重庆市医疗保 险制度改革整体规划，对改革的原因、方针和原则进行了舰定，为基本医疗保险 制度改革指明了方向。 由于重庆市各地区的经济发展水平差异大，重庆市医疗保险制度改革整体规 划决定以主城六区为基础，即渝中区、大渡1 3 区、江北区、南岸区、沙坪坝区、 九龙坡区以及三个开发区，建立基本医疗保险市级统筹，其他区县则以行政区域为 统筹区，按照“以收定支、收支相抵、略有节余”的原则，建立城镇职工基本医疗 保险制度，同时废除原有的企业劳保医疗制度和公费医疗制度。2 0 0 0 年，北碚区、 丰都县等相继建立了自己的城镇职工基本医疗保险制度，为改革进行了探索。2 0 0 1 年1 2 月，重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹暂行办法颁布实施，它是主城 区基本医疗保险制度的纲领性文件，它标志着重庆市主城区基本医疗保险制度正式 建立。同年1 2 月，基本医疗保险市级统筹在渝中区、江北区萨式启动。首批参保 单位8 0 0 多户，参保职工8 5 万人，全为市级、渝中区和江北区区级机关事业单位 及其职工。2 0 0 2 年，大渡口区、南岸区、沙坪坝区、九龙坡区的区级机关事业单位 及职工也相继参加了基本医疗保险市级统筹。2 0 0 3 年1 0 月，灵活就业人员参加基 本医疗保险市级统筹政策出台。2 0 0 4 年初，住院医疗保险和国有破产企业医疗保险 等政策相继出台，重庆市基本医疗保险制度体系初步建立。 3 2 3 重庆市基本医疗保险有关管理部门及职责 为保证重庆市医疗卫生体制改革、药品流通体制改革和医疗保险体制改革的顺 重庆人学项十学仲论文3 我国及重庆市医疗保降制度改革现状 利推进，重庆市成立了医改领导小组。组长为王鸿举同志，副组长吴家农同志，市 财政局，卫生局、药监局、劳动和社会保障局等部门的领导同志为组员。医改领导 小组是我市三项改革( 医疗卫生体制改革、药品流通体制改革和医疗保险体制改革) 的最高权力机构。由于基本医疗保险制度的基本原则是大数法则，即统筹区越大、 参保人数越多更能发挥基本医疗保险的共济性，比如北京、上海和天津三个直辖市 就是采用全市统筹的管理方式。但由于重庆市各地区经济发展水平差异较大，市目 酊采用了主城六区市级统筹管理，其他3 4 个区县各自管理的过渡方式。图3 1 显示 了重庆市基本医疗保险管理部门结构体系。 图3 1 重庆市基本医疗保险管理机构 f i 9 3 ，1 a d m i n l s t r a u v ei n s t i t m c so f c h o n g q i n g ss o c l a | m e d i c a li u s u 啪c e 对于主城六区基本医疗保险，即基本医疗保险市级统筹，由市劳动和社会保障 局作为行政主管，市医疗保险管理中心具体经办的方式f 2 】。具体如下：市劳动和社 会保障局具体负责医疗保险制度改革的推进；市劳动和社会保障局医疗保险处负责 基本医疗保险政策的制订；市医疗保险管理中心负责基本医疗保险市级统筹各项业 务的经办：市地税局负责基令的征缴；市财政局负责医疗保险基会的保管和监督： 市审计局负责基金的审计监督。图3 2 显示重庆市主城区基本医疗保险各部门关系。 4 重庆人学硕十学干i ) ：论文3 我匣及重庆市区疗俣醉制度改革现状 匡巫圃 图3 2 重庆市基本医疗保险管理领导机构圈 f i 9 3 2 a d m i n i s t r a t i v ei n s t i t u t e so f