（社会保障专业论文）北京市企业补充医疗保险的运行问题分析.pdf

摘要 随着我国改革开放的不断深化，社会保障的作用和意义日益突显。企业补 充医疗保险作为医疗保障体系中的一个重要组成部分。满足了职工对医疗保险 高层次的医疗需求，不仅能够维持企业职工的原有医疗待遇水平，还能够增强 企业自身的凝聚力和向心力。北京市作为企业补充医疗保险建立较早的城市之 一。起步较早，制度运行相对稳定，无论在制度构建还是具体运行中都相对完 善，真正起到了基本医疗保险辅助剂的作用。但由于其建立时间短。相关的配 套制度和措施还不够健全等原因，使得北京市企业补充医疗保险在实际运行中 存在一定的不足。北京作为中国的首都，其自身企业补充医疗保险的建立和完 善不仅影响北京市的经济发展和社会稳定，对于全国其他地区也具有一定的指 导作用和示范效应。 北京市企业补充医疗保险目j j 存在性质不明确、经营活动不规范、运行模 式不统一、保障水平过高或过低等诸多问题，这些问题不仅限制了北京市企业 补充医疗保险的规范运行，在一定程度上也阻碍了北京市整个医疗保障体系的 完善。本文利秦例分析，通过对比北京市、成都市与上海市企业补充医疗保 险运行模式的优劣，从宏观方面指明了北京市企业补充医疗保险的发展方向； 通过实证调研和问卷分析，从微观层面揭示了北京市企业补充医疗保险运行模 式的弊端和改进方向。 本文认为北京市企业补充医疗保险今后可以建立以企业和商业保险公司为 责任主体，以社会保障机构作为监督主体的运行模式。这种模式既可以体现企 业补充医疗保险作为基本医疗保险补充的灵活性，也可以充分运用社会保障机 构与商业保险各自的优势，促进企业补充医疗保险的发展与完善。 北京市政府不仅应当积极完善当前企业补充医疗保险的相关政策法规，加 大推进企业补充医疗保险实施的政策支持力度，还应该从合理界定保障水平、 规范社保基金管理、明晰覆盖范围、扩大保费筹集渠道等方面做出相应努力， 通过加强企业补充医疗保险的宏观管理和微观管制，进一步推进北京市企业补 充医疗保险的实施。 关键词：北京，企业补充医疗保险，运行模式 a b s t r a c t w i t ht h eg r a d u a ii m p l i c a t i o no fc h i n a sr e f o r m i n ga n do p e n i n g - u pp o l i c y , d o e s t h es o c i a ls e c u r i t ys y s t e mp l a yam o r ev i t a lr o l e e m p l o y e es u p p l e m e n t a r yh e a l t h i n s u r a n c e ( e s h i ) p 砌o r m sa so n ep mo fh e a l t hi n s u r a n c es y s t e m ，w h i c hm e e t st h e n o n b a s i ch e a l t h yn e e df r o mt h el a b o r s n o to n l yd o e st h ee s h im a k et h eh e a l t h w e l f a r e 删o y e db yt h el a b o r sc o n t i n u o u s l y , i ta l s os t r e n g t h e n st h ec o m p e t i t i o n c o m p a r e dw i t ho t h e rc i t i e s ，t h ee s h ih a sb e e nm o r oe a r l yp u ti n t oa c t i o ni nb e i j i n g t h ee s h io fb e i j i n gh a sb e e no n as t a b l es t a g e ，w h i c hr e a l l yi m p l e m e n t e dt h eh e a l t h i n s u r a n c e h o w e v e r , t h es h o r t - t i m e e s t a b l i s h m e n ta n dl a c ko fa u x i l i a r yp o l i c i e s i m p e d et h ef u l la d v a n c e m e n to fe s h ii nb e i j i n g f o rb 面i n gs e r v e sa st h ec a p i t a lo f c h i n a , i t sq u a l i f i e de s h lw i l ln o to n l ye x e r tp o s i t i v ei m p a c t so nt h el o c a le c o n o m y a n ds o c i a ls t a b i l i t y , b u ta l s oi tw i l la c ta sab e n c h m a r kf o ro t h e rc i t i e s c u r r e n t l y , t h ep r o b l e m so fe s h ii nb e i j i n gm a i n l yl i ei no p a q u eo w n e r s h i p s ， i m m o d e r a t ei m p l i c a t i o n , d i s , a c c o r d e do p e r a t i o na n du n r e a s o n a b l ec o v e r a g e ，w h i c h l e a d st h ee s h io nt h ew r o n gt r a c ka n dp o s en e g a t i v ei m p a c t so np e r f e c t i n gt h ew h o l e h e a l t hi n s u r a n c ei nb e i j i n g t h i sp a p e re m p l o y st h ec a s ea n a l y s i sf o rc o n t r a s t i n gt h e a d v a n t a g e sa n dd i s a d v a n t a g e so ft h ee s h ia m o n gb e i j i n g , c h e n g d ua n ds h a n g h a i t h r o u 曲t h em a c r o - p e r s p e c t i v e , w es h o wt h e i d e a ll a - a c ko fe s h io fb e i j i n g m e a n w h i l e , b a s e do nt h ee m p i r i c a la n a l y s i st h i sp a p e rp r e s e n t st h ed r a w b a c k so f e s h ii nb e i j i n ga n di t sf u t u r ei m p r o v e m e n t s a sap i l o ti nb 蜘i n g , t h ee n t e r p r i s e sa n dc o m m e r c i a li n s u r a n c ec o m p a n i e sc a n s h a r et h er e s p o n s i b i l i t i e so ft h ee s h iu n d e rt h es u p e r v i s i o no fs o c i a ls e c u r i t y m e c h a n i s m o no n eh a n d ，t h i sp a r a d i g ms h o w st h ef l e x i b i l i t yo fe s h i o nt h eo t h e r h a n d ，i tc o m b i n e sb o t hg o o dp o i n t so fs o c i a ls e c u r i t ym e c h a n i s ma n dc o m m e r c i a l i n s u r a n c e a sar e s u l t , i tb e n e f i t st h eh e a l t h yd e v e l o p m e n ta n dc o n s u m m a t i o no f e s h l t h eb e i j i n gm u n i c i p a lg o v e r n m e n t ss h o u l da c t i v e l yi m p r o v et h ep o l i e i e sr e l a t e d t oe s h ia n df u r t h e rs u p p o r tt h ei m p l i c a t i o no fe s h i i na d d i t i o n , t h eg o v e r n m e n t s h o u l da l s op o u rm o r ee f f o r t si nd e l i n e a t i n gt h ei n s u r a n c el e v e l ，r e g u l a t i n gt h ef u n d i n g , s p e c i f y i n gt h ec o v e r a g ea n dw i d e n i n gt h ei n s u r a n c er e s o u r c e t h r o u g hs t r e n g t h e n i n g t h em a c r o - a n dm i c r o - s u p e c v i s i o n , t h ee s h lw i l lb e0 1 1a ni d e a lt r a c k k e yw o r d s ：b e i j i n g ；e m p l o y e es u p p l e m e n t a r yh e a l t hi n s u r a n c e ( e s h i ) ；o p e r a t i o n p a r a d i g m 学位论文独创性声明 本人郑重声明：今所呈交的北京市企业补充医疗保险的运行 问题分析论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的科 研成果尽我所知，文中除了特别加以标注和致谢的地方外，论文 中不包含其他人已经发表或撰写的内容及科研成果，也不包含为获 得首都经济贸易大学或其它教育机构的学位或证书所使用过的材 料 作者签名： 客i 匆翟日期：函本年l 月丝日 学位论文版权使用授权书 本人完全了解首都经济贸易大学有关保留，使用学位论文的有 关规定，即：学校有权保留送交论文的复印件，允许论文被查阅， 借阅或网络索引；学校可以公布论文的全部或部分内容，可以采取 影印，缩印或其它复制手段保存论文 ( 保密的论文在解密后应遵守此规定) 1引言 伴随着1 9 9 8 年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的颁 布与实施，我国医疗保险改革拉开了帷幕，我国的医疗保险首次出现了基本医疗 保险与补充医疗保险的新概念。作为国家的首都，北京市实行的是全市范围内的 统筹职工基本医疗保险制度和企业补充医疗保险制度，以北京市基本医疗保险 规定( 2 0 0 1 年2 月2 0 日北京市人民政府第6 8 号令) 的颁布为标志，北京市于 2 0 0 1 年4 月开始启动职工基本医疗保险，并建立了基本医疗保险基金和企业补 充医疗保险基金。2 0 0 1 年2 月2 8 闩，北京市劳动和社会保障局、北京市财政局 发布了关于印发北京市企业补充医疗保险暂行办法的通知。2 0 0 3 年3 月2 6 日，北京市劳动和社会保障局颁布了关于迸一步完善补充医疗保险有关问题的 通知，明确规定：。参加基本医疗保险且不享受公务员医疗补助的企业和事业单 位，应当建立补充医疗保险”截止到2 0 0 3 年，北京市企业补充医疗保险制度 已覆盖3 4 7 万人，覆盖面占企业参保人员9 0 9 6 以上2 。 基本医疗保险实行统一的缴费和给付待遇，主要体现了社会互助共济和普遍 公平的原则，基本医疗保险是“低水平”起步且制定了起付标准和“封项线”， 所以难以满足不同企业的职工医疗保障需求。特别是一些效益好的企业，客观上 有为职工提供更高的医疗保障待遇的需求。而补充医疗保险的建立正好弥补了这 一缺陷，为了不降低企业职工原有的医疗待遇水平，满足职工对医疗保险高层次 上的客观要求，企业通过建立补充医疗保险，不仅体现了企业对职工的关心，有 利于增强企业的凝聚力、向心力，也有利于企业的深化改革，促进企业的不断发 展，解除职工对医疗的后顾之忧。 另外，从现行的医疗改革制度看，国家公务员在参加基本医疗保险统筹的同 时享受特殊的医疗补助，而企业职工仅是参加基本医疗保险，医疗保障水平较低， 广大职工队伍的稳定受到了影响。所以，建立企业补充医疗保险既是树立以人为 本，构建和谐企业的需要，也是企业改革的现实需求，对企业长远发展是非常必 要的。 北京市劳动和社会保障局，关于进一步完善企业补充医疗保险有关目晨豹通知( 京劳社医发( 2 3j 5 2 号) ，2 0 0 3 年3 月2 6 日th t t p ：w w w 1 a w l i bc o m l a w l a w _ v i e w a s p ? i d = 7 4 2 5 6 2 i m p ：1 w w w , b j l d g o v c n z x a f z g b t 2 0 0 4 0 4 2 8 _ 4 0 2 2 3 2 0 6 7 h m a l i 引言 1 1 研究背景以及研究对象的界定 i 研究背景 我国在计划经济时期实行的劳保医疗保险制度促进了当时的社会稳定及经 济发展，但随着社会主义市场经济体制的逐步建立和完善，国家财政也不堪重负， 这种制度越来越不适应形势发展的需要，医疗改革势在必行。 1 9 9 8 年1 2 月1 4 日国务院颁布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险 的决定( 以下简称决定) ，要求全国各省、自治区、直辖市人民政府制定医 疗保险制度改革的总体规划，全面推进城镇职工医疗保险制度改革的工作由此， 正式掀开了我国医疗保险制度改革新的一页。与此周对，决定中也明确规定 “为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基 础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险企业补充医疗保险费在工资 总额内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同缴财政部门 核准后列入成本”，这是国内首次正式关于建立企业补充医疗保险的政策规定， 它为发展和建立多层次的医疗保障体系奠定了颦实的基础。 1 9 9 9 年初，北京市组织有关部门和人员，用了三个月时间，对行政区域内 ( 包括中央、国务院在京部门和单位) 各类机关、事业单位和企业职工、退休人 员的收入水平、医疗费用支出情况以及与医疗改革有关的卫生资源情况进行了大 范围的调查摸底，调查涉及人员4 4 3 万人，占预计全市基本医疗参保总人数的 7 3 。调查结果显示，1 9 9 8 年全市职工医药费支出占全市职工工资总额的1 8 4 ， 其中由财政和单位支付的占1 4 8 ，个人负担占3 6 。职工在一年中没到医院看 过病的人数占总调查人数的2 0 ，有4 0 的职工医药费支出不超过5 0 0 元，2 0 在5 0 0 一1 3 0 0 元之间，2 0 0 0 元以上的占到1 4 4 调查数字说明北京市的医疗费 用支出是比较高的，特别是一些企业已不堪重负，长期拖欠职工和退休人员的医 疗费用已不是个别现象，而这种情况严重影响了职工及退休人员的生活，有些需 要住院治疗的职工和退休人员就是因单位拿不出住院押金而耽误了病情。而另一 方面，北京市长期实行的公费医疗制度使国家财政不堪重负。因此，制定既要保 障职工和退休人员的基本医疗需要，又要符合国家财政、企业及个人承受能力的 基本医疗保险制度就迫在眉睫。 嗣务聪关于建立城镇职工基本医疗像硷制度舶决定 ( 目发【1 9 9 8 ) 4 4 号) ，1 9 粥年1 2 月1 4 日， h t t p y w w w j lg o v c r d z t y i b a o p o l i c y l l h u n 新华社，北京市基本医疗保险制度是怎样制定出来的l 中国互联同新阐中心，2 j 年3 月2 1 日， h t l p 州w w w c l l h 饥导伽椭i n 龇l ，m a 啦5 5 9 7 h u n 2 1 引言 最终在2 0 0 1 年2 月2 0 日，北京市人民政府颁布了北京市基本医疗保险规 定，由此，北京市确立了医疗保障体系改革的目标：建立一种以基本医疗保险 为基础，以大额医疗费用互助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、职工医疗 互助保险、社会医疗救助、商业医疗保险为补充的，满足不同层次、不同人群需 求的医疗保障制度体系企业补充医疗保险在北京市整个医疗保障体系中起的是 辅助作用，其定位在于减轻国家财政和职工个人的经济负担，提升企业竞争力， 满足广大人民群众日益提升的医疗需求。 这几年来，北京市企业补充医疗保险尽管具有了一定的规模，但是其具体的 运行状况怎样，其效果如何，目前的文献对之研究甚少 1 1 2 研究对象的内涵及其界定 根据北京市的补充医疗保障规划，补充医疗保障体系应该由大额医疗救助制 度、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、职工医疗互助保险、商业性医疗保险、 社会医疗救助等构成。本文所指的企业补充医疗保险仅指其中的企业补充医疗保 险，即指用人单位依据企业经营效益和行业特点，经国家批准设立，其费用由企 业和职工按国家有关规定和该补充保险的规定执行，用于解决单位职工基本医疗 保险待遇以外医疗费用负担的补充性医疗保险。也就是说，本文所指的企业补充 医疗保险重在指明是由企业提供资金来源。企业补充医疗保险要向退休人员和患 病住院职工倾斜重点解决在职职工和退休人员门诊大额互助资金报销后需要个 人自付部分的医疗费，以及职工住院费用中需要个人自付的医疗费。此外，本文 所指的企业补充医疗保险的运行侧重于其运行主体。 1 2 问题的提出 自1 9 9 8 年我国基本医疗保险制度改革实施以来，我国的医疗保险制度一直 倍受关注，人们对基本医疗保险的不满也越来越大。现在的基本医疗保险代替了 过去的公费医疗，明确规定了相应的个人起付线标准，但低于起付线的部分和高 于最高支付限额的部分应该怎么解决昵? 目前职工的个人账户部分又不足以支 付这两部分，在这种情况下。企业补充医疗保险制度应运而生。2 0 0 5 年5 月2 1 日，财政部和劳动保障部联合颁布了关于企业补充医疗保险有关问题的通知) ， 意在进一步完善多层次的医疗保障体系。北京市作为中国的首都，其企业补充医 疗保险的实施状况又是怎样呢? 主要采用的是什么机制呢? 本文将主要围绕以 下问题进行探讨： 3 i 引言 l - 对北京、上海、成都三个城市的企业补充医疗保险的制度及其各自运行状 况进行比较 2 对北京市部分企业补充医疗保险的具体运行状况进行调研，针对实际操作 中存在的问题。提出具有可操作性的运行模式及相应的应对措施。 1 3 文献综述 目前，对于北京市企业补充医疗保险的运行模式的研究菲常少。仅限于一些 理论上的关于建立补充医疗保险的必要性分析，商业医疗保险介入补充医疗保险 的相关研究或者部分实证研究。这些都为对北京市企业补充医疗保险运行问题的 分析提供了一定的借鉴意义 1 理论研究的内容主要包括： 沈华亮( 2 0 0 0 ) 分析了企业补充医疗保险的承办主体。提出建立企业补充医 疗保险是减轻国家或政府的社会保障责任的需要。在社会保障对象人数不断扩大 的情况下，国家或政府承担的社会保障责任必然开益加重社会保障支出所具有 的刚性增长的客观规律，必然导致政府严重的财政危机。 李琼等( 2 0 0 2 ) 的分析表明，当前基本医疗保险的保险力度不仅有限，而且 还要求个人承担一定比例的医疗费用，如果按照目前职工的收入状况，承受医疗 风险的能力显然是极为有限的尤其是对一些重病和慢性病患者而言将是一个 严峻考验。我国传统医疗制度陷入困境的原因之一是医疗保障层次单一，这不仅 造成保障程度低，而且也使传统单一的医疗制度不蟮重负，所以有必要发展企业 补充医疗保险。此外，不同类型、不同企业之间客观上存在着不同的医疗保险需 求和不同的医疗消费能力，建立企业补充医疗保险，能为基本医疗保险在医疗费 上的限定提供最有效的支持，所以，建立企业补充医疗保险是完善我国多层次的 医疗保障体系的需要( 张琪，2 0 0 3 ) 。 张先谦( 2 0 0 1 ) 从职工个人角度分析，建立企业补充医疗保险是增加职工对 基本医疗保险改革的理解及承受能力的需要。由于行业的特殊性，电力行业以前 医疗保障水平很高，在医疗保险制度改革后，电力系统各单位的医疗消费水平大 幅度降低，这必然在职工思想上产生影响。 仇雨临、孙树菡( 2 0 0 1 ) 从医药费控制和医疗消费行为上分析，建立企业补 充医疗保险是控制医疗费用增长，约束医疗服务提供者的需要。企业补充医疗保 险能够强化对医疗服务提供者的有效约束，。在医疗保险中，最棘手的阅题是控 制医疗费用的增长，这是由医疗保险市场的特殊性造成的。基本医疗保险本身的 1 引言 福利性，使其缺乏对医疗服务提供者的利益产生约束作用”另外，郝天军( 2 0 0 2 ) 认为医疗费用的难以控制问题还是由医疗消费和医疗行为的特殊性决定的，特殊 性表现在四方面：医疗消费与费用支出的及时性、医疗消费发生的不确定性和相 对集中性、医疗行为的强制性或医疗消费的被动性、医疗消费的伦理性对于医疗 行为实施主体和医疗保险基金给付方都是同样存在的。 2 实证研究的内容主要包括： 第一，地方补充医疗保险具体方案的实证研究 陈文等( 2 0 0 4 ) 通过查阅文献、收集相关政策及具体实旌办法、闯卷调查、 访谈，统计分析等方法，对成都市现行的4 种补充医疗保险办法进行了比较分析， 并分别比较了不同社会经济状况职工的补充医疗保险参保率；姜丽萍等( 2 0 0 4 ) 根据温州市基本医疗保险覆盖范围，设计了与之对应的5 个补充医疗保险方案， 并测算了不同社会经济特征职工对不同方案的意愿参保情况通过调查发现：高 年龄者对所有方案的参保率较低，文化程度较高者和高收入者对所有方案的意愿 参保率较高，自认健康状况差的职工关注大病重病费用风险。 第二，企业补充医疗保险必要性的实证研究。 王启林等( 2 0 0 0 ) 运用实证研究方法，通过对一次住院费用超过万元的3 3 8 例医疗费用进行回顾性总结和统计分析，以探讨住院费用管理及补充医疗保险的 政策问题。其结论认为补充医疗保险应该作为基本医疗保险一个必不可少的组成 部分建立，它的建立既可控制医疗费用的不合理增长，又可保障职工的医疗需求， 解决大病患者的后顾之忧，减轻患者家庭和用人单位的负担冯亚明( 1 9 9 9 ) 则 通过职工对基本医疗保险制度内容的问卷调查，对职工医疗保险支付能力、心理 承受能力等进行了分析，最终得出需要加快建设补充医疗保险的必要性和紧迫性 的结论。 综合而言，目| ；i i f 关于企业补充医疗保险的理论研究已日渐完善，由于存在不 同的医疗保险需求和不同的消费能力，企业补充医疗保险成为我国多层次医疗保 障体系不可缺少的组成部分。它必将通过对药费和医疗消费行为的控制，对职工 个人及相关医疗机构产生重要影响。温州、成都等市的实证研究更从实践中为企 业补充医疗保险的建立提供了证明。 1 引言 1 4 研究意义及研究方法 1 4 1 研究意义 北京作为我国的首都，其企业补充医疗僳险的研究与实践也均处于探索起步 阶段，对其进行较为深入的研究具有深刻的理论意义和实践意义： 关于我国企业补充医疗保险的研究相当有限，其研究多限于宏观方面的研 究，舍去了宏观经济与微观经济之间的联系。事实上，整个国民经济的宏观管理 过程和微观管制过程有着不可分割的联系，多数情况下微观管制政策都有其深刻 的宏观背景，宏观现象的发生有其微观基础，舍去这一点分析将是肤浅和片面的 本文对北京市部分企业补充医疗保险的研究侧重宏观分析和微观分析相结合，对 比分析了北京市部分企业的补充医疗保险存在的问题，通过借鉴其他地区的运行 经验，初步形成了研究北京市企业补充医疗保险分析框架，并提出了完善北京市 企业补充医疗保险的政策建议。 在实践方面上，具体的运行模式的研究既有助于对现行的政策提出合理化建 议，迸一步完善北京市企业补充医疗保险政策：有助于企业更好地使用企业补充 医疗保险来提高自身的竞争力：也有助于对其他省市企业补充医疗保险的发展及 完善起到一定的借鉴作用。 1 4 2 研究方法 本文的研究方法主要侧重于理论研究、实证研究，并运用文献分析、比较分 析、数据分析、实证分析等。通过比较、调研数据并结合北京市企业补充医疗保 险运行的实际情况，为北京市进一步的完善企业补充医疗保险提供一定的借鉴。 1 4 3 本文独到之处及其不足 本文独到之处：首先。对企业补充医疗保险的理论基础进行阐述并理顺企业 补充医疗保险与其他类别医疗保险的关系。其次，比较了北京，上海、成都三个 城市企业补充医疗保险制度及其各自运行状况。最后，对北京部分企业的企业补 充医疗保险运行状况进行实际的调查分析，并针对北京市企业补充医疗保险实际 运行中的问题，提出相关的应对措施。 本文不足之处：一方面，由于目前研究企业补充医疗保险的资料比较少，统 计资料也非常少且有些陈旧，因此在分析时可能存在一定的滞后性。另一方面， 本文所做的调研由于样本量的原因，因此在分析问题和得出结论时可能会存在一 定的偏差。 6 1 引言 1 5 本文的结构 本文主要包括五部分，第一部分为引言；第二部分重点阐释了企业补充医疗 保险的理论基础以及企业补充医疗保险与其他医疗保险的关系：第三部分运用比 较分析的方法。对北京、成都、上海三个城市等企业补充医疗保险制度及其各自 运行状况作了对比分析；第四部分通过对北京市部分企业补充医疗保险的运行状 况进行实地调研，指出了目前北京市企业补充医疗保险存在的问题，在此基础上， 提出了北京市企业补充医疗保险的新型运行模式，并对其可行性进行了探讨。 7 2 企业补充医疗保险的理论基础及与其他医疗保险的关系 在不同的人群，既存在着不同的医疗消费需求，又存在着不同的医疗消费承 受能力。基本医疗保险只能根据用人单位普遍承担得起的供给能力等筹集资金， 然后根据基金的承受能力提供普遍的、平等享受的、有限责任的医疗保障。要在 基本医疗保险之外，根据不同承受能力、满足不同层次医疗消费需求，只有通过 发展补充医疗保险来解决而补充医疗保险能否参加，取决于用人单位的经济、 经营状况，并会考虑职工对单位的贡献。这种内在的机制，能够起到调动职工工 作积极性的作用本部分将从理论角度出发对企业补充医疗保险进行分析，并深 刻割析它与其他类别医疗保险的关系，进一步明确其自身定位。 2 1企业补充医疗保险的理论基础 作为补充医疗保险的一部分，企业补充医疗保险是指在国家有关法规指导 下。各类企事业单位根据自身的经营状况，建立的旨在为其职工提供一定程度和 范围的医疗保障计划，同时兼顾到企事业单位福利的合理配置和个人的不同需 求。基本医疗保险体现公平的原则，企业补充医疗保险体现效率的原则。 2 1 1 从经济学方面分析 企业补充医疗保险是提高劳动生产率，广纳贤才，增强企业凝聚力的重要手 段。对任何拥有一定财富( y ) 的个人而言，处于健康状况时最多可消费y ；处 于疾病状况时，除基本医疗保险偿付外，因需要自付部分医疗费用( m ) ，最多只 能消费( y m ) 。由于疾病发生的不确定性，因此处于图中e 状态，按经济学效用 理论，则处于效用u 水平( 无差异曲线u 通过e 点) 如果此人投保了完全保险 ( 补充医疗保险支付所有自付费用) 。则无论是在健康状况还是疾病状况，由于 支付了补充医疗保险保费，都最多只能消费( y 一补充保险保费) ，处于图中e i 状 态，此时效用水平为u 由于u 1 效用水平高于u 效用水平，即此人通过投保补充 医疗保险提高了福利水平。点e 与点e i 的连线是补充保险均等线( f a i ro d d s i n s u r a n c el i n e ) ，表示从没有补充保险到部分补充保险，最后到完全补充保险 时在健康和疾病状况下的财富组合，该线斜率大小与疾病发生的概率相关。很显 然，如果疾病发生概率较大，均衡保险费( a c t u a r i a l l yf a i rp r e m i u m ) 就会较高， e e l 连线就会更靠近无差异曲线u ，使得参加补充医疗保险所能获得的福利收益变 b 2 企业补充医疗保险的理论基础及与其他医疗保险的关系 小( 无差异曲线u 和u 更靠近) ；如果e e l 连线处于无差异曲线u 下方( 疾病发生 概率非常大且无差异曲线较陡，这种情况较少见) ，参加补充医疗保险反而会使 福利水平下降5 ( 见图2 1 ) 。 疾 病 时 财 富 y 越麋对财高 图2 1 参加补充医疗保险的福利水平 当疾病风险发生概率接近l 时，意味着消费者面i 临着几近确定性的疾病风 险，这时参加补充医疗保险所需支付的保险费和不参加保险可能导致的疾病发生 后自付医疗费用损失比较接近，消费者参加补充医疗保险的意愿不强；当疾病风 险发生概率接近0 时，意味着消费者面临极小概率的疾病风险，疾病发生后自付 医疗费用的期望损失较小，消费者参加补充医疗保险的意愿也不强。只有当疾病 风险越不确定，即发生概率越接近于0 5 。消费者支付定额保险费所能获得的保 险保障与不确定疾病风险发生后自付医疗费用之间的效用溢值( 福利收益) 越大， 消费者就越愿意参加补充医疗保险6 。 这里所展示的是补充医疗保险最为基本的经济学原理，反映了相同风险的个 人参加补充医疗保险时福利收益的情况。如果考虑到参加补充医疗保险后引起医 疗服务利用的增加( 即道德损害效应) ，则参加补充医疗保险后的福利收益可进一 步表示为购买补充医疗保险后，财富的期望效用减去没有补充医疗保险时财富的 期望效用，再加上购买补充医疗保险后额外增加医疗服务利用获得的期望效用 即： 参加补充医疗保险后的福利收益：财富的期望效用没有补充医疗保险时 财富的期望效用+ 购买补充医疗保险后额外增加医疗服务利用获得的期望效用 当具有不同风险的个人同时参加补充医疗保险时，就会存在风险鉴别与费率 调整的问题。在现实中。补充医疗保险也有定额偿付与按比例偿付之分，而在此 陈文，应晓华等补充医疗保险的需求理论及其政簧意_ 艾中华医院管理杂蛊2 0 0 4 加( 1 1 ) ：6 5 7 - - 矗s 0 阵文，应晓华等补充医疗保险的需求理论及其政策意义中华医院管理杂志2 0 0 4 ，2 0 ( 1 1 ) ：6 5 7 0 6 0 9 2 企业补充医疗保险的理论基础及与其他医疗保险的关系 基础上的经济学原理就更为复杂从其产生的直接现实背景看，企业补充医疗保 障是在整个社会保障制度改革中或者说是在医疗保障制度改革过程中出现的一 种现象，这种现象源自一些效益好、实力强的行业在参加地方基本医疗保险统筹 后，因不愿降低原有的医疗保险水平而采取的一种博弈性对策。 2 1 2 从保险学方面分析 从保险学方面看，企业补充医疗保险具有健康保险的共性，即大数法则下的 风险共济( r i s ks h a r i n g ) 。投保者通过支付定额的保险费。换取对不确定疾病风 险发生后的医疗费用而获得事先确定的一定程度补偿的保障7 。虽然在现实中， 补充医疗保险有互助共济形式，在国外也有实行社区费率( 不按投保者的实际风 险而收取相同的费率) 的做法或强制要求，体现了更高层次的风险分摊机制 ( r i s kp o o l i n g ) ，即健康状况好的人对健康状况差的人迸行了补贴，但补充保险 首要体现的是风险共济的保险性质，它既不是福利，也不是救助。因此。政府在 推进补充医疗保险发展的过程中，特别是由社会保险部门举办补充医疗保险，要 遵循补充医疗保险的保险性原则，依据市场经济规律，切实保障补充医疗保险的 可持续发展。 不管是社会医疗保险管理机构、商业保险公司还是企业自办补充医疗保险， 保险费测算时所遵循的原则部是收支平衡原则，即保险公司和保险机构所承担的 风险开支与获得的保险费收入相等，实际收取的保险费由三部分构成：纯保费、 风险储备会和附加保费，纯保费是用以补偿保险合同规定范围内医疗服务费用的 保险费，即保险的风险成本；风险储备金为纯保费的安全附加，用于爆发性疾病 流往等巨灾风险和弥补赤字；雕加保费在社会医疗保险中又称管理费，用于支付 保险机构经营所需的各项业务费用，商业性补充医疗保险的附加保费中除了管理 费用外还包括营业税。实际工作中纯保费的计算最为重要，风险储备金和附加保 费常设为纯保费的一定比例”。 社会医疗保险制度是一种国家福利制度。属于社会保障体系的一部分，其目 标在于覆盖全民的基本医疗保险。而企业补充医疗保险由于与承办机构的经济效 益息息相关，他们必然会对不同人群面临疾病风险的大小和对应的保险费用交纳 与乖j 用进行细致的精算，满足不同人群不周的需求层次，进一步提高权利与义务 的对等性补充医疗保险的被保险人是职工个人或单位，保险人可以是社会医疗 7o a v i d m c ，r i c h a r d j z t h e a n a t o m y o f h e a h h i m l c hh a n d b o o k o f h e a l t he c o n o m i c 3 , a m h o n y j c ，j o u l e n e w h o u s e ( e d s1e l s e v _ i e r s c i b v 2 0 0 0 陈文商业医疗保险与补充保险中国卫生资源，2 0 0 1 。4 ：| 3 5 1 3 7 9 陈文，应晓华等补充医疗保险的需求理论及其政策意史中华医院管理杂吉，2 0 0 4 ，2 0 ( “) ；6 5 7 6 6 0 1 0 阵滔，任仕泉等朴充医疗保险保费捌算方法研究中国卫生统计，2 0 0 0 ，1 7 ( 2 ) ：2 4 i o 2 企业补充医疗保险的理论基础及与其他医疗保险的关系 保险管理机构或是商业保险公司( 也可由企业或行业自办) 保险责任是对职工个 人在起付线之上、给付限额之下并在社会医疗保险规定范围内合理必需的医疗费 用进行补偿。起付线又叫扣除额、免赔额，是保险机构开始承担保险责任的起点， 补充医疗保险的起付线即当地职工基本医疗保险的“封顶线”，一般为当地社会 平均工资的4 倍左右。给付限额是保险机构确定的医疗费补偿上限，一般略低于 测算期职工个人年度医疗费用的最大预期值( 也可无给付上限) 。 由于一定的自负比例可增加职工个人的费用意识，降低医疗成本和保险机构 的经营风险，补充医疗保险对职工在保险责任内的医疗费用也按一定比例进行补 偿，其余部分由参保人自负，但由于它补偿的封顶线以上的医疗费用，为减轻患 者的经济负担，补偿比例不能太低。补充医疗保障是一种自愿性的辅助医疗保障 措施。它产生的需求基础为，用人单位和个人因其经济收入的增加，为了抵御高 额医疗费用风险而自愿投资的行为。其功能在于分散基本医疗保险参保人员承担 的超过基本医疗保险最高支付限额以上和基本医疗保险范围以外个人自付高额 医疗费用的风险发挥风险再分散的作用 2 1 3 从医学方面分析 由于疾病本身的难预测性、高风险性和绝对性，使得医疗需求风险巨大，也 是任何一种单一的医疗保险制度所无法有效分散的，更是家庭和个人难以承担 的。因此，单位应当尽自己的一份力量，为职工提供相应的补充保障。 从病症方面讲，当人类因各种因素的作用而导致体内不平衡产生疾病时。常 见的病症主要分为两大类：一类是患病率比较高、但相对目前医疗水平而言，对 人们身体健康危害较小的日常性病症群，如普通感冒和诊断相对明确的各种慢性 病等：另一类则是在现阶段对人们健康水平危害较大的急、危重病症群，一般说 来短期内可危及生命或导致重残等后果。根据卫生部的卫生统计，通常这两者的 比例约为1 0 0 ：2 “据2 0 0 5 年北京市统计出的全市前十位死因中包括脑血管病、 心脏病、恶性肿瘤，呼吸系病损伤及中毒。( 内分泌，营养、代谢即免疫疾病) 、 消化系病、泌尿生殖系病、传染病和神经系统病”基本医疗其目的仅限于在临 床上具有普遍意义上的疾病，并且是针对整个人群并非某个人的实际需要。而企 业补充医疗保险则可以在某种程度上以人们的实际需要为出发点，在更大程度上 满足人们的医疗需求，缓解因病造成的生活危机。 从技术角度方面讲，社会医疗保险制度是一种国家福利制度，属于社会保障 “张琪中国医疗保障理论、制度与运行北京，中周劳动社会保障出版社2 0 # 3 4 3 1 2 北京市统计局编北京市统计年鉴2 啷北京：中国统计出版社，2 0 0 5 3 6 3 l l 2 企业补充医疗保险的理论基础及与其他医疗保险的关系 体系的一部分，其目标在于覆盖全民的基本医疗保险当前由于种种原因，在经 费筹集与利用方面还没有完全实现权利与义务的统一，国家经费补贴从共同的疾 病风险抵御角度还缺乏一定的公平性而补充医疗保险由于与承办机构的经济效 益息息相关，他们必然会对不同人群面临疾病风险的大小和对应的保险费用缴纳 与利用进行细致的精算，其医疗保险风险的精算方法与结果对于基本医疗保险保 费的测算有重要的参考价值，使保险经费的筹集与使用更加公平与合理“。 除此之外，从社会学角度讲，我国正处于社会主义初级阶段，地区间的差别 和不同经济单位和社会群体之问的收入差别都十分突出。两且还将长期存在。即 使在同一城市，职工年收入差别也比较明显正是由于存在这些差别，就为建立 不同层次的医疗保险提供了多种医疗需求的市场。这既可充分体现社会公平和效 率，满足和扩大社会多层次人群的医疗需求，又可进一步提高权利与义务的对等 性 2 2 企业补充医疗保险与其他类别医疗保险的关系 到目前为止，北京市整个医疗保障体系分为两部分：基本医疗保险和多种形 式的补充医疗保险，其补充医疗保险包括大额医疗费用互助、企业补充医疗保险、 公务员医疗补助、职工医疗互助保险、社会医疗救助和商业医疗保险( 见图z 2 ) 。 我国的企业补充医疗保险定位在对基本医疗保险的补充上，因此发展企业补充医 疗保险要注意与基本医疗保险和其他类别的补充医疗保险的衔接性。 ，基本医疗保险 北京市医疗保障体系 补充医疗保险 大额医疗费用互助 企业补充医疗保险 公务员医疗补助 职工医疗互助保险 社会医疗救助 商业医疗保险 图2 2 北京市医疗保障体系 注：本文的研究对象即为图中的企业补充医疗保险 吴传俭，梅强等补充医疗保险对卫生资源利用公平性髟响的思考中置卫生经济，2 0 0 5 ，2 4 ( 5 ) ；勰 4 0 1 2 2 企业补充医疗保险的理论基础及与其他医疗保险的关系 2 2 1 企业补充医疗保险与基本医疗保险的关系 企业补充医疗保险与基本医疗保险之间既相互区别又相互联系。二者之间的 不同表现在以下几个方面： 1 企业补充医疗保险是否建立取决于企业自身，国家不能强制企业而基本 医疗保险则带有国家的强制性。强制每一个符合条件的企业都应当参加。 2 企业补充医疗保险的定位是对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职 工个人负担的医药费用进行的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。这种保险 源自一些效益好实力强的行业在参加地方基本医疗保险统筹后，因不愿降低原 有的医疗保险水平而采取的一种对策。基本医疗保险的定位则是城镇职工的基本 医疗需求，它是为了适应社会主义市场经济体制而实行的一种保险制度。 3 对于企业补充医疗保险基金的管理，企业有充分的自主权来决定是自己管 理还是通过商业保险机构、社会保险机构等组织来管理。而对于基本医疗保险基 金的管理则完全由国家的专门机构来管理，任何个人和企业都不能以任何的理由 私自挪用，国家承担最后的责任人 尽管二者存在些许不同。但彼此之间却又相互联系。相互影响。 1 企业是在按规定参加当地基本医疗保险基础上建立企业补充医疗保险，也 就是说，企业补充医疗保险的建立要以基本医疗保险为前提，二者不可颠倒。企 业补充医疗保险主要是使职工主要医疗需求得到满足后，通过适当增加医疗保险 项目、提高保障水平的辅助性的医疗保障方式，二者共同构成了多层次的医疗保 障体系中的重要组成部分。 2 对于企业补充医疗保险，尽管国家的相关机构并不直接管理，并且管理的 自主权在企业，但是国家的财政部门和劳动保障部门还是要加强对企业补充医疗 保险资金管理的监督和财务监管，以防止挪用资金等违规行为，从而更大限度的 保障职工的医疗保险基金。由此可以看出，企业补充医疗保险跟基本医疗保险同 样要受国家指导和监督，共同服务于城镇职工的医疗需求。 2 22 企业补充医疗保险与其他补充医疗保险的关系 北京市人民政府于2 0 0 1 年2 月2 0 日颁布实施的t 北京市基本医疗保险规定 不仅明确的为建立北京市多层次的医疗保障体系提供了政策保证，还在确立医疗 保障体系改革目标的同时，总结了北京市补充医疗保险的类型：大额医疗费用互 助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、职工医疗互助保险、社会医疗救助和 商业医疗保险。各保险类型之问彼此联系，共同构成了多形式的补充医疗保险制 度。 2 企业补充医疗保险的理论基础及与其他医疗保险的关系 2 2 2 1与大额医疗费用互助的关系 大额医疗费用互助，也称社会性补充医疗保险，是指由社会医疗保险机构在 强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的补充医