（参考课件）内镜下息肉治疗.ppt

消化道息肉的内镜下治疗,1,息肉的定义,息肉一词来源于拉丁语，习惯上是将被覆黏膜的隆起称之为息肉。所谓胃肠道息肉也是指所有向胃肠腔内隆起的病变。它既可以是肿瘤，也可以是黏膜肥厚、炎性增生。无论其形态、大小如何，在未获得病理组织学诊断前统称为息肉，不同之处以息肉所在部位不同冠以不同的名称。息肉的形态可分为有蒂、亚蒂、广基、扁平状等。消化道息肉是临床常见的疾病，以结肠最为常见，胃息肉次之，食管、十二指肠及小肠息肉相对较少。,2,3,息肉的病因与临床表现,胃肠道息肉的发生与遗传、饮食和伴随疾病有关。目前对息肉的研究初步形成以下理论：肿瘤的发生是多个基因改变的复杂过程，而环境因素改变致基因（表达）异常或突变基因在环境因素作用下表达形成肿瘤；而增生性息肉或炎性息肉则与感染和损伤有关。另外遗传因素在息肉的发病过程中也起一定作用。很多息肉病的患者并无明显的临床症状，部分患者可出现腹痛、呕吐、粘液血便、肠梗阻等症状。,4,胃息肉的病理分型,腺瘤：多发于胃窦部，由管状或绒毛状增生腺体组成，腺体呈不典型增生。增生性息肉：小凹上皮不规则增生，多见于胃窦部，最常见。错构瘤性息肉：一种为胃底腺息肉，多见于胃底和胃体，由胃底腺灶状息肉增生所致；另一种为Peutz-Jeghers息肉，由平滑肌和上皮构成，伴有口唇、指趾部色素斑沉着。幼年性息肉：胃小凹上皮增生和囊性变，继发感染和糜烂。炎性息肉：是炎症所致胃黏膜腺体和间质炎症。,5,大肠息肉的病理分型,肿瘤性：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混合性腺瘤、家族性多发性腺瘤病、Gardner综合征、Turcot综合征非肿瘤性:增生性息肉、炎症性息肉、错构瘤性息肉、P-J息肉、幼年性息肉、Cronkhite-Canada综合征）,6,息肉与癌变,对息肉的重视是因为可以发生癌变，特别是肿瘤性息肉，癌变率较高，其中以绒毛状腺瘤、家族性肿瘤性息肉病、Gardner综合征、Turcot综合征为高。而错构瘤及非肿瘤性息肉癌变较少，故临床上对肿瘤性息肉病变要重视，应采取定期观察，避免漏诊微小的早期癌。,7,息肉切除的适应证,各种有蒂的息肉和腺瘤。直径小于2cm的无蒂息肉和腺瘤。多发性腺瘤和息肉，分布散在，数目较少。对于消化道早期癌（指局限于黏膜及黏膜下层），也适用于内镜下摘除治疗。但对切除的肿瘤，应做全瘤的病理学检查。,8,息肉切除的禁忌证,有内镜检查禁忌证者，如严重驼背畸形，严重心肺疾病，精神性疾病不能合作者；直径大2cm的无蒂息肉和腺瘤；多发性腺瘤和息肉，局限于某部位密集分布，数目较多者；家族性腺瘤病；内镜下形态已明显恶变者；有心脏起搏器者。,9,术前准备,器械准备：高频电发生器、圈套摘除器、息肉回收器、尼龙套、尼龙套释放器、氩气刀、氩气电极、注射针、透明帽等。病人准备：术前检查出凝血四项及心电图；胃息肉切除的术前准备同普通胃镜检查的术前准备，患者需禁食禁饮8-10小时；肠道息肉切除的患者需在术前一天进食清淡半流，口服泻剂清洁肠道，如蓖麻油、可加用结肠水疗，也可用复方聚乙二醇电解质溶液，一般禁服甘露醇。,10,操作方法,高频电凝电切术氩离子凝固术尼龙圈套扎术合高频电切术单纯尼龙圈套扎术内镜黏膜切除术（EMR）内镜黏膜分片切除术（EPMR）内镜黏膜剥离术（ESD）,11,12,13,14,15,16,息肉切除术后并发症,出血：可分为即刻或早期出血和迟发出血。即刻及早期出血原因有：未通电即勒断造成机械性切割；电流功率选择过小，凝固不足；电流类型选择不当；粗蒂和无蒂息肉中心有较粗血管，中心血管未凝固；圈套位置不佳时就收紧，重新松开套圈时黏膜被机械切割。迟发出血的原因有：电凝时间过长，创面溃疡过大过深；高血压、动脉硬化或有凝血机制障碍者，在焦痂脱落时血管内血栓形成不全，易引起出血；术后活动过度，饮食不当，致使焦痂脱落过早，引起创面损伤而出血。,17,息肉切除术后并发症,穿孔：原因圈套切割部位与胃肠壁太近；通电时未将息肉向上提拉；邻近正常黏膜被套入误切；电流强度过弱，通电时间过长；圈套钢丝未收紧通电，致使通电时间过长，灼伤过深；通电时胃肠蠕动，使圈套钢丝损伤胃肠壁。灼伤、浆膜炎气体爆炸,18,并发症的处理,出血的处理：1.喷洒止血术：去甲肾上腺素溶液（浓度8mg/100ml）、凝血酶溶液（浓度5000u/40ml）等。2.生物蛋白胶止血术3.注射止血术：1：20000去甲肾上腺素溶液、1：10000肾上腺素溶液等。4.金属钛夹止血术5.电凝止血术6.氩离子凝固术7.内镜下荷包缝合,19,并发症的处理,穿孔的处理：1.微小穿孔可保守治疗，禁食、补液、胃肠减压、应用抗生素等，严密观察。也可用金属钛夹闭合小的穿孔部位。2.较大的穿孔应行手术治疗。,20,21,术后处理,术后后残端无出血，即可能吸净腔内空气，再回收息肉。术后一周避免剧烈运动，小息肉时间适当缩短，大息肉时间适当延长。术后禁食流质半流普食，卧床休息，留院观察。若发现腹痛或黑便等现象，应及时急诊处理。上消化道息肉摘除者术后需按溃疡病处理，用药2-4周。大肠息肉摘除者，术后保持大便通畅2周，有便秘者需用缓泻剂。术后3个月复查胃肠镜，一般术后1-3个月息肉切除处黏膜均修复正常。,22,术后随诊的必要性,已发生肿瘤性息肉病变的病人，切除后再生肿瘤状息肉的几率较高。一次检查不一定能完全排除多发病变。肿瘤性息肉属于结肠癌发病的高危人群。对所发生的病变或漏掉的病变要及时进行治疗。多发