（工商管理专业论文）中南医院基本医疗保险住院费用控制方式研究 (2).pdf

亟堂僮诠奎 缝墨 摘要 定额结算制度下医保机构将基金平衡的价格风险转嫁给了定点医院。定点医 院必须将实际人均住院费用控制在定额指标范围内，实现定额指标利用效率的最 大化目标，才能化解风险并实现其合理的利润水平。 中南医院原有的处理的这一问题的方式是由医院承担价格风险，医院与科室 之间按实结算。这种结算办法的制度缺陷是；科室及其医生与患者的合谋行为、 方案本身的收益小于方案实施的成本以及难以持续实现定额指标利用效率最大 化目标。此外，按实结算的事后费用审核机制激化了科室与医院之间对合理医疗 费用界定的争议、以及医保拒付风险最终由医院转嫁给科室的矛盾。因此按实结 算方案难以在实际中应用。按实结算的按服务项目付费方式导致医保费用的严重 超支就是其在实际应用中弊端的集中体现。 为了克服按实结算的制度缺陷劳化解医院与科室之间的矛盾，中南医院采用 分科定额结算管理办法，将医保机构制定的定额指标分解为各个科室的定额控制 指标，医院与科室之间按照科室的定额控制指标进行结算。实际费用超出定额指 标部分主要由科室承担，实际费用低于定额指标的余额由科室自由支配。该管理 办法采用微积分原理使科室实际发生费用逼近科室分科定额、控费实施主体与控 费责任集于一体，调动了科室控制医保病人医疗费用的积极性和主动性，是一种 较好的费用控制的制度设计。分科定额结算管理办法在中南医院实施的实践结果 分析表明：在宏观方面，医院医保收入呈现大幅度增长，病人满意度一直居全省 第一，医保工作成效显著，其拒付费用在全省连续几年为最低；在微观方面，科 室实际人均住院医疗费用向医院总的定额指标值7 2 0 0 线靠拢，科室实现了定额 指标利用效率最大化的目标。 关键词：医保住院费用，中南医院，按实结算，定额结算制度，分科定额结算管 理 亟主堂逵途塞擅要 a b s t r a c t u n d e rt h es y s t e mo ft h eq u o t as e r l e m e n to ft h eh o s p i t a l i z a t i o nf e e s i nt h eb a s i cm e d i c a li n s u r a n c e t h ei n s t i t u t eo fm e d i c a li n s l r a n c et r a n s f e r s t h ep r i c er i s ko ft h eb a l a n c eo ft h ei n s u r a n c ef u n d st ot h ea s s i g n e d h o s p i t a l s i no r d e rt or e a l i z et h er e a s o n a b l ep r o f i tt h ea s s i g n e dh o s p i t a l s m u s ts o l u t et h er i s ka n dm a x i m i z et h eq u o t ai n d e x c e n t r a ls o u t hh o s p i t a lt o o kt h ew a yo fs e t t l e m e n ta c c o r d i n gt o p r a c t i c a lf e e sw i t hi t sc l i n i c a ld e p a r t m e n t sb e f o r e t h el i m i t a t i o no ft h i s w a yw e r e ：c o l l u s i o nb e t w e e nt h ec l i n i c a ld e p a r t m e n t sa n dp a t i e n t s ，t h e e a r n i n go fp r o j e c tl e s st h a nt h ec o s t , a n dt h eg o a lo ft h em a x i m u mo ft h e q u o t ai n d e xc a l l t l a s t sl o n g f u r t h e r m o r e p o s t - a u d i t i n go fs e t t l e m e n t a c c o r d i n gt op r a c t i c a lf e e sm a yw o r s e nt h ec o n f l i c t sb e t w e e nt h eh o s p i t a l a n dt h ec l i n i c a ld e p a r t m e n t s ，s u c ha st h ed i s p u t eo nt h ed e f i n i t i o no ft h e r e a s o n a b l em e d i c a lt r e a t m e n ta n dt h er i s ko fr e i e c t i o no ft h em e d i c a l i n s u r a n c et r a n s f e r r e dt ot h ec l i r t i c a ld e p a r t m e n t sf i n a l l y s ot h es e t t l e m e n t a c c o r d i n gt op r a c t i c a lf e e si sh a r dt ob ea p p l i e d i t sp r a c t i c a ls h o r t c o m i n g c o n c e n t r e do nt h es e r i o u so v e r s p e n do f t h eq u o t ei n d e x i no r d e rt oc o n q u e rs u c hc o n f l i c 招b e t w e e nt h eh o s p i t a la n di t s c l i n i c a ld e p a r t m e n t s ，c e n t r a ls o u t hh o s p i t a li s t a k i n gt h ew a yo ft h e q u o t as e t t l e m e n td i v i d e di n t os e c t i o no f f i c e sn o w t h i ss e t t l e m e n tw a y h a st h eq u o t ai n d e xe s t a b l i s h e db yt h ei n s t i t u t eo fm e d i c a li n s u r a n c e d e c o m p o s e di n t os e c o n d a r yq u o t ai n d e x e so fc l i n i c a ld e p a r t m e n t s 1 1 1 e h o s p i t a l w i l ls e t t l et h em e d i c a lf e e so fi n s u r a n e dp a t i e n t sw i t ht h e s e c o n d a r yq u o t ai n d e x e sb u tn o tt h ep r a c t i c a lf e e s w h e nt h ep r a c t i c a l f e e se x c e e dt h es e c o n d a r yq u o t ai n d e x e s ，t h ep a r to fo v e r - f e ew i l lb e b o m e db yt h es e c t i o no m c e s ；i nt h eo p p o s i t i o nr e s u l t ，t h eb a l a n c ew i l l d o m i n a t eb yt h ec l i n i c a ld e p a r t m e n t si t s e l f t h i sk i n do fs e t t l e m e n tw a yi s ag o o d s y s t e md e s i g n e dt oc o n t r o lm e d i c a lf e e s w h i c hm a k et h ep r a c t i c a l f e e sa p p r o a c hc l o s e l yt ot h es e c o n d a r yq u o t ai n d e x e sw i t ht h ea d v a n t a g e o fc a l c u l o u sp r i n c i p l ea n dt h et w ob o d i e s ( c o n t r o lb o d ya n do b l i g a t i o n b o d y ) g a t h e r e dt o g e t h e r ，m o b i l i z et h ec l i n i c a ld e p a r t m e n t s a c t i v i t i e sa n d i n i t i a t i v e st oc o n t r o lm e d i c a lf e e s w ea n a l y s e st h ed a t as p e c i f i c a l l y p r o d u c e db yq u o t as e t t l e m e n td i v i d e di n t oc l i n i c a ld e p a r t m e n t sp r a c t i c e d i nc ：e n t r a ls o u t hh o s p i t a l i ti sf o u n dt h a t ：i nt h ea s p e c to fm a c r ow a y s t h ee a r n i n go ft h eh o s p i t a li n c r e a s eg r e a t l y , t h ed e g r e eo ft h es a t i s f a c t i o n o fp a t i e n t sr a n k sn u m b e ro n ei ny e a r si nt h ew h o l ep r o v i n c e t h e p e r f o r m a n c eo ft h ew o r ko ft h em e d i c a li n s u r a n c ei sr e m a r k a b l e ，a n dt h e r e j e c t i o nf e e sw a st h el e a s tc o n t i n u a l l yi ny e a r si 1 1t h ew h o l ep r o v i n c e i n t h em i c r oa s p e c t , t h er e a lm e d i c a lf e e so fd i f f e r e n tc l i n i c a ld e p a r t m e n t s h a sa p p r o c h e dy e a rb yy e a rt ot h eq u o t ai n d e xo f7 2 0 0 ，i ts h o w st h a t c l i n i c a ld e p a r t m e n t sr e a l i z et h eg o a lo f m a x i m i z eo f t h eq u o t ai n d e x k e yw o r d s ：h o s p i t a l i z a t i o nf e e s ；c e n t r a ls o u t hh o s p i t a l ；s e t t l e m e n t a c c o r d i n gt op r a c t i c a lf e e s ；s y s t e mo fq u o t as e t t l e m e n t ；q u o t as e t t l e m e n t d i v i d e di n t oc l i n i c a ld e p a r t m e n t s 1 1 1 原创性声明 本人声明，所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研 究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了论文中特别加以标注 和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究 成果，也不包含为获得中南大学或其他单位的学位或证书而使用 过的材料。与我共同工作的同志对本研究所作的贡献均已在论文 中作了明确的说明。 作者签名： 日期：衅年月芋日 关于学位论文使用授权说明 本人了解中南大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学 校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公 布学位论文的全部或部分内容，可以采用复印、缩印或其它手段 保存学位论文；学校可根据国家或湖南省有关部门规定送交学位 论文。 日期：与乙让月 亟堂焦i 佥塞 箍二童绪论 第一章绪论 1 1 研究背景 1 1 1 湖南省医保定额结算方式与医疗机构的激励行为 1 9 9 8 年医疗保险制度改革后，医疗消费增长过快，医保基金不堪重负，医疗 监管任务十分艰巨，是当前医疗保险存在的难点、焦点、重点问题。湖南省部分 地区如长沙、常德、岳阳等处在亏损边缘。据湖南省医保管理中心孙兆泉1 对湖 南省医疗消费问题的调查分析，指出，其消费主要表现为二高：即住院率和人次 住院费高，既高于全国平均水平，又高于社会平均水平。因此，控制医疗费用的 非合理增长成为医保机构面l 临的主要问题。从目前实施的情况来看，湖南省医保 机构主要采用平均人次定额结算支付方式对医保病人的医疗费用进行“行为控 制”。根据湖南省劳动和社会保障厅于2 0 0 0 年制定的湖南省城镇职工基本医疗 保险医疗费用结算暂行办法( 以下简称暂行办法) ，医疗保险经办机构与定点医 疗机构的医疗费用结算实行“总量控制，定额结算，质量管理，定期考核”的办 法。湖南省医保机构对大型三甲综合医院制订的定额指标为：平均住院日不超过 1 6 天，人均床日费不超过4 5 0 元天。药品比例不超过4 3 ，个人自负比例不超过 2 5 ，普通病种住院费用( 包括自付部分) 为7 2 0 0 元人次( 等于平均住院日x 人均 床日费) 等。定额指标体现为普通病种每服务人次为7 2 0 0 元( 包含个人自付部分) 。 一、定额结算制度 定额结算制度是医保部门按照住院人次平均费用与医疗机构结算病人住院 医疗费用，即医保部门根据医院级别，分别与各定点医院签订定额支付标准协议， 然后根据医院实际收治的住院人次与医院结算。 在1 9 9 8 年改革后的医疗保险制度下，医保病人的住院费用构成实际可以分 解为以下几个部分：( 1 ) 起付线；( 2 ) 纯自费金额：( 3 ) 共付段病人支付部分；( 4 ) 共 付段医保支付部分；( 5 ) 重大疾病段个人支付部分；( 6 ) 重大疾病补助医保支付部 分；( 7 ) 住院费用超过重大疾病最高补助额的个人支付部分。其中，医保病人总 自付费用部分为z = ( 1 卜( 2 ) + ( 3 ) + ( 5 h 7 ) 。 在定额结算方式下，采用了按次均住院费用的方式与医保管理部门进行结 算。定额结算针对的是普通病种，医院的住院费用收入i i = 定额标准医保支付部 分+ 病人总白付，来自于医保机构的偿付值就为每一普通住院病人的一个定额标 1 孙兆泉。湖南省医疗保险消费与医疗监管现状与对策。出自2 0 0 4 年医疗保险优秀论文集 中国社会保 险学会医疗保险分会编。p 5 0 7 1 亟堂建盈塞蓥= 童缝监 准值。 二、定额结算制度下的风险转嫁 患者将疾病风险转嫁给医傈机构，医保机构承担患者疾病的数量风险，同时 医保机构将医保基金平衡的价格风险转嫁给医院。 首先是参加基本医疗保险主体的疾病风险( 这里的主体主要是指城镇职工) 转嫁给基本医疗保险机构( 以下简称医保机构) 。由于疾病风险具有发生的极不确 定性以及医治疾病费用的不确定性使得医疗保险应运而生。医疗保险实现了参保 人之间的风险分散与患病时的互相救助。基本医疗保险则承担了参保人基本医疗 范围内的疾病风险分担。因此参加基本医疗保险的主体将其一定范围内的疾病风 险转嫁给了医保机构。 其次是医保机构将医保基金平衡的价格风险转嫁给医院。医保基金的“以收 定支，收支平衡”使用原则就体现了这一点。在社会医疗保险体制中，政府通过 行政或法制手段推行非营利性的医疗保险，保险资金的筹集、管理和使用，往往 都是以政策规定的形式出现，具有很强的刚性。一个地区一旦确定基本医疗保险 的缴费责任主体、缴费率、缴费基数，那么，一定的参保人群在保险年度的总缴 费金额就相对固定了，即医保统筹基金的收入规模是相对固定的：另一方面，参 保人的医疗保险待遇水平也是由政策予以明确规定的，但对参保人在医疗机构接 受医疗服务的种类与数量则不是政策可以规定的，导致参保人在医疗机构接受医 疗服务所发生的医疗费具有相当大的不确定性，即医保统筹基金开支规模相对不 确定，这种不确定性受到多种因素的影响，结算办法就是调控这种不确定性的主 要经济机制。定额结算办法体现了医保基金相对固定收入条件下固定的支出方 式。医保支出为：定额标准值实际发生的服务数量( 出院人次) 。定额指标值为 价格指标，实际发生的服务数量为数量指标。医保中心将基金平衡的风险分解为 价格风险和数量风险，数量风险为参保人患病的实际数量，该风险由医保机构自 己承担。价格风险对每一同级别的医院来说是相同的，实质为医院每收治一个医 保病人所获得的费用偿付，对于医院来说，这笔费用偿付是否值得“争取”( 即 成为定点医疗机构) ，取决于医疗机构自身的医保病人医疗服务成本的高低。医 院承担的价格风险即是收治一名医保病人发生的实际成本与获得的定额偿付之 问的差。 三、湖南省医保费用定额结算支付规则与医疗机构的激励行为 根据暂行办法的规定，医疗机构与医保机构之间医疗费用结算方式为： 定点医疗机构和定点零售药店应在每月1 5 日前向医疗保险经办机构提交上月医 疗及药品费用申报单、明细表等，医疗保险经办机构按照总量控制和结算标准等 进行审核后及时支付医药费总额的9 0 - 呻5 。凡不规范医疗行为增加的医疗费 2 用，医疗保险经办机构不予支付。实际发生医疗费低于或等于总量控制指标的， 按实结清。节余部分可确定一定比例返还给该医疗单位，用于发展医疗卫生事业。 高于总量控制指标的，视其实际情况按比例结算，具体比例由各统筹地区确定。 根据暂行办法，在医院与医保机构协议签订每个结算年度的定额控制指 标值，是根据同级别医院过去2 3 年住院床日费用、平均住院天数等定额结算标 准乘积得到。即该数据是在历史人均次住院费用2 基础上测算出来的。即普通病 人总住院费用= 人均住院床日费用x 人均住院天数x 医保病人实际出院人次数。 用、a 1 分别表示定额控制指标中的人均住院床日费用和结算年度医院实际发 生的人均住院床日费用，b o 、b l 表示定额控制指标中的人均住院天数和结算年 度医院实际发生的人均住院天数，医保病人实际出院人次数为1 1 ，并设医保病人 人均住院费用定额指标为a o ，实际人均住院费用为a ，根据人均住院费用= 人均 住院床日费用人均住院天数，则有：人均住院费用定额指标值a o = b o ，根 据该定额指标控制值，每期医保应偿付给医疗机构的费用为y f ，y f = a o n 。 医疗机构实际人均住院费用额a 。= a 1x b l ，医院实际医疗费用发生额为s f ，s f = a 。n ，定额指标利用效率定义为：c = ( y f s f ) ，根据上述医保机构与医疗机构结 算医保病人费用的三种情况我们可以得到不同的定额指标利用效率值。 第一种情况；当a 0 a ，时，医院实际人均住院医疗费用控制在定额指标值内， 医保机构将按照实际人均住院费用进行结算，并对结余部分( 钆一a 。) 给予一定的 奖励。即当s f 1 。 第二种情况：当a o = a 。时，医院实际人均住院医疗费用等于定额指标值，医 保机构将按实际发生费用结算同时也是按定额指标值结算。医院获得的医保收入 为s f 或y f ，医保病人发生的医疗成本获得全额补偿，但因实际发生额刚好等于 定额标准值，医疗机构不能获得额外的补偿。此时医保基金定额指标利用效率值 c = ( y f s f ) = l 。 第三种情况：当a o a 。时，医院实际人均住院医疗费用超出定额指标值，医 保机构将分段进行偿付。对于实际值等于定额值段的部分按实际发生费用结算， 对于超出定额指标值部分按比例结算，由医保机构和医疗机构共同分担费用支部 分。有的医保机构在实际应用中甚至只支付定额指标值部分，对超出部分拒绝支 付。这时，医保病人发生的医疗成本不能获得全额补偿，医院必须自身承担部分 2 人均次住院费用= 住院床日费用平均住院天数 殛圭堂建盈塞蓥= 童缝盈 成本甚至大部分成本，医保基金定额指标利用效率值o = ( y f s f ) 1 。 三段结算规则表明医保机构建立了基于合理控费的奖励与处罚制度，并以此 来激励与约束医疗机构的医疗行为。 根据医院经营的目标为收入最大化3 目标，第一种情况无限靠近定额标准值 同时又低于该标准值为医疗机构的最理想状态，实际发生额刚好等于定额标准值 的第二种情况则次之，应当避免的为第三种情况。即：医院对于医保费用的目标 是争取定额指标利用效率的最大化。定额指标利用效率的最大化包含了医疗机构 医疗行为合理化的相对较高程度，同时也隐含了医疗机构对医保病人费用控制的 合理性取得自身一定合理利润基础上的控费行为。因此，基于定额指标利用 效率最大化的目标有利于医院较好的控制非合理的医疗费用。 1 1 2 问题的提出 根据上面的论述，在医疗费用增速快于国民经济增速，医保基金保持平衡面 临各方的压力条件下，湖南省医保机构采用定额结算方式加强对医保病人住院费 用的控制。在这一结算制度下，医疗机构承担了价格风险，同时医疗机构追求定 额指标利用效率最大化的目标，即实现实际医保病人平均人次住院费用最接近于 控制的定额指标且不大于该指标。显然，规避价格风险以及追求定额指标利用效 率最大化的目标二者具有一致性：只要医疗机构采取合理医疗行为，降低医疗服 务成本，那么数量风险不会存在，医保机构不会拒绝支付合理医疗费用，同时价 格风险也因自身服务效率的提高而不存在，在这一基础上定额指标利用效率的最 大化也就是完全可以实现的目标。 那么医疗机构如何有效地规避价格风险同时实现定额指标利用效率的最大 化昵? 1 2 医院合理控费的相关文献综述 已有的文献主要是关于医保机构如何控制医疗机构医疗费用的控费方案，具 体的控费方案包括供方控费方式、需方控费方式。 2 1 医保机构控费方案 根据社会医疗保险“以收定支、量入为出、权利与义务对等、符合保险合同 于德右，我国医疗费用增长与控制鲢略分析，华中科技丈学博士学位论文，p 4 2 0 0 5 0 5 0 1 4 规范、有限偿付”的原则，主要的社会医疗保险费用控制方式包括供方控费方式 和需方控费方式。供方是针对医疗服务提供方医院而言的，主要的控费方式 为医保机构对医疗机构的费用结算控制方式，以控制供方的医疗行为；需方是针 对医疗服务需求方患者而言的，主要的控费方式为通过对需方预算或者收入 的影响来调整需方合理的医疗服务需求。 1 2 。1 1 供方控费方案 供方控费方案主要是医保机构对医疗服务机构的费用偿付方式进行管理的， 医保机构作为第三者代替被保险人向医疗服务供方偿付医疗服务费用的方法，这 是医保主要的偿付方式。下面将先对各种支付方式进行含义介绍，最后对各种支 付方式可能给医疗服务供方医院带来的风险与激励行为进行分析。 ( 1 ) 按服务项目支付 按服务项目支付是指社会医疗保险机构根据定点医院所提供的医疗服务的 项目和服务量，对它们做出费用补偿的方法。它属于费用后付制。具体的说，它 是社会医疗保险机构根据医院报送的记录病人接受服务的项目( 如诊断、治疗、 化验、手术、药品、麻醉、护理等) 和收费标准的帐单，向医疗单位直接付费， 或先有病人垫付，病人再从保险机构得到部分或全部补偿。 按服务项目支付是社会医疗保险中最传统，也是应用最广泛的一种费用支付 方式。中国长期以来实行的劳保医疗和公费医疗制度就是采用按项目支付费用的 办法，也叫实报实销。， ( 2 ) 按人头支付， 按人头支付是指医保机构按合同规定的时间( 如一年) ，根据定点医疗服务对 象的人数和规定的收费标准，预先支付供方( 医疗服务机构) 一笔固定的服务费 用。在此期间( 一年) ，医院和医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不 再另外收费。这种方式实际上是一定时期、一定人数的医疗费用包干制。 ( 3 ) 按服务人次的支付方式 按服务人次支付又称平均定额付费，即制定每- - f j 诊人次或者每一住院人次 的费用支付标准，社会医疗保险机构根据医疗服务供方实际提供的服务人次，按 照每一人次的费用支付标准向医疗服务供方支付医疗费用。这里固定的数字是每 一门诊人次或住院人次费用的平均值，变化的是门诊人次数以及住院人次数的多 少，与门诊人次数或住院人次数成正比。 其总费用公式为： 总费用= 平均服务单元费用x 服务单元量 对门诊医疗服务费用补偿采用平均门诊人次费用标准，对住院医疗服务费用 亟堂焦论塞 笈= 量缝边 补偿则采用平均住院费用标准。平均数的计算可采用算术平均数、几何平均数和 中位数的办法。当确定好了平均门诊费用、平均住院费用时，医保机构就可以按 合同规定的期限( 如一年) 作为计量单位，根据实际发生的门诊人次，向医院支付 医疗费用。其公式位： 门诊总费用= 平均门诊费用门诊次数 病人住院一次的总费用= 平均住院日费用标准住院天数 “) 按住院席日的支付方式 按住院席日支付为按床日标准支付，是指社会医疗保险机构根据测算首先确 定每一住院床日的支付标准，在被保险人接受医疗服务供方的服务后，由社会医 疗保险机构根据被保险人实际住院的总床日数支付医疗服务供方费用。按住院床 日支付方式主要适用于床日费用比较稳定的病种。其变量为病人的实际住院床日 数，常量为每一住院床日的支付标准。 ( 5 ) 按病种分类的支付方式( d r g - s ) 按病种付费又称按疾病诊断分类定额预付制，即根据疾病分类法，将住院病 人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分 为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的侈。格，并按价格向医院一次性 支付。该支付方式实际为医保机构按病种对医疗机栈的定额支付。设计该方案的 目的是通过统一的疾病分类定额支付办法，达到医疗资源利用的标准化。这种方 式使医保机构的支付与诊断的病种相关联，而与病人寒际花费的医疗费用无关。 按病种付费办法最早子1 9 8 3 年在美国老入医疗保险制度中实施，由4 8 0 多个疾 病诊断组构成。 ( 6 ) 总额预付制的支付方式 总额预付制又称总额预算，是由医院单方面或由医疗保险机构与医院协商确 定由医疗保险机构支付每个医院医疗费用的年度总预算额。医院的预算额度一旦 确定，医院的收入就不能随着服务量的增加而增加，医疗服务供方必须为参加医 疗保险的患者提供规定的医疗服务。而年度总预算的确定。往往考虑医院规模、 医院服务质量、服务地区入口密度及人群死亡率、医院是否是教学医院、医院设 施与设备情况、医院上年度财政赤字或结余情况、通货膨胀等综合因素。医疗费 用预算总额一般每年协商调整一次。 我们将以上各弛付费方式对医院经济风险和激励的影响总结如下表所示； 6 表1 1 各种付费方式对医院的影响：经济风险与激励 支付方式按项目付费按病例诊断按住院人次 按床日按人头总额预算 支付的服务范围每项服务和付费标准因病每一入院病 每个住院日全部服务所有服务 咨询例而异 人 项目 医疗机构目标公m “( p i m a 】( p i i l i ：p im a x ( a o x n ) ： m a x ( b o x d ：m a x ( a o 固定值 式5 q o ；p i 常量， 常量，内部与病a o 常量；n 变量b o 常量，t 变x n ) a 0 内部分等级； 情轻重正比变量常量，n q 皮量化；n i 常量变量 医疗机构挣收入m a x e ( p r c om a x 哂畸) m 双( ( 奸x m b x ( b o - c ) x 懈 公式5 q i 】 n l 川即【( a o - c ) x n 1 提供者承担的风后付制，一般治疗某一病例每入院人次 一个住院日封顶点以所有风险 险pjci的成本c i 风险服务量c 的风 内服务项目c内c 部分 险，a o c 。时，增加新的服务项目 即增加i 能获得更多的净收入，因此医院必须将成本降低在医保机构额定的项目 支付标准之下时提供新的服务项目才会增加额外的收入，这是医院积极的控费应 对方案，而p - 的制定一般是考虑了医疗机构的利润水平的，所以从实质层次上 来说医院几乎不承担任何经济风险。若( p t c ；) 固定，即一定意义上来说降低各 9 王保真，钟建威，医疗保险中的费用支付制度分析，中国卫生经济。2 0 0 1 年第1 1 期，瑚 9 服务项目的成本“得不偿失”或存在技术上的困难，且i 不变情况下，那么医院 要想获得更多的收入只能通过增加q 来实现，即增加服务次数以增加医保收入； 或通过“谎报”病人病情，将病情升级使医疗机构享受实际上并没有给予的高层 次医疗服务中获得偿付，这即是医疗机构在这种支付方式下的激励行为“骗 取”更多的医保偿付。， 2 按服务项目付费的优缺点分析 优点分析： ( 1 ) 由于医疗服务供方和医务人员的收入与医疗服务的实际数量有着直接的 联系，因此，按服务项目支付，有利于调动医疗服务供方和医务人员的工作积极 性。为了吸引更多的患者到所在的医疗机构就医，医疗服务供方将不断改善服务 条件、增加新的医疗设备、开展新的服务项目，以满足患者的需要。医务人员也 会通过加强专业知识的学习，不断提高自己的专业技能水平，改善服务态度，以 获得更多的收入。 ( 2 ) 按实际发生的服务项目和项目价格标准计算并支付医疗费用，操纵方法比 较简单，所需要的配套条件比较少。 ( 3 ) 该支付方式符合一般的市场规律，社会、医疗保险各方比较容易理解，因 此，其适应范围比较广泛。 缺陷分析： ( 1 ) 属于后付制类型，只能在事后对医疗服务的账单进行监督检查，难以在事 前对供方提供正确的费用导向，供方诱导需求现象比较严重，容易产生检查、用 药、治疗等服务项目的增加，如住院天数延长，高新医疗技术过度配置等，难以 有效遏制医疗费用过快增长。 ( 2 ) f h 于医疗服务项目种类繁多，较难制定合理的服务价格。为了实施对医疗 保险的有效管理，医保机构必须对医疗服务逐项进行审核、支付，因而工作量大， 管理成本相对较高。 ( 3 ) 按服务项目结算方按下，因医院的收入同提供医疗服务的项目多少有关， 给医疗服务提供者多供给医疗服务提供了经济刺激的机会。国内外大量实践经验 证明，这种计费方式容易诱导医疗服务供方即定点医疗单位提供过度的医疗服 务。医院或医生有权决定病人是否需要特护、需要做各种检验及特殊检查、需要 开进口药，医院通过增加服务项目和服务量，延长住院时间，以获取更多的费用 偿付。另外，由于科室和病人都不关心节约费用，还有可能二者联合做假，欺骗 医疗保险机构。这不仅是引起医疗服务价格上升，而且是引起医疗费用上涨的主 要因素之一。 由于保险机构作为服务的第三方，只能事后对医院上报的服务项目和收费账 l o 硒堂僮论塞簋= 童绮论 单进行审查。如果医保机构想控制医疗机构的过度服务，必定要投入大量的人力、 物力，对医疗行为进行严格的规范和审查，这样必将大大增加社会医疗保险机构 的管理成本。因此，按实结算的按服务项目支付方式难以有效控制医疗费用，在 控制医疗费用方面显得力不从心。该支付方式是引起医疗费用上涨的主要原因之 一。据国外研究估计，卫生医疗费用上涨的1 2 左右是由医保机构按服务项目 补偿造成的。目前，许多国家在实施医疗保险方案或改革旧的支付制度时均不采 纳按服务项目支付的方式。由于这种计费方式实际操作方便，其适用范围可缩减 为门诊医疗服务，尤其是大医院的门诊服务。 1 2 2 2 分科定额结算管理控费方案 相比按实结算有限的文献，分科定额结算管理控费方案的文献相对较多，主 要包括其含义、实施的具体方案和步骤以及优缺点的探讨等方面。 一、分科定额结算管理的含义 分科定额结算管理办法是具体针对住院医疗费用采用“平均费用标准付费” ( 即按单元医疗费或服务人次的平均定额付费) 或称“定额结算”制度下医院自身 所采用的内部管理办法。从已有文献来看，该管理办法将医院的定额标准值分解 为各科室的二级定额标准值，将二级科室视为一个小医院，给其每个服务人次定 下费用标准，以实现整体医院的医保费用利用合理化、定额指标利用效率最大化。 二、分科定额结算管理的实施步骤 从已有的实践来看，分科定额结算管理办法的实施方法至少包括两个方面： 一是分科定额值的确定。其方法总的来说为“基础值+ 调整系数”：即以各专 业科室前两年或三年人均住院费用为基础，下调一个统一的幅度( 如1 0 、3 0 ) 为基础值；调整系数则根据各专业科室发展情况进行一定幅度的上下浮动 ( 1 0 - 2 0 ) ，并于实施后3 6 个月进行5 左右的微调。有的医院仅采用基础值， 如谢敏( 2 0 0 5 ) 等对湖北省十堰市太和医院”在历史均值基础上统一下调3 0 9 6 为分 科定额值；有的医院则相对灵活，尚娥等( 2 0 0 5 ) 采用根据科室发展实际情况和季 节性因素“进行适度的调整确定湖北省十堰市人民医院的科室定额标准值，以更 好的实现医保费用控制的动态管理。于伟荣”等( 2 0 0 6 ) 对蚌埠医学院附属医院的 分科定额管理针对的是人均住院费用标准，非人次费用标准。其制定依据也是因 医疗机构与医保机构之间费用结算采用双均定额( 人次、次均费用) 管理模式。 “基础值+ 调整系数”的方法既考虑了历史因素也结合了发生时期的实际因 1 4 i 囊 敏，基本医疗保险分科定额结算管理效果分析，中国卫生经济，2 0 0 5 年1 1 月第l l 期( 2 4 卷，2 7 3 期) ”尚娥等，十堰市三级医院基本医疗保险住院费用分科定额控制办法的研究，中国误诊学杂志，2 0 0 5 年2 月第2 期( 5 卷第2 期) 砼于伟荣等，医保病人住院费用定额控制办法初探，卫生经济研究。p 3 6 。2 0 0 6 年第7 期。 l l 亟圭堂焦监窒 筮= 童缝监 素，因此相对比较合理。基础值的确定方法基本上都是根据真实、合理有效、平 稳的历史数据确定，调整系数则具有较大的灵活性，但总的目标原则是合理把握 医疗费用控制的“度”，既实现宏观上医保费用控制的一般目标，同时也达到忠 方医疗服务满意、医方医疗服务收益满意的目标。分科定额值的确定既要考虑历 史上超出平均定额标准值较大科室控费的实际难度，给定合理的控费区间，同时 也要兼顾各科室利益的均衡：即不能顾此失彼，重重病科室轻轻病科室，将科室 控费情况与医院整体的医疗费用支出情况挂钩，以强调整体与局部利益的协调。 二是医院内部与各科室制定的核算办法。这一办法体现为“人均次住院费用 在定额值以内不奖不罚，超出部分由科室和医院共同承担”。这里的共同承担体 现为对科室奖金的直接扣除，因此主要侧重于惩罚机制对费用的控制。且共同承 担体现为超出部分以累进制按比例承担。如谢敏( 2 0 0 5 ) 等对湖北省十堰市太和医 院的考核办法为：人均费用控制在定额标准以内的科室不予承担，超定额标准费 用在1 0 0 0 。0 0 元以内的科室分担1 0 鹏；超过定额2 0 0 0 。0 0 元以内的科室分担 2 0 0 9 6 ；超过定额3 0 0 0 0 0 元以内的科室分担3 0 o ；超过定额3 0 0 1 0 0 元以上 的科室分担4 0 0 9 6 。总的来说，这样的核算办法兼顾了控制医疗费用增长和满足 医疗机构追求自身经济利益的要求。若以定额值为分界线，该办法强调对超出定 额值的惩罚性控制，即重点是控费。而对定额值之上或定额值以内的费用虽然没 有了控费的惩罚，但也不作出控费较好的奖励，这样考核的目的是在于防止科室 因控费奖励措施导致控费过度，医疗服务质量下降进而带来一连串的其他问题。 因此，医疗机构最佳的目标是实现实际医疗费用最接近定额标准值。 三、分科定额结算管理的优缺点分析 于伟荣等( 2 0 0 4 ) 根据安徽蚌埠医学院附属医院分科定额管理办法的实践结 果指出，分科定额控制的优越性有：( 1 ) 约束了医保病人超高的医疗愿望，减少 了个人经济负担；( 2 ) 增强了医务人员的经济核算意识，打破了以往医生“只管 治疗不管费用”的传统，使医务人员学会了建立诊疗计划，按定额标准合理分配 住院费用，在满足患者基本医疗需求的前提下，做到合理检查、合理用药和合理 治疗。( 3 ) 保证了统筹基金的有效合理运转，有利于城镇职工基本医疗保险的健 康发展，也为抑制医药费用过快上涨、解决“看病贵”问题提供了有益的探索。 谢敏等( 2 0 0 5 ) 对湖北省十堰市太和医院三级甲等医保病人住院费 用分科定额结算管理办法的评价中写道：“我院通过分科定额管理后，医保病人 人均住院费用、药品及诊疗费用明显下降”。并认为：“分科定额结算管理办法的 实施，一方面约束了患者超高的医疗消费，患者也自觉地限制使用价格昂贵的药 品；另一方面医护人员也学会了在收治医保患者时制定诊疗计划的经济预算，按 定额标准合理地分配住院费用，为患者精打细算，使医保基金使用得更合理，杜 绝了过度的医疗消费。”“住院费用分科定额管理办法在满足了患者基本医疗需 求的前提下，促使住院更加注意提高技术含量、服务质量和两个效益的关系，从 而更加完善内部管理。” 可见，分科定额结算管理办法有较好的控费效果，且能实现医务人员和医院 整体加强控费意识，优化控费结构，合理利用医疗资源。 但广东省劳动保障厅易洪琛”( 2 0 0 3 ) 对医疗保险结算办法对比研究报告中指 出分科定额结算管理办法也存在若干弊端，如一些医院将“定额值”曲解为住院 病人的“最大限额”，造成患者对医院的不满；有的医院，一开始就过分控制每 例住院病人的医疗费用，使全院住院病人的次均医疗费用偏低面不超过定额值。 到了接近周期末时，发现离“定额值”还有很大差距，于是，又急忙放松控制， 甚至在后期的医保病人身上有意滥用一些医疗服务项目，加重了这些病人的经济 负担。 因此，分科定额结算管理办法在将全院的定额标准值根据科室历史平均医疗 费用进行分解时，初期可能造成科室控制费用缺乏合理的分配，使得结算期早期 控费相对严格，出现医疗服务不足的状况；后期则因早期控费严格而留有较大的 定额值使用空间，出现控费宽松医疗服务过度昀状况。即在整个结算期内出现控 费不均匀的现象。这一方面会因加重病人负担激化医患矛盾，另一方面也可能出 现科室之间利益不均衡，医护人员难以适应以至产生抵触或不满情绪，最终参保 人利益受到损害的现象。因此如何完善后分科定额管理办法的微观管理机制，达 到医院的宏观医保收入目标与各科室医务人员微观利益目标相容，实现“医、保、 患”三方利益协调与平衡是这一制度的关键点。 总之，按实结算对应的路径是医院自身消化价格风险，该风险在方案建立时 原则上不再下移，但在实际结算时医保机构需要审核医疗机构费用发生的合理 性，医疗机构将这种审核转为对科室合理医疗行为的审核，因此事后费用审核的 制度潜在地包含了医疗机构对非合理医疗费用的不予结算结果，因此在实际操作 中仍然会出现医疗机构强行将该风险下移至科室的情况。自身消化对应医院与科 室之间按照医保病人实际发生的医疗费用进行结算的方式。自身消化的按实结算 方案为医院整体承担定额指标控制的风险或收益，且医院通过一定的激励与约束 制度引导科室和医生的合理医疗行为。科室与医生负责按照病人的实际病情进行 合理医疗的诊断，医院采用审核制的方式对科室发生的医疗费用按实际费用进行 结算，该方案将医院与科室分离开来，医院为利润或者亏损承担主体，同时也是 费用审核主体，科室为医疗服务提供主体，仅负责合理医疗行为的实施。按实结 算方案类似于医疗机构与医保中心的按服务项目付费的结算方案。消化的路径是 ”易洪琛等，医疗保险结算办法对比研究报告，医疗保险优秀论文集，中国社会保险学会医疗保险分会编 p 1 2 3 1 3 亟圭堂焦i 金塞箍= 耋缓监 基于医疗机构在对医保病人提供医疗服务时不会出现亏损局面的假设条件。这一 路径形成的原因为：医疗机构争相成为定点医疗机构说明对医保病人提供医疗服 务是有利可图的。同时从医保机构出发，若其定额指标太低，医疗机构无法偿付 成本，那么医疗机构势必不愿意收治医保病人；若定额指标值太高，医保机构无 法负担，同时参保人负担过重而不愿意参保，因此合适的定额指标值要既能满足 医疗机构合理的利润要求也必须兼顾医保机构基金平衡和参保人负担的可承受 程度。所以从定额指标值的确定来看，医疗机构是不会出现亏损的。只要医疗机 构做到合理医疗，那么就能够获得医保的足额偿付。具体的合理医疗行为的产生 基于医疗机构与科室之间采用按实结算方式下的激励与约束制度。 分科定额结算对应另一种路径：医院与科室之间按照科室的定额控制指标进 行结算。实际费用超出定额指标部分由科室承担，实际费用低于定额指标的余额 由科室自由支配。科室只有控制其合理医疗的医保费用在科室定额指标范围内 时，才能将拒付风险减为零，同时科室才能实现自身收入最大化的目标。分科定 额结算管理办法将科室的医疗服务行为主体和控费主体结合在一起，这一管理办 法的假设前提是：科室作为医院的基本结构单元是医保病人控费的