（参考课件）乳酸酸中毒.ppt

乳酸性酸中毒lacticacidosis，LA,内分泌科,1,目录,乳酸盐的正常代谢血乳酸升高的原因乳酸酸中毒的分型常见病因治疗,2,病理生理,乳酸,氨基酸,丙酮酸,乙酰辅酶A,葡萄糖,糖酵解,LDH,NADH+H,CO2+H2O,HanefeldM.1999Diabetes&Stoffw.,三羧酸循环,NAD+,糖异生,3,4,乳酸循环,5,乳酸盐的生成,CH3COCOO+NADH+H+3CH(OH)COO+NAD+丙酮酸盐LDH乳酸盐乳酸盐浓度：丙酮酸盐，H+及NADH/NAD+主要产生部位：皮肤、肌肉、大脑、红细胞、肠粘膜,6,乳酸的消除,1、直接氧化分解为CO2和H2O2、经糖异生途径生成葡萄糖和糖元3、用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成4、随尿液和汗液直接排出,7,乳酸盐的正常代谢,正常人空腹静脉血（休息状态下）中乳酸浓度为0.41.4mmol/L丙酮酸浓度为0.070.14mmol/L两者比值为10:1，一般151室温下“30分钟后全血中的乳酸就升高了0.30.5mmol/L”，要求（床旁）快速检测全血乳酸,8,血乳酸升高的原因,1.乳酸生成过多(1)组织氧供不足：CO中毒(2)组织灌注不足：休克、高血压伴发的心脏损伤（包括心肌肥大、心功能障碍）(3)应激致高儿茶酚胺血症(4)组织中毒性缺氧：某些药物、毒物,9,血乳酸升高的原因,2、乳酸清除不足：（1）严重肝病（2）糖尿病（3）高D-乳酸血症常见于小肠广泛切除，小肠短路术后及慢性胰腺功能不全等疾病（4）ARDS时肺乳酸释放量可60mmol/h,10,乳酸酸中毒的分型（Cohen和Wood，1976）,A型乳酸性酸中毒:伴有组织低灌流或缺氧B型乳酸性酸中毒:不伴有组织低灌流或缺氧，分3型B1：伴基础疾病B2：药物或中毒所致B3：先天代谢缺陷所致,11,表1乳酸性酸中毒的分型,12,常见病因,糖尿病感染性休克败血症癌症胃肠外营养维生素缺乏急性酒精中毒药物运动缺氧疟疾和霍乱,13,糖尿病乳酸性酸中毒,糖代谢障碍肝及肾脏疾病影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳酸堆积，诱发酸中毒糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织器官缺氧，可引起乳酸生成增加,14,糖尿病乳酸性酸中毒,2型糖尿病患者基础状态即可有轻微的高乳酸血症，可能与糖化血红蛋白增加，二磷酸甘油酸减少，使血红蛋白的携氧能力下降有关。胰岛素绝对或相对缺乏，使丙酮酸在线粒体内利用减少，葡糖糖无氧酵解，致乳酸合成增多糖尿病周围血管及末梢神经病变，组织缺氧，乳酸生成增多糖尿病酮症酸中毒时，酮体和脂肪酸可抑制丙酮酸有氧氧化，致乳酸生成增多糖尿病高渗昏迷，因严重脱水，循环血容量不足，致周围组织缺氧及心肝肾功能不全，乳酸生成增多，排泄减少.,15,双胍类药物和乳酸酸中毒,能增加无氧酵解，促进外周组织葡糖糖向乳酸转化。抑制有氧氧化，在线粒体内促进乳酸向葡糖糖转化。抑制糖原抑生抑制肝脏和肌肉组织对乳酸的摄取,16,双胍类药物和乳酸酸中毒,二甲双胍致LA的机会较苯乙双胍(约为其1/50)的机会明显减少，可能由于二甲双胍为水溶性不易在体内蓄积，半衰期约1.5h,其在降血糖时升高外周组织乳酸生成的作用并不明显，治疗剂量一般不会导致LA在前瞻性对照试验或队列研究中发现，如果严格把握双胍类药物的禁忌症、适应症，没有证据显示二甲双胍和其他降糖方案相比乳酸酸中毒的危险性会增加或乳酸水平会增高。,17,二甲双胍使用警觉,用造影剂时必须暂停二甲双胍，一般应在造影检查前后48小时内暂时停用二甲双胍。低氧状态如慢性心功能不全、心力衰竭、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病患者，禁用二甲双胍。肝肾功能不好。尿常规检查有少许蛋白尿者可以应用二甲双胍，但服用剂量宜减少，当血肌酐男性大于1.5毫克/分升(女性大于1.4毫克/分升)时停用二甲双胍。,18,二甲双胍使用警觉,计划怀孕、妊娠期间或哺乳期妇女应避免服用,动物实验表明，二甲双胍能通过乳汁分泌。发热、腹泻或呕吐而导致脱水，尿量减少时，应停用二甲双胍。75岁以上的老年患者应避免服用双胍类药物。乙醇可损害肝功能，尤其是能抑制糖原异生而致低血糖，因此，酗酒患者不宜服用二甲双胍。线粒体糖尿病患者忌用二甲双胍。近期有上消化道出血者不宜服用二甲双胍。,19,感染性休克与乳酸酸中毒,内毒素和其他细菌产物，导致机体炎症介质、细胞因子和血管活性物质的合成和释放。损害血管舒缩张力，升高微血管通透性，有效循环血容量和心输出量降低，血压下降。肾上腺和交感神经活性增高导致血管收缩和选择性皮肤及内脏器官(包括肝脏和肾脏)血流量下降，乳酸产生增加。肝门脉血流量的降低，肝脏对乳酸的摄取减少。组织低灌注氧供减少，导致呼吸链功能和氧化磷酸化障碍，乳酸生成增加和清除减少。,20,败血症与乳酸性酸中毒,细菌释放过多毒素，线粒体内NADH/NAD+增高，磷酸甘油醛脱氢酶活性降低，其催化形成还原产物增多，乳酸盐生成增加。,21,癌症与乳酸酸中毒,恶性肿瘤细胞内在的无氧糖酵解活性增强，总体乳酸产生增加多见于血液系统恶性肿瘤或肿瘤广泛肝脏浸润大多数情况是由于肿瘤细胞乳酸产生增加同时伴有肝肾功能不全或败血症损害乳酸和质子的摄取和利用,22,全胃肠外营养与乳酸酸中毒,营养成分包括碳水化合物：葡萄糖、果糖或山梨醇(可被代谢为果糖)代谢后产生代谢性酸中毒果糖在细胞内被磷酸化为1-磷酸果糖，后被转变为甘油醛和磷酸二羟丙酮，消耗ATP，肝脏高能磷酸键水平减低，抑制糖原异生和刺激糖酵解原发病所致代谢紊乱,23,急性乙醇中毒与乳酸酸中毒,乙醇在乙醇脱氢酶催化下氧化为乙醛，乙醛在醛脱氢酶催化下氧化为乙酸。两个反应均产生NADH和H+升高细胞NADH/NAD+比值，利于丙酮酸转向乳酸乙醇能抑制丙酮酸向葡萄糖异生长期慢性酒精中毒可导致维生素的缺乏和肝脏的损害，降低丙酮酸的氧化和糖原异生乙醇中毒可直接增加乳酸生成和间接抑制乳酸清除而导致LA,24,诊断,临床表现实验室检查,25,临床表现,本病临床表现常被各种原发疾病所掩盖，尤其当患者常已合并存在多种严重疾病如肝肾功能不全、休克等；另一组症状除原发病外以代谢性酸中毒为主。起病较急，有不明原因的深大呼吸、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状，有时伴恶心、呕吐、腹痛，偶有腹泻，体温可下降。,26,实验室检查,血乳酸5mmol/L动脉血pH值7.35阴离子间隙18mmol/LHCO3-25mmol/L时,大多数患者不治身亡。,GehlbachBK,etal.CritCare,2004,8:259.,43,预防,肝肾功能不全者忌用双胍类；糖尿病人有肾盂肾炎、肾小球硬化症等