脓毒症的规范治疗及最新进展.ppt

重症医学科徐立勇2019-03-28,脓毒症的规范治疗及最新进展,项目编号：2019-03-10-039(渝),临床急诊杂志.2018.19(9):567-588.,脓毒症发生率高，脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过1/4，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。据国外流行病学调查显示，脓毒症的病死率已经超过心肌梗死，成为重症监护病房内非心脏病人死亡的主要原因。近年来，尽管抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，脓毒症的病死率仍居高不下。脓毒症治疗花费高，医疗资源消耗大，严重影响人类的生活质量，已经对人类健康造成巨大威胁。,流行病学,脓毒症的定义及诊断方法脓毒症的机体反应机制脓毒症的规范治疗及新进展,什么是脓毒症？,古代脓毒症（Sepsis）：腐烂，和疾病、死亡有关。,现代脓毒症自1991年到现在经历了3个版本。Sepsis1.0（1991）Sepsis2.0（2001）Sepsis3.0（2014）,韦伯大辞典,Sepsis1.0=infection+SIRS,Chest1992Jun;101(6):1644-55,Sepsis1.0,1991年美国胸科医师协会和美国危重病医学会（ACCP/SCCM）定义脓毒症为感染等引起的全身炎症反应（SIRS），并制定了SIRS的诊断标准。当脓毒症患者出现器官功能障碍时则定义为严重脓毒症（SevereSepsis）。,非特异性损伤引起的临床反应，满足2条标准:体温：T38Cor90bpm呼吸：20bpm白细胞计数：12,000/mm3或10%,严重脓毒症:脓毒症+器官功能障碍,脓毒症:SIRS+可疑或明确的感染,脓毒性休克:严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。,Sepsis1.0,由于Sepsis1.0缺乏特异性和敏感性，不能反应器官功能损害。2001年美国危重病医学会等多个学会联席会议对脓毒症的诊断标准进行修订。提出了包括20余条临床症状和体征评估指标构成的诊断标准，即Sepsis2.0。,Sepsis2.0,IntensiveCareMed.2003Apr;29(4):530-8.Epub2003Mar28.,Sepsis2.0：Sepsis1.0基础上+2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数）诊断过于复杂，对患者预后的预测价值不高。未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis1.0。,Sepsis2.0,该标准过于复杂，且缺乏充分的研究基础和科学研究证据支持，并未得到临床认可和应用！,由于脓毒症的定义和诊断标准不统一，导致目前全世界范围内对其预后和诊断存在混乱。从2014年美国重症医学会联合欧洲重症医学会开始组织了重症医学、感染的病理生理研究及流行病学专业等各个领域的19位专家，进行了相关讨论，经过病历资料分析、文献评阅及专家投票的方式达成了共识，并于2016年美国重症医学年会公布了新的关于脓毒症和感染性休克的定义和诊断标准。,Sepsis3.0定义：脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克（感染性休克）：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。诊断标准：“Sepsis=感染+SOFA评分2,Sepsis3.0,Sepsis3.0,Sepsis3.0,在本次更新中取消了原有的严重脓毒症的诊断，换言之只有引起器官功能不全的感染才能诊断脓毒症，脓毒症就是之前诊断标准中的严重脓毒症。同时诊断标准中包括了可疑存在的感染，即虽然没有明确的感染灶，但患者不明原因出现器官功能不全，一定要考虑脓毒症，并立即予以适时恰当的治疗和监测。,与之前诊断标准不同，最新脓毒症的定义主要强调了器官功能不全的概念，专家组经过统计分析比较SIRS的诊断标准、SOFA的评分标准和多器官功能衰竭的评分标准，发现SOFA评分改变2分用来评价脓毒症的特异性和敏感性最好，也最简便。考虑由于SOFA评分需要一定的化验结果，可能会错失最佳的诊断和治疗时机，为了能够及时于床旁识别ICU外的患者是否存在脓毒症，提出了qSOFA(quickSOFA)的评分方法，包括三条：呼吸频率22次/分；收缩压100mmHg；意识状态改变（GCS8mmHg,Scv0270%；初始乳酸不正常的患者应复查乳酸情况。,前负荷,泵功能,氧供/氧耗,组织灌注,二、支持治疗液体复苏,2015年SSC针对2012年的指南中提出的6小时集束化治疗也进行了更新：,3小时必须完成项目：监测乳酸水平；在应用抗生素前留取血培养；应用广谱抗生素；对于低血压或乳酸水平4mmol/L的患者早期充分液体复苏（推荐剂量晶体液30ml/kg)；,6小时必须完成项目：对初始液体复苏治疗无反应的低血压应用血管活性药物维持平均动脉压65mmHg；充分液体复苏后仍存在低血压和乳酸4.0mmol/L,应重新评估容量状态及组织灌注指标，并记录相应发现；评估方法包括：由有资质的医生重复进行针对性体格检查(在初始液体复苏治疗后)，包括生命体征、心肺、毛细血管再充盈时间、脉搏及皮肤或获得以下2项指标：测定CVP，测定ScvO2，床旁心血管超声检查，通过被动抬腿试验或液体负荷试验动态评估液体反应性；如果初始乳酸水平升高，应重新评估,二、支持治疗液体复苏,SSC指南推荐：低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行目标复苏然而临床实际情况液体超负荷常见，液体超负荷会增加死亡风险。比如：急性心衰、急性肺水肿、腹腔间室综合征等,因此，脓毒症治疗指南（SSC2016版）建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症使用限制性液体策略,二、支持治疗液体复苏,如何才能做到补液不多不少？1、及早发现液体超负荷2、主诉（胸闷、气喘）+查体（湿罗音）3、被动抬腿试验（PLR）4、床边胸片5、床边超声,二、支持治疗液体复苏,被动抬腿试验（PLR）操作流程,二、支持治疗液体复苏,（1）推荐进行补液试验，如果血流动力学指标持续改善，则可以继续输注液体（）。（2）对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血容量扩充时，推荐选择晶体液（强推荐，中等证据质量）。（3）对于脓毒症或脓毒性休克患者，建议使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。（4）在早期复苏及随后的血容量扩充阶段，当需要大量的晶体液时，建议可以加用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。（5）对于脓毒症或脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血容量扩充（强推荐，高证据质量）。（6）对于脓毒症或脓毒性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶（弱推荐，低证据质量）。,二、支持治疗液体复苏,指南推荐（SSC2016）,二、支持治疗血管活性药物,对初始液体复苏治疗无反应的低血压应用血管活性药物维持平均动脉压65mmHg。,常用血管活性药物：去甲肾上腺素：主要通过兴奋1受体收缩外周血管，升高MAP，对心率和每搏输出量的影响小。起始剂量为0.05ug/(kgmin)，每35分钟增加0.050.10ug/(kgmin)，最大量为12g/(kgmin)，继续增加剂量会增加心脏后负荷。近期研究资料显示，感染性休克患者应用去甲肾上腺素未发现减少肾血流的不良反应。多巴胺：是一种中枢和周围神经递质，去甲肾上腺素的前体。它作用于3种受体：血管多巴胺受体、心脏1受体及血管受体。剂量效应为12ug/(kgmin)主要作用于脑、肾和肠系膜血管，使血管扩张，增加尿量；210ug/(kgmin)时主要作用于1受体，增强心肌收缩力而增加心排血量，同时也增加心肌氧耗；10ug/（kgmin）时兴奋血管a受体，收缩血管。,二、支持治疗血管活性药物,去甲肾上腺素与多巴胺相比由于其使血管收缩而增加平均动脉压，心率变化很小，每搏输出量增加较少。多巴胺增加平均动脉压和心输出量，主要是由于每搏输出量和心率增加。去甲肾上腺素比多巴胺，在脓毒性休克患者中逆转低血压方面更有效。多巴胺可以用于心脏收缩功能受损的患者，但和去甲肾上腺素相比导致更多的心动过速，并可能更致心律失常。指南指出去甲肾上腺素与多巴胺，不支持常规使用多巴胺治疗脓毒性休克。与多巴胺相比，去甲肾上腺素有更低的死亡率和心律失常的风险。,肾上腺素：对a、受体无选择性，可增强心肌收缩力、增快心率、收缩血管，提高平均动脉压，多个指南建议为二线用药改善心排血量。起始剂量0.05ug/(kgmin)，每35分钟增加0.050.10ug/(kgmin)，最大量为2g/(kgmin)，维持MAP65mmHg。但肾上腺素可引起心肌耗氧量增加、心动过速及心律失常，对内脏血管的作用也不确定，可能引起肠系膜缺血。,二、支持治疗血管活性药物,经过充分的液体复苏以及使用血管活性药物后，如果仍持续低灌注，建议使用多巴酚丁胺。对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管监测有创动脉血压。,二、支持治疗血管活性药物,二、支持治疗碳酸氢钠,对低灌注诱发的乳酸性酸中毒患者，如果pH7.15则不要应用碳酸氢钠来改善血液动力学或减少血管加压素的用量，对低灌注引起的酸中毒，碳酸氢盐治疗不能改善预后。,在经过充分的液体复苏及血管活性药物治疗后如果血流动力学仍不稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200（弱推荐，低证据质量）。法国一项多中心研究结果显示，对于血管活性药无反应（液体复苏和血管活性药治疗超过，收缩压）的脓毒性休克、相对肾上腺功能不全患者使用小剂量氢化可的松可明显逆转休克，降低病死率。指南对15个RCT进行Meta分析，发现激素不能降低病死率，且会引起休克复发，消化道出血可能。,二、支持治疗糖皮质激素,1.建议对无组织灌注不足，且无心肌缺血、重度低氧血症或急性出血的患者，可在Hb70g/L时输注红细胞，使Hb维持在7090g/L。合并功能不全和COPD等基础病时，需要把红细胞提升至100g/L甚至更高来增加氧输送，纠正组织缺氧。2.对于脓毒症相关的贫血，不推荐使用促红细胞生成素（强推荐，中等证据质量）。3.在没有出血或者计划侵入性操作时，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常（弱推荐，极低证据质量）。4.对于血小板计数而无明显出血征象，或者而存在出血高风险，建议预防性输注血小板。对于活动性出血、外科手术或者侵入性操作，血小板计数需要达到（弱推荐，极低证据质量）。,LarsBH,LowerversusHigherHemoglobinThresholdforTransfusioninSepticShockJNEnglJMed,2014,371(15):1381-1391,二、支持治疗血制品使用,二、支持治疗肾替代治疗,新指南对于连续肾脏替代方法（CRRT）或者RRT在脓毒症患者的使用适应证方面建议不要“过宽”，限定了适应证，即脓毒症伴有急性肾损伤的患者，而对于单纯脓毒症患者单纯用于清除炎性介质则不提倡。,1、对于脓毒症合并急性肾损伤的患者，建议连续性肾脏替代治疗（）或者间断性肾脏替代治疗。2、对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议使用连续性，有助于液体平衡的管理。3、对于脓毒症合并急性肾损伤的患者，如果仅有肌酐升高或者少尿而无其他透析指征时，不建议进行肾脏替代治疗。,二、支持治疗机械通气,对于成人脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）需要呼吸机支持时，推荐使用6ml/kg（理想体质量）的潮气量，设置平台压的上限为30cmH2O。对于脓毒症导致的中度到严重的ARDS，建议使用较高的PEEP；对于成人脓毒症导致的严重ARDS，建议使用肺复张手法；如果PaO2/FiO248h）和凝血病。危重患者发生胃肠道出血的比例大概是2.6%，因此应激性溃疡预防显得较为重要。然而，目前RCT研究没有专门针对脓毒症与脓毒性休克患者应激性溃疡的数据。依据风险效益比，推荐使用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体阻断剂预防应激性溃疡，并强调只在具有出血危险因素的患者进行应激性溃疡的预防，而不是常规进行预防。最近的Meta分析显示，虽然H2受体阻断剂和PPI可以减低出血风险，但同时会增加呼吸机相关性肺炎（VAP）发生的风险。,通过前面对脓毒症发病机制的阐述可以认识到，在脓毒症整个病程中，全身炎症反应始终是推动疾病发展的主线，正是它诱导了免疫抑制和造成多种病理学损害；免疫抑制则是帮凶，正是它引发了严重的全身感染并进而导致更严重的全身炎症反应。如果说，在全身炎症反应早期两者尚有相互制衡的作用，那么在陷入脓毒症后，两者则相互诱导和加强，成为同一事物的两个方面，共同推动着脓毒症的发展。,三、免疫调理治疗,基于这种认识，无论抗炎还是免疫刺激治疗都有助于遏制和逆转病情，有研究证实两者联合使用更合理和有效。,三、免疫调理治疗,在病因和支持治疗已经日趋完善的今天，滞后的免疫调理为脓毒症的治疗研究提供了很大的空间，正在成为推动脓毒症治疗继续发展的动力。-今后脓毒症治疗研究的方向,至2012年末，在ClinicalTrials网站注册与免疫调理治疗相关的研究就有数十项。,其中不乏一些新的治疗药物，如CD28受体阻滞剂、重组基因的人乳铁蛋白(talactoferrin)