（参考课件）病毒性肝炎合并脂肪肝的治疗策略.ppt

病毒性肝炎合并脂肪肝的治疗策略,NP-ESS-20170118-3,1,目录,病毒性肝炎合并脂肪肝的流行病学慢性乙型肝炎合并脂肪肝的危害和治疗策略慢性丙型肝炎合并脂肪肝的危害和治疗策略,2,全球和中国肝病的病因分布,WangFS,etal.Hepatology.2014;60(6):2099-108,HBV感染和脂肪肝是我国最主要的肝病病因。,3,14%-71%的慢乙肝患者合并脂肪肝,RalucaPais,etal.ClinLiverDis18(2014)165178,欧洲和中东地区,亚太地区,4,40-86%的慢性丙型肝炎患者合并脂肪肝,TAsselah,etal.Gut2006;55:123130,5,中国慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎患者脂肪肝的流行情况,RalucaPais,etal.ClinLiverDis18(2014)165178,6,合并脂肪肝对慢性病毒性肝炎患者临床预后的影响,肝硬化风险,肝细胞癌风险,范建高.中华肝脏病杂志;2009;17(11):801-805,7,问题,如何正确理解病毒肝与脂肪肝之间的关系？如何治疗病毒肝合并脂肪肝的患者？,病毒性肝炎（乙型、丙型）脂肪肝？,病毒性肝炎（乙型、丙型）+脂肪肝？,以治疗脂肪肝为主？,以治疗病毒肝为主？,双管齐下？,8,目录,病毒性肝炎合并脂肪肝的流行病学慢性乙型肝炎合并脂肪肝的危害和治疗策略慢性丙型肝炎合并脂肪肝的危害和治疗策略,9,肝脏在肥胖相关并发症发病机制中的关键角色,ThomasKarlas,etal.BestPractice27:195208,10,HBV感染与代谢综合征：事实还是虚构？,Chia-ChiWang,etal.JGastroenterolHepatol.2014Aug5.doi:10.1111/jgh.12700.Epubaheadofprint,11,HBV感染与代谢综合征的相互关系：临床研究汇总,Chia-ChiWang,etal.JGastroenterolHepatol.2014Aug5.doi:10.1111/jgh.12700.Epubaheadofprint,12,慢性HBV感染与代谢综合征相关性的荟萃分析,Chia-ChiWang,etal.JGastroenterolHepatol.2014Aug5.doi:10.1111/jgh.12700.Epubaheadofprint,OR=0.82,13,合并代谢综合征(包括脂肪肝)对HBV肝病进展的影响,肝纤维化肝硬化,风险,14,HBV携带者合并超声下脂肪肝对肝脏损伤具有协同作用,Yu-ChengLin,etal.WorldJGastroenterol2007;13(12):1805-1810,Across-sectionalretrospectiveanalysisofhealthrecordsincludingmedicalhistory,physicalexamination,abdominalsonogram,bloodbiochemistryandhepaticvirologicaltests.WeutilizedtheStudentst-test,chi-square,multivariatelogisticregressionandsynergyindextoassessrisksforLD.,15,合并NAFLD的CHB患者肝酶和肝组织学分期比不合并NAFLD的CHB升高,ArezooEstakhri,etal.OpenJournalofGastroenterology,2012,2:18-21,retrospectivelyevaluated94“eAg”negativeCHBpatients(withNAFLD:44,withoutNAFLD:50).IntheNAFLDgroup,increaseinAST,ALT,stage(P=0.002),grade,andtotalscoreofliverbiopsywereindependentlyrelatedtonon-alcoholicfattyliverdisease,whileHBV-DNAviralloaddidnotcorrelatewiththepresenceofafattyliver.,16,慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的治疗策略,整体治疗的前提：脂肪肝的基础治疗,最根本的治疗：抗病毒治疗,重要组成部分：保肝药物,改变生活方式治疗原发病和去除相关危险因素：肥胖、2型糖尿病,抗病毒药物,保肝药物一般可选用多烯磷酯酰胆碱、水飞蓟素等1-2种，治疗半年至1年以上。,施军平,等.实用肝脏病杂志,2008;11(4):278-280,17,改变生活方式,通过健康宣教以及心理和行为修正治疗，做到“合理膳食、增加运动、节制饮酒、慎用肝毒药物以及避免接触肝毒物质”。,施军平,等.实用肝脏病杂志,2008;11(4):278-280,18,抗炎保肝类药物治疗病毒性肝炎合并脂肪肝,应用IFN-类抗病毒治疗时，ALT10ULN，TBIL50mol/L的患者；或使用过程中ALT或AST继续上升10ULN应用NUCs过程中少数ALT持久波动或ALT复升（除外耐药因素）者（必要时寻找其他病因，相应处置）使用抗病毒药物正规治疗中，ALT、AST仍异常者（必要时寻找其他病因，相应处置）ALT、AST异常，但暂不宜应用IFN-及NUCs治疗的CHB、CHC、肝硬化代偿或失代偿患者。,中华医学会感染病学分会，肝脏炎症及其防治专家共识专家委员会.中国实用内科杂志,2014;34(2):152-162,针对病毒感染合并脂肪肝的患者，是否适用？,19,抗炎保肝药物显著改善乙肝合并脂肪肝患者的肝生化指标,选择病毒性肝炎合并脂肪肝136例，慢性乙肝112例，慢性丙肝22例，急性乙肝2例对照组:一般治疗+肝炎治疗；治疗组:一般治疗+肝炎治疗+多烯磷脂酰胆碱胶囊2片/次3次/日；疗程:3个月,姜宁华.易善复治疗病毒性肝炎合并脂肪肝临床疗效评估.中国现代应用药学.2004;21(3):235-7,20,抗炎保肝药物治疗显著改善乙肝合并脂肪肝患者的影像学,选择病毒性肝炎合并脂肪肝136例，慢性乙肝112例，慢性丙肝22例，急性乙肝2例对照组:一般治疗+肝炎治疗；治疗组:一般治疗+肝炎治疗+多烯磷脂酰胆碱胶囊2片/次3次/日；疗程:3个月,组间比较，p2log10,n=17,n=15,AllpatientswereofferedstandardcombinedantiviraltherapyPeg-interferonalpha2b1.5mg/kgbodyweight/weeklyandribavirin10001200mg/daily)foratleastthreemonthsfornon-responders(samevirologicalloadbeforeandafter)andfor12monthsifrespondersorpartialresponders(decreaseinHCV-RNA2log10),P=0.035X2,36,有效的抗病毒治疗显著改善基因3型丙肝患者脂肪肝情况,LCastera,etal.Gut2004;53:420424,Atotalof151patients(37withHCVgenotype3;114withHCVnon-3genotypes)wereselectedtostudytherelationshipbetweensteatosisevolutionandHCVclearanceafterantiviraltreatmentinpatientswithchronichepatitisCandpairedliverbiopsies,Improvementwasdefinedasadecreaseofatleastonegradebetweenthetwobiopsies;stabilitywasdefinedasidenticalgradesbetweenthetwobiopsies;worseningofsteatosiswasdefinedasanincreaseofatleastonegradebetweenthetwobiopsies,37,抗病毒治疗后与脂肪肝改善相关的独立影响因素,LCastera,etal.Gut2004;53:420424,Atotalof151patients(37withHCVgenotype3;114withHCVnon-3genotypes)wereselectedtostudytherelationshipbetweensteatosisevolutionandHCVclearanceafterantiviraltreatmentinpatientswithchronichepatitisCandpairedliverbiopsies,38,服用胰岛素增敏剂二甲双胍有效改善基因1型丙肝患者胰岛素抵抗,Peg干扰素-+利巴韦林+二甲双胍Peg干扰素-+利巴韦林,Jian-WuYu,etal.InternationalJournalofInfectiousDiseases2012;16:e436e441,P50%有效P=0.016,治疗24周时，慢性丙肝患者的生化（ALT）应答率,ALT降低50%的病人比例,试验发现，IFN+PPC组比IFN+安慰剂组可实现更好的ALT治疗反应率。在24周时，ALT降低50%的病人比例IFN+PPC组显著多于IFN+安慰剂组。表明，多烯磷脂酰胆碱胶囊可以改善病毒性肝炎患者的肝功能水平，有效治疗病毒性肝炎。,基础治疗:a-干扰素Hep.B:5mioI.U.s.c.3x每周，24周，Hep.C:3mioI.U.s.c.3x每周，24周。试验药物:3x2胶囊，PPC每日使用(1.8g/天)或3x2胶囊，安慰剂每日使用24周，有效者（ALT下降50）继续治疗24周，176病人完成试验:Hep.B.22/25（47），Hep.C70/59（129）,46,多烯磷脂酰胆碱联合干扰素48周时慢性丙肝患者ALT复常率,NiederauCetal:HepatoGastroenterology1998;45:797-804,P=0.06,治疗24周时ALT降低50的病人，停用IFN，继续使用PPC（每日3次，每次2粒）或安慰剂治疗，第48周时的ALT复常率,ALT正常的病人比例,基础治疗:a-干扰素Hep.B:5mioI.U.s.c.3x每周，24周，Hep.C:3mioI.U.s.c.3x每周，24周。试验药物:3x2胶囊，PPC每日使用(1.8g/天)或3x2胶囊，安慰剂每日使用24周，有效者（ALT下降50）继续治疗24周，176病人完成试验:Hep.B.22/25（47），Hep.C70/59（129）,47,小结：丙肝合并脂肪肝的危害和治疗策略,HCV与脂肪肝在发病