（公共管理专业论文）地方政府在医疗卫生体制改革中的作用和对策研究.pdf

摘要 摘要 从上世纪8 0 年代起，我国的医疗卫生体制开始改革，虽然经过2 0 多年的 时间，但至今改革并没有完成。在我国的医疗卫生体制中仍然存在很多问题， 诸如医疗费用增长过快以至于人们无法承受、医疗卫生资源不合理配置、缺乏 公平性，公立医院的垄断，医疗财政投入的不足，等等。“看病难、看病贵现 象的日益凸显，使得群众对改革的实际成效感到不满。为此，政府需要在推进 医疗卫生体制改革时发挥好自己的作用，并选择正确的对策。 针对“看病难、看病贵问题，学者们提出了各种分析和判断，但归根到 底，无非是两种意见：一种意见反对市场化，认为当前我国医疗卫生所存在的 混乱局面是政府以市场化方式推进医疗卫生体制改革造成的，公共医疗卫生具 有社会公益性，不应像经济领域那样进行市场化。一种意见赞同市场化，认为 市场化推进医疗卫生体制改革是可行的，现在我国医疗卫生之所以出现各种各 样的问题，就是因为医疗卫生领域市场化发展还不够充分。所以，政府要推进 医疗卫生体制改革，首先就需要在市场化和非市场化上做选择，解决好改革的 大方向。本文认为按照我国的现实情况，市场化对于地方政府推进医疗卫生体 制改革仍然十分重要。 地方政府在推进医疗卫生体制改革中能够发挥重要的作用。地方政府在推 进医疗卫生体制改革中应当发挥三项作用：一是规划的作用。二是监管的作用。 三是提供最基本的公共卫生服务的作用。 本文以无锡为例，从无锡在医疗卫生的“管办分离 模式分析入手，说明 无锡在探索医疗卫生体制改革中的一些做法，分析无锡“管办分离”模式实践 的影响，总结其中的经验和教训。最后，提出有针对性的意见和建议，对地方 政府今后在这一问题上的工作提供有益的参考。 关键词：地方政府，医疗卫生体制改革，作用，对策 a b s t r a l c t a b s t r a c t s i n c et h el9 8 0 s ，c h i n as t a f t d e dt 0r e f o 肌t h em e d i c a l s a n i t a 巧s y s t e m a r e rm o r et h a n2 0 y e a r s ，t h i s r e f o 咖h 雒n o tb e e nc o m p l e t e d t h e 他a 陀s t i l l m a n yp r o b l e m si nt h ec h i n e m e d i c a 卜s a n i t a r ys y s t e m ，s u c h 勰e x c e s s i v eg r o 、t ho ft h em e d i c a lf e et h a tp e o p l ea r eu n a b l et 0 b e a rt h ec o s to fm e d i c a ls e r v i c e ，m e d i c a lr e s o u r c e si 玎：l t i o n a n ya l l o c a t e d 锄dl a c ko ff a i m e s s ，t h e m o n o p o i yo fs t a t e - o w n d e dh o s p i t a l s ，t h ei n s u 伍c i e n ts o u r c e0 fm e d i c a lr e v e n u e s ，觚ds 0o n t h e d i 伍c u l 妙锄dh i g hc o s to fg e t t i n gm e d i c a ls e r v i c eb e c 锄eap r o m i n e n tp h e n o m e n o n 掣a n d u a l l y ，w h i c hm a d ep e o p l en o tt ob es a t i s f i e dw i t ht h ea c t u a le 航c to ft h er e f o r m s ot h e g o v e m m e n td e m a n d ss o m ev a l i dc o u n t e 咖e a l s u r e st 0s a v et h er e f 0 咖 a b o u tt h ed i f f i c u l t ya n dh i 曲c o s to fg e t t i n gm e d i c a ls e r v i c e ，m a n ys c h o l a f se x p o u da l lk i n d s o fa n a l y s i s 锄dj u d g e m e n t s b ya 1 1 d l a 唱e ，t h e r ea 陀t 、op 佗d o m i n a n to p i n i o n s o mo p i n i o ni s a g a i n s tt i l em a r k e t o r i e n t e dr e f o m t h e yb e l i e v et h a tt h em a r k e t o r i e n t e dr e f o r mm a d eat e 玎i b l e m e s so ft h em e d i c a l - s 蛐i t a 巧s y s t e m t h e ys a ym a tt h em e d i c a l - s a n i t a ys e r v i c ei si nt h en a t u r eo fa w e l f - a r e ，s ow ec o u l d n tc 孤1 y0 nam a r k e t - o r i e n t e dr e f o n t ll i l w h a tw ed i di nt h ed o m a i n0 ft h e e c o n o m y t h e0 t h e r0 p i n i o nw 鹅i ns u p p o r to ft h em a r k e t - o r i e n t e dr e f o r m t h e yb e l i e v et h a tt h e m a r k e t - o r i e n t e dr e f o n ni sf e a s i b i et 0t h e m e d i c a l - s a n i t a 巧s e i c e i t i st h e i n c o m p l e t e l y m a r k e t - o r i e n t e dr e f 0 啪，w h i c hl e a d s t 0 s o m a n yp r o b l e m s i n t h em e d i c a l - s a n i t a r y s y s t e m a c c o r d i n g l y ，i ft h eg o v e m m e n tw i s ht op u s ha h e a dw i t ht h em e d i c a l - s a n i t a 科r e f o n l l ，w e s h o u l dm a k eac h o i c eb e t w e e nm a r k e t o r i e n t e dr e f 0 n na n da n t i m a r k e t o r i e n l e dr e f - o 吼t a s o l v e t i l ep r o b l e mo ft h er e f o r md i r e c t i o n t h ed i s s e r t a t i o np r e s u m e st h a tt h em a r k e t o r i e n t e dr e f o 咖i s v e 叮i m p o n a l l tf o rt h el o c a lg o v e m m e n tt oc o p ew i t ht h em e d i c a l - s 锄i t a us y s t e mr e f 0 咖 a c c o r d i n gt ot h es i t u a t i o no f c h i n a l 0 c a lg o v e m m e n t sc a np l a y 锄i m p o n a n tr o l ei nt h em e d i c a l - s a n i t a 巧s y s t e mr e f o 舯l o c a l g o v e m m e m sw i l lp l a yt h r e ep r i n c i p a lr o l e si nt h em e d i c a l - s a n i t a d rs y s t e mm f o m ：f i r s t ，t h e yp l a ya r o l eo fp l a 肌e r s e c o n d l y t h e yp l a yar 0 1 eo fs u p e r v i s o r t l h i r d l y ，t h e yw i l lp r 0 v i d et h eb 私i c m e d i c a l s a n i 伽ys e r v i c ef o rt h ep e o p l e 1 钛i n g 、x i 雒e ) 【a m p l e ，t h ed i s s e r t a t i o ni l l u s t r a t e ss o m em e t h o d sw h i c hw u x it o o ki nt h e p r o c e s so fc a r 拶i n gf o n a r dt h em e d i c a l s a n i t a 哕s y s t e mr e f o r mb y 觚a l y z i n gt h ep a 位e mo f i i a b s t r a c t s e p a r a t i o no fr e g u l a t i n g 粕dm n n i n g ”i n 、r u ) i t h ed i s s e r t a t i o nw i l ia n a l y z et h ee 仃e c to ft h e p a h e r no nt l l em e d i c a l - s 觚i t a r ys y s t e mr e f o r mi nw u x i ，a n ds u m m 撕z es o m ee x p e r i e n c e a tl a s t ， t h ed i s s e r t a t i o np u t sf o r w a r da d v i c e s 锄ds u g g e s t i o l l st op r o v i d er e f e r e n c e st 0l o c a lg o v e m m e n t s i nm a k i n gr e i a t e dd e c i s i o n s k e yw o r d s ：l o c a lg o v e m m e n t ，m e d i c a l - s a i l i t a r ys y s t e mr e f o m ，r o l e ， c o u n t e 咖e a s u r e i i i 学位论文版权使用授权书 本人完全了解同济大学关于收集、保存、使用学位论文的规定， 同意如下各项内容：按照学校要求提交学位论文的印刷本和电子版 本；学校有权保存学位论文的印刷本和电子版，并采用影印、缩印、 扫描、数字化或其它手段保存论文；学校有权提供目录检索以及提供 本学位论文全文或者部分的阅览服务；学校有权按有关规定向国家有 关部门或者机构送交论文的复印件和电子版；在不以赢利为目的的前 提下，学校可以适当复制论文的部分或全部内容用于学术活动。 学位论文作者签名：勐，士7 6 、军 2 p 够年7 月7 日 经指导教师同意，本学位论文属于保密，在年解密后适用 本授权书。 指导教师签名：学位论文作者签名： 年月日年月日 同济大学学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导下，进行 研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本学位论文 的研究成果不包含任何他人创作的、已公开发表或者没有公开发表的 作品的内容。对本论文所涉及的研究工作做出贡献的其他个人和集 体，均已在文中以明确方式标明。本学位论文原创性声明的法律责任 由本人承担。 签名：翰，铂、竽 ? 夕口驴年7 r 月7 日 第1 章导论 第1 章导论 1 1 本文的研究背景和目的 1 1 1 研究背景 改革开放以来，随着生产力的提高和经济社会的发展，人们对医疗卫生事 业的关注程度越来越高。一方面，随着生活水平的提高，人们对医疗卫生保障 水平的要求越来越高；另一方面，我国医疗卫生体制虽然进行了长期改革，但 一直未能真正建立起较为完善的医疗卫生保障体系，“看病难、看病贵”问题成 为社会关注的焦点问题。这构成了本文研究的大背景。 l 、医改推进多年不断引发争议。对于医改的时间界定，一般从1 9 8 5 年改 革算起，至2 0 0 5 年恰整整2 0 年，而正是从2 0 0 5 年开始，关于中国医改的争议 愈演愈烈。中国青年报在2 0 0 5 年7 月2 8 日刊出报道，“国务院研究机构称， 我国医改基本不成功。”卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示：我国 约有4 8 9 的居民有病不医，2 9 6 应住院而不住院。而另一面我国的医疗卫生 事业乱像纷呈，具体表现为：( 1 ) 医疗费用的居高不下。根据香港中文大学王 绍光教授的研究，按当年价格计算，在1 9 8 9 2 0 0 1 年间，我国医疗费用的增长 速度几乎是城市居民人均收入增长速度的一倍，是农村居民人均收入增长速度 的两倍。1 9 8 0 年，城乡居民个人卫生支出占卫生总费用的比重不过2 3 ；到2 0 0 0 年，已高达6 0 6 。( 2 ) 得不到有效监管的医院乱涨价、滥收费。( 3 ) 医药市 场混乱，药品虚高定价。医药代表以高额回扣、送礼、请吃请玩等方式，使高 价药打进医院，在医院中以药养医现象较为普遍。 2 、中央政府对推进医疗卫生体制改革认识的深化。党的十六大后，构建社 会主义和谐社会的理念深入人心。“看病难、看病贵问题作为人民群众最关心、 最直接、最现实的利益问题被摆上了十分突出的位置。党的十七大对提高医疗 卫生水平态度十分坚决，提出：社会建设与人民幸福安康息息相关。必须在经 济发展的基础上，更加注重社会建设，着力保障和改善民生，推进社会体制改 革，扩大公共服务，完善社会管理，促进社会公平正义，努力使全体人民学有 所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居，推动和谐社会建设。显然， 1 第l 章导论 建立一个较为完善的医疗卫生制度，使全体人民“病有所医 ，是国家层面的一 项重要决策。这表明中国的改革重点从以经济领域为主向经济社会并重的转换， 和谐社会理念替代单纯以经济发展为重成为医疗卫生体制改革的思想指导。 3 、地方政府的实践对推动医疗卫生体制完善的促进作用。医疗卫生作为经 济社会整体的一个重要组成部分，需要中央政府在全局上进行把握，制定宏观 政策白上而下推进改革，但因为我国的医疗卫生体制改革仍然处于探索阶段， 既缺乏成熟的理论指导改革，也缺少被实践证明正确的整体推进方案，因此， 地方政府根据地区的具体情况进行的医疗卫生体制改革探索，能够为在更高层 面、更大范围的改革提供经验、积累教训。在实践中，各地也确实进行了大胆 的尝试，其中较为著名并引起广泛争议的如江苏宿迁市。2 0 0 0 年，宿迁市开始 尝试以拍卖公立医院为主要内容的医院改制，并在随后五年里，宿迁原来的1 3 5 家公立医院( 卫生院) ，除保留两家外，其余1 3 3 家均被拍卖。对这些探索，褒 扬者有之、批评者有之，众说纷纭，不一而足。由此，可以看到地方政府在医 疗卫生体制改革中要起什么样的作用，选择什么样的对策进行推进，是值得研 究的。 1 1 2 研究目的 本文研究的预期目的是： 1 、深入分析市场化与医疗卫生体制改革的关系，阐明市场化对医疗卫生体 制改革的作用； 2 、深入分析地方政府在医疗卫生体制改革中可以起到的作用、选择的对策， 从而有针对性地采取更加扎实有效的措施加快改革进程； 3 、深入分析无锡市在推进当地医疗卫生体制改革的实践，对无锡的医疗卫 生体制改革提出有益的建议。 1 2 本文研究的意义 我国医疗卫生体制经过多年改革，“看病难、看病贵 问题一直未能得到根 本改善，以致改革被认为是失败的，大家的批评矛头集中到了医疗卫生领域的 市场化改革上。因此选择推进医疗卫生体制改革的路径就是在市场化、非市场 2 第l 章导论 化间作选择。那么我们到底应该选择哪条道路，我们应该在过去医改的基础上 作何种调整，地方政府又能发挥何种作用，这是本文希望探讨的问题。本文希 望达到这样一些理论意义和实际应用价值： 1 、提出和阐述彻底反对医疗卫生体制改革中的市场化是并不合适的，进一 步明确市场化对推进医疗卫生体制改革来说具有不可替代的作用。 2 、政府直接举办和管理医疗卫生事业的行为应当是限于一定领域的有限行 为，计划经济时代那种大包大揽的观念对解决“看病难、看病贵”问题已经不 符合实际。 3 、地方政府应当研究和推动医疗卫生模式的改革，只有政府和市场各得其 所，才能解决好“看病难、看病贵”问题，才能使医疗卫生事业和谐、可持续 地运转下去。 1 3 本文的研究方法和技术路线 1 3 1 研究方法 本文运用文献研究、比较研究、实证分析等方法，阐明市场化对医疗卫生 体制改革的必要性，以无锡为例，从无锡医疗卫生体制改革的实际情况分析入 手，研究地方政府推进医疗卫生体制改革中的作用和对策，改革和创新医疗卫 生体制，更好地解决居民的“看病贵、看病难”问题。 ( 1 ) 文献研究搜集、梳理和分析当前国内外关于医疗卫生体制及相关问 题的研究。 ( 2 ) 比较研究关注市场化手段对于推进医疗卫生体制改革作用的不同看 法，进行归纳分析。 ( 3 ) 实证分析对无锡推进的医疗卫生体制改革进行个案实证分析。 3 第l 章导论 1 3 2 文章的主要研究技术路线 1 3 3 具体实施方案 ( 1 ) 第一章导论部分主要是阐述本文研究的背景和目的、本文研究的意 义以及本文的研究方法和技术路线。 ( 2 ) 第二章理论基础和概念界定部分主要阐述民营化理论、卫生经济学 的相关理论、地方政府理论，对相关概念进行界定。 ( 3 ) 第三章主要收集整理当前我国关于医疗卫生体制改革的一些主要观 点和关注点，阐述关于我国医疗卫生体制的一些认识。 ( 4 ) 第四章主要是分析西方国家政府在医疗卫生领域发挥作用的情况， 阐述我国地方政府在医疗卫生体制改革中的作用。 ( 5 ) 第五章主要是阐述无锡市在推进当地医疗卫生体制改革中的具体实 践，对地方政府推进医疗卫生体制改革提出方法和建议。 ( 6 ) 第六章对全文进行小结。 其中第三、四、五章是研究的重点，也是文章的主题。 4 第2 章理论基础和概念界定 2 1 民营化理论 第2 章理论基础和概念界定 2 1 1 民营化的内涵 关于民营化，e s 萨瓦斯在其著作民营化与公私部门的伙伴关系中 是这样论述的：从狭义上看，民营化指一种政策，即引进市场激励以取代对经 济主体的随意的政治干预，从而改进一个国家的国民经济。广义而言，民营化 可界定为更多依靠民间机构，更少依赖政府来满足民众的需求。它是在产品服 务的生产和财产拥有方面减少政府作用，增加社会其他机构作用的行动。总体 而言，公共部门和私人部门都承担着重要的角色。因此，e s 萨瓦斯更愿意 将“民营化 换成一个较“民营化”更少引起争议的词“公私伙伴关系”。 公私伙伴关系可界定为政府和私人部门之间的多样化安排，其结果是部分或传 统上由政府承担的公共活动由私人部门来承担。在我国，民营化更多地被另一 个词代替，即市场化。 民营化的理论基础由米尔顿弗旱德曼奠定的。出生于澳大利亚的美国管 理学家彼得f 德鲁克于1 9 6 9 年提出了民营化的建议最先用的词是r e p r i v a t i z e ， 即“重新民营化 。7 0 年代以来萨瓦斯( s a v a s ) 、普尔( p o o l e ) 、斯潘( s p a n l l ) 、 罗斯巴德( r o t h b a 柑) 、菲斯克( f i s k ) 等人的研究和著作，以及普尔于1 9 7 6 年 创建的民营化月讯，都对民营化起到了推动作用。随后以市政服务合同外包 为主要形式的民营化8 0 年代在美国普遍实施，并经历了飞速发展。在英国，民 营化在7 0 年代中期普遍展开。玛格丽特，撒切尔1 9 7 9 年当选英国首相，给民 营化运动以巨大的推动力。一系列激进的非国有化运动( 民营化的特殊形式) 1 9 7 9 年后在英国大刀阔斧地进行。英国自来水和电力等公用事业的民营化分别 于1 9 8 9 年和1 9 9 0 年进行。地方政府服务的强制性竞争招标于1 9 8 8 年成为法定 要求。受英国的影响，8 0 年代许多西方国家工业化国家开始民营化进程。许多 发展中国家步其后尘。8 0 年代末期以来，在拉丁美洲的墨西哥、巴西、智利和 阿根廷，所有当选的总统都采取了民营化政策。 5 第2 章理论基础和概念界定 董丽媛在浅析公共行政民营化一文中认为，民营化至少包括如下基本 内涵1 ：一是民营化意味着政府“掌舵”( 决策) 和“划桨”( 执行) 职能的分离； 二是民营化意味着打破政府在公共物品供给中的单一主体地位，形成政府、市 场和社会各供给主体多元并存的新格局；三是民营化赋予公共物品的消费者自 由选择权，以竞争的力量激励供给者提高其物品质量、降低成本。 2 1 2 民营化核心理论 公共产品和有限政府理论的提出对民营化理论起到了十分重要的作用。 根据公共产品理论，社会产品可以分为公共产品和私人产品两大类。一般 认为私人产品具有三个特征：消费的竞争性；消费的排他性；消费的独立性。 公共产品一般分为纯公共产品和准公共产品。纯公共产品有两个特征：消费的 非竞争性，即一个人消费该类产品的边际社会成本或机会成本几乎为零；消费 的非排它性，即该类产品一旦提供，可以同时供一个人以上共同消费，要排除 他人消费几乎是不可能的或是要付出高昂的代价。准公共产品的性质介于私人 产品和纯公共产品之间，相对于纯公共产品，准公共产品具有非排他性和非竞 争性两个特征中的一个，另一个不具备或不完全具备，或者虽然两个特征都不 完全具备但却具有较大的外部收益的产品。萨谬尔森认为，公共产品的非排它 性和非竞争性两个特征导致了公共产品消费上的“搭便车”现象，也决定了政府提 供是最理想的制度安排。而布坎南认为，萨谬尔森所描述的是纯公共物品，与 之相对应的则是纯私人物品，而现实生活中的大部分物品属于界于两者之间的 准公共产品。准公共产品的界定，显示了政府垄断提供不是最有效的途径，而 民营化引入市场机制，有利于实现资源配置效率。 有限政府理论认为2 ：第一，政府目的的公益性决定了政府权力运用目的与 手段的有限。成立政府的目的是为了消除政府成立前的诸多不便，进一步促进 社会的发展和保障公民权利。政府目的的公益性注定了政府运用权力不得违背 这一根本目的，从而限制了政府运用权力的目的与手段。第二，自然权利理论 与政府能力的有限性决定了政府权力的有限。一方面，有限政府理论基于有限 1 董丽嫒浅析公共行政民营化合作经济与科技，2 0 0 6 ，0 9 x ：6 5 - 6 6 2 詹福满，苗静有限政府的现代解读西北政法学院学报，2 0 0 5 ，0 3 6 第2 章理论基础和概念界定 理性的理论假设，认为政府的客观能力是有限的，存在政府能力不及领域。政 府能力在客观方面的限制要求政府有所不为，即构成政府权力的客观边界；另 一方面，自然权利理论认为，部分公民权利是与生俱有的，不可剥夺的，公民 的这些自然权利构成政府权力的主观界限。第三，有限的政府权力必须分立并 受到制衡。有限政府理论对人性的不信任及对权力的审慎态度，主张分权制衡。 2 1 3 民营化的范围界定 传统公共行政理论认为，政府供给公共物品就意味着政府直接卷入公共物 品的生产过程。民营化的倡导者则把公共物品的提供与生产进行区分，萨瓦斯 认为：“服务的生产者直接组织生产，或者直接向消费者提供服务。而“服务安排 者指派生产者给消费者，指派消费者给生产者，或选择服务的生产者。”因此， 政府做出提供某一公共物品的决定并不意味必须依靠政府雇员和设施来提供 它。公共物品的提供和生产相区分的理论是整个民营化概念的核心，是政府角 色界定的基础。但是民营化是有一定界限的，并不是所有的政府职能都要选择 民营化，都能实行民营化。政府在一些领域的责任是不可免除的，虽然将部分 公共物品交由私营企业和民间组织来生产，但某些特定的涉及公共权利运用的 职能仍属政府。首先，要把握住民营化只是政府行政体制改革的一个方向，是 政府实现公共利益、社会效率和公平的操作手段。另外，要为民营化创造良好 的制度环境，包括界定产权、制定激励性措施等。其次，加强民营化过程的监 测。一个良好的监管框架和措施的严格执行对民营化的成功是至关重要的。最 后，为公共物品的消费者提供支持与保护。由于经济人的原因，消费者容易陷 入“集体行动的困境”，大大削弱了他们与公共物品供给者讨价还价的能力。政府 有责任为消费者提供信息及其他支持，增强他们在博弈中的筹码。 2 1 4 民营化的多种实践形式 萨瓦斯将政府服务活动、政府企业和国有资产的民营化方式通常可分为三 大类：委托授权、政府撤资和政府淡出。每一类又包括几种具体的方式。 授权委托又称部分民营化，国家依然承担全部责任，只不过把实际生产活 动委托给民营部门。授权委托通常通过合同承包( 政府可以通过与营利或非营 利民间组织签订承包合同的形式实现某一活动的民营化) 、特许经营( 在特许制 7 第2 章理论基础和概念界定 下，政府授予某一私人组织一种权利直接向公众出售其服务或产品，民营部门 通常为此向政府付费) 、补助( 政府通过提供补助来安排私营企业从事某项活 动) 、凭单制( 政府可以通过向合格的服务对象签发凭单的方式，实现先前由国 家提供的服务的委托授权) 、法令委托( 政府把提供某一服务并承担相关成本作 为对私营企业的法定要求) 等形式实现。 政府撤资，通常被“非国有化”概念取代，指放弃一个企业、某一职能或 某一资产。撤资的形式主要有出售、无偿赠与、清算( 关闭经营不善的企业) 。 政府淡出，即政府逐步被民营部门取代，也被称为以消损的形式实现民营 化。政府淡出可以通过民间补缺( 当公众感到政府产品或服务无法满足其需要， 而私营部门意识到并采取措施满足公众需要时，这个过程可以被认为是民间补 缺式政府淡出) 、政府撤退( 政府通过限制国有企业增长或缩小其规模并让私营 部门进入相关领域的方法，有意识地实现撤退) 、放松规制( 对享有垄断地位的 国有企业和政府活动放松规制) 。 2 2 卫生经济学的相关理论 2 2 1 关于卫生服务产品 按照卫生服务的内容和经济特性，一般可将卫生服务分为四类：预防服务， 保健服务，康复服务和医疗服务。将卫生服务产品分为：公共产品、准公共产 品、必需消费品和特需消费品。 1 、卫生服务产品中的公共产品 在经济学中，公共产品有两个含义，即消费的非排他性和非竞争性。对于 卫生服务产品而言，如为控制血吸虫病而采取的疫区灭螺措施。这种措施一旦 完成，疫区内的居民都可减少血吸虫感染的危险，而且出钱者享受到安全的生 活和劳动环境，不出钱者也同样可以享受到安全的生活和劳动环境。因此这类 卫生产品服务属于公共产品。 2 、卫生服务产品中的准公共产品 在经济学中，具有正外部效应的产品叫做准公共产品。在卫生服务领域中 具有外部效应的最典型的例子是计划免疫接种。在一个社区范围内一部分人接 8 第2 章理论基础和概念界定 种了麻疹疫苗，接种者患麻疹的可能性会大大减少，同时由于社区发病率的下 降，非接种者受到传染的机会也会减少，结果接种者受益，不接种者也受益； 正外部效应的另一个例子是传染病的治疗服务，如果一个人得了疟疾并就医治 疗，这个人利用了传染病治疗服务可以使自己早日康复，同时其周围的人( 如 邻居、同学、同事等) 由于这个病人的及时治疗而避免了被传染的可能性而从 中受益。计划免疫服务，传染病治疗服务以及戒烟服务就是具有外部效应的服 务，这类服务就称为准公共产品。 3 、必需消费品 卫生经济学中的必需消费品和特需消费品都属于个人消费品。这两种消费 都有排他性，而且没有外部效应。卫生服务中的必需消费品是指那些被社会认 为是人人应该得到的卫生服务。这类服务从经济学上讲，价格弹性比较小，也 就是说，提高这类服务的价格，需求不显著减少，降低这类服务的价格，需求 不显著增加。这种必需消费品有：急症就诊、接生、阑尾炎手术等。必需性卫 生服务一般有显著的疗效，成本一效益好。 4 、特需消费品 它是指那些大多数人认为可有可无的卫生服务( 有钱可以消费，无钱可以 不消费) 。这类服务的价格弹性大，卫生服务的价格变化会导致需求的明显变 化。这类服务没有确切的治疗和防病效果，成本一效益差。这类服务包括美容 手术、器官移植等。 在卫生经济学中，对于卫生服务哪些能更多的引入市场机制，哪些更多的 需要政府干预，一般可以用卫生服务矩阵( 见表2 1 ) 来表示。 9 第2 章理论基础和概念界定 表2 1卫生服务分类与卫生服务产品矩阵 一 政府作用增 强 公共产品 准公共产品 必需消费品特需消费品 预防服务公共预防产品准公共预防产品必需预防产品特需预防产品 保健服务公共保健产品准公共保健产品必需保健产品特需保健产品 康复服务公共康复产品 准公共康复产品 必需康复产品特需康复产品 医疗服务公共医疗产品 准公共医疗产品 必需医疗产品 特需医疗产品 市场作用增强 2 2 2 关于卫生经济政策1 卫生经济政策是国家在社会发展领域里宏观经济政策的组成部分，是政府 发展和管理卫生事业的重要手段。卫生经济学认为，政府制订与实施卫生经济 政策的理论根据是社会经济成本与效益的理论。而社会经济成本与社会经济效 益的理论建立在经济学基本理论的基础上。 l 、劳动价值理论：马克思指出商品价值是指在社会标准的生产条件下，用 社会平均的熟练程度和强度，生产任一使用价值所需要的劳动时间。这里的劳 动时间是指活劳动与物化劳动的消耗，也就是经济学的费用概念，资源消耗的 概念。如果是生产任一使用价值的费用，那就是成本的概念。什么是使用价值? 马克思指出，使用价值是指物品满足人们某种需要的属性。那么卫生服务满足 人们什么需要呢? 健康的需要，卫生保健的需要。也就是社会经济效益的概念。 因此：如果某一卫生服务满足人们健康需要的程度差，即使卫生机构财务成本 是合理的，但它的社会经济成本却是不合理的。资源配置不合理，效率低下。 如果某一卫生服务能够满足人们健康需要，卫生机构财务成本也是合理的，但 是，另有一卫生服务同样能够满足人们健康需要，财务成本更低，比如治疗伤 风感冒，保健室能治好，却要去大医院治，即使大医院的财务成本是合理的， 1 魏颖，杜乐勋卫生经济学与卫生经济管理人民卫生出版社 l o 市场作用增强i上 i 政府作用增强 第2 章理论基础和概念界定 由于没有使用社会标准的生产条件，也造成了资源浪费。社会经济成本不合理， 社会经济效益差。 2 、选择理论：任何卫生经济政策都应该是多方案选择的结果。选择的标准 同样需要根据社会经济成本和社会经济效益的分析与评价。因此，经济学选择 理论是卫生经济政策分析的理论基础之一。选择理论是市场经济学最基本、最 核心的概念。市场经济学就是以选择的依据、方法和目的为研究对象的。萨缪 尔森指出。“在经济学的许多定义中，目前最流行的一个定义是：经济学研究 我们如何进行抉择，来使用具有各种可供选择的用途的、稀缺的生产资源来生 产各种商品。”“目前，经济学者们同意一个类似下列的一般定义：经济学是 研究人和社会如何进行选择，来使用可以有其他的用途的稀缺资源以便生产各 种商品，并在现在或将来把商品分配给社会的各个成员或集团以供消费之用。 选择理论基于下述三个假设条件。一是生产资源是稀缺的、有限的；二是同一 资源可有许多不同的用途；三是人们有许多不同的需要。因此，必须进行选择。 选择的标准有三个：第一是效率；第二是公平；第三是稳定。 3 、机会代价理论：在市场经济学当中，机会代价的概念反映了社会经济成 本和效益的概念。美国著名经济学家保罗a 萨缪尔森在其名著经济学中 写道：“当我们被迫在稀缺物品之间作出选择时，我们都要付出机会代价， ( 0 p p o m m 埘c o s t ) 。一项决策的机会代价是另一种可得到的最好决策的价 值。” 4 、福利经济学公共选择理论：福利经济学认为，增进社会经济福利的途径 有两个：第一，资源最优配置；第二，收入均等化。其中的资源的最优配置， 包括卫生资源的最优配置，有一个条件：那就是要克服外部效应所引起的资源 配置低效率状态。市场经济学给外部效应( e x t e m a le 脏c t ) 下的定义是：“当 生产和消费无意识地给其它人带来成本或效益时，外部性或溢出效应就发生了； 就是说，成本或效益被施加于其它人，然而施加这种影响的人却没有为此而付 出代价或为此获得报酬，外部性是一个经济主体的行为对另一个经济主体的福 利所产生的效果，而这种效果并没有从货币形式或市场交易中反映出来。在卫 生领域，正外部效应的例子有：初级卫生保健、全科医学、爱国卫生运动、计 划免疫、优生优育、围产期保健、食品保健品药品生产和销售的监督监测与宏 观调控、区域卫生规划和卫生全行业系统管理等等公益性卫生服务；负外部效 应的例子有：c t 大战、核磁大战、大处方、乱收费、做不必需的检查与治疗、 1 1 第2 章理论基础和概念界定 尤其是乱办医，乱开诊所、乱办三级大医院等等公害性卫生服务。外部效应理 论的结论是：在完全竞争的市场条件下，卫生服务提供者以自身利益最大化为 目标，不可能认真考虑其经济活动的社会成本和社会效益，这种情况下的资源 配置必然缺乏效率。必须以公共选择理论为依据采取正确的政府行为，矫正外 部影响，沿着区域卫生规划指引的方向，以社区卫生保健为突破口，强化卫生 全行业宏观调控与管理，使社会成本与私人成本平衡，使社会效益与私人收益 平衡，实现卫生资源的最优配置。 2 3 地方政府理论1 1 、英国不列颠百科全书对地方政府的定义是：“地方政府”指那些对 所在地域进行直接治理的政府，即“当地的政府 、“本地的政府 。地方政府 理论中的地方政府广义上指由国家机构组成的整体，包括由地方议决( 立法) 机关和地方行政机关组成；狭义上指国家承担社会公共管理职责的行政机关。 本文的地方政府主要指狭义的地方政府。 2 、根据地方政府理论，地方政府具有以下基本性质：第一，权力的非主权 性。第二，治理的局部性。第三，主要职责在于地方事务的管理。这决定了地 方政府权限具有三个方面的特点：地方政府权限由中央政府划定；地方政府权 限限于法定的地域范围：地方政府权限限于社会公共事务中的部分事务。也决 定了地方政府行政职能具有三个方面的特点：第一，地方政府的治理管辖范围 总是有限的，不能超越其行政区域。第二，地方政府的主要职责，是通过对本 地域的治理来维护本地社会秩序和稳定，促进当地社会的发展，因而它所承担 的政府职能，必然是以纯属当地的社会事务为主要内容。第三，地方政府，特 别是基层地方政府，需要直接及时地满足地方民众的最基本的需要，即把同当 地居民同常生活直接相关的社会事务作为政府职能的重点。 3 、地方政府职能的制约因素主要有：第一，地方政府自身的能力。地方政 府是国家设置的治理国家部分地域的政府，它的治理权力仅限于它所管辖的区 域。第二，地方政治制度。在不同地方政治制度下形成的不同类型的地方政府， 它们的行政机关之间，有的存在上下级行政隶属关系，有的不存在这种关系而 徐勇、高秉雄地方政府学高等教育出版社 1 2 第2 章理论基础和概念界定 只存在法律监督关系。第三，经济体制。在经济职能方面，由于市场经济机制 导致的全国经济的一体化，地方政府特别是基层地方政府，不存在干预经济活 动流向的可能性，因而不承担直接的经济职能。第四，社会发展水平。此外， 地方政府的辖境及其自然地理、经济地理和人文地理条件，对地方政府职能的 制约也有重要的影响。地方政府的财力，对地方政府职能的制约也有相当的影 响。 4 、地方政府提供公共产品有自身的优势：按照特里希( 黜c i 戚w t r e s c h ) 的偏好误识论。如果信息是完全的、准确的，那么由中央政府或由地方政府提 供公共产品是一回事，没有差异。但是，现实生活中并非如此。社会经济生活 中的信息并不完全，也非确定。因此，接近选民的地方政府则能更好地了解居 民的偏好，而中央政府所掌握的关于选民偏好的信息则带有随机和片面性。中 央政府因此在提供公共产品时必然会受到失真信息的误导，提供的公共产品或 者太多造成浪费，或者太少满足不了需要，从而不能达到资源配置优化与社会 福利最大化。如果由地方政府来提供公共产品情形就不一样，就不会发生偏差。 地方政府在提供公共产品时，有这么几项优势：一是有利于地区居民的偏好在 地方政府的政策中得到显示。二是有利于发挥地方政府的信息优势。三是有利 于制度创新，增加更多选择。 1 3 第3 章关于我国医疗卫生体制改革的主要观点和关注点 第3 章关于我国医疗卫生体制改革的主要观点和关注点 3 1 关于我国医疗卫生体制改革的几种主要观点 随着国民经济的发展和社会的进步，医疗卫生事业受到国家和民众越来越 多的关注。同时，因为“看病难、看病贵 问题的凸显，医疗卫生体制改革也 受到越来越多的批评和质疑。特别是对政府在医疗卫生体制改革中的作用和对 医疗卫生体制改革的推进途径上，专家学者纷纷提出自己见解。归纳起来有如 下几种主要观点： 1 、一种观点认为政府在承担全社会的医疗卫生服务的能力上是有限的，需 要通过市场化途径推进医疗卫生体制改革。如梁中堂教授( 全国政协委员，国 家级“有突出贡献的中青年专家 ，国务院批准的享受政府特殊津贴的优秀专 家，国家计划生育委员会专家委员。1 9 8 3 年以来先后任中共山西省委党校教授、 省计划生育委员会顾问、省社科院人口所所长、省社科院副院长，现任山西省 政府经济研究中心副主任，西南财经大学兼职教授) 在所撰写的论目前我国 医疗卫生体制改革走向一文中认为“在实行市场经济的国家里，卫生服务和 卫生保健从来就是市场问题。如果市场发达国家的哪一届政府企图把国民的卫 生保健、卫生服务和市场割裂开来，那一定会被认为神经不正常。”即使由于 存在意识形态的障碍，使得我国医疗卫生的市场化改革不够明确，我们也得到 了在过去传统体制下根本不可能有的大发展。当然，由于市场化倾向的改革时 间不很长，医疗卫生体制改革的设计和实践都还存在着许多问题，这些都只有 通过加快和深化改革才能得到解决。” 2 、一种观点认为政府应当全面承担医疗卫生事业中的各项工作，市场化推 进对医疗卫生事业的发展是有害的。如王绍光教授( 香港中文大学政治系教授) 在所撰写的中国公共卫生的危机与转机一文中认为：中国“九十年代以后， 建立市场经济被确立为改革的目标，医疗卫生事业也逐步被推向市场。医疗保 险制度改革的核心是建立分担机制，使国家不再“包揽过多”；医疗机构改革 的重点是调整医疗服务价格体系，建立所谓“合理的补偿机制 ；药品生产流 通体制改革则着眼于引入竞争机制。在所有这些改革背后都有一个未加言明的 1 4 第3 章关于我国医疗卫生体制改革的主要观点和关注点 假设：市场可以提高资源配置的效率，包括医疗卫生资源。实际上，这个假设 的后半部分是完全错误的。在公共卫生领域( 即社会全体成员预防疾病、增进 健康的事业) ，人们的行为具有很强的外部性( 如为避免医院的收费，非典患 者可能不去就医，结果把病毒传染给其他人) ：而医疗领域的特征则是供需双 方的信息不对称( 如医生给患者开一些不必要的药、或高价的药) 。既使按照 市场经济的理论，这两个领域也充满了“市场失灵”。大多数发达的市场经济 国家之所以避免让市场力量支配医疗卫生领域，道理就在于此。” 3 、还有一种比较折衷的观点，认为在医疗卫生改革中，要坚持政府的主导 作用，又不能完全否定市场化的作用。持这种观点的学者和专家较多。如顾听 ( 北京师范大学社会发展与公共政策研究所教授) 在医疗体制改革的新探索 一文中谈到“国家固然应该在健全医疗保障体系上增加投入，但是在医疗服务 递送领域完全取消市场化是政府力所不逮的。 周其仁仂口州大学洛杉矶分校博 士、长江商学院教授) 则既认为“公共卫生是政府的首要责任，同时又认为以 医院私有化著称的“宿迁医改 具有普遍意义。 3 2 关于我国医疗卫生体制改革中的几个关注点 2 0 0 5 年7 月2 9 日中国青年报披露国务院发展研究中心的研究报告： 中国的医疗卫生“既不公平，效率又低下 ，表明目前的医改“基本上是不成功 的 。就此，历经2 0 多年的医疗卫生体制改革，陷入了被痛打的境地，一些彻 底否定以市场化为路径推进医疗卫生体制改革的观点开始较为普遍和公开地被 提出，但本文比较认同梁中堂教授在论目前我国医疗卫生体制改革走向一 文中提出的观点，即其中不少观点值得商榷。 3 2 1 市场化与解决社会公平问题不对立 彻底否定市场化的观点中，有些学者认为市场化解决不了社会公平问题， 依据是市场经济注重的是资源配置的效率，而不讲求公平分配。但支持市场化 的有些学者认为，自由和平等本身就是市场化的思想基石，以公平、公开、公 正和正义为核心的现代价值观念体系，都是在市场经济基础之上形成的。在资 本主义社会发展前的各个产生了国家组织的社会阶段上，只有政府( 个人和民 1 5 第3 章关于我国医疗卫生体制改革的土要观点和关注点 间组织都是通过政府) 能够借助权威实施强制和垄断，破坏平等的交易规则。 中世纪中、晚期，商品交换和贸易在西方社会已经有了较大的发展，在这一基 础上逐渐形成了的独立、自由、平等的道德观念和公平、