（参考课件）肾脏疾病病人的麻醉.ppt

肾脏疾病病人的麻醉,上海长征医院麻醉科石学银,1,常用麻醉药物对肾功能影响慢性肾功能损害患者的麻醉急性肾功能衰竭患者的麻醉肾移植患者的麻醉,主要内容,2,解剖,肾脏,生理,概述,3,4,5,6,外分泌功能,调节水钠代谢,调节电解质代谢,排H+、保HCO3-,排出蛋白代谢所产生的含氮废物(尿素、尿酸、肌酸等),维持血浆渗透压,维持血浆电解质浓度正常,维持血浆pH于7.4左右,维持机体内环境稳定,7,内分泌功能,产生肾素,生成促红细胞生成素,活化维生素D3,降解胰岛素,生成前列腺素等,调节血压,刺激骨髓生成红细胞,使维生素D转化为活化型,8,麻醉用药对肾功能的影响,9,影响药物作用的肾源因素,1.药物与脂溶性大多数麻醉药物为高脂溶性，若不能代谢降解为水溶性，则会被肾小管重吸收而滞留于体内。,10,影响药物作用的肾源因素,2.药物的蛋白结合率药物与血浆蛋白结合后，不易通过肾小球血管膜孔而被滤过。蛋白结合率越大或是在脂肪内储积量多的药物，排泄速度转慢，作用时效就延长。,11,影响药物作用的肾源因素,3.尿的pH值直接影响药物排泄碱性尿使巴比妥类和哌替啶等酸性药排泄加速，碱性药在酸性尿中排泄较快。,12,术前用药,抗胆碱药阿托品,东莨菪碱阿托品有部分以原形经肾排除，东莨菪碱则仅有1%，更适用于重危肾病者术前常规用量无虞反复给药可有蓄积,13,术前用药,安定类药物主要由肝脏降解，部分代谢产物经肾脏排除，治疗量对循环和肾功能影响轻微。,14,巴比妥类,明显减少肾小球滤过率(20%30%)和尿量(20%50%)常用的硫喷妥钠以剂量相关方式使肾小球滤过减少，肾血流灌注降低，重症肾衰病人诱导剂量可较正常减少75%，并随尿毒症严重程度而药效延长,15,苯二氮卓类,蛋白结合率高低蛋白血症时药物敏感性增加安定活性代谢产物可有蓄积,慎用,16,阿片类吗啡,哌替啶,芬太尼,基本由肝脏代谢，由肾脏排出。吗啡减少肾血流9%，降低肾小球滤过17%；哌替啶减少肾血流2550%，降低肾小球滤过2145%肝肠循环有10%随胆汁进入肠道，代谢产物被肠内的酶水解转为母体，又被吸收再进入血循环吗啡、哌替啶代谢产物蓄积使呼吸恢复延迟,17,异丙酚，依托咪酯,药代动力学无明显变化低蛋白血症时，依托咪酯蛋白结合率降低药效延长异丙酚代谢主要在肝内，对肾功能影响取决于其对心血管系统干扰程度,18,氯胺酮,药代动力学影响轻微肾性高血压时，避免药物的继发性高血压效应,19,不依赖肾脏清除对肾血流影响较小对肾功能影响多为肾外因素（降低心排量，低血压等）,吸入麻醉药,较为理想,20,常用的安氟醚、异氟醚、七氟醚及地氟醚对循环的抑制程度，多呈剂量相关安氟醚、异氟醚可使肾小球滤过率下降和肾血流减少1/5至1/2不等，通常停药后能较快恢复如发生休克或缺氧，会加重抑制导致恢复延迟,吸入麻醉药,21,肾衰病人严重贫血(Hb7g/dL)时限制吸入浓度低于50防止动脉氧含量下降,吸入药物,笑气,22,肌松药,血钾浓度5mEq/L时,司可林可用于麻醉诱导,否则以非去极化肌松药代替阿曲库胺依Hoffman效应降解,较为理想,23,权衡利弊慎重对待,麻醉用药与肾功能,肾脏毒性,主要代谢排泄途径,24,麻醉与手术对肾功能的影响,25,肾血流,交感神经活性,内分泌活性,肾小球滤过率,肾灌注压,心排量,循环,26,PEEP,呼酸,碱血症,IPPV,肾血流减少,呼吸,27,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抗利尿激素前列腺素,神经内分泌调节,28,肾素-血管紧张素-醛固酮,肾动脉压,血钠,肾素,血管紧张素I,血管紧张素II,血压,血钠,醛固酮,ACE,29,抗利尿激素(ADH),ADH,水储留,低渗压,低血钠,麻醉,手术,30,前列腺素,不同结构的前列腺素，对肾血管的作用可以相反机体缺氧衍生的外源性前列腺素使肾血管扩张。其他一些结构不相同的前列腺素则具有肾血管收缩作用，使肾素分泌减少当缺氧造成肾灌流量下降时，前列腺素与肾素之间调控血管张力以保持血动力学平衡的作用削弱，其影响已无足轻重,31,慢性肾功能损害患者的麻醉,32,慢性肾功能损害,水电紊乱,酸碱紊乱,出血倾向,恶心呕吐腹泻,神经系统改变,骨营养不良,肾性高血压,贫血,33,血浆胶体渗透压降低,尿少水肿尿浓缩功能障碍脱水,低钠血症,高钾或低钾血症,排酸保碱障碍酸中毒,水电酸碱紊乱,34,促红细胞生成素不足,出血.溶血,血小板功能改变,透析时尤甚,肾素=血管紧张素系统激活,贫血,出血,肾性高血压,35,尿毒症毒素等加重水电酸碱紊乱,嗜睡惊厥昏迷,外周神经脱髓鞘,甲状旁腺功能亢进致骨脱钙,恶心呕吐腹泻,神经系统改变,骨营养不良,36,内生肌酐清除率,主要指标,4060:轻度肾功能不全2540:中度肾功能不全25:肾功能衰竭,病情估计,37,无血液生化异常和临床症状无需特殊准备,可出现氮质血症,水电酸碱紊乱保护肾功能,控制麻醉药物用量,血液透析,纠正水电酸碱紊乱保护肾功及呼吸循环等脏器功能,术前准备,38,区域阻滞,脊麻,硬膜外麻,全身麻醉,麻醉方法,静脉,静吸复合,39,循环,输液：维持灌流，“欠量补充”,输血：尽量给予新鲜血,尿量：维持1ml/Kg以上,麻醉管理,40,呼吸,IPPV：避免气道压过高,潮气量及频率：避免过度通气,PEEP，CPAP：不宜使用,麻醉管理,41,水电酸碱平衡,纠正低钠血症,防治高钾、低钾血症,纠正酸中毒,防治高钙血症,麻醉管理,42,避免使用肾毒性药物,注意无菌操作,其他,麻醉管理,43,急性肾功能衰竭患者的麻醉,44,急性肾衰,慢性肾衰,麻醉药物及方法选择,原则相同,45,注意事项,46,严格控制输液量,种类,数量,速度,急性肾衰患者,47,急性肾衰的防治,血管扩张药,利尿药,碱化尿液,纠正高碳酸血症,充分供氧,48,肾移植病人的麻醉处理,49,硬膜外麻醉硬膜外麻醉脊麻全身麻醉,麻醉选择,50,术前准备,控制血液化学成分,预防出血倾向,纠正代酸,调控高血压,营养支持,51,避免反复或粗暴操作局麻药中勿加肾上腺素控制阻滞平面在T6以下麻醉所致血压降低可给予小剂量多巴胺局麻药时效较健康者缩短40，注意追加,椎管内麻醉,52,选用体内分解并经肾排泄15%的药物部分原形经肾排出少的药物不宜选用有肾毒性或主要经肾排泄的药物,全身麻醉,53,麻醉管理,静脉通路,上肢避开造瘘侧下肢在肾移植对侧,激素应用,甲强龙500mg