（参考课件）常见心律失常的诊断与治疗.ppt

蔡衡天津医科大学总医院心内科,常见心律失常的诊断与治疗,1,1.掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2.熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3.了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法4.心律失常射频消融治疗病例,内容,2,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网,心脏传导系统,3,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现,心律失常的定义,4,心律失常发生机制,冲动形成异常1、自律性增高2、触发活动冲动传导异常1、传导阻滞2、折返（reentry）,5,按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常,心律失常的分类,6,心律失常的分类,一、冲动的形成异常（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常（一）生理性干扰及房室分离（二）病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常预激综合征,7,快速性心律失常,期前收缩：房性交界性室性心动过速：窦性房性交界性室性扑动：房扑室扑颤动：房颤室颤,8,期前收缩（prematurecontraction）,房性期前收缩交界性期前收缩室性期前收缩,9,心动过速（tachycardia）,窦性心动过速房性心动过速交界性心动过速（AVNRT，AVRT）室性心动过速,10,扑动与颤动,心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动,11,缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律,12,心律失常的原因,器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常,13,心律失常的症状,主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型,14,心律失常的诊断方法,病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查,15,心律失常的治疗,病因、病理治疗药物治疗非药物治疗外科治疗,16,抗心律失常药物（1）,类：阻滞Na+通道a：奎尼丁（APD）b：利多卡因、慢心律（APD）c：心律平（APD）类：-B类：K+通道阻滞剂类：CCB,17,其它有抗心律失常作用的药物,洋地黄ATPMgSO4KCl,18,非药物治疗,刺激迷走神经的方法-治疗室上速,食道调搏-治疗室上速,电复律-治疗快速心律失常,射频消融术-治疗快速心律失常,人工心脏起搏器-治疗缓慢及快速心律失常,19,快速性心律失常,20,期前收缩（prematurebeats）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适,21,特征：1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩（atrialprematurebeats）,22,特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R间期6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）,46,房颤的发生机制,折返机制主导环学说异位局灶自律性增高预激合并房颤,47,房颤的治疗,病因治疗控制心室率：洋地黄、类预防复发复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA,48,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝药物的出血并发症,49,预激合并房颤,房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、受体阻滞剂、异搏定等减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA,50,室性心动过速（ventriculartachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理,51,室速病因,各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,52,室速心电图特征,连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,53,室性心动过速（ventriculartachycardia）,特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获,54,室性心动过速（ventriculartachycardia）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形,55,室性心动过速的治疗,补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B电复律手术RFCAICD,56,室扑室颤（ventricularflutterandventricularfibrillation）,为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入,57,射频消融治疗的机制,高频交流电电极头与组织界面电热效应，使组织发生凝固性坏死温度可人为控制，有效的温度为50-80,快速性心律失常的射频消融治疗,58,射频消融治疗的机制,快速性心律失常的射频消融治疗,59,发展简史,1968年-外科手术阻断旁道治疗预激综合征伴顽固性室上性心动过速,1979年EPS中-直流电复律意外阻断病人的房室传导,1982年，Scheinman和Gallagher首先使用高能直流电消融房室结,1985年，Huang等报道了射频电流能源消融房室结的实验方法,1987年成功应用临床,60,程序电刺激仪射频仪多导生理仪电极导管介入治疗室全套设备,仪器设备,经严格培训的电生理医师、技师、护士,61,阵发性室上性心动过速的标测-心内电生理检查,RVA,CS,HIS,HRA,快速性心律失常的射频消融治疗,62,心内电生理检查,快速性心律失常的射频消融治疗,63,房室折返性心动过速（AVRT）,RAO,RV,ABL,CS,HIS,HIS,RV,LAO,CS,ABL,64,房室结折返性心动过速（AVNRT）,消融靶点多采用解剖定位；应结合心内点激动定位,CS,RV,RAO,HRA,HIS,ABL,LAO,65,AVRT的消融成功率99%，复发率1%，大多再次消融成功AVNRT的消融成功率99%以上，复发率低于2%并发症可有：心包填塞、房室传导阻滞、出血、血栓栓塞、冠状动脉损害等；我国统计总的并发症发生为1.8%成功率极高风险很小,快速性心律失常的射频消融治疗,66,缓慢性心律失常,67,窦性心动过缓病因,常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平,68,特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系,窦性停搏,71,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状,72,SSS原因,冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物,73,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（0.20秒,度AVB,78,型房室传导阻滞,特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,79,型房室传导阻滞,特征:P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,80,特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),房室传导阻滞（交界性心律）,81,缓慢性心律失常的治疗,病因治疗药物治疗1.阿托品2.异丙肾3.氨茶碱4.糖皮质激素起搏器,82,起搏器治疗指征,SSS2度2型以上AVB长RR间期伴有血流动力学异常的表现,83,起搏器类型,临时起搏器永久起搏器,84,复杂心律失常射频消融病例,85,Case1右室特发性室速,86,女性，23岁发作性心悸5年，持续10s至1min。未发现器质性心脏病UCG：LA35mmLV48mmLVEF74%冠脉CT：左冠脉前降支肌桥,一般资料,87,88,消融中反应,89,90,Case2左室室速,91,男性，43岁发作性心悸史5年，发作持续数小时伴低血压。大量饮酒史10余年。,一般资料,92,室速,93,自发室速,起搏标测,靶点局部电位(SR),94,95,Case3右室流出道室早,96,男性，31岁心悸、室早史2年多种抗心律失常药效果不佳UCG：正常术前Holter：室早20000个/24小时术后Holter:室早：0个/24小时,一般资料,97,98,消融中室早消失,99,靶点：RVOT中上部偏前、偏间隔,100,Case4右室RVOT室早（三维技术）,101,女性，23岁，室早史3年。未发现器质性心脏病UCG：正常术前Holter:频发室早11942个/24h术后Holter:室早3个/24h,一般资料,102,103,104,105,Case5左室室早,106,男性，89岁，室早史5年，长期服用阻滞剂后出现心动过缓。高血压史。UCG：未见异常冠脉造影：前降支中段轻度狭窄术前Holter:频发室早36577个/24h，部分呈二联律。术后Holter:室早15个/24h,一般资料,107,108,109,110,Case6左室并行心律室早,111,女性，63岁，室早史10年。高血压史。UCG：正常运动试验：阴性术前Holter:频发室早20405个/24h，呈并行心律。术后Holter:室早0个/24h,一般资料,112,113,114,Case7短阵房速频发房早,115,男性，36岁心悸史2年UCG：正常Holter：频发房早40640个/24小时，短阵房速,一般资料,116,Holter,117,消融中房早房速消失,118,119,Case8房速多源性室早,120,男性，77岁，心悸史4年。UCG：LA35mmRA43mmLV40mmLVEF66%术前Holter:频发短阵房性心动过速,室早16955个/24h，最慢心率71次/分，最快心率184次/分，平均心率103次/分。术后Holter:室早57个/24h，平均心率84次/分。,一般资料,121,122,123,RVOT室早,124,室早起源于右室流出道中下部、偏后、游离壁与间隔间,125,His旁室早,126,室早起源于His旁,127,128,房速起源于右房中下部（CS水平）偏后壁,129,Case9外科术后疤痕性大折返房速,130,男性，55岁风心病，二尖瓣狭窄于8月前行二尖瓣置换术，三尖瓣成形术。术后3月发现房速，持续半年。心功能不全。UCG：LA41mmLV41mmRA63mmRV57mmLVEF60%三尖瓣3度返流，肺动脉瓣1度返流，肺动脉高压，人工二尖瓣启闭正常。Holter：平均心率108次/分，房速2:1下传。,一般资料,131,术前ECG：房速2:1下传,132,133,术后ECG,134,Case11房颤(CARTO-Merge技术）,135,男性，78岁阵发性房颤史5年，频繁发作，高血压史。UCG：LA42mmL