（行政管理专业论文）济南市农民工医疗保险政策分析.pdf

山东大学硕士学位论文 中文摘要 农民工是我国社会转型期出现的特殊群体，也是当前我国一个庞大的弱势群 体，这个群体在城市为我国现代化建设做出了重要的贡献，已经成为城市建设 乃至整个现代化建设不可缺少的力量。但是这个群体的社会保障权利却没有得 到保证。这一问题引起了学术界以及政府的关注，其中，农民工医疗保险是社 会公认的亟需解决的三大保障项目( 养老、工伤、医疗) 之一。农民工在城市 中生活和工作的条件都是最脏、最累、最危险的，较为恶劣的工作、生活环境 和条件无法保证甚至损害农民工的健康权益，其微薄的经济收入，难以承担城 市中昂贵的医疗费用。这不仅仅不利于农民工的健康，容易导致“因病致贫一、 “因病返贫 ，也不利于工业化人力资本的积累，不利于城市的发展和稳定。2 0 0 6 年1 月，国务院发布了迄今中国政府关于农民工问题的最高规格文件国 务院关于解决农民工问题的若干意见，对解决农民工医疗保险问题作出了明确 的要求。 根据 j ，j ：海财经大学学报( 哲社版) ，2 0 0 6 0 1 3 山东大学硕士学位论文 第一章农民工医疗保险政策的取向 价值标准直接影响甚至决定公共政策的性质、方向、合法性、有效性和社会公 正的程度。因此，价值标准的确认和选择是公共政策决定性的因素之一。 一、政策的社会公正取向 为弱势群体提供社会保险本身就是公正标准的体现。政府是公平原则的维护 者，有责任帮助弱势群体。社会保障部社会保险研究所所长何平认为，目前我们所 说的弱势群体主要包括四部分人，其中一种人就是进城的农民工，因为他们没有享 受到城罩劳动者的同等待遇，劳动权益得不到保护。社会弱势群体是凭借自身力 量难以维持一般社会生活标准的生活有困难的群体。他们需要外力的帮助，而帮 助主体首先是政府。生活在城市中的农民工从事的工种大多劳动强度大、劳动时间 长，再加上工作条件和生活条件都较为差，健康很容易受到侵蚀，在目前医疗费用 高速增长的背景下，一旦患上大病，他们没有最低生活保障，没有社会医疗保险， 高昂的医药和住院费用使他们望而止步，其健康权利难以得到保障，很容易因病致 贫、因病返贫。 公正标准决定了为农民工提供的医疗保险政策应广覆盖、多支持。一方面，农 民工医疗保险应该覆盖尽可能多的农民工，遵循“广覆盖，低水平”的原则，把各 类农民工都纳入进来，在农民工群体中真正体现公平原则：另一方面，农民工弱势 群体地位决定了农民工医疗保险的个人负担低于城镇职工基本医疗保险的个人费 用负担，政府和企业要提供更多的资金和相关政策支持。 二、政策的经济效益取向 医疗保险不是社会救济，农民工医疗保险政策在保障农民工权益的同时，也要 尽可能使政策符合经济效益标准。 权利义务统一原则。社会医疗保险的保障对象是社会劳动者，劳动者享受保险 权利的前提是履行社会保险费的义务。农民工缴纳社会保险费用，有利于强化农民 工的医疗保险意识，降低医疗服务的浪费；当然，考虑到农民工个人经济条件，农 张国庆：公共政策分析 m ，上海：复且大学出版社，2 0 0 4 年版：p 3 4 。何磊：朱镐堆报告中心名词，弱势群体包括哪砦人e n ，中国青年报， 2 0 0 2 0 3 0 7 囝郑杭生：中国人民人学中国社会发展研究报告2 0 0 2 2 0 0 3 弱势群体与社会支持 r ，：i t s - 中国人民大学出 版社，2 0 0 3 年版：p 6 一p 7 4 山东火学硕士学位论文 民工费用的履行义务应与其经济承受力相适应，若超出农民工的经济承受力，影响 其工作，也是对经济效益原则的违背。 与经济发展水平相一致的原则。农民工医疗保险的水平应符合当地的发展水平 及农民工个人经济条件，且应该对当地经济发展有促进作用至少不能有碍于当地的 经济发展、有碍于企业的发展。与当地发展水平相一致包括与当地政府、企业、农 民工个人负担能力以及当地的医疗服务资源的承受能力相适应。 资金渠道多元化的原则。为农民工提供医疗保险，不论是政府还是企业都会增 加负担，不管哪方的负担如果过重，势必影响当地经济的发展。对于农民工个人来 说，如果个人负担的费用过多，更是难以承受的，甚至可能违背初衷，损害农民工 的权益。因此，农民工医疗保险的资金筹集要将各方的负担分散开来，扩展筹资渠 道，尽可能把一切可以利用和动员的渠道纳入进来。 三、政策的社会可行性取向 一项政策的出台必然会涉及众多利益主体，而这些利益主体之间的利益存在不 致甚至冲突的方面，农民工医疗保险政策也不例外。农民工作为社会转型期的一 个特殊群体，为其提供医疗保险必然额外增加地方政府、用人单位的负担，同时也 意味着有限的城市卫生资源的再次分割，由此便会带来农民工与其他相关利益群体 之间的利益冲突，如果政府在制定政策时不考虑并减小这种冲突将影响政策的可行 性。因此，政府必须平衡不同的利益需求，整合利益，最大限度的满足最大多数公 众的利益需求。对农民工医疗保险政策抵触最大的是用人单位，因此，政策应充 分考虑用人单位的承受能力，费用负担不超过其承受能力，并为其提供优惠政策， 减少其对政策的抵触。 四、政策的农民工需求取向 政策是应社会的需求而产生的，具有社会服务功能的医疗保险政策应该以满足 政策对象农民工的实际需求为依据。农民工是一个特殊的群体，自身所具有的 流动性、异质性和不稳定性决定了其需求具有多样性和变化性，政策应针对其特点， 分类提供医疗保险，满足农民工的多样性需求。 农民工流动性特点要求政策制定要利于衔接。农民工作为我国流动人口的主 体，流动性是其最显著的特征。根据一项最新调查，我国流动人i z l 已达1 4 亿人， 。张国庆t 公共政策分析 h 上海：复旦大学出版社，2 0 0 4 年版：t 3 0 5 山东火学硕 ：学位论文 农民工占多数，是我国流动人口的主体。农民工为了寻找工作机会进入城市，由 于没有签订劳动合同，劳动关系不稳定造成了他们流动频繁，这种流动反映在城乡 之间、就业单位之间、就业地区之间( 跨省市) 。农民工较强的流动性特点与我国 的社会保障统筹层面较低形成了矛盾，尤其是当前农民工社会保障政策往往是各城 市根据自身的情况分别决定出台或不出台的，出台同类政策的不同城市制定的内容 和形式也不同，由此便产生了政策的衔接问题。因此，农民工医疗保险政策的制定 应利于政策的衔接。 异质性特点要求政策应分类提供医疗保险，满足农民工多样化需求。农民工是 一个庞大的群体，这个群体本身具有异质性。根据不同的标准可以做不同的分类。 从农民工流动性强弱的角度来划分，农民工可以分为流动性较弱，有相对稳定的住 所和工作的；流动性较强，在不同单位和城市之间频繁流动的；仅于农闲时进城， 频繁流动于城乡之间的。农民工的异质性要求农民工相关政策的制定必须考虑这种 异质性带来的需求的多样性问题。因此，医疗保险政策应分层分类提供，满足农民 工多样性需求。 不稳定性特点要求不同类别医疗保险可以接续，以满足农民工需求的变化。异 质性和不稳定性都是由流动性延伸出来的，异质性是从静态来描述的，不稳定性或 不确定性则是从动态的角度做出的描述。农民工是我国社会转型期的产物，群体本 身具有过渡性。每一个农民工个人也是不断变化的，他们对未来也具有不确定性。 根据流动性的强弱对农民工所做的分类也不是固定不变的，农民工可能随着自身条 件和观念的变化由强流动性转化为弱流动性：他们还可能从农民工变成城市的市 民，也可能返乡恢复其农民身份。这种未来变化的不确定性要求政策的制定要有一 定的预见性。因此，根据农民工异质性而分层分类制定的医疗保险政策也应考虑到 农民工身份可能的转变，保证不同医疗保险之间的衔接，以便于农民工根据需求变 化选择参加医疗保险。 国 中国 1 4亿流动人口农民工为主多干菁力 n 大洋 网h t t p ：n e w s d a y o o c o m c h i n a n e w s 2 0 0 7 1 2 1 3 c o n t e n t 一3 1 7 5 2 2 3 h t m2 0 0 7 1 2 1 3 6 山东大学硕士学位论文 第二章农民工医疗保险政策文本分析 医疗保险政策涉及众多方面的问题，本文主要针对农民工的特殊性，选取了政 策对象( 保障范围) 、资金筹集与支付、定点医院的选择这三个与农民工利益密切 相关的关键要素进行研究，通过与其他城市政策比较以及借鉴专家意见对济南市政 策在这三个方面的“得 、“失 进行分析。 一、政策对象分析 公共政策的客体包括社会所要处理的社会公共问题即“事 ，和政策发生作用 的对象，即“目标群体 。目标群体是指那些受到政策影响的社会成员，包括个体、 群体或组织，所谓政策影响，是指由政策产生所引起的人们在行为和态度方面的实 际变化。这里所说的政策对象是指政策所要发生作用的“目标群体 农民工。 农民工医疗保险政策对象无疑是农民工，但是农民工本身界定的困难及经济水平的 限制，对政策保障的农民工范围存在争议，学术界对农民工的定义没有完全统一的 认识，各个城市的农民工医疗保险政策的对象也不尽相同，本部分主要结合济南市 经济发展状况，从政策的可行性出发分析政策对象的合理范围。 ( 一) 不同文本的“农民工一 国务院研究室课题组在中国农民工调研报告中将农民工定义为“我国经济 社会转型时期的特殊概念，是指户籍身份还是农民、有承包土地，但主要从事非农 产业、以工资为主要收入来源的人员，狭义的农民工，一般指跨地区外出进城务工 人员。广义的农民工，既包括跨地区外出进城务工人员，也包括在县城内二、三产 业就业的农村劳动力。 农民工群体本身具有复杂性和多层次性，可以根据不同的标准分成不同的类 别。对于农民工的分类，不同的标准分类也不同。从有无劳动雇佣关系的角度来看， 农民工群体可以分为有劳动雇佣关系的和无劳动雇佣关系的灵活就业人员；从农民 工的流动性强弱或市民化程度来看，可以分为市民化程度较高、在城市中有较为稳 定的工作和住所的，市民化程度较低、频繁流动于不同城市之间的以及只在农闲的 时候出来打工、频繁流动于城乡之间的：从农民工的来源来看，可以分为来自于本 市( 打工所在城市) 的以及来自于外省市的。针对农民工的分类观点，当前有许多 o ( 美) 威廉n 邓肯著。谢l 列等译：公共政策分析导论 ，北京：中国人民人学出版社，2 0 0 2 年版：p 3 6 6 7 山东人学硕十学位论文 学者提出农民工医疗保险政策应该分层分类提供，如郑功成、郑庆顺。同时也有很 多学者认为对于市民化程度较高的农民工，可以纳入城市基本医疗保险，如郑庆顺 在社会保障制度研究一文中提出“由于他们( 农民工) 的市民化程度较高，可 以参加当地的职工基本医疗保险 提出这种观点的还有郑功成。对于农民工城镇医 疗保险和农村新型合作医疗保险的选择来看，有的学者，如胡务在农民工城镇医 疗保险与新型农村合作医疗的衔接一文中提出“在社会保障水平有限的现阶段， 政府应鼓励农民工既参加城镇社会医疗保险，同时又参加新型农村合作医疗 。有 的学者认为二者只可加入其一，如华迎在农民工情况的研究报告之五：农民工社 会保障问题中执此观点。 北京市外地农民工参加基本医疗暂行办法所称外地农民工是指“在国家规 定的年龄内，具有外省市农业户口，有劳动能力并与本市城镇用人单位形成劳动关 系的人员。”办法适用于“本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、 事业单位、社会团体、民办非企业单位和与之形成劳动关系的外地农民工。 北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法第十三条规定：“用人单位在本 办法实施前已按规定( 北京市基本医疗保险规定2 0 0 1 年2 月2 0 日，4 月1 日实施) 为外地农民工办理参加基本医疗保险手续，缴纳基本医疗保险费的，本办 法实施后可继续按规定执行。用人单位在本办法实施后要求按照规定为外 地农民工办理参加基本医疗保险手续，缴纳基本医疗保险费的，区、县社会保险经 办机构应当予以办理。 从北京市的农民工医疗保险政策的规定看出，北京市对于 北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法出台后，对按规定参加城镇 职工基本医疗保险与按暂行办法参保的关系做了一定的说明，但仍然没有对农 民工按规定参加城镇职工基本医疗保险和按暂行办法参加医疗保险二者之 间的衔接和转换做出较为明确的说明。 青岛市农民工参加基本医疗保险若干问题的暂行规定第四条：“来自本市农 村的农民工，应当按照青岛市城镇职工基本医疗保险规定参加基本医疗保险并 享受相关待遇。 第五条规定：“非本市户籍农民工，可根据实际情况分别采取以下 方式参加医疗保险：( 一) 参加青岛市城镇企业职工基本养老保险的，应当按照规 定参加城镇职工基本医疗保险( 二) 未参加青岛市城镇企业职工基本养 老保险的，由用人单位为其缴纳医疗保险费，个人不缴费。用人单位缴纳的医 疗保险费用于医疗统筹，农民工不建立个人帐户，不计算缴费年限，享受医疗保险 8 山东大学硕 ：学位论文 社会统筹待遇。 可见，青岛市对本市农民工和外省市农民工都提供了医疗保险， 且根据农民工的不同类型采取了不同的医疗保险政策。青岛市对农民工参加不同医 疗保险之问的转变接续做了较为详细的规定，暂行规定第六条规定“对由按第 五条第二项投保改为按第一项投保的农民工，从按第一项投保之日起，按城镇职工 基本医疗保险的标准享受相关待遇，计算缴费年限。一第八条规定“农民工离开本 市停止投保时，对按第五条第一项投保的，其缴费年限予以保留，并可与其再回本 市务工投保时的缴费年限累加计算。其个人帐户金可一次性结算，也可与其再回本 市务工投保时的个人帐户衔接使用。 关于城镇医疗保险和新型农村合作医疗的关系，实践中，主要由于操作上的不 便，如由于城镇医疗保险和新型农村合作医疗目前未实行全国联网，新型农村合作 医疗部门难以确定农民工是否参加了城镇医疗保险，且确定农民工是否参加城镇医 疗保险需要付出成本，多数地方政府默认允许二者都加入，如江苏、江西、青海等； 浙江省基于认识上的不同，如新型农村合作医疗的对象是农民，而从职业上说农民 工不再是农民；农民工参加了城镇医疗保险大多就不愿参加新型农村合作医疗等， 从而对此进行了限制，但在操作上还是有诸多的不完善。 济南市关于农民工参加医疗保险的意见中所称农民工是“具有农村户籍， 在国家规定的劳动年龄内有劳动能力，与城镇用人单位形成劳动关系的劳动者。 该意见适用的范围是“本市( 济南市) 行政区域内城镇各类企业、民办非企业 单位、有雇工的个体工商户及与其形成劳动关系的农民工。 因此，济南市农民工 医疗保险政策的对象是限于与济南市的用人单位形成劳动关系的有雇主的农民工， 包括来自于本市和来自于外省市的农民工。济南市除了专门针对具有劳动关系农民 工的医疗保险政策，即关于农民工参加医疗保险的意见，还出台了关于进一 步扩大城镇基本医疗保险覆盖范围的意见，将个体工商户户主及其雇工( 灵活就 业人员) 以及已纳入本市城镇职工基本养老保险的乡镇企业的职工、退休人员纳入 城镇职工基本医疗保险；济南市允许有条件的农民工参加城镇职工基本医疗保险。 济南市政策未涉及农民工参加新型农村合作医疗与参加济南市医疗保险的关系问 题。 通过比较，我们可以发现济南市的农民工医疗保险政策有得有失。 9 山东大学硕七学位论文 ( 二) 济南市政策对象界定的合理性 1 、济南市政策对象主要锁定在与城镇用人单位有劳动关系者具有合理性 济南市关于农民工参加医疗保险的意见所覆盖的农民工仅是整个农民工群 体中的一部分，即有雇佣关系的那部分农民工，这符合当前的主流观点，且具有合 理性： ( 1 ) 与当前济南市经济发展水平相符。城市政府为来到城市的农民工提供社 会保险，相当于在原有为城镇居民提供各种社会保障和福利的基础上增加了额外的 负担，企业也是如此。当前我国的国情决定了还不足以为所有农民工提供医疗保险， 济南市也不例外，且由于农民工界定的模糊，政策要覆盖所有的农民工也不具有可 操作性。因此，城市农民工医疗保险政策的对象定位为有劳动关系的农民工具有合 理性和可行性。根据当前的经济发展水平，应逐步为农民工提供城市医疗保险，覆 盖面逐步扩大。 ( 2 ) 济南市农民工劳动合同签订情况较好，有劳动关系者占农民工中较大的 比例，符合社会医疗保险广覆盖及保障劳动者权益的原则。被调查农民工中，没有 签订劳动合同的占6 9 ，签订合同的占3 1 。( 图1 ) 根据( 2 0 0 6 中国工会维护职 工权益蓝皮书的统计数据显示，目前全国农民工的劳动合同签订率不到2 0 。与 全国平均水平相比，济南市农民工签订劳动合同情况良好，这与济南市不断强化劳 动合同管理，开展劳动保障专项检查有关。较高的劳动合同签约率，有助于农民工 参加医疗保险，减少医疗保险政策的困难性。社会医疗保险一般与就业和收入相关 联，保障的人群在大多数情况下都是从部分产业工人开始，逐步扩大到全体社会成 员。 先从主要保障有劳动关系的农民工开始，然后逐步扩大到全体农民工，是济 南市农民工医疗保险政策的合理选择。 母图l ：被调查农民t 合同签订情况的数据来源于2 0 0 8 年3 月2 2 日2 3 日对济南市农民工所做调查问卷的数据 总结。文中幽表数据均来源于此。 国乌f f 幽：医疗保障制度国际比较 h ，北京；化学t 业出版社，2 0 0 3 年版，p 8 3 1 0 山东大学硕士学位论文 31 图i 被调查农民工合同签定情况 ( 3 ) 可操作性较强。这是技术层面上的考虑。农民工本身的复杂性为农民工 参加社会保险带来了特殊的困难，农民工流动性较强，且有相当一部分的农民工非 正规就业。即使是从事正规就业，由于户籍等原因，也有很多因素阻碍其劳动合同 的签订。这部分农民工很多是灵活就业人员，甚至仅仅是偶尔或在农闲时来城市贩 卖一些农产品，这就影响了对农民工的界定。因而，如果农民工医疗保险政策对象 是所有农民工，由于农民工本身界定的困难性，会导致政策难以实行，而且，考虑 到没有雇主的农民工自身的经济条件，强制性让他们承担医疗保险费也不合理，因 此，考虑到操作性和可行性，将农民工医疗保险政策定位于有劳动关系者具有合理 性。 2 、济南市政策将有条件的农民工及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险， 符合分层分类为农民工提供医疗保险的原则 济南市除提供了专门针对农民工的医疗保险，同时也为农民工提供其他的选 择：城市职工基本医疗保险，并出台了把灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险 的政策。 j ，1 9 9 4 0 3 2 1 山东人学硕l - 学位论文 总量控制和其他的支付方式一样，也是优缺点并存。在总量控制的引导下，医 疗机构会努力降低医疗成本，抑制过量的医疗服务，合理配置卫生资源、提高医疗 质量和服务质量。总量控制的方式过于简单，供方可能会因怕超量而提供不足的医 疗服务，对病人进行挑拣，把一些病情复杂、所需费用较大的患者推向别的医院， 从而达到减少支出的目的。因此，为了尽量弥补总量控制的缺点和不足，应结合其 他的支付方式，实行以总量控制为主的混合支付方式。深圳市在采取总量控制为主 的方式下结合按病种支付，对济南市有一定的借鉴作用。 2 、济南市政策有关质量考核的规定缺乏操作性 济南市政策“与质量考核相结合的方式与定点医疗机构进行结算 ，对如何进 行质量考核，如何结合质量考核进行结算都没有具体规定和说明，不具有可操作性。 深圳市劳务工医疗保险暂行办法第三十条“每月按应偿付总额的9 5 支付， 预留5 作为与医疗服务质量挂钩的费用，年终根据考核结果确定预留费用的支付比 例。弦与深圳市相比，济南市农民工医疗保险政策对此没有较为详细的规定， 影响控制医疗机构行为及提高其医疗服务质量的效果。 三、定点医院的选择分析 很多城市医疗保险定点医院打破“终身制 ，实行准入机制和退出机制。如北 京、大连。 东莞市农民工医疗保险政策研究是全国农民工医疗保险政策试点的一项典型 研究。根据东莞市农民工的调查研究，农民工在选择医院就医时，受经济条件制约， 倾向于级别较低的医疗机构，这一点和城镇居民主要选择省、地市级医院不同；受 农民工对中医信任的习俗观念及广东地区信奉中医的习惯影响，东莞市被调查农民 工就医选择中医院的比例高于全国城镇居民水平。这两项调查结果对东莞市农民工 医疗保险政策确定农民工定点医院有很大的指导作用。 济南市关于农民工参加医疗保险的意见关于定点医院的规定只有第十三条： “用人单位可在市医疗保险经办机构确定的农民工定点医疗机构中，选择就医定点 医院，并报市医疗保险经办机构备案。定点医院在一个医疗年度内不得变更。参保 人应当持本人身份证和其他有效就医证件到定点医疗机构就医。 济南市确定了8 家农民工住院定点医院，分别是山东省千佛山医院省级综 。何秋艳：医保定点医院告别 j 。 健康人视野，2 0 0 7 0 2 。王芳：东莞市农民t 医疗保险政策研究 d ，武汉：华中科技人学2 0 0 5 0 5 0 1 山东大学硕士学位论文 合性三级甲等医院，位于济南市历下区6 6 号、山东中医药大学第二附属医院 综合性三级甲等医院，位于济南市经八路1 号、山东省警官总医院非营利性二 级甲等综合医院；济南市英雄山路1 3 4 号、山东省交通医院综合性二级甲等医 院，济南市无影山中路1 2 号、济南市第一人民医院铩合性二级甲等公立医院， 大明湖路1 3 2 号、济南市第三人民医院综合性二级甲等，位于济南东部重工业 区之内，与济南钢铁集团总公司、济南炼油厂、黄台发电厂、小鸭集团等2 0 余家 大型工业企业相毗邻，济南市工业北路王舍人北街1 号、济南市第四人民医院 济南市天桥区师范路5 0 号，综合性三级甲等、济南市第五人民医院市级综合 性二级甲等医院，济南市经十路4 4 7 号，位于济南市西部1 0 4 国道与京福高速公路 济南西口的交汇处。医院等级分布为三个三级甲等，五个二级甲等。且八个医院全 部是综合性医院。 从济南市定点医院的选择来看，这8 家定点医院靠近农民工聚集区，且均匀分 布于城区四隅，定点医院地理位置分布较为平衡，方便农民工就近就医。但是， 济南市农民工医疗保险定点医院的选择存在一些局限性。 1 、定点医院的选择没有充分考虑相关因素 济南市在定点医院的选择上，总结来说考虑了两个因素：就近和分布均匀。受 到东莞市定点医院选择研究的启发，我们在对农民工的调查问卷中，设置了该问题， 得出了一些共性的结论，即农民工对中西医有一定的偏好差别，且对医院等级选择 与城市居民相比有较大的差别。本次调查把农民工的就医医院分为五类，被调查农 民工在城市中若得大病选择私人诊所就医的占9 ，选择单位内部或小区的诊所就医 的占2 1 ，选择区级医院就医的占4 0 ，选择市级及以上医院就医的占1 2 ，选择回 家乡治疗的占1 8 ( 图4 ) 。选择单位内部或小区诊所及区级医院就医的共占6 1 ， 可以看出农民工选择就医医院时更倾向于级别中等的医院，这与农民工的经济水平 有关，农民工的经济水平相对于城市居民低，因此在医院选择上相对于城市居民倾 向选择级别较高的医院相比，农民工更倾向于选择级别较低的医院。政策制定时在 定点医院的选择上应考虑到该点。 d 黄菊t 济南农民工定点住院方便就诊费用优惠 n ，人民f j 报一华东新闻，2 0 0 6 - 1 1 - 1 6 ( 1 ) 山东大学硕士学位论文 1 2 4 0 2 1 口私人诊所 单位内部或小 区诊所 口区医院 口市级及以上医 院 一回乡治疗 图4 被调查农民工医院级别选择构成 被调查农民工中偏爱去中医院就医的占3 7 ，偏向于去西医院就医的占2 5 ， 中西医没有特别偏好的占3 8 ( 图5 ) 。从农民工就医的中西医选择偏好来看，偏向 均等，因此，定点医院选择上应平衡二者。 3 3 7 图5 被调查农民工中西医选择构成 济南市定点医院的等级分布为三个三级甲等，五个二级甲等，等级分布较为集 中，且等级偏高，医院费用则高，不符合农民工的实际需求，且八家定点医院全部 为综合医院，没有专门性医院。济南市在确定定点医院时，没有考虑到这些因素， 定点医院的选择具有主观性，偏离农民工的实际需求。 2 、没有对定点医疗机构监督管理进行约束性的规定 山东大学硕士学位论文 深圳市劳务工医疗保险暂行办法第五章“监督管理 专门针对定点医疗机 构的监督管理进行了详细的规定。以市社保机构与定点医疗机构签订协议为前提， 按照协议对定点医疗机构进行管理，包括结算方式、基金收支情况审核、违约金、 劳务工医疗保险调剂金、鼓励公众监督检举等多方面发挥监督管理作用。而济南市 ：关于农民工参加医疗保险的意见关于定点医院的规定只有第十三条提及，且规 定不具有实质性的约束作用。 山东人学硕：t 学位论文 第三章农民工医疗保险政策的制度约束 新制度主义认为，政策本身是制度的产物。好的制度产生好的政策，无效的制 度则产生无效的甚至失败的政策，因此，要制定出有效的政策，就必须建立有效的 制度。所有的决策者都是在一定的政治制度和经济文化环境下决定政策的，任何 公共政策都是在一定的制度环境中制定出来的，不同制度对公共政策的影响程度不 同。农民工医疗保险政策的落实必须有相关配套措施的同步改革，对该政策影响程 度较大的制度如下： 一、户籍制度 我们通常所说的流动人口是指没有办理“户口迁移 手续的人口移动，包括短 暂和长期的。 可以看出，户籍是区分流动人口和非流动人口的标志。作为流动人 口主体的农民工，户籍是阻碍他们享有平等权利的最大的障碍。2 0 0 5 年1 2 月济南 市出台并实施济南市深化户籍制度改革暂行办法，主要实行积极的人口迁移户 籍政策、大幅度降低城市准入条件。根据暂行办法，济南市取消农业户口、非 农业户口、地方城镇户口等各种户口性质，按照实际居住地统一登记为居民户口， 即济南市全市范围内实行城乡统一的户口登记制度：济南市准入条件为具有固定住 所、合法职业和收入，并结合年龄、婚龄、文化程度、职业能力、纳税、投资、就 业、养老保险等方面的条件，综合作为准予迁入济南市申报登记常住户口的依据， 市外农业人口和非农业人口迁入济南市落户，实行相同的准入条件。根据暂行办 法有1 1 类人员将可以直接落户济南，其中和农民工有关的包括在市区购房面积 1 0 0 平方米可落户；个体私营企业在济南市当年纳税3 万元或3 年累计纳税5 万元 以上、按时缴纳养老保险费的投资者、配偶及未成年子女：获得市级以上“劳动模 范一、“见义勇为先进 等荣誉称号以及获得其他全国性荣誉称号的外来务工人员可 落户。济南市取消非农业户口与农业户口的区别，统一登记为居民户口，在很大程 度上打破了济南市城乡户籍壁垒，有利于城乡居民的融合及城乡统筹，有利于农村 居民在济南市享有较为平等的权益。 济南市深化户籍制度改革暂行办法在户籍制度改革方面是一大突破，且户 张国庆：公共政策分析 m 。卜海，复日大学m 版社，2 0 0 4 年版：p 3 1 5 。伍启元：公共政策 m ，香港：商务印书馆，1 9 8 9 年版：p 2 0 3 西黄玉捷：中国人u 问题专题研究回顾：1 9 8 0 - 2 0 0 0 j ，人口2 0 0 4 0 5 山东大学硕士学位论文 籍准入条件比原来大大降低，尤其是与其它省会城市相比限制较低，但是对于农民 工来说这个准入条件应该说仍然较高。在济南市购买1 0 0 平方米以上的房子或在济 南市当年纳税3 万元或3 年累计纳税5 万元以上，或是获得市级以上“劳动模范 等荣誉称号，符合这样的准入条件的农民工应该说还是极少数，绝大多数农民工还 是望尘莫及的。因此，这对农民工的市民化，对农民工在济南市获得平等的就业条 件、保险待遇难以起到明显的效果。 二、就业制度 1 9 9 8 年1 月1 日施行2 0 0 1 年修订的l ：济南市外来人员务工管理条例规定外 来人员来济南务工要办理外来人员就业证、l ：外来人员就业登记卡等，繁琐的 手续和额外的费用使外来人员进济南务工的意愿大打折扣。此外根据条例第六 条“用人单位招用外来务工人员应当具备下列条件：( 一) 招用本市市区城镇劳动 力不能满足需要；( 二) 符合本市允许使用外地人员务工的行业、工种一；第八 条“用人单位招用外来务工人员前，应当向劳动行政部门提出申请，说明招工理由、 招工人数、招工地区和用工期限，并提供单位设置批文或营业执照、资质证明。 由此可见，济南市原来对外来人员在济南务工包括在进入、工种、行业等诸多方面 设置了门槛。随着劳动就业形势的变化，该条例设定的就业审批和资格准入制 度，限制了外来务工人员的平等就业权和用人单位的自主用工权。2 0 0 5 年3 月，济 南市人大常委会第十三届十七次会议通过决议，决定废止执行了7 年的：济南市外 来务工人员管理条例，即从制度上废止了对农民工进城务工及务工行业、工种的 诸多限制，这意味着起码从制度上来说外来务工人员同济南市市民一样，选择岗位 就业没有限制，不用缴纳特别的费用，只要与单位签订正规的劳动合同即可。 济南市在就业制度方面有较大的突破，劳动合同管理方面也取得了成绩，劳动 合同签订率相对高于全国平均水平，使农民工在济南市就业能够享有更多的平等机 会和待遇。济南市为农民工提供了较为平等的就业制度，创造了相对公平的就业环 境，这就意味着农民工参加和享有济南市医疗保险待遇的比例和几率将会大大提 高。但是，从绝对值来看，济南市农民工的合同签订率还是很低，济南市就用人单 位与农民工签订劳动合同问题还没有具体可行的操作方案。就业是签订劳动合同的 前提但并不是说就业甚至说正规就业就一定会有劳动合同。用工单位为了不为农 民工缴纳社会保险费、减少用工成本，不和农民工签订劳动合同的现象时常发生。 山东大学硕+ i ：学位论文 即使签订了劳动合同，用工单位还可能在合同签订的同时附加一些不平等条件，如： 工资只相当于正式职工的5 0 n 5 、7 0 ，或者直接是说明不给予各项保险。医疗保险政 策的对象主要是有劳动合同的农民工，劳动合同签约率的高低及平等性直接关系到 农民工医疗保险政策的落实，要真正贯彻落实农民工医疗保险政策，必须完善用工 制度，加强劳动合同管理。济南市没有针对以上存在的问题明确细则，农民工的劳 动权益以及社会保障权利仍然难以保证。 三、财政制度 我国社会保障基金管理存在的一些问题，诸如：由于缺乏立法约束，财政对社 会保障的支出带有明显的随意性；社会保障基金分散和混合在众多财政收支项目 中；社会保障的预算约束不足，社会保险基金挪用和浪费现象严重。经劳动和社会 保障部、财政部等部门检查核定，仅1 9 9 6 年至1 9 9 8 年3 月各地违规动用基金就达 到1 7 3 9 8 亿元。圆鉴于此，1 9 9 8 年1 月1 日，社会保障基金纳入单独的社会保障基 金财政专户，实行收支两条线管理。1 9 9 9 年6 月1 5 日，财政部、劳动和社会保障 部印发社会保险基金财务制度，规定基金纳入单独的社会保障基金财政专户， 并按险种分别建帐，分帐核算，实行收支两条线，专款专用，自求平衡，不得相互 挤占和调剂。针对资金问题的严重性和迫切性，相继又出台了关于加强社会保险 基金财务管理有关问题的通知、关于进一步加强社会保险基金决算工作的通知、 社会保障基金财政专户管理暂行办法。济南市于2 0 0 5 年8 月2 5 日发布并实施 了 济南市社会保障基金审计监督办法，办法规定市审计机关负责本市包括养 老、失业、医疗、工伤等社会保险基金以及其他社会保障基金的缴纳、征收、筹集、 支付等进行审计监督。办法对承担社会保障基金征收、支付、保值增值、管理等义 务的社保经办机构执行财政和财务制度情况、内部控制制度的健全有效情况的审计 监督进行了详细的规定。继此，济南市社会保险监督委员会1 月1 1 日发出了2 0 0 7 年l 号文件，文件规定：社会保险基金严格按照规定在国有商业银行开设专户：实 行“一票征收 的社会保险征收机构应将代收的失业、医疗、工伤、生育保险基金 收入及时划转到相应的经办机构；各社会保险经办机构必须按规定于每月的1 0 日、 2 0 日、3 0 日将基金收入划入财政专户；社会保险基金必须严格执行收支两条线管 。蒋荚华刘永亮：农民工的弱势地位及改变途径 j ，西安外事学院学报2 0 0 6 0 3 。徐庆丰：关于健全和完善社会保障财政制度的思考) d ，长春：东北师范大学，2 0 0 6 - 0 5 一0 1 2 8 山东大学硕士学位论文 理，经办机构要在规定时间据实申请财政专户拨款。回 我国与发达国家相比，财政对社保投入小且不固定。农民工医疗保险政策的顺 利实施是以政府的支持为前提的，包括政策支持和财政支持。济南市为农民工医疗 保险提供了政策支持，但没有提供资金支持，即财政对农民工医疗保险的支出做出 制度性的规定：济南市关于解决农民工医疗保障问题的意见第五条规定：“农 民工医疗保险基金按照以收定支、收支平衡的原则，单独列帐管理，专款专 用一，但是，鉴于社保资金被挪用的现象严重，现实中社保基金不同项目之间 及其与行政费、事业费之间混杂。 农民工医疗保险资金管理的规定没有以相关的 财政制度的完善为基础，显然缺乏可操作性，医疗保险资金的安全性令人担忧。 四、土地制度 农村土地承包法第四条规定：“国家依法保护农村土地承包关系的长期稳 定。第十条规定：“国家保护承包人依法、自愿、有偿地进行土地承包经营权流转。一 但是在实际中，土地承包权变更频繁，政府对农民土地承包权和土地流转权的侵害 时有发生。当前一些地方政府借农民工进城打工为名，利用行政力量和强制手段， 强行征地且征地补偿不合理。因为农民工在城市的社会保障机制缺乏或是不完善， 土地对他们来说并非是收入的主要来源，而更多承担的是保障功能，而且是最可靠 的保障。土地承包权的不稳定，尤其是政府对他们土地承包权的侵害及土地流转的 不合理补偿，在农民工社会保障体制还未完全建立的情况下，增加了农民工的后顾 之忧，影响农民工在城市中安心稳定的工作，影响了农村剩余劳动力的转移和农民 工的城市化。基于此，国务院关于解决农民工问题的若干意见强调，不得以农 民进城务工为由收回承包地，纠正违法收回农民工承包地的行为。意见强调， 稳定和完善农村土地承包关系，保障农民工土地承包权益；意见还规定，农民 工外出期间，所承包土地无力耕种的，可委托代耕或通过转包、出租、转让等形式 流转土地经营权，但不能撂荒。农民工土地承包经营权流转，要坚持依法、自愿、 有偿的原则，任何组织和个人不得强制或限制，也不得截留、扣缴或以其他方式侵 占土地流转收益。 在医疗保险政策缺失的情况下，农民工的医疗保障是由土地承担的，但由于土 地的生产效率的下降，土地带来的收益减少，在调查中了解到，济南市农民工年土 杨黎明：济南：社保基金须在国有银行开户 n 生活只报2 0 0 7 0 1 1 2 o 刘溶沧赵志耘：中国财政理论前沿 ，北京：社会科学文献i ；版社1 9 9 9 年版：p 4 5 6 山东大学硕l ：学位论文 地收入较少，土地资源浪费现象存在，被调查农民工中，土地大部分由留乡老人耕 种，土地利用率很低。针对此种情况，一方面为了使土地资源得到更为充分的利用， 另一方面为了使农民工原有的土地保障与社会保障联系起来并逐步实现土地保障 向社会保障的转换，在此基础上既实现农民工土地流转的收益权，又促使农民工土 地承包权及流转收益权为其社会保障资金做一部分贡献，土地制度应该在农民工医 疗保险政策出台的同时，做出相应的调整，使之既保证土地规模经营和生产效率的 提高，又保证农民工社会医疗保险部分资金的来源。 山东大学硕士学位论文 第四章农民工医疗保险的政策建议 一、医疗保险政策组合及其之间的转移接续 郑功成提出的应当分层分类解决农民工的社会保障问题，得到了理论界和实 践界的认可。农民工群体本身具有的异质性、流动性等特点使其对医疗保险的需求 是不同的，郑功成将农民工细化为：一类是已经城市化的农民工，他们在城市有相 对稳定的职业、生活来源和住所；第二类是以农业为主，务工为辅，只是利用农闲 的时候来城市务工；第三类是流动性较强，频繁流动于不同省市之间，他们将来可 能逐步转变为第一类，留在城市，也可能会返回农村。 据此，本次调查主要通过农民工对未来打算中四个选项回乡、留济南、其 他城市以及不确定的选择考查了农民工的市民化程度和流动性。被调查农民工中有 长期留在济南市打算的占2 8 ，打算干几年回乡的占3 2 ，有去其他城市打工意向 的占2 9 9 6 ，不确定的占2 1 。( 图6 ) 2 图6 被调查农民工留城意向 从农民工的意向来看，各类农民工比例相当，分布较均等，因此，医疗保险政 策一定要顾及各类农民工的需求，分层分类提供，且做好政策之间的衔接。济南市 农民工从事的岗位以及合同签订率较高，有利于他们向市民转化，因此，做好政策 之间的衔接，尤其是与城镇职工基本医疗保险之间的衔接，有利于农民工需求变化 的满足以及农民工市民化程度的提高。 o 郑功成：农民工的权益与社会保障【j 】， 中国党政干部论坛，2 0 0 2 0 8 山东大学硕十学位论文 对于市民化程度较高的农民工，可以将其纳入城市社会保障体系，这一点济南 市政策已经体现并实行了：对于只是乘农闲时在城市务工最终选择回乡的农民工， 包括自由职业者，济南市也采取了措施，济南市关于进一步扩大城镇基本医疗保 险覆盖范围的意见将个体工商户户主及其雇工( 灵活就业人员) 纳入城镇职工基 本医疗保险；对于流动性较强的农民工，济南市意见为其提供了专门的农民工 医疗保险政策。济南市政府为农民工提供的医疗保险主要是城镇职工基本医疗保险 和意见所提供的专门针对农民工的医疗保险。农民工可以根据自身的实际情况 和需求在二者之间择其一参加且必须择其一参加。市民化程度高的农民工参加城镇 职工基本医疗保险，流动性较强的农民工参加农民工医疗保险。但因为生活在城市 的农民工经济水平、思想观念以及市民化程度会不断变化，其需求也会随之变化， 为了满足农民工的需求变化，不仅要为他们分层分类提供保险，不同医疗保险之间 也应更便于转换和衔接。 1 、在意见未出台之前已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工，可根据 自身意愿申请转为参加意见提供的专门针对农民工的医疗保险。原投保年限保 留，个人帐户返还； 2 、已经按照意见参加农民工医疗保险的农民工，可根据自身意愿申请转 为参加城镇职工基本医疗保险，农民工可以按照参加原来的医疗保险的年限进行补 缴，时间累计计算为投保缴费年限； 3 、农民工在参加城市医疗保险的同时可以参加新型农村合作医疗，在这一方 面，政府不予以制止。这主要是考虑操作上的方便( 新型农村合作医疗和农民工医 疗保险之间未建立信息联网，如果政策明确规定二者只允许参加一个，控制成本较 高) ，同时这也能够保证农民工在城镇必须参加医疗保险，也有利于农民工的市民 化以及城市化。 4 、参加城镇职工基本医疗保险的农民工若离开济南市停止投保，医疗保险年 限保留，并可与其再回本市务工投保年限累计，其个人帐户可一次性结算，也可与 其再参加济南市城镇职工基本医疗保险个人帐户衔接使用。 二、筹资渠道多元化 以政府为主导，政府、用人单位、农民工三方负担。济南市农民工医疗保险是 社会医疗保险，社会医疗保险在缴费上应充分体现雇员、雇主和政府三方分担责任 山东大学硕士学位论文 的原则。其中，政府是责任主体。列宁指出：“最好的工人保险形式是国家保险； 这种保险是根据下列原则建立的：( 一) 工人在下列一切场合( 伤残、疾病、年老、 残疾) 时国家保险都要给工人保障 。表明政府在社会保险中的主要责任。在 法律规定范围内的雇主和雇员必须参加社会医疗保险并按规定缴纳相应的保费，政 府是社会保障资金的主要提供者。如果政府不承担任何资金责任，将无法形成真正 社会意义的保障体系；同样，如果个人和企业不承担责任，则很容易导致个人和企 业的道德风险，增加国家不必要的负担。管政府通常以税收优惠和支付经办机构管 理费用或给予一定补贴的方式来体现政府在提供资金支持上的责任。 政府的补贴 应该是经常性的，而不是随意性的，政府的费用负担部分应根据经办机构的预算严 格缴存进农民工保险财政专户，且在农民工医疗保险基金入不敷出时，政府承担最 终责任。 土地流转收益为农民工个人费用负担提供资金。土地承包权及在此基础上形成 的土地流转权作为农民工的一笔财富，应充分利用。针对户籍来源的不同，土地使 用权的负担方式有所区别。济南市户籍的农民工个人费用负担这一部分，可以通过 建立“土地银行 的方式从农民工土地流转权的补偿中按一定比例划拨进入医疗 保险财政专户，土地使用权为农民工的社会保险做一部分贡献( 对于“土地银行 的运作在制度设计部分将做出说明) 。非济南市户籍的农民工，参加大病统筹医疗 保险的，个人不承担费用；参加城镇职工基本医疗保险的按照济南市城镇职工基 本医疗保险暂行办法缴纳医疗保险费，费用由单位代缴代扣。济南市的该做法必 然会对外市农民工有所启发和激励，增强其流转意识，促进其加快土地使用权的流 转，获得流转收益，利用流转收益来支付医疗保险的个人费用负担。 企业、农民工以及政府是医疗保险的三个主要来源，除此之外，还包括利息收 入、滞纳金、社会捐助等。利息收入可以包括三个方面：医疗保险基金存入财政 专户取得的存款利息收入；医疗保险基金存入社会保险机构在银行丌设的“医疗 保险基金收入一户和“医疗保险基金支出 户取得的利息收入；医疗保险基金购 买国家债券所取得的收益。固 o 列宁全集，第1 7 卷，人民出版社，1 9 5 9 年版，第4 4 9 页 o 盂雕：统筹城乡 l ：会保障理论、机制、实践 m ，经济科学h 版社，2 0 0 5 年版：p 3 3 雪乌i l 图：医疗保障制度国际比较 m ，化学- t 业j ；版社， 2 0 0 3 年版：p l g o 西卢海无：走进城市：农民工的社会保障i m ，北京：经济管理 j i 版社，2 0 0 4 年版：p 1 8 9 - p 2 0 0 周绿林李绍华：医疗保险学 叫 ，人民】生l 版社2 0 0 3 年版：p 7 8 3 3 山东大学硕：i ：学位论文 三、医保费用支付方式合理化 农民