（中西医结合临床专业论文）养阴宜中汤治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究.pdf

目录 i i i i ilult ll ll l ll1 9 ly 18 0 2 4 中文摘要1 英文摘要2 1 l j l 日l j 2 i c 3 。3 正文 临床资料与治疗方法4 结果1o 讨论1 2 结论：o ooooooo ooooo o oo o oo o oo ooooo oooooo oo o o o 21 参考文献2 2 致谢2 5 文献综述2 6 作者简介3 0 养阴宜中汤治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究 孟变红 中文摘要 目的：观察养阴宜中汤治疗慢性萎缩性胃炎( 胃阴不足型) 的临床疗效，探讨其可 能的作用机理。 方法：病例选择2 0 0 8 年3 月 - - 2 0 0 9 年1 2 月就诊于福州市第二医院消化内科专科门 诊，符合慢性萎缩性胃炎( 胃阴不足型) 诊断的患者5 9 例，随机对照分为治疗组3 0 例、 对照组2 9 例，两组在性别、年龄、病程、主要症状、体征、胃镜征象、病理学、h p 阳 性率方面均无明显差异( p o 0 5 ) 。治疗组予养阴宜中汤，每日2 次；对照组予摩罗丹， 每次2 丸，每天3 次，两组均以3 个月为1 疗程，治疗1 个疗程结束后进行疗效判定， 观察两组患者治疗前后症状、体征、胃镜征象、病理疗效以及h p 清除方面的情况。 结果：1 临床症状、体征疗效：治疗后两组在改善胃胀、饮食减少、乏力、恶心干 呕、口干、面色异常方面疗效相当( p 0 0 5 ) 。在改善胃痛、胃中嘈杂、大便异常、舌 象方面有显著差异( p o 0 5 ) 。2 症候积分：治疗后两组积分有显著差异( p 0 0 5 ) 。3 胃镜：镜下胃粘膜改善情况治疗组明显优于对照组( p o 0 5 ) 。 结论：1 养阴宜中汤可改善患者的临床症状、体征。2 养阴宜中汤能改善患者胃 镜下粘膜象，对粘膜病理亦有明显改善或减慢发展作用。3 养阴宜中汤在l 临床应用中 未发现明显毒副作用。 关键词：胃炎，萎缩性中医药疗法胃粘膜病理生理学胃镜检查胃阴 虚益胃生津养阴宜中汤慢性病 c l i n i c a ls t u d yo f t r e a t i n gc h r o n i ca t r o p h i cg a s t r i t i s w i t hy a n g y i ny i z h o n gd e c o c t i o n m e n gb i a n h o n g a b s t r a c t o b j e c t i v e ：t oo b s e r v et h ec l i n i c a lc u r a t i v ee f f e c to fy a n g y i ny i z h o n gd e c o c t i o no n t r e a t i n gw e a k n e s so ft h es p l e e na n dd a m p h e a ts t a s i ss y n d r o m eo fc h r o n i ca t r o p h i cg a s t r i t i s ( c a g ) ，i no r d e rt op r o v i d ea l le f f e c t i v ed r u go ft r e a t i n gc a g m e t h o d s ：c h o o s e5 9p a t i e n t si nt h es e c o n d a r yh o s p i t a lo ff u z h o uc i t yd i a g n o s e dw i t h c l l r o n i ca t r o p h i cg a s t r i t i s ( l a c ko fs t o m a c hy i n ) a l lt h ee a s e sa r ed i v i d e di n t ot w og r o u p s ： t h et r e a t m e n tg r o u ph a s3 0c a s e sa n dt h ec o n t r o lg r o u ph a s2 9c a s e s t h e r ew e r en os i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e ( p 0 0 5 ) i ns e x ，a g e ，c o u r s e ，s y m p t o m s ，s i g n s ，g a s t r o s c o p t i ca n dp a t h o l o g i c a lc h a n g e s ， h pi n f e c t i o nr a t eb e t w e e nt w og r o u p s t h et r e a t m e n tg r o u pw a sg i v e ny a n g y i ny l z h o n g d e c o c t i o nt w ot i m e s p e rd a yw i t h o n ep a c ke a c ht i m e , t h ec o n t r o lg r o u pw a sg i v e n m o l u o d a nt h r e et i m e sp e rd a y 、) i ，i t l lt w op e l l e te a c ht i m e t h r e em o n t h si so n ec o u r s eo f t r e a t m e n t s y m p t o m s ，s i g n s ，g a s t r o s c o p t i c a n dp a t h o l o g i c a l c h a n g e s o f e a c h g r o u pw e r e o b s e r v e db e f o r ea n da f t e ro n ec o u r s eo ft r e a t m e n ti n c l u d i n gh p c l e a n i n gr a t e r e s u l t s ：i t h ec u r a t i v ee f f e c to fs y m p t o m sa n ds i g n s ：t h et r e a t m e n tg r o u pw a s b e t t e r ( p 0 0 5 ) i ni m p r o v i n gg a s t r i c d i s t e n t i o n ，d i e tr e d u c e d ，d e b i l i t a t i o n , n a u s e a t e da n dr e t c h i n g ，d r ym o u t h , a n o m a l y c o m p l e x i o n 3 t h ec u r a t i v ee f f e c to fg a s t r o s c o p e ：t h et r e a t m e n tg r o u pw a sm u c hb e t t e r ( p o 0 5 ) c o n c l u s i o n s ：1 y a n g y i ny i z h o n gd e c o c t i o nc a ni m p r o v ep a t i e n t s c l i n i c a ls y m p t o m o b v i o u s l ya n di m p r o v ep a t i e n t s l i v i n gq u a l i t y 2 y a n g y i ny i z h o n gd e c o c t i o nc a no b v i o u s l y i m p r o v ep a t i e n t s m u c o u sm e m b r a n eu n d e rg a s t r o s c o p e ，a n di m p r o v eo rs t e pd o w nh i s t o l o g y d e t e r i o r a t i o n 3 y a n g y i ny i z h o n gd e c o c t i o nh a s1 1 0o b v i o u s l ys i d ee f f e c t sd i s c o v e r e di nt h e t r e a t m e n t k e yw o r d s ：g a s t r i t i s ，a t r o p h i c t r a d i t i o n a lc h i n e s em e d i c i n et h e r a p y ；g a s t r i c m u c o s a p a t h o p h y s i o l o g y ；g a s t r o s c o p y ；s t o m a c hy i nd e f i c i e n c y ；r e i n f o r c i n g s t o m a c hr e g e n e r a t i n gf l u i d ；y a n gy i ny iz h o n gt a n g ；c h r o n i cd i s e a s e 2 养阴宜中汤治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究 _ - _ 日盯茜 慢性萎缩性胃炎( c h r o n i ca t r o p h i cg a s t r i t i s ，c a g ) 是指胃粘膜因各种原因反复 遭到损害后胃固有腺体破坏，数量减少甚至丧失并伴有粘膜固有层的纤维化或纤维肌增 生，或胃粘膜腺体被化生的腺体所替代的病变。临床表现多见上腹痛、上腹胀、早饱、 暖气等，日久不愈则见消瘦、乏力，其病理表现以胃粘膜固有腺体萎缩，粘膜变薄，粘 膜肌层变厚为主，常伴有肠上皮化生、上皮内瘤变( 又称异型增生) 。1 9 7 8 年e t o 将c a g 列为胃癌的癌前疾病或癌前状态，而在c a g 基础上伴发的不完全肠上皮化生和异型增生， 则是主要的胃癌前病变。随着胃镜检查的普及，本病的检出率逐渐增高，2 0 0 6 年中国上 海第二次全国慢性胃炎共识会议认为慢性萎缩性胃炎将演变为胃癌。国际上新制定的 维也纳诊断标准中，已明确将胃上皮异型增生视为最早期胃癌。因其治疗难度较大，加 上与胃癌的密切关系，本病日益受到医学界的重视。故本病的防治显得十分重要和迫切。 现代医学认为本病是幽门螺旋杆菌、海尔曼螺杆菌、真菌等感染；食物刺激、吸烟、 饮酒、药物等物理化学因素；自身免疫机制；十二指肠液反流；胃壁屏障功能因子、胃 粘膜损伤因子、胃粘膜营养因子缺乏；以及遗传、年龄、营养等多因素综合作用所致， 治疗方法上目前主要为对症治疗，缺乏有效的改善c a g 伴肠上皮化生和上皮内瘤变的治 疗手段。近年来，众多临床报道及病理证实，中医药可有效治疗萎缩性胃炎，部分治愈 粘膜萎缩、肠上皮化生，并阻断或减慢上皮内瘤变的发展。 中医方面认为本病无完整系统的记载，根据其临床表现多将其列入“胃脘痛、胃胀、 嘈杂、痞满证”等范畴。结合中医学“久病必虚 、“久病多瘀的理论，一般认为 慢性萎缩性胃炎是由其他胃炎失治误治等原因迁延日久而致，主要有痞、满、胀、痛和 纳差等表现，疾病发展往往虚实夹杂，因虚致实，因虚致瘀，病程迁延，胃为阳腑，喜 润恶燥，体阳用阴，胃病时久，气虚及阴，阴伤者十之八九住1 ，加之慢性萎缩性胃炎胃酸分 泌量减少或缺乏，可致胃阴不足。导师根据多年的临床观察，并总结出治疗此证的易推 广的有效方剂养阴宜中汤，验证于临床，疗效可靠。本文在导师精心的指导下，利用现 代医学方法，从多角度探讨养阴宜中汤治疗胃阴不足型慢性萎缩性胃炎的疗效与机理， 为中医药治疗慢性萎缩性胃炎、药物预防胃癌发展提供可行思路与方法。 本研究探索能改善或治疗慢性萎缩性胃炎胃阴不足型的有效中医疗法( 养阴益胃) 及方药( 养阴宜中汤) ，通过观察治疗组及对照组治疗前后的症状改善情况、胃镜征象 改变、胃粘膜病理改变、对幽门螺旋杆菌的治疗作用、毒副作用等，应用统计学对比做 出客观的评价；并探讨其可能的作用机理，以期能为中医药的推广提供科学依据。 3 福建中医药大学硕士学位论文 临床资料与治疗方法 1 诊断标准： 1 - 1 西医诊断标准 参照2 0 0 6 年9 月上海全国第二次慢性胃炎研讨会n 1 及2 0 0 2 版中药新药i 临床研究指导 原则口1 制定的标准。 1 1 1 临床表现 长期反复发作的慢性上腹部闷胀、疼痛，食欲不振、消化不良、大便异常，恶心、 乏力等。查体可有上腹部轻度压痛，无腹肌紧张及反跳痛。 1 1 2 胃镜诊断标准 ( 1 ) 粘膜颜色改变：正常粘膜为橘红色，萎缩时可呈灰白、灰黄或灰色；同一部位的 粘膜深浅不一致，红色强的地方也可带灰白色，一般灰黄或灰白的粘膜可有略隆起的小 红点或红斑存在；萎缩粘膜的范围或弥漫或局部，也可是小灶性，粘膜变薄而凹陷，境 界常不明显。 ( 2 ) 血管透见：萎缩初期可见到粘膜内小血管，重者可见到粘膜下的大血管如树枝 状，呈暗红色，胃底贲门的血管正常时亦可见到。 ( 3 ) 腺体萎缩后陷窝可增生延长或有肠上皮化生，可见粘膜表面粗糙，凹凸不平， 有颗粒或结节僵硬感。 1 1 3 病理诊断标准 ( 1 ) 固有腺体萎缩； ( 2 ) 粘膜肌层增厚； ( 3 ) 可有肠上皮化生或假幽门腺化生； ( 4 ) 固有膜炎症； ( 5 ) 可有淋巴滤泡形成。 慢性萎缩性胃炎的病理诊断标准为：同一部位( 胃窦部) 的2 块或2 块以上活检标本 都有萎缩和或肠化时，可诊断为萎缩性胃炎。 1 1 4 病情分度标准 ( 1 ) 胃镜征象分级标准( 参照2 0 0 3 年我国慢性胃炎的内镜分型分级标准及治疗的试行 意见h 1 ) i 级：粘膜呈细颗粒，常呈局灶性，血管部分透见，可见单发狄色肠上皮化生结节。 i i 级：粘膜呈中等颗粒，血管连续均匀透见，可见多发灰色肠上皮化生结节。 i i l 级：粘膜呈粗大颗粒，皱襞消失，血管达表层，可见弥漫灰色肠上皮化生结节。 注：1 级为轻度，i i 级为中度，i i i 级为重度。 ( 2 ) 胃粘膜慢性炎症病理组织学分度标准 轻度：炎性细胞浸润位于胃小凹底部以上； 中度：炎性细胞浸润深达腺体固有膜； 重度：炎性细胞浸润深达粘膜肌层。 ( 3 ) 腺体萎缩病理组织学分度标准 4 0 养阴宜中汤治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究 轻度：胃固有腺体减少1 3 以内； 中度：胃固有腺体减少1 3 2 3 ； 重度：胃固有腺体减少2 3 以上。 ( 4 ) 肠上皮化生病理组织学分度标准 轻度：肠化表面上皮或和腺体占粘膜全长的1 3 以下； 中度：肠化表面上皮或和腺体占粘膜全长的l 3 2 3 ； 重度：肠化表面上皮或和腺体占粘膜全长的2 3 以上。 ( 5 ) 上皮内瘤变( 异型增生) 病理组织学分度标准 低级别( 轻、中度) ：上皮细胞呈柱状，粘液分泌减少，细胞核局限于细胞基底处， 稍大，深染，呈圆形、卵圆形或柱型，浓染密集，管腔结构不规则，排列稍紊乱和疏密 不匀，部分有分支迂曲，形状大小不等； 高级别( 重度) ：上皮细胞呈高柱状( 肠型) 或呈立方型、不定型( 胃型) ，粘液分 泌功能消失，胞核排列紊乱，参差不齐，大小、形状不一，核胞比例增大，浓染或疏 松网状，位于细胞的腔面，可见增大的核仁以及有丝分裂，极性部分或完全丧失。腺管 结构明显紊乱，形状大小和排列极不规则，常见出芽、分支、乳头、共壁及背靠背等现 象。 1 1 5h p 感染诊断标准 参照2 0 0 3 年安徽桐城中华全国h p 共识会议制定的标准畸3 ( 1 ) 快速尿素酶试验； ( 2 ) 活检组织w a r t h i n s t a r r y 染色。 两项均为阳性判定为h p 阳性。 1 2 中医诊断标准 参照2 0 0 2 版中药新药临床研究指导原则口1 及2 0 0 3 年中国中西医结合学会消化 系统疾病专业委员会重庆制定的诊断标准阳1 l - 2 1 证候诊断标准 胃阴不足证：主要证候：胃脘灼热疼痛；口干舌燥；大便干燥；舌红少津无苔或 剥苔或有裂纹。 次要证候：胃粘膜呈颗粒状或血管显露；胃粘膜干燥，粘液少或胃 酸低；粘膜充血水肿或小糜烂；脉细数或弦细。 判断：具备主证2 项加次证1 项，或主证1 项加次证2 项 1 2 2 主要症状轻重分级量化 主要症状量化分级表 5 福建中医药大学硕士学位论文 2 研究对象： 2 1 病例来源所有病例均来源于2 0 0 8 年0 3 月至2 0 0 9 年1 2 月期间x x 医院消化内科专 科门诊患者。 2 2 病例纳入标准 ( 1 ) 符合上述慢性萎缩性胃炎西医诊断标准( 以病理诊断为准) 及中医证候诊断标准 者，可纳入； ( 2 ) 纳入试验前1 个月内检查证实诊断； ( 3 ) 受试者年龄范围1 8 岁以上和6 5 岁以下； ( 4 ) 受试者知情同意，并签署相关文件。 2 3 病例排除标准 ( 1 ) 1 8 岁以下和6 5 岁以上患者，妊娠或准备妊娠妇女，哺乳期妇女； ( 2 ) 合并消化性溃疡、胃粘膜有高级别上皮内瘤变或病理诊断疑有恶变者； ( 3 ) 合并有心、脑、肝、肺、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者； ( 4 ) 过敏体质和对多种药物过敏者； ( 5 ) 不符合纳入标准，未按规定用药，在观察期间加用其他中、西药治疗，无法判断 疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。 2 4 一般情况：参照上述诊断标准以病理诊断为准选择经胃镜、病理检查确诊为慢性萎 缩性胃炎、中医辨证分型为胃阴不足型者共5 9 例，随机对照分为治疗组3 0 例、对照组2 9 例，两组患者治疗前性别、年龄、病程、主要症状、胃镜分级程度、粘膜炎症、固有腺 体萎缩、肠化、上皮内瘤变、h p 阳性率经统计学处理均无显著性差异( p o 0 5 ) ，具可 比性( 见下表) 。 表1两组性别年龄分布情况表( 例) 注：性别x 2 检验，p o 0 5 ：年龄t 检验，p o 0 5 。 表2 两组病程分布情况表( 例) 6 养阴宜中汤治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究 表3 两组主要症状及体征比较表( 例) 主要症状 治疗组( n = 3 0 ) 对照纰 ( n = 2 9 ) 合计 胃胀 2 37 6 6 72 27 5 8 64 5 胃痛 2 58 3 3 32 37 9 3 l4 8 饮食减少 2 17 0 0 02 27 5 8 64 3 乏力 1 86 0 0 01 75 8 6 23 5 胃中嘈杂 2 06 6 6 72 l7 2 4 14 l 恶心十呕 1 65 3 3 31 44 8 2 83 0 口千 1 75 6 6 71 55 1 7 23 2 面色异常 1 24 0 0 01 13 7 9 32 3 大便异常2 37 6 6 7 2 0鹋9 74 3 舌象3 0 1 0 02 91 0 05 9 注：x 2 检验，p o 0 5 。 表4 两组胃粘膜胃镜分级程度( 轻、中、重) 分布表( 例) 组别例数轻中 重 治疗组 3 0l o1 4 6 对照组 2 991 5 5 注：x ：检验，p o 0 5 。 表5 两组胃粘膜炎症、腺体萎缩、肠化程度( 轻、中、重) 分布表( 例) 渔痘丝墅题组 项目例数 轻中重例数轻中重 炎症 3 09 1 472 91 01 36 萎缩 3 01 01 282 9 1 01 27 肠化1 66641 55 73 注：x 2 检验，p o 0 5 。 表6 两组胃粘膜腺体上皮内瘤变级别( 低、高) 分布表( 例) 组别例数低高 治疗组3 30 对照组4 40 注：x 2 检验，p o 0 5 。 表7 两组h p 阳性率( 例) 组别例数阴性| ；兀性 治疗组 3 01 7 1 3 对照组 2 91 4 1 5 注：x 2 检验，p o 0 5 。 3 治疗方法： 3 1 治疗组 3 1 1 药物：选用导师经验方“养阴宜中汤 ，组方如下： 北沙参1 5 9石斛1 2 9麦冬l o g太子参1 5 9 陈皮6 9白芍1 2 9丹参l o g 生麦芽l o g乌梅6 9黄连5 9炙甘草6 9 ( 中药均来自x x 医院中药房) 3 1 2 煎服方法：由本院煎药室煎成每剂5 0 0 m l ，每日1 剂，分2 次服用，早晚饭后1 小时 服用。 3 2 对照组：给予摩罗丹( 邯郸制药有限公司生产，国药准字z 1 3 0 2 1 3 2 5 ，规格：9 9 丸， 1 0 丸瓶) ，一次2 丸，每日3 次，饭前半小时温开水送下。 3 3 疗程规定：3 个月为1 疗程，1 疗程结束后1 周内复查胃镜、病理、h p 。 7 福建中医药大学硕十学位论文 3 4 治疗期问停服一切影响本试验的药物，清淡饮食，忌食烟酒等辛辣刺激性食物。 4 观察指标： 4 1 安全性指标 4 1 1 一般体格检查项目； 4 1 2 血、尿、粪常规治疗前后各查一次； 4 1 3 肝、肾功能治疗前后各查一次； 4 1 4 心电图治疗前后各查一次； 4 1 5 不良反应：观察服用本药后有无不适感，并结合血、尿、粪常规和肝肾功能检查， 观察本药有无毒副作用。 4 2 疗效性指标 4 2 1 临床症状和体征的变化； 4 2 2 胃镜下粘膜征象的变化； 4 2 3 病理组织学检查腺体萎缩、肠上皮化生、上皮内瘤变情况； 4 2 4h p 清除情况。 5 观测方法： 5 1 临床症状 采用统一表格记录患者用药前胃胀、胃痛、饮食减少、乏力、大便、舌象等临床表 现，以后间隔卜2 周1 次，至疗程结束。 5 2 胃镜检查 行胃镜前含服咽麻合剂( 利多卡因胶浆) ，同一病例治疗前后胃镜检查尽量坚持同 一位医师操作，胃镜做到十二指肠降部，观察视野完整，包括胃的各个部位( 贲门、胃底、 胃体、胃窦、胃角、幽门管、十二指肠球降部) ，并参照2 0 0 3 年我国慢性胃炎的内镜分 型分级标准及治疗的试行意见分度。 5 3 病理及h p 情况 行胃镜检查同时行组织活检，同一病例治疗前后活检部位尽量相同，镜下共取胃窦 部( 距幽门约2 3 c m 的大弯和小弯) 粘膜组织4 块，达粘膜肌层。其中l 块活检组织立即 用幽门螺旋杆菌诊断试纸( 试纸由新余市博源生化医用品有限责任公司提供) 做快速尿 素酶检测并观察结果：试纸中活检组织边缘l m i n p 龟由黄色变为樱红色为强阳性，若延迟 3 m i n 变为樱红色为弱阳性，不变色为阴性。其余3 块作组织学检查。活检组织用l i l l i e 液固定、常规石蜡包埋，5 m 连续切片，h e 染色作常规病理学检查，切片并用 w a r t h i n s t a r r y 银染色检n h p 。按2 0 0 6 年9 月上海全国第二次慢性胃炎研讨会n 3 及中药 新药临床研究指导原则口1 中对萎缩、肠化、上皮内瘤变及h p 分度标准情况具体分度。 5 4 主要仪器设备 8 养阴宜中汤治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究 6 疗效评定标准： 参, n , , 2 0 0 2 版中药新药临床研究指导原则制定的疗效标准口1 ( 其中h p 清除参照2 0 0 3 年安徽桐城中华全国h p 共识会议制定的标准嘀1 ) 6 1 中医证候疗效评定标准 ( 1 ) 临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，证候积分减少3 9 5 ； ( 2 ) 显效：症状、体征明显改善，证候积分减少3 7 0 ； ( 3 ) 有效：症状、体征均有好转，证候积分减少3 3 0 ： ( 4 ) 无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足3 0 。 注：计算公式( 尼莫地平法) 为：( ( 治疗前积分一治疗后积分) 治疗前积分) 1 0 0 。 6 2 主要症状疗效评定标准 ( 1 ) 临床控制：疗程结束后，症状消失； ( 2 ) 显效：疗程结束后，症状分级减少2 级； ( 3 ) 有效：疗程结束后，症状分级减少1 级； ( 4 ) 无效：达不到上述标准者。 6 3 胃镜下粘膜改善疗效标准 ( 1 ) 治愈：胃镜征象基本消失； ( 2 ) 显效：胃镜征象减轻2 级； ( 3 ) 有效：胃镜征象减轻1 级； ( 4 ) 无效：胃镜征象无改善。 6 4 病理组织学方面评估记分法，以作疗效评判标准 ( 1 ) 临床痊愈：病理组织学检查证实慢性炎症、腺体萎缩、肠上皮化生恢复j 下常或 消失； ( 2 ) 显效：病理组织学检查证实慢性炎症减轻2 个级度，腺体萎缩、肠上皮化生减轻 2 个级度； ( 3 ) 有效：病理组织学检查证实慢性炎症减轻1 个级度，腺体萎缩或肠上皮化生某一 项减轻1 个级度，上皮内瘤变较前有改善； ( 4 ) 无效：达不到上述标准，或恶化者。 6 5h p 清除评判标准 ( 1 ) 快速尿素酶检测：阴性； ( 2 ) 活检组织w s 染色镜检观察：阴性。 两者均为阴性为h p 清除。 7 统计学方法： 临床试验结束后，所有临床资料汇总，输入计算机，建立数据库，进行数据管理， 用s p s s l 3 0 软件进行统计分析。计数资料用x 2 检验，计量资料用t 检验，等级资料用 w il c o x o n 秩和分析。 9 一一塑垄! 堕垫盔堂堡主堂堡垒塞 结果 i 临床症状疗效 1 - 1 中医症候疗效比较 1 2 主要症状及体征疗效比较 表9 两组治疗后主要症状及体征疗效比较( 例) 霎登 组别例数 治愈 显效有效 无效总有效率( ) z p 及体征 一 = 丽面2 3 8 5 下t 一8 2 6 1 1 1 0 5 0 2 6 9 目n 匕 治疗组 6 4 一 闷胍 对照组 2 25 47 67 2 7 3 胃痛 饮食减少 乏力 胃中嘈杂 恶心千呕 口干 面色异常 大便异常 治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组 8 8 0 0 7 3 9 l 8 5 7 l 7 7 2 7 8 8 8 9 7 6 4 7 8 5 o o 7 l4 3 8 1 2 5 5 7 1 4 7 6 4 7 7 3 3 3 9 1 6 7 6 3 6 4 8 6 9 6 6 5 0 0 - 2 1 9 9 一i 0 2 5 - 0 8 4 5 - 2 0 8 8 1 3 0 7 - 0 8 2 4 1 8 8 3 - 2 2 3 3 0 0 2 8 0 3 0 5 0 4 2 4 0 0 3 7 0 2 2 4 0 4 3 3 0 0 6 9 0 0 2 6 壬售 治疗组 3 0 1 0 794 8 6 - 6 7 2 1 2 0 0 0 3 4 茬荟鬲t ；：；= 磊百罚蚕蒌芬鬲_ 磊再再子鬲孬弄磊罱弄霸巨1 夏吾藏万- 乏了- _ 蚕i i 丽- 右千_ 而男哂改善 ：疗效相当( p o 0 5 ) 。在 胃痛、胃中嘈杂、大便异常、舌象方面有显著差异( p o 0 5 ) 。 治疗组32 1 6 6 6 7 对照组42 2 5 0 0 0 4 h p 疗效 一_ 治疗纽1 39 4 6 9 2 3 对照组1 5 1 05 6 6 6 7 5 不良反应及心、肝、肾功能观察 两组患者对药物依从性好，均未出现明显不良反应，血、尿、大便常规、心电图及 肝、肾功能均无恶化。 1 1 福建中医药大学硕士学位论文 讨论 1 现代医学对慢性萎缩性胃炎的认识 慢性萎缩性胃炎是临床一种常见病、多发病，亦是消化研究领域一个研究热点，目 前认为是一种多病因作用、时间漫长、多阶段、多基因变异的过程，发病机制尚未完全 阐明，其演变规律可概括为“正常胃粘膜一炎症一萎缩一肠化一异型增生一胃癌，随 着医学科学以及临床研究的进展，今年在本病的治疗方面取得了很多成就，但始终缺乏 特异的治疗方法。 1 1 病因与发病机制 1 1 1 感染因素 1 1 1 1h p 感染 1 9 8 3 年w a r r e n 和m a r s h a l l 首先从慢性胃炎患者的胃粘膜活检标本中分离出来h p ，它 被认为是萎缩性胃炎形成和发展的重要病因，有报道c a g 中h p 检出率高达6 0 9 0 1 ， h p 的致病机制与其本身具有的粘附作用、分解尿素产生氨的毒性作用、h p 的多种酶、自 由基的损伤作用、感染造成免疫功能缺陷、感染时病人的年龄以及感染引起维生素c 缺 乏等因素有关。对于不同基因型的h p 菌株的感染与c a g 的关系报道不一，有待进一步论 证。世界卫生组织国际癌症研究机构( i a r c ) 将h p 纳入第一类致癌原阳3 ，目前认为h p 致 癌作用可能是通过引起炎症反应，使胃粘膜细胞增殖加快，增生活跃的细胞d n a 合成旺盛， 易受基因毒致癌物的损伤，癌基因活化，抑癌基因突变或失活，从而发生细胞突变、缺 失，导致细胞癌变。早期根除h p 可预防萎缩性胃炎的形成，对己形成的萎缩，根除h p 可消 除慢性炎症长期刺激，降低h p 感染所致的胃粘膜细胞高增殖状态，防止病变进一步发展。 1 - 1 1 2 其他细菌、病毒感染 鼻、口、咽喉等局部病灶的细菌或病毒反复吞入胃内对胃造成刺激，萎缩性胃炎患 者的胃液中，真菌检出率很高，s a n d u l e a n u m 等报道长期应用抑酸治疗的病人可引起非 h p 以外的其它细菌感染，它对于胃体萎缩性胃炎是独立的危险因素，如有双重感染可以 显著增加胃体萎缩性胃炎的危险性。h i r a n o n 阳等报道e b 病毒( e b v ) d n a 在2 3 3 5 的随机 人群中检出，而在c a g 患者中检出率更高1 2 1 3 ( p o 0 1 ) ，而且e b v 感染对于c a g 向胃癌发 展起重要的作用，故e b v 在c a g 的发病机制中也应引起关注。 1 1 2 自身免疫机制与遗传因素 随着免疫学的发展，现己发现的主要抗体有：壁细胞抗体( p c a ) ，内因子抗体( i r a ) 及胃泌素分泌细胞抗体( g c a ) 。一般认为免疫因素所导致的胃黏膜损害是继发的，在其 他致病因子作用下，胃粘膜损伤释放抗原，抗原使免疫细胞致敏，产生过敏反应，继而 不断破坏胃粘膜上皮：( 1 ) p c a ( 壁细胞抗体) ：使壁细胞的成熟、增殖发生障碍，壁细 胞数目减少，酸分泌亦减少，损害的细胞碎片又成为新的抗原，产生免疫反应导致胃粘 膜持续不断受到损害，最终出现腺体的萎缩，肠上皮化生或上皮内瘤变。( 2 ) 内因子抗 体( i f a ) ：能直接阻止维生素b ，。吸收以及阻止其与内因子的结合、间接致使b 。：不能被 吸收，导致恶性贫血，恶性贫血是常染色体显性遗传性疾病，说明免疫性萎缩性胃炎与 遗传因素有关。( 3 ) 1 9 7 9 年v a n d e l l i 在部分b 型胃炎中发现胃泌素分泌细胞抗体，它属 1 2 养阴宜中汤治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究 i g g 系，为g 细胞浆的自身免疫抗体，说明c a g 的发病与g 细胞自身免疫有关此外还发现 细胞介导免疫，萎缩性胃炎胃粘膜内存在弥漫性淋巴细胞和浆细胞浸润，用各种免疫指 标如淋巴细胞转换、巨噬细胞移动抑制、各种皮肤试验和肿瘤细胞杀伤实验等都证实有 细胞免疫存在。 1 1 3 十二指肠液反流： 由于幽门括约肌功能不全，十二指肠内容物、胆汁、肠液和胰液大量反流入胃削弱 胃粘膜屏障功能，使胃粘膜遭到消化液的侵蚀，产生炎症、糜烂、出血和粘膜上皮反应 性变化等；而幽门括约肌功能降低是由于十二指肠分泌的胰液素、胆囊收缩素和胃窦分 泌的胃泌素之间失衡，当胃泌素分泌过多，而胰泌素、胆囊收缩素分泌相对或绝对减少 时，幽门张力降低，使十二指肠液自由地反流入胃内。学者们认为，各种原因的胆汁反 流均可破坏粘膜屏障，且长期的胆汁反流可引起c a g u 。 1 1 4 胃壁屏障功能降低 胃壁屏障是保护胃功能极为重要的防御机制，在解剖上包括胃粘液屏障和胃粘膜屏 障两部分，前者主要由糖蛋白和磷脂组成，呈凝胶状，并与上皮细胞不断分泌的h c 0 3 一 结合，形成胃壁抗损伤的第一道防线，其机能是减缓胃腔内h + 向粘膜内逆向弥散，并保 护粘膜免受机械性损伤；后者为粘膜上皮细胞顶部的细胞壁和连接邻近细胞的紧密连 接，具有防止h + 由胃腔侵入粘膜本身以及防止n 0 从粘膜内向胃腔弥散的特性。胃粘膜营 养因子如胃泌素( g a s ) 、表皮生长因子( e g f ) 、尿抑胃素( u r o g a s t r o n e ) 等缺乏，机械性、 温度、化学性、放射线等胃粘膜损伤因子均可以损伤或削弱胃壁屏障功能，胃壁屏障功i 能的长期降低，可导致病变处粘膜长期缺血缺氧，营养障碍，从而发生细胞变性坏死， 腺体萎缩；从而造成c a g 一肠化一异型增生一胃癌的发生发展。 1 1 - 5 生活方式： 目前国内外学者公认c a g 的发生与生活方式、饮食习惯有很大的关系。我国目前研 究较多的集中在高盐、过热的食物对胃粘膜的影响，张沥n 2 1 等报道长期过热、过咸饮食 可引起胃粘膜上皮细胞调亡和增殖及调控基因失控，导致c a g 的形成。同本i u c y 3 1 等报 道h p 阳性的c a g 患者的发病与受教育水平低、大米摄入多，牛奶、水果、蔬菜的摄入少 有关，而与酗酒、吸烟则无明显关系。c h a t e r o u d n 4 3 报道，减少大米等物的摄入可以导 致消化、吸收的比例增加，从而引起血浆胰岛素样生长因子i 的增加，导致胃粘膜的病 变，胃癌发生比例增加。 1 1 6 年龄 随年龄的增加，胃粘膜抗损伤能力减弱。老年人的胃肠道运动功能降低，胃粘膜常 见粘膜小血管扭曲，小动脉壁玻璃样变性，管腔狭窄。这种半生理性的退行性变，可使 粘膜营养不良、分泌功能下降，胃粘膜屏障功能低下，损伤因子与胃粘膜接触时间延长， 胃粘膜修复能力下降。这可能是慢性萎缩性胃炎随年龄增加而发病率升高的原因之一。 此外，过度的精神刺激、忧郁及长期精神紧张等精神因素能使体内植物神经功能紊 乱，引起胃分泌功能及运动失调，造成胃粘膜营养不良、胃腺分泌异常，长期失调也可 导致腺体的萎缩，并发展为萎缩性胃炎。 1 3 福建中医药大学硕士学位论文 1 2 病理变化m 1 5 3 慢性萎缩性胃炎是一个长期慢性炎症作用的结果，炎症深入粘膜固有层，影响腺体， 使之逐渐萎缩，胃粘膜层变薄，粘膜皱襞平坦或消失，表面呈细颗粒状，可为局限性， 也可为弥漫性，显微镜下见胃粘膜腺体部分消失，少数可完全消失，代之以化生的腺体， 腺体周围间质增宽，内有较多的炎症细胞浸润，间质纤维组织增生或网架分布不均、塌 陷或凝集。粘膜层、黏膜下层有淋巴细胞和浆细胞浸润，随着腺体的萎缩，炎症细胞亦 逐渐消失，表面上皮萎缩并失去分泌粘液的能力。慢性炎症进展中，胃腺细胞发生形态 变化，胃腺转变成肠腺样，称为肠腺化生；胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态，称为假性 幽门腺化生。在增生的胃小凹和肠上皮化生的基础上可发生异型增生，又称上皮内瘤变。 其病理组织学改变可分为以下几种： 1 2 1 炎症 正常黏膜固有层仅有少量单核细胞浸润，若数量增多，提示有慢性炎症，若黏膜固 有层、小凹上皮和腺管上皮之间出现大量中性粒细胞、淋巴细胞，表面上皮变性、脱落， 甚至形成糜烂，固有黏膜水肿、充血，甚至灶性出血，表明有活动性炎症存在或合并有 幽门螺旋杆菌感染。 1 2 2 萎缩 指固有腺体( 幽门腺或泌酸腺) 数量的减少，是由长期慢性炎症引起腺体破坏所致。 组织学上有两种类型：化生性萎缩：胃固有腺体被肠化或假幽门化生腺体替代；非 化生性萎缩：胃黏膜层固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代或炎性细胞浸润引起固 有腺体数量减少。肠化或假幽门腺化生不是胃固有腺体，因此尽管胃腺体数量未减少， 但也属萎缩。由于腺体数量减少，粘膜层变薄，内镜下可见血管网显露。 1 2 3 化生 胃粘膜化生主要有肠腺化生及假幽门腺化生，前者多见。化生是由于慢性炎症的长 期反复作用，胃粘膜遭破坏后产生了不完全性再生所致。化生细胞( 主要有吸收细胞、 杯状细胞、潘氏细胞、粘液细胞等) 替代了表面上皮、小凹上皮和腺上皮，它是机体的 一种适应性反应。根据肠化细胞的粘液性质以及有无潘氏细胞、出现酶的种类等，常将 肠化分为四型，即小肠型完全肠化、小肠型不完全肠化、大肠型完全肠化、大肠型不完 全肠化。假性幽门腺化生主要发生在与幽门腺相接近的泌酸腺中，逐渐向口侧扩展，于 胃窦萎缩性胃炎时，此化生的腺体成群分布，胞浆透亮类似幽门腺结构。 1 2 4 上皮内瘤变( 异型增生) 上皮内瘤变又称异型增生，是指一类呈扁平形、息肉样或轻度凹陷型生长方式的病 变。包括胃粘膜上皮结构和细胞学两方面的异常。结构异常指上皮细胞排列紊乱而不规 则，失去正常排列层次，细胞极向消失；细胞学异常指细胞核不规则、深染、核仁明显 且增多，核浆比例增高和核分裂活性增多，且出现病理性分裂像。低级别上皮内瘤变指 结构和细胞学异常限于上皮的下半部，相当于轻度和中度异型增生；高级别上皮内瘤变 则指结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部，乃至全层，相当于重度异型增生。 1 3 治疗现状 1 4 养阴宜中汤治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究 通过近年来的研究，迄今为止尚缺乏公认的、十分有效的治疗萎缩、肠化和异型增 生的药物，目前对慢性萎缩性胃炎的治疗，主要在于祛除病因和对症治疗，如根除幽门 螺旋杆菌、保护胃粘膜、促胃肠动力、补充叶酸和维生素以及避免物理化学损伤等。对 伴有化生和低级别上皮内瘤变的处理，主要在对症对因处理的基础上内窥镜随访，对明 确伴有高级别上皮内瘤变的萎缩性胃炎主张手术治疗。 2 祖国医学对慢性萎缩性胃炎的认识 2 1 概述 历代中医学中无“萎缩性胃炎 一词，由于该病临床常见胃脘疼痛、胀满、嘈杂、 纳食减少、大便异常，多可归属于“胃脘痛、胃胀、嘈杂、痞满 等范畴。“胃脘痛 之名最早记载于内经，痞满在内经中称为“痞、痞塞、痞隔”等，脾为太阴湿 土之脏，喜温燥而恶寒湿，得阳气温煦则运化健旺，胃喜润而恶燥，胃不仅需要阳气的 蒸化，更需要阴液的濡润，胃中阴液充足，有助于腐熟水谷和通降胃气。故叶天士们 说“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。 2 2 病因病机 根据“人之本，本于阴阳及“阳化气，阴成形”的理论，胃腺体及粘膜属有形之 物，属胃阴，故腺体萎缩，及粘膜变薄提示胃阴不足，胃粘膜灰白，说明脾胃精气虚衰。 李东垣内外伤辨惑论对外感病及脾胃内伤之病机进行了明确鉴别和详尽发挥，首辨 阴证阳证，阳为外感有余之病，皆初为伤寒，传为热中，阴为内伤不足之证，皆初为热 中，未传伤寒。 黛+ 慢性萎缩性胃炎之胃阴虚证乃临床常见证型，然其病因病机复杂多样。主要与饮食失 宜、七情过极、劳倦过度，反复持续的外邪侵袭( 例幽门螺旋杆菌感染) 以及疫疠毒邪等 有关。本病病位在胃，与肝、脾关系密切。“脾胃为后天之本，二者同居中焦，阴阳 相配，脏腑相和，表里相连，经络相接，燥湿相济，胃主受纳腐熟，脾主运化水谷，两 者共同完成饮食水谷精微的吸纳传输，化生气血，灌溉五脏六腑、四肢百骸。胃为阳土， 喜润恶燥，为五脏六腑之大源，主受纳、腐熟水谷。胃之受纳需阴液滋润；脾之运化赖 脾胃之阴资助，脾胃阴足，则纳化正常，化生精微，供养脏腑。本病患者多病程迁延、 病情反复，脾胃功能长期处于失调状态，脾胃虚弱，水谷运化障碍，气血化生不足，日久则 导致阴液亏损，阴亏而胃失濡养，纳化失常；或饮食不节、过食辛辣、恣食肥甘，湿郁 化热，损伤胃阴；或素体阴虚、胃病f 1 久，耗伤胃阴；或肝气久郁，化而为火，灼烁胃 阴；或汗吐大泄、医者误治，耗伤脾胃阴津；或老年人胃的分泌功能减退，阴液亏耗。 又因胃病日久，气阴不足，致胃部络脉不畅，瘀血内阻，胃体缺血，使胃实质长久失于濡 养而形成萎缩性病变。 胃阴不足，虚热内