压疮braden评分表01452.ppt

十五院外二科安峰锐,压疮Braden评分表详解,Braden评分表,应用Braden评分效果评价,1、所有患者责任护士均要在入院时使用braden压疮护理评估单对患者进行评估。2、braden评分：15-18分提示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高危风险，9分以下提示极度危险。3、患者转科，新转科室责任护士需对患者重新进行评估。4、braden评分12分，应及时向护理部上报压疮高危，如符合难免性压疮，应一并上报难免压疮。5、进行预防措施后患者有无压疮的发生。,应用Braden评分表注意事项,1.评分力求客观，准确。2.如果患者病情发生变化，需随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。3.评估后应对压疮高危人群的患者及家属进行宣教，责任护士根据患者情况采取合适的预防措施。4.当病人转科时，需要对患者的皮肤进行交接，应用Braden评分表对患者进行评估，并书写交接记录。,感知能力（机体对压力所引起的不适感的反应能力）,1、完全受限（1分）：患者对疼痛刺激没有反应。（如：患者对疼痛没有呻吟、退缩或握手反应，深昏迷患者）机体绝大部分对疼痛感觉障碍。2、非常受限（2分）：只对疼痛刺激有反应。患者只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍。3、轻度受限（3分）：对其讲话有反应，但不是所有问题都可以用语言表达，或机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍。4、无损害（4分）：对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,潮湿（皮肤处于潮湿状态的程度）,1、持续潮湿（1分）：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。2、非常潮湿（2分）：皮肤经常但不是总处于潮湿状态。床单每班至少更换一次3、偶尔潮湿（3分）：皮肤偶尔潮湿。每天大概需要额外的换一次床单。4、罕见潮湿（4分）：皮肤通常是干的。只要按常规换床单即可。,活动能力（身体活动的程度）,1、卧床（1分）：限制在床上。2、坐椅子（2分）：行动严重受限或无法站立，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。3、偶尔步行（3分）：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。每班中大部分时间在床上或椅子上度过。4、经常步行（4分）：每天至少2次室外行走，白天清醒时室外步行每2小时一次。,移动能力（改变或控制躯体位置的能力）,1、完全不能移动（1分）：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。（肌力0-1级）2、非常受限（2分）：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立频繁移动躯体位置或做明显动作。（肌力2级）3、轻微受限（3分）：能独立改变躯体位置，偶尔需要帮助。（肌力3级）4、不受限（4分）：可独立随意改变躯体的位置，不需要任何帮助。（肌力4级及以上）,营养（食物的摄入模式）,1、非常差（1分）：从未吃过完整的一餐；很少能摄入所给食物量的1/3。水份摄取差。禁食或一直喝清流质或静脉输液5天。2、可能不足（2分）：罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的1/2；所摄取的液态食物未达到理想需要量，如少量流质软食的患者或鼻饲饮食的患者。3、充足（3分）：一般能吃完每餐的一半以上，偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或肠外营养期间能满足大部分营养需求。4、良好（4分）：每餐均能吃完或基本吃完；从来不拒绝食物，两餐间偶尔进食，不需要补充其它食物。,摩擦力和剪切力,1.存在问题（1分）：移动时需要得到大量帮助。不可能做到完全抬空而不碰到床单。如：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。2、潜在问题（2分）：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动过程中，皮肤一定程度上会碰到床单，椅子。大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来。3、不存在问题（3分）：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。所有的时间都能保持良好的体位。,案例一,患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖尿病，食欲差，每日进食1/3量，大小便失禁，每日更换床单元数次。,案例解析,1、感知能力：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适。（非常受限2分）2、潮湿度：大小便失禁，每日更换数次床单元。（非常潮湿2分）3、活动能力：每日在椅子上坐4小时，不能行走。（坐椅子2分）4、移动能力：翻身移位需要护士帮助，不能行走。（完全不能移动1分）5、营养：有糖尿病，食欲差，每日进食1/3量。（非常差1分）6、摩擦力和剪切力：翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走。（存在问题1分）合计：9分,案例二,患者男性，28岁，因“高处坠落伤致肋骨骨折，血气胸，骨盆骨折”入院，患者体型偏胖，进食好，因有骨盆骨折需要绝对卧床休息。患者感觉正常，大小便正常，床上可自行移动位置。,案例解析,1、感知能力：患者感觉正常，床上可自行移动位置。（无损害4分）2、潮湿度：大小便正常。（罕见潮湿4分）3、活动能力：床上可自行移动位置。因有骨盆骨折需要绝对卧床休息。（卧床1分）4、移动能力：虽然床上可自行移动位置，但因有骨盆骨折，肋骨骨折，疼痛可使活动轻微受限。（轻微受限3分）5、营养：进食好（良好4分）6、摩擦力和剪切力：患者虽可床上自行移动位置，但因有骨盆骨折，需要绝对卧床休息。（潜在问题2分）,评分,1、感知能力：4分2、潮湿：4分3、活动能力：1分4、移动能力：3分5、营养：4分6、摩擦力和剪切力：2分合计：18分,评分很高，但患者的压疮预防真的就不严重吗？,Braden评