局部解剖学：直肠肛管.ppt

直肠和肛管Rectum&AnalCanal,结直肠肿瘤外科,Structureoftherectum&analcanal,Rectum,1位于大肠末端，平第三骶椎处上接乙状结肠下延续肛管全长12-15cm2下部膨大为直肠壶腹：储存粪便3矢状面：骶曲和会阴曲4冠状面：左，右和左弯曲。当行乙状结肠镜检查时，必须注意这些弯曲，以免损伤肠壁。5以腹膜返折为界区分为上段直肠和下段直肠上段在腹膜内，下段在腹膜外。6直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹的临床意义：炎症积液或腹腔肿瘤盆底种植可以直肠指诊或穿刺切开引流,Rectum,7直肠的毗邻：前方男性：上：膀胱底上部和精囊下：膀胱底下部，前列腺，精囊，输精管壶腹及输尿管盆部女性：上：子宫及阴道后穹隆下：阴道后壁后方：骶尾骨，梨状肌两侧：上段为直肠旁窝，下段腹膜返折下与盆丛直肠上动静脉分支，直肠侧韧带及肛提肌等。,4,Rectum,8.直肠内面观：直肠横襞:位于直肠壶腹部由粘膜和环形平滑肌形成的半月形横向皱襞，一般3条。上：直肠乙状结肠交界处的左侧壁，11-13cm。中：最大恒定，右侧前壁，相当腹膜返折，8-9cm，具有定位意义下：左侧壁，5-6cm。直肠膨胀时消失，阻挡粪便排出，起到储存粪便的作用。,6,1肛管是肛区（肛管和坐骨直肠窝）的重要结构2结构：上自齿状线，下至肛缘，长约24cm。肛管的表层，在上段为柱状上皮及移行上皮，下段为移行上皮及鳞状上皮。男性肛管前面与尿道及前列腺相毗邻女性则为子宫及阴道；后为尾骨周围有内、外括约肌围绕。肛柱：齿状线以上的粘膜，由于括约肌收缩，出现610个纵行条状皱襞，长约12cm，称肛柱此柱在直肠扩张时可以消失。肛柱内有直肠上动脉终末支和由直肠上静脉丛形成的同名静脉，内痔即由此静脉丛曲张、扩大而成。,AnalCanal,AnalCanal,肛瓣：各肛柱下端之间借半月形粘膜皱襞相连，此皱襞称肛瓣，肛瓣撕裂可致肛裂、肛窦炎及肛乳头炎等。肛窦：肛瓣与肛柱之间的直肠粘膜形成许多袋状小窝，称肛窦。窦口向上、深约35mm，底部有肛管腺的开口，感染形成肛窦炎，肛瘘，肛周脓肿，少数也是发生腺癌的部位。肛乳头：肛瓣下方有28个三角形乳头状突起。肛梳：齿状线稍下方有一个环状隆起的光滑区，称肛梳。,12,AnalCanal,3齿状线和白线的概念齿状线：为直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛柱下端组成，该线呈锯齿状，故称齿状线，为重要的解剖标志。胚胎时期齿状线是内、外胚层的交界处，故齿状线上、下的血管神经及淋巴来源都不同，其表现的症状及体征也各异，齿状线在临床上有重要意义。白线：（Hilton线）1.5cm，白线位于齿状线和肛缘之间，肛梳的下缘为波浪形的线，直肠指诊时可摸到一沟，为内括约肌下缘和外括约肌皮下部的交界处，般看不到，只能模到，故“白线”一词不大确切应称为内、外括约肌间沟，简称括约肌间沟。,AnalCanal,肛垫位于直肠与肛管的结合处，也成直肠肛管移行区（痔区），该区约1.5cm宽的海绵状组织带，含有血管，结缔组织及与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织（Treitz肌），Treitz肌呈网状结构缠绕直肠静脉丛，构成一个支持性框架，将肛垫固定于内括约肌上，协助肛门括约肌封闭肛门。目前认为痔疮的形成是肛垫下移学说。,14,图,ISR（经内外括约肌间切除）,23,24,Perineopelvicspaces,Bloodvessels,32,动静脉,齿状线以上主要由直肠上动脉，直肠下动脉，骶正中动脉供应，齿状线以下为肛管动脉。齿状线以上静脉丛属直肠上静脉丛，直肠上静脉丛直肠上静脉肠系膜下静脉门静脉齿状线以下静脉丛属直肠下静脉丛，直肠下静脉丛肛管静脉和直肠下静脉髂内静脉下腔静脉齿状线以上静脉丛属痔内静脉丛，若曲张则形成内痔。齿状线以下静脉丛属痔外静脉丛，曲张则形成外痔。,33,35,Lymphaticdrainage,淋巴,1齿状线上组：向上：直肠上动脉肠系膜下动脉淋巴结，主要途径。向两侧：直肠下动脉盆腔侧壁的髂内淋巴结。向下：肛管动脉，阴部内动脉旁髂内淋巴结。2齿状线下组：向下：经会阴及大腿内侧皮下腹股沟淋巴结髂外淋巴结向周围：穿过坐骨直肠间隙闭孔动脉旁髂内淋巴结。3上下两组之间有吻合。,45,46,47,Innervation,52,神经,齿状线上：直肠由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前(腹下)神经丛，该丛位于动脉分叉下方，在直肠固有筋膜之外分成左右两支，各向下与骶部副交感神经会合，在直肠侧韧带两旁组成骨盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊、前列腺失去收缩能力因而不能射精，导致绝育。骶部副交感神经由第24骶神经分出，为支配排尿和阴茎勃起的主要神经，在会阴部于术时，要注意避免损伤。齿状线上为粘膜，自主神经，无疼痛。,53,神经,齿状线下：肛管周围主要由阴部神经的分支痔下神经和前括约肌神经，以及肛尾神经和第4骶神经会阴支所支配。故肛门周围局部浸润麻醉，应注射一圈，特别是两侧及后方要浸润完全。齿状线下为皮肤，阴部内神经，疼痛敏感,54,59,Mesorectum,63,直肠系膜,直肠系膜：中下段直肠的后方和两侧包裹着直肠的形成半圆形1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动脉，静脉，淋巴组织及大量脂肪组织，上自第3骶椎前方，下达盆隔。直肠癌根治切除术：TME,64,66,67,68,69,70,71,排便生理,排便反射（一）,反射性排便（新生儿）诱发反射排出反射,诱发反射,1-压力刺激直肠壁,2-直肠收缩，3-内括约肌放松4粪便下移刺激肛窦,1-便意刺激直肠壁,2-刺激脊髓,3-刺激大脑,4-收缩,5-放松,6-粪便,7-收缩,8-抑制,排出反射,排便反射（二）,意识性排便（大儿）预备阶段反射生物钟诱发停止反射循环排出阶段反射意识性诱发促成排出反射,生物钟诱发反射,1-生物钟直肠收缩2-内括约肌放松3-直肠内反压刺激直肠壁4-粪便下移刺激肛窦,停止进行性反射循环,1-刺激直肠,2-刺激脊髓,3-刺激大脑,4-直肠收缩,5-内括放松,6-粪便,7-加强收缩,8-外括收缩,意识诱发反射,1-腹压直肠壁2-内括约肌放松3-直肠内反压刺激直肠壁4-粪便下移刺激肛窦,意识排出反射,1-便意刺激直肠壁2-刺激脊髓3-刺激大脑4-抑制5-外括肌放松6-加强,7-腹肌收缩8-粪便排出9-直肠收缩10-内括肌放松,排便反射主要器官,直肠：肠壁、外膜、肛窦、成角肌肉：膈肌腹肌、盆底肌括约肌神经：三级神经元,直肠纤维层功能,限制容积维持压力固定圆筒形状传导压力方向,肛窦位置（直肠剖面）,1-黏膜,2-肌层,3-直肠纤维层,4-环直肠鞘,5-盆底肌,6-内括约肌,7-皱襞,8-肛柱,9-肛窦,10-外括约肌,直肠乙状结肠折角,位置：直肠乙状结肠交接处功能：腹压加强压闭直肠上口限制一次排便量排便后保证直肠内空虚,耻骨直肠肌环功能,维持张力避免突发压力放松排便收缩终止排便挤压清除便意,（直肠前倾角）,直肠前倾角,1-直肠前倾角,2-肛门,PC-耻尾线,AB-肛管轴线,DE-直肠轴线，EF-肛门口平面,前倾角功能,1-平时成角2-便时拉直,外括约肌三环,1-会阴中心体,2-耻骨,3-尾骨,女性盆底肌群,1-直肠,2-盆底肌,3-外括约肌,4-子宫,5-膀胱,6-会阴中心体,男性尾部纵剖面,1-直肠,2-盆底肌,3-外括约肌,4-膀胱,5-耻骨,6-尿道,7-会阴中心体,总结I反射性排便控制,诱发反射：直肠压肠神经节直肠收缩、内括约肌放松肛窦（便意）便意反射：1.肠神经节紧缩直肠、放松内括2.脊髓紧缩外括、盆底肌3.大脑抑制外括、盆底，加强腹肌,总结II意识控制,预备反射：生物钟诱发便意反射大脑控制紧缩外括肌、盆底肌消除便意排出反射：腹肌加压直肠增压意识诱发便意反射大脑控制腹肌加压排出粪便收缩盆底消除便意,粪便与排便反射,量：粪便量与直肠容积构成压力阈硬度：对肛窦刺激敏感度依次为：气体、液体、固体、软、硬,常用手术生理基础,外括约肌重建自主肌性失禁内括约肌重建不自主肌性失禁盆底肌固定排便控制无力腹肌膈肌加固排出无力直肠成型纠正形状及容积（粪便形态）结肠成型容量扩大或缩小（停留时间）肛门成型疤痕狭窄或宽大,外括约肌重建,目的：保持张力（环行肌腹），保持收缩力（直行肌腹），同步收缩（去神经）股薄肌移植骶丛麻痹保持张力臀大肌移植无麻痹保持收缩力掌长肌（去神经）无麻痹张力缺损修补（缝合或肌瓣插入）收缩,股薄肌移植切口,1股薄肌，2肛周，3尾骨，4肌腱，5肌腹，6耻骨,