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首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市城市职工医疗保险个人账户功能分析 i 摘要摘要 城镇职工基本医疗保险制度的基金模式实行“社会统筹和个人账户”相结合的 混合制度，中国选择这种“统账结合”的部分积累制或混合制医疗保险模式，是试 图寻找到适合自己国情的医疗保险模式的有意义的尝试。 但是，自建立这种“统账结合”的模式之初，不论是理论界还是实际工作部门 都存在很大的争议，后来甚至围绕着医疗保险个人账户的存废问题进行激烈讨论。 随着对个人账户探讨的日益深入，一些问题也引起了国家劳动和社会保障部的高度 重视，各地政府也对医疗保险个人账户出台了一系列改革政策。为了进一步促进医 疗保险的改革，对我国城镇职工医疗保险个人账户的功能分析势在必行。对于医疗 保险“统账结合”的形式来说，我们对个人账户的制度定位受其本质属性（尤其是 私有性）理解的影响，从而产生了一系列执行和管理问题。取消个人账户也罢，继 续存在也罢，这不仅对我国城镇职工基本医疗保险的目标产生一定的影响，也将影 响我国医疗保险各项功能的有效发挥，进而对我国的经济稳定和社会发展产生不小 的影响。 本论文主要以北京市城镇职工医疗保险个人账户的改革问题作为出发点。首先 对医疗保险个人账户的相关理论进行阐述，接着通过对医疗保险的制度沿革和现状 进行分析，得出医疗保险个人账户的现存问题，最后对完善个人账户提出可行性的 建议。 医疗保险个人账户问题是一个复杂的体制性问题，要解决其现存的问题就需要 对医疗保险个人账户进行大的变革，个人账户的改革应该从整个医疗保险的保险机 制出发，进行新的定位与考量。因此，我们要对医疗保险个人账户的初衷、功能以 及问题结合理论进行深入分析，把握其根本特征，为以后的改革奠定一定的基础。 关键词：城镇职工 医疗保险 个人账户 改革 对策 关键词：城镇职工 医疗保险 个人账户 改革 对策 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市城市职工医疗保险个人账户功能分析 ii abstract the funds of chinese basic medical care insurance of workers in cities and towns implement social pooling and individual accounts, a combination of a mixed system. china has chosen this social pooling and individual accounts, -part accumulation system or a mixed system of health insurance model, is an meaningful attempt to find a health insurance model suited to their national conditions. however, since the establishment of such a model of social pooling and individual accounts at the beginning, there is a big controversy in theoretical circles or practical work departments, and later even intense discussion on the issue of retention or abolition medical insurance personal accounts. with the increasing depth of personal accounts, a number of problems attached great importance to medical insurance caused by the state department of labor and social security, local governments have also issued a series of reform policies of personal accounts. in order to further promote the reform of medical insurance, it is imperative to analysis the functional of medical insurance individual accounts for urban workers in china. whether abolition or retain individual accounts, it is worth exploring the continued existence, not only have a impact on the goal of chinese basic medical insurance of urban workers, but also certainly have an impact on the effectively functioning of chinese medical insurance, and thus have a impact on economic stability and social development in our country. the paper mainly use the reform of medical insurance personal accounts of workers in cities and towns as a starting point. first, analyses related theory of medical insurance personal accounts, followed through the revolution and background of present social medical insurance personal accounts system, obtaining the existing problems of personal accounts, and last made the feasibility proposal in improving the personal accounts. medical insurance personal accounts is a complex system issues, in order to solve the existing problems, it is need to have major changes in personal accounts, the reform of health insurance personal accounts should start a new position and considerations from the entire medical insurance mechanism. therefore, we have to in-depth analysis the mind, function and the problem of medical insurance personal accounts, than lay a certain foundation for future reforms with the theory to grasp its fundamental characteristics. keywords: workers in cities and towns medical care insurance personal account reform solution 独 创 性 声 明 独 创 性 声 明 本人郑重声明：今所呈交的北京市城镇职工医疗保险个人账户 功能分析论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的科研 成果。尽我所知，文中除了特别加以标注和致谢的地方外，论文中不 包含其他人已经发表或撰写的内容及科研成果，也不包含为获得首都 经济贸易大学或其它教育机构的学位或证书所使用过的材料。 作者签名 作者签名： 日期：日期： 年年 月月 日日 关于论文使用授权的说明 关于论文使用授权的说明 本人完全了解首都经济贸易大学有关保留、使用学位论文的有关规 定，即：学校有权保留送交论文的复印件，允许论文被查阅、借阅或网 络索引；学校可以公布论文的全部或部分内容，可以采取影印、缩印或 其它复制手段保存论文。 （保密的论文在解密后应遵守此规定） 作者签名： 作者签名： 导师签名： 导师签名： 日期： 日期： 年 年 月 月 日日 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市城市职工医疗保险个人账户功能分析 第 1 页，共 44 页 1 绪论 1.1 研究的背景和意义 1 绪论 1.1 研究的背景和意义 1.1.1 问题的提出以及背景介绍 1.1.1 问题的提出以及背景介绍 我国从 1998 年开始正式确立城镇职工医疗保险制度的改革方向，以 1998 年颁 布的国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定为标志，对城镇职工基 本医疗保险制度的基金模式实行“社会统筹和个人账户”相结合的混合制度，从而 正式引入了医疗保险个人账户，开始了由公费、劳保医疗向基本医疗保险的转变。 北京市人民政府于 2001 年 2 月 20 日颁布了北京市基本医疗保险规定 ，在制度 设计上遵循了国务院 98 年 44 号文件中确定的 10%起付线标准的设置原则，并在此 基础上，对职工个人在一个年度内第二次及以后住院发生的医疗费用起付线标准进 行了适当下调，进行减半处理。中国选择这种“统账结合”的部分积累制或混合制 医疗保险模式， 是试图寻找到适合自己国情的医疗保险模式的有意义的尝试。 但是， 自建立这种“统账结合”的模式之初，不论是理论界还是实际工作部门都存在很大 的争议，后来甚至围绕着医疗保险个人账户的存废问题进行激烈讨论，大部分认为 个人账户在医疗保险中没有作用，引进个人账户是医疗保险改革不成功的部分。一 个有代表的意见认为，与 20 世纪 80 年代改革探索的个人现金包干和分担相比，由 个人账户分担是一个退步。而且，由于个人账户利率远低于医疗费用上涨指数，参 保者的个人医疗账户实际上是不断贬值的医疗券。 在个人账户成效不彰的情况 下，政府部门采取了一系列措施加强个人账户管理。劳动和社会保障部于 2002 年 8 月颁布关于加强城镇职工医疗保险个人账户管理的通知 ，再次强调“建立个人 账户的核心是解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱时积累部 分基金” ，要求各地加强对个人账户的管理。2007 年国务院“中国医疗卫生体制改 革课题”报告指出城镇职工医疗保险个人账户应当取消，中国社科院郑秉文也指出 取消个人账户是大势所趋。 随着对个人账户探讨的日益深入，一些问题也引起了国家劳动和社会保障部的 高度重视，各地政府也对医疗保险个人账户出台了一系列改革政策。如广东省于 2008 年发出关于加强和完善城镇职工基本医疗保险个人账户管理有关问题的通 知 ，实现广东医保个人账户转移的重大突破；镇江于 2009 年进一步完善统账结合 基本医疗保险个人账户政策，在二级账户原有使用功能基础上，拓展其使用范围； 接着，哈尔滨市城镇职工基本医疗保险个人账户可购买保健药品和医疗保健器械； 李绍光,深化社会保障改革的经济学分析,中国人民大学出版社,2006,151152 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市城市职工医疗保险个人账户功能分析 第 2 页，共 44 页 重庆也宣布从 2010 年 1 月要进一步扩大城镇职工基本医疗保险个人账户的支付范 围。从以上政策可以得知，各地政府对完善个人账户制度提出了明确的思路，主要 包括扩大个人账户支出范围、拓展个人账户功能、建立激励型个人账户等。但是， 对于基本医疗保险个人账户以后的发展趋势，个人账户的管理运营等问题，不管是 学术界还是政府尚没有明确的改革思路。 就目前我国医疗保险个人账户而言，未能与同质健康风险集中起来，管理成本 高、约束功能和积累功能没有体现这些问题都指向医疗保险个人账户制度，我 们也逐步认识到个人账户问题是一个复杂的体制性问题，要解决以上问题就需要对 医疗保险个人账户进行大的变革，个人账户的改革应该从整个医疗保险的保险机制 出发，进行新的定位与考量。 本文以北京市城镇职工医疗保险为研究范畴，以某区数据进行分析，并对医疗 保险个人账户的初衷、功能以及问题结合理论进行深入分析，把握其根本特征，为 以后的改革奠定一定的基础。 1.1.2 研究意义 1.1.2 研究意义 为了进一步促进医疗保险的改革，对我国城镇职工医疗保险个人账户的功能分 析势在必行。上一小节中提出个人账户存在的诸多问题，例如：个人账户是否违背 了其设立初衷?个人账户的管理方式到底如何？个人账户的约束功能是否体现？个 人账户的积累功能是否实现？要回答上述问题，我们需要对医疗保险个人账户 的设立初衷、特点、性质有一个深刻的把握。个人账户的根本缺陷在于未能将同质 健康风险集中起来，因为健康风险是一种不确定的、不可预期的风险，因此一部分 的医疗保险失去了“大数法则”的作用，从而使医疗保险失去了共同保险的基本意 义。对于医疗保险“统账结合”的形式来说，我们对个人账户的制度定位受其本质 属性（尤其是私有性）理解的影响，从而产生了一系列执行和管理问题。取消个人 账户也罢，继续存在也罢，这不仅对我国城镇职工基本医疗保险的目标产生一定的 影响，也将影响我国医疗保险各项功能的有效发挥，进而对我国的经济稳定和社会 发展产生不小的影响。 城镇职工医疗保险个人账户虽说已不是新鲜事物，但是我国对医疗保险个人账 户的研究相当之少，其研究多集中于存在的问题和个人账户使用范围的扩展，所以 本文对北京市城镇职工医疗保险个人账户功能分析的研究或许能对国家未来个人 账户的改革有一些启发。 1.2 研究综述及其简评 1.2 研究综述及其简评 中国现阶段的医疗保险制度主要覆盖城镇企业职工，是对计划经济时期的企业 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市城市职工医疗保险个人账户功能分析 第 3 页，共 44 页 劳保医疗制度的替代。 1993 年党的十四届三中全会确立了把城镇企业职工的基本养 老和基本医疗保险作为当时社会保障体制改革的两大重点。20 世纪 90 年代中期以 后，政府有关部门推行的两项改革方案在基础制度上安排非常相似，即都是社会统 筹与个人账户相结合。所不同的是个人账户积累的用途基本养老保险中的个人 账户储蓄事实上被挪用来补充当期养老金支出的不足，而基本医疗保险个人账户储 蓄则通过“通道式” 、 “板块式”等途径用于个人的医疗费用支出。把个人账户引入 到医疗保险制度中的这种做法的国家很少，关于医疗保险个人账户的资料在国外研 究也很少，常见于国内研究。 在已有的文献中， 我国关于医疗保险个人账户的研究属于起步阶段， 目前关于 这方面系统的研究比较少，主要集中于以下几个方面： 1.2.1 医疗保险个人账户的功能问题 1.2.1 医疗保险个人账户的功能问题 医疗保险个人账户自新加坡 20 世纪 80 年代建立以来已经有 20 多年的实践了， 其设计初衷和运用效果引起了越来越多人的兴趣，尤其在中国，医疗保险个人账户 在保健制度中的功能也存在很大的争议。现在，只有新加坡和中国在法定医疗保险 中引入了个人账户，美国和南非的商业医疗保险中引入了个人账户。北京大学中国 医药经济研究中心的一项国家自然科学基金项目 研究指出，南通市、九江市、深 圳市和镇江市肯定了“统账结合”这种模式对不断膨胀的医疗费用的控制作用，如 在医院收入、 医疗总费用、 贵重设备和次均费用的使用等方面都得到了有效的控制。 但是也有一些文献质疑个人账户在医疗费用控制中所起的作用。如镇江市以 1998 年的医疗保险改革为界，改革前统筹比例较低，个人账户资金比例较大，医疗费用 增长较快，改革后减少了个人账户比例，加大了统筹比例，并且加大了供方控制的 手段，医疗费用增长较缓和 。 这说明了采取供方控制的措施来控制费用比个人账 户有效，但是还缺少其他地方的证据。 北京大学中国医药经济研究中心的国家自然科学基金项目也显示了医疗保险个 人账户是否对正常的医疗需求有抑制作用也存在争议。镇江市和南通市的实证研究 显示医疗保险费用分担机制没有抑制参保人群对基本医疗服务的需求。而有的地方 却得出了相反的结论，比如董维真等观察了上海市两家市级综合医院，发现在医疗 保险制度改革期间月平均门诊量下降了 60%，而急诊量增加 20%，这说明了抑制了 人们的基本医疗需求 。而牡丹江市和大庆市的研究显示，新的医保制度只抑制了 老年人的医疗需求 。 刘国恩,董朝晖,孟庆勋,阎丽静.医疗保险个人账户的功能和影响j.2006,(2) 林枫. 从医疗保险基金筹集和收支看医保的共济能力. 中国卫生经济, 2004, 23(2): 4447 董维真. 上海市医保筹资制度改革建议. 中国卫生经济, 2004,23(8):27- 29 邓大松. 基本医疗保险对退休老人保障效果分析. 当代财经,2004(2):28- 31 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市城市职工医疗保险个人账户功能分析 第 4 页，共 44 页 医疗保险个人账户的积累作用由于受“通道式” “板块式”等模式的影响，其积 累作用比较弱。林枫在论医疗保险个人账户中指出，到 2001 年镇江市个人账 户平均积累率为 12%，由于设计的原因，积累越多，释放也随着增多，个人账户的 积累作用难以体现。宜昌市的数据表明，个人账户尚不足以支付当年门诊“小病” 的医疗费用。参保职工对个人账户的期望值在个人年工资总额的 9%左右，这个值 约是目前个人账户划入比例的 2 倍 。杨子林和王锡国却认为个人账户有助于纵向 积累，应该积极鼓励年轻时多积累，老年时自付压力就会减轻。 1.2.2 医疗保险个人账户的公平和效率问题 1.2.2 医疗保险个人账户的公平和效率问题 关于医疗保险个人账户的公平性，北京大学中国医药经济研究中心的徐巍巍、 刘国恩通过对 19931996 镇江市的数据调查研究发现，从筹资角度来看，医疗保 险个人账户的设计无论从社会统筹账户还是个人自付部分来说，改革后的这种医疗 保险模式比以前的公费劳保医疗的筹资公平性好。从卫生服务的角度来看，医疗服 务利用度的公平性也比以前提高了，但变化不是特别显著。 刘平和李跃平则从正义分配论的角度分析了城镇职工医疗保险的公平性。他们 从公平应得的原则得出了如果以职工收入多少来判断是否该享受医疗保障是显失 公平原则的；从基本需求满足的原则来看，收入高的人比收入低的人更多的利用了 医疗卫生服务，而收入较低的人群的健康水平相对来说比较差，由于经济因素制约 了基本医疗服务的需求。 关于医疗保险个人账户的效率，李跃平和黄子杰对现存的效率问题进行简单介 绍，主要从个人账户对费用风险的化解能力、利用以及积累方面说明医疗保险基金 的利用率低。武汉大学社会保障研究中心的薛新东和中南财经大学的赵曼从经济学 的视角对其效率进行了分析，他们指出，个人账户不具备分散风险功能，而且控制 费用功能有限，并且医保卡会导致资金的乱用 。 从以上文献研究可以看出，对个人账户的去留、功能以及公平和效率的研究一 直存在争议。上述研究大致可以得出下列结论： （1）医疗费用随着全国性的医疗保 险改革进行之后，得到了一定程度的控制：例如医疗总费用、次均医疗费用、医院 收入和贵重设备使用多方面费用都得到一定的控制；但是个人账户对控制医疗费用 到底起了多大作用，值得商榷。 （2）人们利用医疗卫生服务的公平性比改革前有了 很大的提高。但是需方控制机制对部分人群的医疗服务利用有一定的抑制作用，特 别是对老年人的影响比较明显。不同年龄和健康状况的人对医疗保险个人账户资金 的要求不尽相同，也对医疗负担造成了一定程度的不公平。 （3）个人账户受不同模 陈启鸿. 门诊医疗服务与基本医疗保险基金的个人账户. 卫生软科学, 2000, 14(1):14- 16 薛新东,赵曼.医保个人账户低效率的经济学分析.中国卫生经济,2007,(9) 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市城市职工医疗保险个人账户功能分析 第 5 页，共 44 页 式的影响其积累作用较弱。 在研究医疗保险个人账户的功能和影响时，大多研究运用了历史对照的方法， 而这种方法可能使结果产生一定的偏差。主要是因为医疗保险改革前，旧的医疗制 度基本处于瘫痪状态，而新的医疗保险制度必然会在可及性和公平性等方面显示一 定的优势，然而这并不能说明新的医疗保险制度是否还需在那些优势方面做进一步 的改善。此外，医疗费用的急速增长受个人收入、物价指数等因素的影响，如果采 用历史对照的研究方法，必然会混杂那些因素的影响作用。同时，改革后新政策的 影响作用还没有消除，某些研究是在比较短暂的时间内进行的，所以也会影响研究 结果。 1.2.3 医疗保险个人账户的去留问题 1.2.3 医疗保险个人账户的去留问题 医疗保险制度自实行社会统筹与个人账户相结合以来就备受争议，国内学者相 关讨论主要有两种。 一方所持的观点是应该取消医疗保险个人账户。中国社会科学院杨团认为：个 人账户设立之初就是一个错误，后来出现监管的诸多问题也就不足为奇了 。社会 科学院社会保障专家郑秉文也表示，个人账户的存在，一是导致了账户滥用的恶性 膨胀，二是分散了医保制度的资金统筹能力。目前，世界上绝大多数国家的医保资 金都是纳入社会统筹的，其目的就是最大限度地发挥社会共济的作用。因此，就这 个角度而言，取消个人账户是大势所趋 。郑秉文认为，医疗保障独有的制度特征 是消费者、缴费者、管理者存在“三方” ，医疗保障的支付是“第三方支付” ，由于 “第三方支付”的存在，从而产生“道德风险” ，使得个人账户成为三方中两方都 谋取好处的“支付蜜罐” ，反倒激励了“第三方支付”的制度性机制，造成了个人 账户约束无力。此外，中南财经政法大学的帅起先和张锐也从风险溢价理论方面进 行了医疗保险个人账户的无效性分析，他们认为现阶段医疗费用的不断膨胀已经用 事实说明了医疗保险个人账户控制医疗费用的效果不佳，无论从供方还是需方分 析，医疗保险应通过横向分散风险来保大病，而个人账户的纵向积累机制与大病统 筹相悖，所以应该取消医疗保险个人账户。傅勤生也通过对医疗保险个人账户的利 弊经行分析，最后得出了取消个人账户 的观点。薛新东和赵曼认为医疗保险个人 账户低效率是由于：个人账户分散风险功能弱化，控制费用的功能不足，从而减少 参保人员的自主选择。最后基于新加坡医保个人账户运行效果的分析建议取消个人 账户11。 韩凤,郝春彭.城镇基本医疗保险运行体系评估标题及方法研究j.中国医疗保险,2007,(3):46 韩凤,郝春彭.城镇基本医疗保险运行体系评估标题及方法研究j.中国医疗保险,2007,(3):46 傅勤生.设立基本医疗保险个人账户的利弊分析j.卫生经济研究,2005,(10) 11 薛新东,赵曼.医保个人账户低效率的经济学分析j.中国卫生经济,2007,(9) 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市城市职工医疗保险个人账户功能分析 第 6 页，共 44 页 另一方所持的观点是应该保留医疗保险个人账户并且逐步完善。国家劳动和社 会保障部社会保险研究所的王宗凡认为医保个人账户优点和缺陷并存，成效和问题 也并存，医保个人账户在改革初期确实起了一定的作用，在当时特殊背景下也具有 重要的意义，虽说个人账户缺乏公平，但是社会统筹承担了公平的责任，另外补充 医疗保险也承担了一定的公平责任：如大额互助保险等为门诊的大额费用提供了保 障。只要统账结合的医疗保险总体公平，可以化解医疗费用的大多风险，就不应该 以缺乏公平性而取消医疗保险的一部分个人账户。此外，突然取消个人账户是 很不现实的，医疗保险个人账户将在一定时期内继续存在。进而提出政府应从个人 账户的使用、强化政府责任、约束供方等方面来进一步发挥其效率作用12。四川大 学的罗哲和魏兴莓通过比较医保个人账户的设计初衷和运行的实际效果，认为医保 个人账户虽说运行效果不佳，但从国民的心理承受力、国民素质及人口老龄化等方 面考虑医保个人账户在现阶段仍有其存在的必要性13，最后提出了完善医疗保险个 人账户的一些建议。江苏省昆山市社会保险基金管理中心的徐家岳也提出不要轻言 放弃个人账户，他通过两个假设指出了“个人账户隐退”说的实质，并通过分析保 留个人账户的理由得出了要建好管好个人账户，要有解决问题、转化矛盾的决心和 办法，勇敢地承担起责任，不要轻言放弃14。 1.3 研究内容和方法 1.3 研究内容和方法 1.3.1 研究内容和思路 1.3.1 研究内容和思路 本论文主要以北京市城镇职工医疗保险个人账户的改革问题作为出发点。首先 对医疗保险个人账户的相关理论进行阐述，接着通过对医疗保险的制度沿革和现状 进行分析，得出医疗保险个人账户的现存问题，最后对完善个人账户提出可行性的 建议。 本论文主要由五部分组成。 第一部分是绪论。首先介绍了论文的研究背景和研究意义，并对研究综述分三 个方面进行总结，如个人账户的功能问题，个人账户的公平和效率问题，个人账户 的去留问题，接着简评研究综述。最后列出论文的框架结构。 第二部分是对医疗保险个人账户的相关理论分析。主要理论有福利经济学理 论、风险溢价理论、公平和效率理论。 第三部分是北京市医疗保险个人账户的现状分析。对医疗保险个人账户的制度 沿革和现状进行介绍。 12 王宗凡.基本医疗保险个人账户的成效、问题与出路j.中国卫生经济,2005,(3) 13 罗哲,魏兴莓.论我国现阶段医疗保险个人账户存在的必要性j.中国药房,2007,(7) 14 徐家岳.不要轻言放弃个人账户j.中国社会保障,2008,(1) 第 7 页，共 44 页 第四部分是对北京市医疗保险个人账户的问题进行分析。主要对形成此些问题 的制度、思想、背景等方面进行探讨。 第五部分是提出完善医疗保险个人账户的建议。从扩大医疗保险个人账户的使 用范围，增强统筹互济性，加强资金管理三方面提出的可操作化的建议。 本论文的研究思路如下： 功能问题 去留问题 城镇职工医疗保险个人账户功能分析城镇职工医疗保险个人账户功能分析 1 绪论 1 绪论 研究综述及其简评研究背景和研究意义 研究内容和方法 2 医疗保险个人账户相关的基本理论 2 医疗保险个人账户相关的基本理论 福利经济学理论风险溢价理论公平和效率理论 3 医疗保险个人账户的现状分析 3 医疗保险个人账户的现状分析 制度沿革 基金筹集 利用情况 改革现状 4 医疗保险个人账户的问题分析 4 医疗保险个人账户的问题分析 5 完善医疗保险个人账户的建议 5 完善医疗保险个人账户的建议 公平和效率问题 约束作用分析 管理成本分析 公平性分析 保留个人账户， 扩大使用范围 增强统筹互济， 保证使用方向 减少沉淀基金， 加强基金管理 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市城市职工医疗保险个人账户功能分析 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市城市职工医疗保险个人账户功能分析 第 8 页，共 44 页 1.3.2 研究方法 1.3.2 研究方法 本文在研究中注重实证和规范分析相结合、微观和宏观角度相结合、理论与对 策研究相结合，在具体的分析方法上对结论进行归纳总结。具体使用方法有： （1）文献研究法：本文对医疗保险个人账户的去留问题、功能问题、公平与 效率问题进行了充分的文献研究。 （2）理论研究法：本文运用福利经济学理论、风险溢价理论、公平和效率理 论等相关理论对医疗保险个人账户存在的必要性，现存的问题以及完善建议进行系 统分析和研究。 （3）定量分析方法：本文利用北京市某区的数据对个人账户进行分析，增加 了分析的可信性。 2 医疗保险个人账户的相关理论分析 2.1 福利经济学理论分析 2 医疗保险个人账户的相关理论分析 2.1 福利经济学理论分析 2.1.1 福利标准理论 2.1.1 福利标准理论 福利经济学是在特定研究领域的基础上建立起的知识体系，是西方经济学在发 展中形成的一门经济学分支学科，其发展主要经历以下四个阶段： （1）以疪古为代 表的早期旧福利经济学时代； （2） 以卡尔多、 李特尔等为代表的新福利经济学时代； （3）以伊斯特林、米商等为代表的相对福利经济学时代； （4）以阿玛蒂亚.森为代 表的后福利经济学时代。 福利第一标准理论是帕累托标准：指如果一种社会状态变化到另一种社会状 态，会使至少一个人的福利增加，而又没有任何一个人的福利减少，这种变化就是 人们所希望的，也是人们认为最好的福利状态 15。帕累托标准只是一个效率标准， 不涉及分配问题，其存在的缺陷暂时就不做讨论了。 其实一项政策往往会使一些人福利增加的同时而使另一些人的福利减少，而帕 累托标准不适用于这种效率情况，卡尔多提出了另外一种方法来解决这个问题。卡 尔多指出， “因此，当一项政策使得物质生产率有所提高，并进一步导致总实际收 入有所增加时，在这种情况下，经济学家对这项政策的评价，就完全不会受个人满 足程度的可比性问题的影响；因为在所有这些情况下，仍然有可能使每一个人的状 15 厉以宁,吴易风,李懿.西方经济学述评.商务印书馆,1998. 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市城市职工医疗保险个人账户功能分析 第 9 页，共 44 页 况都变得更好而没有使任何人的状况变得更坏。经济学家无需证明实际上也无 法证明采取一定的政策，结果社会上没有一个人会受到损失。为了说明这种可 能性，他只需说明即使所有受损的人都得到了充分的补偿，社会上其他人的状况仍 然比以前变得更好了 16” 。这样就可以部分解决帕累托标准所出现的相关问题。也就 是说如果部分受损失的人可以得到全部补偿，其他人的福利比以前有所提高的话这 项政策仍然是好的。希克斯也提出如果受损失的人不能够贿赂或者是补偿得到福利 的人反对这种变化，这种政策也是一种改进。然而卡尔多和希克斯标准所提出的补 偿是虚拟的，并且存在内在的不一致性。 针对上述缺陷，西托夫斯基提出了双重检验标准，也就是说一种政策变化如果 同时通过卡尔多标准和希克斯标准，这即称之为一种改进。接着萨缪尔森又提出了 另一个标准：如果政策变化后的状态可以使受损失的人得到补偿之后仍然符合帕累 托改进，这种变化后的状态仍是可取的。但是萨缪尔森标准要求的条件更为严格， 就是各条效用可能性曲线之间不能有相互交叉。李特尔指出上述标准都只能说明一 种政策的变化仅仅称之为一种潜在的改进，只有考虑分配问题才是真正的改进。李 特尔提出的标准是：1. 如果可以通过卡尔多或者是希克斯检验中的任一个，加之 再分配是好的，那么政策的变化就是一种改进；2.如果没有通过卡尔多或希克斯检 验中的任一个，并且再分配是不好的，那么政策的变化就不是一种改进；3.如果是 其他情况则无法判断。李特尔标准考虑了分配问题是他的最大特点，但是也并未解 决效率和分配间的关系问题。 2.1.2 医疗保险个人账户的福利经济学分析 2.1.2 医疗保险个人账户的福利经济学分析 尽管经济学家们提出各种福利标准理论， 但是仅使用一种补偿标准是行不通的， 必须加入一些显性的价值判断来进行比较才是合理的。就我国医疗保险个人账户来 看， 1994 年当国务院开始在江苏省镇江市和江西省九江市实施医疗保险制度改革试 点的时候，如何看待我国医疗保险改革，如何评价医疗保险个人账户仍然是一个重 要课题，这有助于我们正确地分析和解决医疗保险改革所面临的问题。建立医疗保 险个人账户的好坏也应该以提高社会福利为准则，但是提高社会福利不仅要看其在 效率方面的影响，还要看它在分配方面的作用如何。如果仅看效率方面的作用，所 作出的评价会有偏差的，分配问题也不容忽视。 医疗保险改革后，实行社会统筹与个人账户相结合的方式，保费由单位和个人 共同负担。这种方式按照帕累托效率标准来看，投保人对这种分配方式很不满意。 16 kaldor,n.1939.welfare proposition of economics and interpersonal comparisons of utility. economics journal,49,pp549-52(sep). 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市城市职工医疗保险个人账户功能分析 第 10 页，共 44 页 医改前，国家为了保障国家工作人员以及企业职工的健康而提供了制度规定范围内 的免费医疗保险制度。而按照这种新的分配方式来看，结果除国家机关与事业单位 的工作人员依然享有较高程度的医疗保障外, 企业职工的医疗保障主要依赖于企 业的经济效益，仅从效率来看，人们的福利水平有所降低。然而传统的劳保公费医 疗制度缺乏有效的费用制约机制，医疗费用迅猛增长。随着医疗保险个人账户的形 成，城镇职工医疗保险的覆盖面有了很大提高，社会化程度有所扩大，从分配方面 来看，医疗保险个人账户仍是一种制度的改进，其有可取之处。 2.2 风险溢价理论分析 2.2 风险溢价理论分析 2.2.1 风险溢价理论 2.2.1 风险溢价理论 现代投资理论认为,根据不同的投资者对风险的厌恶程度的不同可以大致分为 三类, 一类是风险爱好型，一类是风险厌恶型,一类是风险中性型,很多情况下,投 资者总是理性的,即对于风险较低的投资,回报也较低,而对于风险较高的投资,总 是要求较高的投资回报,因此,风险厌恶成为投资中的一个根本的原则假定。 因为风险厌恶的存在,投资者在投资决策时往往会在两种选择之间进行权衡。 “选择理论”描述的是在效用价值函数概念的帮助下制定决策的过程。效用价值函 数是一个数学表达式,它为所有可能的选择赋予了一个值。这个值越高,效用越大。 也就是说,在投资组合理论中,效用函数表达的是投资者对期望收益率和可预期的 风险的一种偏好。效用函数能用无差异曲线表达出来。如图 2-1 所示,x 表示商品 a 的数量，y 表示商品 b 的数量，曲线 i1、i2、i3分别表示对商品有不同偏好程度的三 条无差异曲线。无差异曲线说明：风险与回报成正相关关系；低风险低预期回报与 高风险高预期回报的资产组合对投资者的吸引力是相同的。 y i2 i3 i1 0 x 图 2-1 消费者的无差异曲线 图 2-1 消费者的无差异曲线 投资者在进行风险投资时,总会希望有一个额外的预期收益,这个收益实际上 就是对承担风险的一种补偿,可是为什么会具有补偿的特点呢？因为,首先：承担一 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市城市职工医疗保险个人账户功能分析 第 11 页，共 44 页 定风险意味着风险会转化为成本或可能遭受一些损失,客观上就会要求有较高的收 益来补偿这份潜在的成本或损失,只有这样才能使得投资行为正常进行,不然,投资 者就会对风险型投资活动毫无兴趣,投资活动也不会正常进行。其次：预期收益的 产生和预期收益的多少直接由风险的大小决定,无差异曲线可以说明,收益与风险 成正比,预期收益是风险的函数,预期收益产生于风险的补偿,所以,预期收益又称 为“风险溢价”,说明这种溢价是针对风险而存在的 17。所以,不管从从投资需要还 是从产生来源来看,具有补偿性质是其重要特点。无差异曲线的同向性说明,回报减 去补偿后相同,说明回报与补偿一致。这在现代市场经济中已形成共识。风险溢价 权威的定义是:“超过无风险证券收益的预期收益,其溢价为投资的风险提供了补 偿” 18。很多时候,把风险溢价就称为风险补偿。 2.2.2 医疗保险个人账户的风险溢价理论分析 2.2.2 医疗保险个人账户的风险溢价理论分析 第一, 风险溢价与医疗费用 我国城镇职工医疗保险的保障水平是基本医疗，而基本医疗是指可以提供给 的、能够支付得起的、采用适宜技术的医疗服务。我国的医疗费用开支增长较快， 相关资料显示， 我国卫生总费用从2000年的4586 63亿元上升至2006年的9843 34 亿元，涨幅一倍还多。城市人均卫生费用从 813.7 元上升至 1145.1 元，增长幅度 达 41%,卫生总费用占 gdp 的比重也从 2000 年的 462%上升到 467%19。即使排除 通货膨胀因素，其增长速度也是惊人的。医疗费用的增长使得因病治疗的财务风险 增加，从而风险溢价也有所提高。如前所述，风险溢价是一种风险补偿，也意味着 持有风险的代价，它是指存在因病治疗带来的收入起伏风险下人们的期望收入与等 同于期望效用水平所对应的收入水平 （即确定性等值） 的差额。 对于城镇职工而言， 这种财务风险必须通过购买医疗保险来进行规避，医疗保险的补偿性越大，人们获 得的好处也越多。 对于医疗保险的提供者而言，保险价格的一个重要影响因素就 是风险溢价，如果风险溢价越大，保险价格也就会越高，提供方则在保险成本不变 的情况下收益大大增加。我们便可得出，疾病发生的概率和所遭受的预期损失是影 响风险溢价的两个重要因素，疾病发生的概率越大，其风险溢价也越大，因病治疗 所遭受的预期损失越大，风险溢价也随之增高。总之，医疗费用的快速增长使得风 险溢价随之增大，一方面参保职工可以通过购买医疗保险获得的好处增加，另一方 面医疗保险的提供者也会提高保险价格。 17 苟骏. 巴塞尔协议的风险补偿观及其对风险管理的创新j,西南金融, 2004,(10). 18 滋维,博迪(zvi bodie)等,投资学m,机械工业出版社,p1046. 19 中国卫生统计年鉴, 5/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2008/4.htm 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市城市职工医疗保险个人账户功能分析 第 12 页，共 44 页 第二,风险溢价与医疗保险需求 城镇职工对医疗保险的需求主要取决于其支付能力和购买意愿。支付能力对人 们而言是一个客观约束条件，也就是说职工是否有能力承担医疗保险价格，如前所 述，风险溢价是医疗保险价格的决定因素；而购买意愿则是人们的主观因素，人们 是否需要医疗保险，也就是说购买医疗保险能给人们带来多大的好处，这也取决于 风险溢价的大小，总之风险溢价的大小成为人们对医疗保险的需求的主要影响因 素。风险溢价较低的小病医疗保险价格低，但获得的好处也比较少，对平常收入家 庭而言，即使不购买小病医疗保险，对日常小病医疗费用也有能力支付，所以对小 病医疗保险的购买意愿不强，需求不多。另一方面，对于风险溢价较高的大病医疗 保险来说，虽说医疗保险价格较高，但是较高的治疗费用往往让一般收入家庭难以 承受，购买医疗保险就成为了人们分散因病治疗所带来的财务风险的一条重要途 径，即获得的好处也较多，即使大病医疗保险的价格较高，但人们的购买意愿也较 强。 第三,风险溢价与医疗保险供给 政府提供城镇职工医疗保险也需兼顾效率原则。我们从效率的角度来研究成本 -收益对医疗保险供给的影响。首先，医疗保险的供给成本主要有管理成本以及 支付医疗费用等发生的交易成本。 其次， 医疗保险的供给收益主要来源于保险价格， 而风险溢价是保险价格的一个重要组成部分，最后我们可以通过管理成本、交易成 本和风险溢价的比较来确定医疗保险的供给效率。一方面对小病医疗保险来说，由 于小病发生频率较高，医疗费用的支付次数也随之增加，虽说医院医疗费用采取一 段时期内集中结算的方式，单就社保医疗机构核对病单数量也是一项繁杂的工作， 从而增加了医疗保险机构的管理成本和交易成本。此外小病的医疗费用比较低，其 风险溢价也较低，所以供给者所获得的收益较低。综合考虑提供保险的效率，小病 医疗保险所能获得的收益不是很理想。另一方面对大病医疗保险来说，由于大病发 生频率低，有人甚至不发生，医疗费用的支付次数也少，从而管理成本和交易成本 比较低。同时大病医疗保险的风险溢价高，保险价格也高，但是提供大病医疗保险 获得的收益较多。从效率原则考虑，提供大病医疗保险符合不少人的购买意愿。 如上所述，医疗费用快速增长，对城镇职工来说是一个很大的负担，但是城镇 职工医疗保险费由企业和职工共同负担，同时政府也承担一定的责任，这在一定程 度上缓减了人们的缴费压力。不管从医疗保险的供方还是需方来看，人们对大病医 疗保险有购买意愿，一般收入家庭也有能力支付保险价格，所以个人账户的支付方 式到底应该如何改变，将在以后的章节中进行讨论。 2.3 公平理论分析 2.3 公平理论分析 首都经济贸易大学硕士学位论文 北京市城市职工医疗保险个人账户功能分析 第 13 页，共 44 页 2.3.1 公平理论 2.3.1 公平理论 公平理论又称社会比较理论，它是美国行为科学家斯塔西亚当斯在工人关 于工资不公平的内心冲突同其生产率的关系 （1962，与罗森合写） ， 工资不公平 对工作质量的影响 （1964，与雅各布森合写） 、