病例讨论五例WAS、XLA、XCGD、LADI、锌缺乏症.ppt

病例讨论1,一、病历补充：1.病史:患儿因反复皮肤淤点4+月,鼻衄6次，湿疹伴脓疱10天入院。生后1月开始反复大便带血丝，并有湿疹伴反复皮肤感染。2.家族史:患儿为双胎之大，小双有类似表现。第一胎男孩有类似出血、湿疹、感染病史，7月死于“败血症”；一舅舅幼年死亡，死因不明。3.体检:面部、躯干较多湿疹样皮疹，散在脓点。口腔粘膜有出血点。浅表淋巴结未扪及。,二、实验室检查：1.血常规:MPV测不出（正常6.4310.27fl）。2.血块退缩不良。3.免疫学检测:1)淋转:PHA刺激SI=10.8(正常15)LPS刺激SI=3.0(正常1.5)2)淋巴细胞分类：CD332%(59.4-84.6),CD429%(28.5-60.5),CD86%(11.1-38.3),CD4/CD84.83(0.9-3.6),CD1916%(6.4-22.6),CD5652%(5.6-30.9),4.扫描电镜:患者外周血淋巴细胞很少，T细胞表面微绒毛较健康对照明显减少、短小，并有微绒毛缺乏（光头淋巴细胞）。患者血小板少，直径明显小于健康对照（正常24m），血小板表面微绒毛少。,三、初步诊断：Wiskott-Aldrich综合征（WAS）依据：男性婴儿，自幼出现瘀斑、瘀点，湿疹和反复感染，起病缓，病史长。有类似家族史。血小板持续减少，血小板体积小，免疫功能异常。扫描电镜有典型的淋巴细胞微绒毛减少或缺乏，血小板直径小。,四、基因诊断:Wiskott-Aldrich综合征的病变基因位于Xp11.22-23，称WASP基因，由12个外显子组成。经PCR扩增基因组DNA中各个外显子，并进行序列测定，可确定WASP的突变位点，从基因水平诊断WAS综合征，并筛选携带者。,PH,GBD,PRR,ARP,18105230257312404430489502,18105230257312317444,PH,GBD,DNA氨基酸突变改变,双胎950delC317fs444317CCACAC444CTGTGAPHLstop,正常,本病例WASP基因的第10外显子，950位核苷酸的“C”缺失，从317位氨基酸开始发生移码突变（P，CCACAC，H），并于444位氨基酸提前终止翻译过程（L，CTGTGA，stop)，产生异常、失功能的WASP。其母亲为异常基因的携带者(wt/mt)。,WASP基因分析,WASP基因突变和WAS,950delC,IVIS+1GT,E452X,Wiskott-Aldrich综合征(WAS),一、概述:WAS为性连锁隐性遗传的原发性免疫缺陷病。发病率：1/1百万1/4百万，6月以内男婴。二、临床表现：血小板减少性出血：持续性，难治性，致死性。湿疹和过敏：轻重不一，可有食物、药物过敏。反复感染：类型、程度各异，上感、中耳炎、鼻窦炎、肺炎、感染性腹泻、脑膜炎、败血症、各种病毒感染。,自身免疫性疾病：血管炎、HSP、肾炎等。恶性疾病：青少年、成人患者（平均9.5岁）。三、实验室检查血小板：1040109/L，PLT小,MPVTE452无义无7内含子1IVIS+1GTL44后拼接错误拼接错误母亲,4例WAS患者及其母亲WASP基因序列分析,五、发病机理：现已发现WAS与XLT均是WASP基因突变所致，故认WAS和XLT是同一疾病的不同表现形式。其确切的发病机理不清楚。1）WASP的结构与功能：WASP基因含1543个硷基，编码502个氨基酸的蛋白质。在造血细胞各系列中表达，是一种胞浆蛋白,参与细胞信号传导，调节细胞骨架组织和血小板聚集功能。见图1。,Cellsurfacemembrane,LFA1/CR3/uPA-R,图1WASP与细胞信号传导,六、治疗和预后：治疗：抗生素抗感染、IVIG预防感染；多数用激素、输血小板、IVIG治疗血小板减少效果不佳。新近报道用长春新碱、甲基强的松龙、IVIG1次/月治疗7年有效的1例报道。根本的治疗方法是骨髓(干细胞)移植。预后：多数WAS病人预后差，未进行骨髓移植者多在6岁内死亡，以严重感染、颅内出血为常见死因。,谢谢！,外祖母生育情况：G1P1：男，1965年出生，7个月时出“麻疹”死亡。G2P2：男，1966年出生，4岁时腿痛、发烧，诊断“小儿麻痹症”，一侧腿瘫痪，5+岁患“重感冒”生病1天死亡。G3P3：女（患者母亲），1968年出生，健康。G4P4：男，1970年出生，1岁时腹痛、呕吐，服药1天死亡。病前身体好。G5P5：男，1973年出生，1+个月开始发热、咳嗽，患“肺炎”，1次/月，8岁时因发热、咳嗽死亡。G6P6：女（患者小姨），1975年出生，健康。已婚，生育一子，1岁，有反复感染史。,？,11岁9月5岁,7月5岁1岁8岁,XLA患者家谱,？,2.住院经过：入院当天发现T40.2，P160次/分，R48次/分，呼吸急促，鼻翼轻扇动，唇周发绀，有吸气性三凹征，双肺可闻及较多中细湿罗音，左下肺为甚，双下肢明显跛行，右侧显著，右髋皮温较高，无红肿，轻压痛。左下肢肌力正常。诊断：重症肺炎，败血症，中毒性心肌炎，右髋关节炎，轻度营养不良，营养性贫血，转入内2病房治疗。次日发热，咳嗽、气急，发绀加重，心音低钝，肝肋下3cm，血象高，给氧、加强抗感染、输IVIG、降低心脏前后负荷,纠酸补液等治疗，痰培养+涂片：铜绿假单胞菌，用泰能治疗1天转入ICU，P170次/分，R71次/分，BP80/50mmHg，面色青灰，口唇发绀，气急明显，反应差，双肺散在中细湿鸣，肝肋下3cm，考虑有呼吸衰竭，上呼吸机辅助呼吸，气管导管内痰多，痰液粘稠，黄色为主，多次灌洗、吸痰后气急缓解。有过球结合膜水肿，腹泻、腹胀，考虑有多器官功能衰竭。,12天后改鼻导管给氧，有气急、阵咳、有痰，无发绀，肺部有细湿鸣及轻微呼气性喘鸣。经抗感染（马斯平+丁卡）、输红细胞悬液50100ml/次，3次；白蛋白25ml/次，4次；B型血浆50100ml/次，12次；全血100ml/次，2次；IVIG5g/次，6次）等综合治疗。住院34天病情基本控制家属要求出院。出院诊断：1.右侧髋关节炎，2.重症肺炎，3.呼吸系统功能衰竭，4.中毒性心肌炎，5.中毒性肝炎，6.低钾血症，7.低钙血症，8.代谢性酸中毒，9.败血症，10.营养不良，11.感染性贫血，12.X连锁无丙种球蛋白血症（XLA），13.心血管系统功能衰竭，14.低钠血症，15.低镁血症，16.低蛋白血症，17.胸腔积液。,二.初步诊断：X连锁无丙种球蛋白血症(XLA)1.临床诊断依据：自幼（生后4-12月）反复严重的细菌感染：肺炎、髋关节炎血清免疫球蛋白显著减少B细胞缺乏（1%）B细胞功能障碍：抗体反应缺乏。2.分子诊断：Btk蛋白及其mRNA表达Btk基因分析,Btk基因:定位于Xq21.3-Xq22,包括19个外显子（exon），编码659个氨基酸，分子量为77kD的蛋白，含五个功能区。该酶属胞浆酪氨酸激酶家族，除T细胞、浆细胞外，几乎所有骨髓来源的细胞均表达此酶。Btk基因序列分析可明确XLA诊断，发现携带者、进行产前诊断。,A347P,IVS142AG,XLA病例1，5岁,XLA病例2，4岁,XLA病例3，19岁,XLA病例3，19岁，关节炎,XLA病例3，19岁，脑脓肿、咽喉壁、椎前脓肿,病人目前起病诊断Ig(g/L)免疫球蛋白B细胞编号年龄年龄年龄IgGIgMIgA(%)临床表现P111y2y4y0.350.10.050反复肺炎，关节炎P211y1y7y0.10.010.030反复肺炎，关节炎P38y3y7y0.20.30.490反复肺炎，关节炎P416y8m4y2.90.160.080反复肺炎，中耳炎肠炎,骨髓炎,脊髓灰质炎P57y1y7y1.20.160.210反复肺炎，脑膜炎P620y3m9y0.880.020.170反复肺炎，脑膜炎P710y1y6y3.00.210.310反复肺炎，皮肤感染Abbreviations:y;year(s),m;months.,可疑XLA病人临床特征,XLA患儿临床特征,一、概述：是一种由原B细胞向前B细胞分化障碍，导致的选择性体液免疫缺陷病。是由于X染色体上Brutons酪氨酸激酶(Btk)基因突变所致。二、临床特征：男性，生后4-12月开始反复、严重化脓性细菌感染（肺炎或重症肺炎、中耳炎、鼻窦炎、关节炎、败血症等），扁桃体和腺样体很小或缺如，浅表淋巴结不能触及；外周血CD19+/CD20+B细胞1%，血清Ig（IgG、A、M、E）浓度极低或测不出。多数家族中母系有类似男性患者或有早年夭折的男孩。,X连锁无丙种球蛋白血症（XLA）,BcelldevelopmentanddefectinXLA,治疗：1.定期IVIG替代疗法：0.5-1g/kg/4周，使血清IgG6-14g/L，无感染，无咳嗽，咯痰。2.抗生素：预后：1.正规IVIG治疗：已有活到成年报道。2.未接受正规IIVIG治疗：50%慢性肺部感染，常有阻塞性肺部疾病或肺心病等。,三、治疗及预后,谢谢！,一、病史特点：1.男，3y5m，因反复全身多部位感染3+年，间断发热8月住我院。起病早，病程长、病情反复、迁延。2.自生后3+m接种卡介苗后反复出现腋下、颈部、臀部、腹股沟包块，有的破溃、流脓，肛周、阴囊红肿，破溃；反复发热、咳嗽，咯痰；反复口腔溃疡、上腹痛、腹泻、尿痛。3.多次胸片示“双肺门淋巴结结核”，左腋下淋巴结钙化，两下肺条片状实质浸润影或“多团块状改变”。多次B超：肝大，脾大，脾内有低密度回声区，胰头“淋巴结”增大，右中腹数个1cm肠系膜“淋巴结”；少量心包积液。,病例讨论3,大便：脓细胞。尿培养：白色念株菌生长。颈淋巴结活检：结核性淋巴结炎。骨髓：感染性骨髓象。结核抗体（-）。曾诊断：“尿布皮疹”，“卡介苗接种后合并症”，“臀部注射后感染”，“肺炎”，“颈淋巴结炎”，“颈淋巴结结核”，“淋巴瘤待排”，“真菌感染（肺、尿道，败血症）”，“口腔溃疡”，“卡氏肺囊虫肺炎”。“原发性免疫缺陷病”，“缺铁性贫血”，“营养不良I度”。采取抗痨、抗生素、抗真菌、IVIG等治疗，效果不理想。4.家族史：有1正常哥哥。其母亲有1兄1弟早年夭折（均在新生儿期死亡），其外祖母大约有2-3兄弟早年夭折，年龄、死因不明。,5.入院体检：T36.7，P120次/分，R38次/分，W12Kg，H85cm。营养发育稍差，神清，精神可，面色稍苍白，头、颈、四肢、躯干、肛周、阴囊有多处疤痕，直径12.5cm。浅表淋巴结数个，活动。气管居中。眼、耳（-），轻微鼻塞，少许脓性分泌物。口腔粘膜光滑，口角有小溃疡，咽稍充血，扁桃体I。双肺呼吸音稍粗，无罗音，心音有力，腹软，肝肋下2cm，剑下3.5cm，质软，缘锐，脾肋下5cm，质中。四肢活动自如。有包茎。神经系统（-）。,血常规：WBC11.3109/L,N0.36,L0.61,E0.03,HGB105g/L,PLT238109/L。EBV-IgG（+），CMV-IgG（+）。痰培养：铜绿假单胞菌。痰培养：副流感嗜血杆菌，卡他布兰汉氏菌。B超：1.脾脏肿大，其内结构未见明显异常。胸片：两肺广泛间质性改变并少量胸膜影；心影（）。胸、腹CT：1.两肺（以右肺为主）以中央区为主间质性改变，沿肺周边带见散在细小结节及小结段肺充气过度。2.胸内淋巴结大及左腋窝钙化淋巴结。3.脾大，脾下极内多发小结节影，性质待定。4.肝、双肾、胰未见形态及密度异常，腹腔内未见肿大淋巴结影，唯部分小肠淤胀、积气、积液。,二、主要实验室检查,血清IgG18.74g/L（6.69-10.39g/L）IgA2.42g/L（0.58-1.09g/L）IgM3.09g/L（1.10-1.80g/L）IgE52.4IU/ml（15）B淋巴细胞内3H标记LPS刺激SI=0.50（1.5）淋巴细胞分型：CD%美国参考值中国成人参考值CD36259.4-84.650.0-84.0CD42728.5-60.527.0-51.0CD83311.1-38.315.0-44.0CD19206.4-22.65.0-18.0CD16+56197.0-30.95.6-30.9,免疫学检查,NBT结果无刺激LPS刺激PMA刺激（%）03.11.28对照3298患儿0003.12.1对照3494患儿0003.12.3对照153690患儿父435794患儿母204057患儿外祖母53339患儿外祖母大妹415463患儿外祖母小妹32657503.12.5对照123394患儿000,无刺激,患儿,正常对照,四唑氮蓝试验（NBT）,PMA刺激,依据：自幼出现反复多部位化脓性细菌、真菌感染：皮下、淋巴结、肛周、肺、心包、脾脏、口腔、尿道、消化道和败血症。2.有肉芽肿形成：淋巴结（颈部、腋下、腹股沟、肺门、纵隔、胸腔、腹腔），脾内，泌尿道？。3.以铜绿假单胞菌、副流感嗜血杆菌、分支杆菌（TB？）、白色念珠菌、卡肺囊虫（？）等细菌或真菌为主要病原体。4.家族中45位男性早年夭折史。5.T、B细胞无明显缺陷，高免疫球蛋白血症，NBT阴性（0）。,三、初步诊断：X连锁慢性肉芽肿病（XCGD）,四、基因分析,XCGD的病变基因细胞色素b558亚单位(CYBB)，位于Xp21.1,长约30kb，含13个外显子，编码570个氨基酸蛋白，含四个功能区，此蛋白在NADPH的氧化还原反应中起重要作用。经PCR扩增基因组DNA中各个外显子，进行序列测定，可确定XCGD的突变位点，从基因水平诊断XCGD，并筛选携带者。本病例外显子11，1341缺失“T”，从442位酪氨酸（Y）开始发生移码突变，并于452位氨基酸提前出现终止密码子（Y442fs452），产生异常、失功能的CYBB蛋白。其母亲、外祖母、外祖母的大妹和小妹均为此突变基因的携带者(wt/mt)。,CGD家谱图,?,一、概述XCGD是X连锁隐性遗传的原发性免疫缺陷病。由于细胞色素b558亚单位(CYBB)基因突变引起吞噬细胞还原型辅酶(NADPH)氧化酶缺陷，不能产生过氧化氢，使吞噬细胞不能杀伤过氧化物酶阳性的细菌和真菌，引起严重感染。发病率大约1/25万。大多数患儿在1岁内起病，男性患病。二、病因和发病机制还原型辅酶（NADPH）氧化酶由四个亚单位组成(gp91phox，gp22phox，gp47phox，gp67phox）；其中任何一个亚单位基因突变，均可导致CGD，以gp91phox突变所致XCGD最多。,X-连锁慢性肉芽肿病(XCGD),细胞编码基因遗传蛋白质分布基因定位方式疾病发病率(%),CGD病变基因还原型辅酶（NADPH）氧化酶,gp91phox细胞膜CYBBXp21XLXCGD65gp22phox细胞膜CYBA16q24ARCGD5gp47phox细胞浆NCF17q11.23ARCGD25gp67phox细胞浆NCF21q25ARCGD5,Vaculolarand/orExtracelluarspace,PhagocyticCell/GranuleMembrane,FADheme1heme2,SecondActivationsignalsequence,RhoGDI,p22phox,e-,OH-,OOON-,H2O2,HOCl,NO2Cl,Rac,?,phosphatidicacidarachidonicacid,phosphatidylinisitols,?,lipidmediatedviaPhospholipaseD,NORMALACTIVITY,Cytoplasmicspace,gp91phox,Vaculolarand/orExtracelluarspace,PhagocyticCellMembrane,Cytoplasmicspace,SecondActivationsignalsequence,RhoGDI,OH-,OOON-,H2O2,HOCl,NO2Cl,Rac,?,phosphatidicacidarachidonicacid,phosphatidylinisitols,?,lipidmediatedviaPhospholipaseD,HOCl,OOON-,OH-,H2O2,NO2Cl,InsufficientInhibition,InsufficientInhibition,p22phox,FADheme1,e-,Defectivegp91phox,三、临床表现：（见表1）1.感染：反复化脓性炎症，肉芽肿形成，伴局部淋巴结肿大；感染经久不愈，形成疤痕。部位：皮肤、肺部、肛周组织，慢性鼻炎、结膜炎也常发生。脓肿形成是CGD的重要表现，常见于肝脏、脾脏、肺及骨骼。曲霉菌引起的肺炎相当普遍，曲霉菌导致的脑脓肿往往是致命的。病原体：过氧化物酶阳性细菌、真菌（见表2）。香港研究表明XCGD患者结核感染发生率明显高于正常人群。肺部表现：肺炎、肺门淋巴结病、脓胸、肺脓肿。消化系统表现：溃疡性口腔炎、齿龈炎、腹泻（肠炎、结肠炎）、肛瘘。2.阻塞性损害：胃窦狭窄、食管、小肠和输尿管阻塞。3.生长发育：矮小（多在2岁时发现）。4.自身免疫性疾病：SLE和盘形红斑狼疮，JRA。,表1XCGD临床表现,肺炎70-80淋巴结病98金葡菌30-50淋巴结炎60-80高丙球血症60-90大肠杆菌5-10皮肤感染/脓疱病60-70肝脾大50-90曲霉菌属10-20肝/肝周脓肿30-40脾大60-80沙门氏菌属5-10骨髓炎20-30慢性病贫血常见克雷白菌属5-10直肠周围脓肿/瘘管15-30体重下降70表皮葡萄球菌5败血症10-20慢性腹泻20-60沙雷氏菌属5-10中耳炎15-20身材矮小50肠细菌属3结膜炎10-20齿龈炎50链球菌4肠道感染5-15皮炎35变形菌属3尿道感染/肾盂肾炎5-15肾盂积水10-25白色念珠菌3副鼻窦炎10溃疡性口腔炎5-25诺卡氏菌属2肾/肾周脓肿10肺纤维化10嗜血流感杆菌1脑脓肿5食道炎10卡氏肺囊虫1心包炎5胃窦狭窄10偶发分支杆菌1脑膜炎5肉芽肿回肠结肠炎10紫色杆菌属1肉芽肿膀胱炎10弗朗西斯菌属1肾小球肾炎10光滑球拟酵母菌1脉络视网膜炎100Normal,Patient,Mother,Father,DHRFlowCytometricAssay,五、CGD的治疗,抗生素的使用：预防性，治疗性复方磺胺嘧啶：SMZCO干扰素治疗：重组人干扰素：50/m2,皮下注射，每周三次。白细胞输注和输血:治疗危及生命的感染，纠正感染所致贫血。阻塞性病变的治疗：抗感染，手术。骨髓移植：HLA一致同胞兄弟作供体。基因治疗？,CGD皮肤沙雷氏菌属感染,CGD皮肤溃疡,CGD慢性皮肤粘膜念珠菌感染,CGD口腔白色念珠菌感染,CGD牙龈炎,CGD胸片曲霉菌感染,CGD肺内结节样肉芽肿,CGD消化道梗阻,谢谢！,一、病史补充出生后20天脐带才完全脱落。多次查血均有白细胞增多（WBC2050109/L），每年输血23次预防感染（600800ml/次）。9岁时在北京儿童医院测中性粒细胞趋化、粘附、吞噬功能接近正常。曾大便培养：大肠杆菌（+）。曾咽培养：金黄色葡萄球菌（+）。,病例讨论4,9岁时左小腿皮肤溃疡活检，病理报告：表皮溃疡、渗出、坏死，皮下及真皮层，皮下脂肪组织内均见大量灶状及散在中性粒细胞，淋巴细胞；少量嗜酸性白细胞、组织细胞浸润，并见小脓肿形成。我院查：VitA：0.73umol/L(0.702.07）.胸片：心肺无异常发现。骨龄：12.7岁。B超：肝、脾脏肿大，内部未见占位病变；双肾形态正常，实质回声稍强，余无特殊，幽门未见梗阻。,身材矮小,皮肤疤痕,皮肤疤痕,牙周病变,脐炎,二、常规实验室检查：WBC30.3109/L，N0.80，L0.20，RBC4.651012/L，HBG123g/L，PLT368109/L.淋巴细胞亚群：L18%，M4%，G77%，CD381%，CD434%，CD842%，CD198%，CD4/CD8=0.81。自身抗体：抗SSA，52KD9（+）。IgG24.5g/L，IgA7.24g/L，IgM2.61g/L，IgE41IU/ml，C31.98g/L，C40.31g/L。B超：肝脏肿大，脾脏肿大，内部未见占位病变。骨龄：12.7岁。,淋巴细胞粒细胞单核细胞(%)患者9.490.040.45父亲98.4199.5299.42母亲96.5998.7298.36正常对照98.7099.5499.34,流式细胞分析CD18,四、初步诊断：LAD型（中度）（CD182.5-30%）依据：反复软组织感染，为无痛性坏死，进行性扩大范围。皮肤粘膜慢性溃疡，牙周炎重，伴牙龈萎缩。有脐炎和脐带脱落延迟的病史。外周血中性粒细胞增多。皮肤感染灶缺乏中性粒细胞。白细胞表面CD18仅9.98%。,五、基因分析：患者ITGB2(CD18)基因突变：1.第4外显子238-239位核苷酸存在GG插入突变，使CD18蛋白质第55位门冬氨酸（D）的密码子由GAT变为甘氨酸（G）的密码子GGG，其后发生移码突变，并于第71位密码子提前出现终止密码（D55fsX71）。2.第14外显子第1884位核苷酸存在CA碱基替换突变，使CD18蛋白质628位半胱氨酸（C）的密码子TGC转变为终止密码（TGA），为提前终止的无意突变（C628X）。此两种突变均为从前未曾报道的新型突变。,ITGB2基因突变,GG插入D55fsX71,1884CAC628X,白细胞粘附分子缺陷-I型（LAD-I）,一、概述：罕见的常染色体隐性遗传原发性免疫缺陷病（30年来全球确诊的病例仅150多例）。二、临床特征：新生儿期患严重脐炎、脐带脱落延迟、自幼反复皮肤、软组织慢性、非化脓性、无痛性感染（疤痕呈羊皮