（应用心理学专业论文）元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究.pdf

中文摘要 目的：以4 例社交焦虑障碍来访者为研究对象，探讨元认知干预技术对社交焦虑 障碍干预的有效性及干预效果。方法：使用元认知干预技术对社交焦虑障碍进行 干预。同时用s c l 9 0 量表、s a s 焦虑量表、自编主观评定问卷为评定工具，将多 被试多基线实验设计与临床心理干预相结合，记录来访者社交焦虑障碍症状的改 变量。结果：通过观测两个被试得社交焦虑行为及焦虑情绪和社交焦虑场所在各 单元的变化趋势，发现被试1 在s c l 9 0 量表中由治疗前的阳性症状均分为3 6 4 分变为治疗后的2 0 6 分，阳性项目数由治疗前的7 6 个变为试验后的2 2 个。焦 虑情绪由5 1 分下降到3 3 分。被试2 的行为及情绪分值亦有明显变化。结论：经 过研究证明了元认知干预技术是有效的，这种干预方法对社交焦虑障碍得干预效 果是明显的。 关键词：元认知干预技术；社交焦虑障碍；干预；效果 a b s t r a c t o b j e c t ：t oi n v e s t i g a t e t h e e f f e c t i v e n e s sa n dt r e a t m e n te f f e c ts i z eo ft h e m e t a c o g n i t i o ni n t e r v e n t i o nt e c h n i q u eo i ls o c i a la n x i e t yd i s o r d e rt h e r a p y , t h e p r e s e n ts t u d yt r e a t e d4s a dp a t i e n t s m e t h o d s ：u s i n gm e t a c o g n i t i o ni n t e r v e n t i o n t e c h n i q u et oi n t e r v e n es a d ，a n dc o m b i n gw i t hm u l t i b a s e l i n ed e s i g na tt h es a m e t i m et om e a s u r et h ec h a n g eo fs o c i a la n x i e t yd i s o r d e rs y m p t o m sb yu s i n gs c l 9 0a n d s a s ，a n dt h es e l f - m a d eq u e s t i o n n a i r eo fs u b j e c t i v ea s s e s s m e n ta st o o l s r e s u l t s ： t h r o u g ht h eo b s e r v a t i o no fc h a n g et e n d e n c yo fs u b j e c t s c o m p u l s i v eb e h a v i o r sa n d s e l f - r e p o r t e da n x i e t ys c o r e s ，s o c i a la n x i e t yp l a c e s t h ep o s i t i v es y m p t o m ss c o r e so f s u b j e c t1f e l ld o w nf r o m3 6 4t o2 0 6a f t e ri t ，s c o r e so ft h ea n x i e t yf e l ld o w nf r o m5 1t o3 3 s u b j e c t2a l s oh a do b v i o u s l yc h a n g e si nb e h a v i o ra n dt h es c o r e s o ft h e f e e l i n g c o n c l u s i o n ：t h r o u g h t h e s t u d y ，t h em e t a c o g n i t i o n i n t e r v e n t i o n t e c h n i q u ew a sp r o v e dt ob ee f f e c t i v e ，a n dt h et r e a t m e n te f f e c tw a so b v i o u so nt h e s a d t h e r a p y k e yw o r d s ：m e t a c o g n i t i o ni n t e r v e n t i o nt e c h n i q u e ；s o c i a la n x i e t yd i s o r d e r ； i n t e r v e n t i o n ；e f f e c t 元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究 学位论文独创性声明 本人承诺：所呈交的学位论文是本人在导师指导下所取得的研究成果。论 文中除特别加以标注和致谢的地方外，不包含他人和其他机构已经撰写或发表 过的研究成果，其他同志的研究成果对本人的启示和所提供的帮助，均已在论 文中做了明确的声明并表示谢意。 学位论文作者签名：锹香畏 日 期：抄乐支巧 学位论文版权的使用授权书 本学位论文作者完全了解辽宁师范大学有关保留、使用学位论 文的规定，及学校有权保留并向国家有关部门或机构送交复印件 或磁盘，允许论文被查阅和借阅。本文授权辽宁师范大学，可以 将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库并进行检索，可以 采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。保密的 学位论文在解密后使用本授权书。 学位论文作者签名：张裔既 4 2 指导教师签名 日 期：w g r 对 元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究 引言 社交焦虑障碍是一种非常严重的心理问题，能够损伤人的心理功 能。因此，诊断与统计手册：精神障碍第四版( d s m i v ，a p a ，1 9 9 4 ) 焦虑障碍工作组给“社交恐惧障碍”附加上了“社交焦虑障碍”，其损 害比“社交恐惧 代表的含义更加严重。与社交焦虑障碍相联系的害 怕和回避，往往导致个体职业或是社会功能受损。许多情况下社交 焦虑障碍要早于其他精神疾病出现，通常是和其他疾病发生共病后才 被人们所认识，比其他焦虑障碍造成的功能损害更为严重心引。有调查 显示，社交焦虑障碍对婚姻家庭、工作功能、学习功能有严重影响的 比率分别为1 7 、2 6 和4 7 ，在未婚求助者中，有8 3 3 的求助 者没有恋爱记录1 。这是因为社交焦虑障碍大多数起病于少年及青春 期早期( 1 5 1 9 岁) ，使其在社交、教育与职业的发展阶段受影响。据 门诊临床咨询案例统计，社交焦虑障碍求助者中女性多于男性、未婚 独身、教育程度低、社会阶层低及失业者居多哺1 。由此可见，社交恐 惧往往使得求助者的普通功能受到严重影响。美国、加拿大、法国等 研究发现社交焦虑障碍的终生患病率都达到1 0 以上。美国全国共病 率研究( n a t i o n a lc o m o r b i d i t yr a t es u r v e y ，n c s ) 发现社交焦虑障碍的 终生患病率为1 3 1 3 ，是继重性抑郁( 1 7 1 4 ) 和酒精依赖( 1 4 1 1 ) 之后的第三常见精神障碍1 。虽然流行病学、症状学、药理学、神经 生物学和遗传学等领域的很多学者都关注社交焦虑障碍的问题，研究 也逐渐走向广泛和深入，但迄今为止，社交焦虑障碍还没有理想的治 疗方案，因此，对社交焦虑障碍有效治疗方法的研究既有重要的临床 意义又有理论意义。 元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究 第一章文献综述 1 1 概念的界定 1 1 1 社交焦虑障碍的相关概念 1 1 1 1 焦虑障碍的概念 精神障碍的诊断一直有别于现代医学其他学科，即更多依赖于现 象学而非病因学。很多所谓的神经官能症，包括焦虑症、强迫症、恐 怖症( 广场恐怖症、社交恐怖症、单纯恐怖症) ，甚至有些神经衰弱， 都有明显的焦虑症状 1 ，其社会功能损害并非比精神病低。自l9 8 0 年 以来，美国精神障碍诊断与统计手册第3 版( d s m 一i ) 不再使用 神经症这一名称，而是代之以焦虑障碍、躯体形式障碍和解离性障碍 等诊断分类。通过临床现象学的仔细分析不难发现，恐惧症和强迫观 念行为是求助者采取了不恰当的应对焦虑紧张方式所致1 。现在通 用的焦虑障碍包括7 种，即广泛性焦虑障碍、惊恐障碍、广场恐怖症、 社交焦虑障碍、单纯恐怖症、强迫症和创伤后应激障碍，它们都有明 显的焦虑症状，只是各自焦虑的表现有不同的特点。 1 1 1 2 社交焦虑障碍的概念 社交焦虑障碍( s o c i a la n x i e t yd i s o r d e r ，s a d ) ，也叫社交焦虑症或 者社交恐惧症( s o c i a lp h o b i a ) ，其特点是在社交场合出现急性焦虑发 作，甚至达到惊恐发作的程度凹1 。美国精神障碍诊断统计手册自 第三版起将社交恐惧症归为焦虑障碍。美国精神障碍诊断统计手册 第4 版所鉴定的社交恐惧症的基本特征是：明显和持续地惧怕人际情 景或工作环境，求助者处在这样的环境中表现为局促不安和窘迫。社 交焦虑障碍求助者害怕或回避各种各样的情景，这些情景有的是指他 们被要求与别人打交道，有的是指需要在别人面前做某件事情。此外， 他们通常还害怕别人指出并嘲笑他在社交情景中表现出焦虑。社交焦 虑障碍求助者意识到自己的恐惧及回避是没有道理的，但是他们觉得 自己无法控制这些恐惧感h 0 1 。 1 1 1 3 回避型人格障碍 回避型人格障碍与社交焦虑障碍的很多症状重叠或很相似，诊断 时容易混淆，现将美国精神障碍诊断统计手册第4 版修订版 ( d s m i v t r ) 中有关回避型人格障碍的诊断标准介绍如下： 2 元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究 普遍存在社会性的制约，觉得自己缺乏能力，对负面的评价过度 敏感，多发病于成年早期，有多种表现形式，至少有以下4 种( 或以 上) 的表现：回避一些涉及较多人际交往的职业活动，因为害怕批 评、遭到不赞成或拒绝；除了某些喜欢的人，不愿意与他人有关联； 因为害怕被羞辱或嘲弄，不愿意与他人产生亲密的关系；在社会 交往中，对被批评以及被拒绝过分重视；因为觉得自己缺乏能力， 不愿意发展新的人际关系；认为自己在社交方面很笨拙、没有什么 个人吸引力，或者是比其他人差的多；不寻常的不愿意冒险或参加 新活动，因为这些可能导致难堪的出现】。 可见，回避型人格障碍主要侧重于求助者的认知，求助者甚至认 可自己的行为，是因为不喜欢社交、觉得自己缺乏能力才回避。各项 研究认为，回避型人格障碍的特点在社交焦虑障碍个体中普遍存在， 特别是普遍存在于广泛性社交焦虑个体中。目前没有统计上的资料能 够证明，满足a d p 诊断标准的个体不满足社交焦虑障碍的诊断标准 。 有人认为回避型人格障碍可能是社交焦虑障碍的严重形式，但也有人 认为回避型人格是社交焦虑障碍发作的一个重要因素。此外，一般回 避型人格障碍在儿童时期起源，一直延续到成年时期。因为人格障碍 是一个持续发展的过程，很难精确指出某一次的具体发作，因此人格 障碍往往很难治疗，中度的改善已经很有意义了。不适当的人格特点 随着时间的推移逐渐发展成不适当的行为模式，从而给受影响的人带 来痛苦，并且引起了其他人的注意n 引。而社交焦虑障碍却往往仅仅是 求助者自身知道，他人一般不注意，或认为是求助者害羞所致。 1 1 1 4 其他精神障碍 临床中社交焦虑障碍常常被误诊为广场恐惧、惊恐障碍、强迫症 及抑郁症等，事实上社交焦虑中也经常存在这些症状。下面就将社交 焦虑障碍与这些障碍的区别说明一下。 ( 1 ) 广场恐惧：广场恐惧也有社交回避，主要是怕难以逃脱，即 使一人站在广场上也害怕。相反，社交焦虑障碍是怕被人注视和丢脸， 一个人站在公共场所并不害怕。广场恐惧症病人常有呼吸困难、头晕、 心悸、胸痛、视力模糊、头痛和耳鸣症状，而社交焦虑障碍却有脸红 和肌肉抽动症状。 3 元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究 ( 2 ) 惊恐障碍：惊恐障碍起病晚( 2 5 岁左右) ，而社交焦虑障碍起 病早( 16 岁左右) ，惊恐障碍焦虑发作时常有濒死感，约1 3 的夜间发 作和看急诊。 ( 3 ) 广泛性焦虑障碍：广泛性焦虑障碍病人什么都怕，而不仅仅 是怕公共场合下丢脸或被注视。广泛性焦虑障碍病人常有失眠、头痛 和濒死的害怕症状，而社交焦虑障碍常有出汗、脸红和呼吸困难症状。 ( 4 ) 强迫症：强迫症病人有自知力，常背着人从事强迫性仪式行 为。他们社交回避的目的是怕人看到他们的强迫性仪式行为，社交焦 虑障碍社交回避的目的是避免被人注视或丢脸1 钉。 ( 5 ) 精神分裂症：社交焦虑障碍敏感型病人的人格特点倾向性表 现为抑郁、强迫、敏感和社会内向，精神分裂症病人表现为做作、敏 感、孤僻怪异和社会内向的特点，二者的区别在于社交焦虑障碍求助 者有痛苦的抑郁体验和强迫个性的特点，社交焦虑障碍更多的神经质， 而精神分裂症更多的精神质引。 ( 6 ) 其他：抑郁症因为精力不足或感到没意思而回避社交，抑郁 症的自杀观念和自杀企图很高，纯社交恐惧症病人希望去死，但很少 有自杀观念和自杀企图；体像障碍是自感外貌缺陷而回避社交；帕金 森病病人是害怕公共场合下震颤和口吃而回避社交，均不同于社交焦 虑障碍病人的社交回避。 社交焦虑障碍也经常与其他症状联系在一起，研究发现，社交焦 虑障碍病人的抑郁症患病率是常人的4 倍( 4 8 8 ：1 1 9 ) 。追溯其 起病时间，社交焦虑障碍常为原发性障碍，而抑郁症常为继发性障碍。 社交焦虑障碍不仅促发抑郁症，而且还恶化其病情引。社交焦虑障碍 与回避型人格障碍的共患率高达7 0 8 0 。社交焦虑障碍与进食障碍、 体象障碍以及其他焦虑障碍的共患率也很高。 有研究者认为，诊断社交焦虑障碍的核心特征是在不连续的操作 境遇中对别人注视的过度害怕，并由此引起功能减退或明显痛苦。这 种病人常不主动详述症状，医生需根据疾病线索引出病史。目前儿童 患社交焦虑障碍的也较多，一般认为儿童患社交焦虑障碍的年龄在 1o 一1 6 岁，但是也有研究证明6 岁的儿童就有可能出现社交恐惧8 ”1 。 儿童社交焦虑可表现为选择性缄默症，即在特定社交场合下不说话， 4 元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究 而在其他场合下照常说话，这种儿童差不多1 0 0 的符合社交焦虑障碍 标准。 1 1 1 5 社交焦虑障碍的两种亚型 社交焦虑障碍有两种亚型，应当注意区分。当个体惧怕几乎所有 的社交处境时，称为广泛性社交焦虑障碍，这种广泛性社交焦虑障碍 通常要考虑回避型人格障碍；而当个体惧怕一、两种社交情景时，则 为特殊性社交焦虑障碍心们。 1 1 2 社交焦虑障碍的诊断标准 当前，中国精神障碍分类与诊断标准第3 版( c c m d 一3 )和 国际疾病诊断分类第10 版( i c d 一1 0 )分类都把社交焦虑障碍作 为一个独立的疾病类别，认为是一种以过分和不合理地惧怕特定场合 或处境为主要特征的神经症。而d s m 一将其和恐怖性焦虑障碍、强迫 症、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、急性应激障碍及创伤后应激障碍归 入焦虑障碍一类。 1 1 2 1中国精神障碍分类与诊断标准第3 版诊断标准 社交恐惧症( 社交焦虑恐惧症) 是一种以过分和不合理地惧怕社 交场合( 如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己做出一些 难堪的行为等) 和人际接触( 如在公共场合与人接触、怕与他人目光 对视，或怕在与人群相对时被人审视等) 为主的神经症。病人明知没 有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和 自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去 忍受。求助者常伴有自我评价低和害怕批评的特比。 1 1 2 2国际疾病诊断分类第1 0 版对社交焦虑障碍的诊断标准 ( 1 ) 害怕在小团体中被人注视着，通常导致回避社交场合。( 2 ) 一般伴有害怕批评和自尊心受到损伤。( 3 ) 有脸红、发抖、恶心、尿 急、尿频的症状。同时这些症状可能会发展成惊恐发作。( 4 ) 对害怕 的场合回避或强忍恐惧。通常回避是非常明显的，可能会引起完全与 社会隔离的后果。( 5 ) 焦虑必须是局限于或主要发生在特定的社交场 合。( 6 ) 当社交焦虑障碍与广场恐怖难以鉴别时，通常优先诊断广场 恐怖。惊恐障碍应该只能在恐怖症中诊断。( 7 ) 可以是独立的( 害怕在 公共场合进食、害怕与异性接触在公共场合发言) 或是泛化的( 几乎所 5 元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究 有的社交场合) 比引。 1 1 2 3美国精神障碍诊断统计手册第4 版修订版的诊断标准 ( 1 ) 处于一种或多种社交或表演场合，如暴露于不熟悉的群体或 者有可能被别人仔细观察时，就会产生显著而持续的恐惧，认为自己 可能会做出一些使人难堪的行为，并为此感到害怕或显示出焦虑症状。 ( 2 ) 处于特定的恐惧场合几乎总能引起焦虑，可能表现为情景相关型 或情境易感型恐惧发作。( 3 ) 求助者认识到这种恐惧是过分的或者不 合理的。( 4 ) 求助者总是回避处于这些社交或者表演场合，如果无法 回避则极度的焦虑和苦恼。( 5 ) 对于这些社交或表演场合所表现出来 的回避、焦虑和苦恼，显著影响求助者的日常生活、学习、工作、社 会关系，求助者为自己有这种恐惧症而感到显著痛苦和烦恼。( 6 ) 年 龄小于1 8 岁的求助者，病程至少为6 个月。( 7 ) 这种恐惧或回避的症 状不是由于某种物质( 如药物滥用、药物治疗) 或者某种一般性躯体 情况所直接造成的生理作用；也不能归结于其他精神障碍( 如伴或不 伴广场恐怖的恐慌性障碍、分离性焦虑障碍、躯体变形障碍、某种假 性发育障碍或者分裂性人格障碍) 。( 8 ) 如果患有某种生理性疾病或另 外一种精神障碍，那么( 1 ) 中所表述的恐惧症状与生理性疾病或这种 精神障碍无关。如不是因为自己的口吃、帕金森病引起的振颤、神经 性厌食症或贪食症的异常进食行为而感到恐惧。如果是泛化型则需要 满足：绝大部分的社交场合都会引发恐惧( 同时可以考虑回避型人格 障碍的诊断) 比3 1 。 综上可见，上述三者都认为社交焦虑障碍求助者对特定的社交场 合极力回避和恐惧，并表现出焦虑症状。不同点是：( 1 ) c c m d 一3 和 d s m i v 都强调求助者内部的情绪体验，认为求助者知道这种恐惧是不 合理和过分的，但是自己无法控制，即这是一种条件性情绪反射。而 i c d 1 0 主要侧重于求助者的外在表现和躯体症状。( 2 ) d s m i v - t r 比 其他两者更细化更全面，对于诊断的病程、需排除的障碍都作了说明， 甚至还指出对求助者社会功能的影响。因为很多人都会有一些症状表 现，但是只有对求助者社会生活、学习、工作的产生明显不良影响时， 才会诊断为精神障碍。本研究将采用d s m 1 v t r 诊断标准用于社交焦 虑障碍的诊断。 6 元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究 1 1 3 元认知干预技术的相关概念 1 1 3 1 元认知的概念 “元”的概念产生于对内省法的自我证明悖论的哲学思考。19 世 纪末期，法国实证主义哲学的奠基人c o m t e 对内省法发出这样的疑问： “思考者无法将自身分成两部分，一部分进行推理而另一部分却在观 察这种推理心“。 19 5 6 年，哲学家t a r s k 为解决这一悖论引进“元 概念。f l a v e l l 依据“元 的概念，提出了( 1 9 81 ) “元认知这一术语， 他将元认知定义为“个体对当前认知活动的自我调节瞳钉 。目前我国学 术界普遍认为元认知包括元认知知识、元认知体验、元认知监控三个 部分心引，其中元认知监控是其核心部分。 元认知知识就是有关认知的知识，即人们对于什么因素影响人的 认知活动的过程与结果，这些因素是如何起作用的，它们之间又是怎 样相互作用的认识的知识。我们依据当代认知心理学知识分类理论， 将知识分为陈述性知识与程序性知识两个类别。陈述性知识是回答“是 什么一的问题。程序性知识是回答“怎么办的问题，它是不容易 被他人或自己知道和注意到的，它常常“缄默 地储存在大脑中，只 有当某种特定的条件化刺激激活它时，它才自动的运行起来心7 1 。 元认知体验是伴随并从属于认知活动的情绪体验或认知体验。而 情绪是大脑对生理状态的感知。元认知监控就是个体对自己的心理过 程或行为进行认识、调节的过程。 元认知监控，即个体在认知活动进行的过程中，为达到预定目标 而对自己的认知活动进行的积极监控与相应调节心引。 1 1 3 2 元认知干预技术的含义 本研究的元认知干预技术就是通过认知调整和暗示性学习，让求 助者掌握正确的元认知知识，产生积极的情绪体验，进而形成适应行 为反应的心理学应用技术。 情绪是心理障碍形成的核心因素之一。情绪状态是由认知过程( 期 望) 、生理状态和环境因素在大脑皮层中整合的结果。环境中的刺激因 素，通过感受器向大脑皮层输入外界信息；生理因素通过内部器官、 骨骼肌的活动，向大脑输入生理状态变化的信息；认知过程是对过去 经验的回忆和对当前情境的评估，来自这三个方面的信息经过大脑皮 7 元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究 层的整合作用，才产生某种情绪经验。而情绪有两种表现形式：条件 性情绪和认知评价性情绪。条件性情绪是指这种情绪反应不是来自认 知评价，而是一种自动的条件反射；认知性情绪是指依据对行为的认 知而产生的情绪体验。这种条件性情绪和认知性情绪实际上就是元认 知体验。 再深入研究我们发现，之所以出现条件性情绪和认知性情绪，是 因为元认知来不及监控、调节认知、情绪，从而导致情绪和认知反应 行为的出现。元认知干预技术的理论基础就是在心理障碍形成过程中， 条件性情绪和认知性情绪影响人的元认知监控和行为，而对认知和行 为的监控、评价又会影响人的元认知体验。而这一切还是建立在元认 知知识结构是否完善的基础上。 1 1 3 3 元认知干预技术的治疗原理 在临床实施干预技术的过程中，以学习掌握元认知知识为基础。 学习元认知知识的过程是对这套技术原理的认可过程，是干预能够顺 利进行的前提，只有获得正确的知识，才能产生正确行为。以产生积 极的元认知情绪体验为核心。情绪影响着思维的检索方向，不同的情 绪体验会产生不同性质的行为反应。以获得元认知行为监控为最终目 的。教会求助者这套技术，让其自我练习，逐渐行为习惯化，内化为 人格特征，达到临床治愈的目的。 1 1 3 4 元认知干预技术的步骤 ( 1 ) 认知调整 在咨询过程中，首先要对求助者的症状进行深入理解和分析，找 到问题的主要症状，澄清某些由于求助者的消极情绪的推动作用对自 己症状的错误认识。接着就要对求助者的认知进行调整，主要将其发 病心理机制讲解给求助者听，使他明白自己的症状是如何获得、如何 发展的，并将治疗所依据的原理讲解给求助者，使求助者能在认知上 接受我们的治疗理论，在治疗中积极配合。有时求助者自己都不知道 自己的问题到底是怎么回事，在叙述中总有种很乱的感觉，治疗者一 定要跳出这个圈子，站在更高的角度上去看待求助者的问题，去伪存 真，理清思路，并清楚的讲解给求助者，获得求助者的认可，这样求 助者才能积极配合治疗。 8 元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究 这也是求助者获得元认知知识和初步学习元认知监控的过程。 ( 2 ) 临床暗示训练 先用肌肉渐进式放松训练的方法让学生的情绪完全放松下来，并 将被试的积极情绪调动起来，完全没有其它杂念和消极情绪的情况下， 使被试在大脑中像演电影一样，一幕一幕地演过她如何进入社交情境， 如何体验到愉快情绪体验，如何评价自己在社交和与人接触过程中的 放松状态。这一过程势必引起学生的更加愉快的情绪体验和积极 认知评价，于是，一种不断地在社交和与人接触过程中体验到与人交 往愉悦、自信，爱与人交往良性循环的社交状态便被启动起来了。这 种良性循环会在一次次的社交处境中逐渐稳定下来，渐渐养成一种一 到社交情境下便变得轻松、自信、积极的行为习惯。这也是向被试输 入元认知监控策略及元认知体验的过程。 ( 3 ) 元认知监控辅导阶段 这一部分主要是教会求助者一些元认知策略，当遇到一些突发事 件及问题的时候自己能够紧急处理，知道怎么办。具体包括： 每天让被试记录自己情绪反应的变化。如果有一点点成绩要积 极的肯定，方式方法可以是手舞足蹈。这种对自身情绪变化的记录也 是实验过程中采集数据的一个重要来源。 教给求助者小程序放松训练的方法。小程序放松训练也就是将 身体的大块肌肉绷紧放松，即是完全放松训练的一个浓缩。这一放松 方法快捷、方便、有效，可以随时进行，既可以作为应急处理技术， 也可以在短时肌肉的放松中达到情绪的放松，达到控制情绪、抑制冲 动行为的目的。 学会用深呼吸来控制情绪。临床实践显示，深呼吸对调节人的焦 虑情绪方面有着积极的作用，它比小程序放松更实用、方便，有时在 某些不方便做小程序的场合用深呼吸同样能达到目的。深呼吸可以单 独使用，也可以与肌肉放松训练交叉进行。每次深呼吸的次数视个人 实际情况而定，有些人一次就可以使焦虑恐惧情绪平静下来，有些人 或者有时候却要几十次，才能让情绪真正的平静下来。长期训练后， 一套积极的主导观念在其脑中变得十分优势，逐渐形成其人格的一部 分，为以后的彻底治愈奠定基础。 9 元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究 要求被试每天早晚做至少一次放松训练，如果实在没有时间就 做小程序放松，仔细体会训练前后情绪的不同。 上述各项行为训练要求求助者每次都记下来，每天看到自己新的 变化，对治疗效果的巩固和强化是非常有帮助的，这种对自身情绪变 化的记录也是实验过程中采集数据的一个重要来源。 1 2 国内外相关研究综述 1 2 1 社交焦虑障碍的成因的研究 1 2 1 1 遗传因素 有研究认为，演变为社交性焦虑和社交性羞怯跟人的遗传倾向有 一定关系。单纯患社交焦虑障碍的求助者其直系亲属( 父母、子女、 兄弟姐妹) 中得该症的几率是1 6 ，社交焦虑障碍父母的子女比情感 障碍或正常父母的子女患社交恐惧症的相对危险性( 即暴露人群与非 暴露人群发病率的比值，用o r 表示) 为4 7 。另外发现，同卵双生子 与异卵双生子比较，前者一起患社交恐惧症的几率( 4 9 ) 要比后者 一起患此类病症的几率( 3 0 ) 高很多( 1 9 ) 。几个不同的研究均报 告类似的研究结果，甚至在各类研究中性别的因素被排除之后，结果 也是这样。据估计，遗传因素在社交焦虑障碍的易感因素中大约占 3 0 2 引。 1 2 1 2 神经生化因素 国内外对社交焦虑障碍的神经生化方面研究较少。n u t td j 等人研 究现社交焦虑障碍求助者有5 羟色胺功能和多巴胺功能失调。在焦虑 障碍中至少涉及两条作用相反的5 羟色胺通路。一条上行通路从背侧 中缝核到杏仁核和额叶皮质，被认为可促进条件性恐惧，一条下行通 路从背侧中缝核到导水管周围灰质，被认为可抑制非条件性恐惧。以 上两条通路中，上行通路的5 羟色胺有致焦虑作用，下行通路的5 - 羟色胺有抗焦虑作用。左旋多巴标记的药理学探针研究发现胞突突触 后部位5 羟色胺能功能异常。社交焦虑障碍求助者多巴胺功能降低， 纹状体部位的多巴胺减少口0 1 。正电子发射扫描( p e t ) 提示社交焦虑障碍 求助者可能存在于某种神经回路，此神经回路在社交焦虑障碍的发病 中起独特的作用。研究发现社交焦虑障碍求助者与条件性焦虑求助者 都有脑血流的减少，且分布区域相同，此外社交焦虑障碍求助者在右 1 0 元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究 背外侧额前部皮质和左顶叶皮质有特异性脑血流增加。单光子发射计 算机扫描( s p e c t ) 显示药物治疗后社交焦虑障碍求助者左颞叶皮质 前部和侧部活动减少，左额中叶皮质前部、侧部、后部、左扣带部也 同样活动减少，而治疗效果不好的求助者在左颞叶皮质前部和侧部及 左额中叶侧部基底部位活动增多口。 有关社交焦虑障碍的生物方面的一系列研究，主要考察了社交焦 虑障碍与其他焦虑障碍所出现的焦虑之间有何生物方面的差异。结果 发现，若以处于社交的情景作为条件评估，有社交焦虑障碍症状的个 体中大约5 0 的人出现肾上腺素的急剧上升，从而将社交焦虑障碍求 助者与惊恐发作求助者区别开来，因为惊恐发作求助者体内肾上腺素 的急剧上升无规律可循。有关的另外一系列研究主要评估了对社会指 责较敏感与神经递质( 专门用于有效传递神经信号的化学物) 二者之 间的关系。结果发现：特定神经递质的匮乏与对社会赞许和社会指责 的心境反应存在相关性。在一项有关社交恐惧症中各个神经递质的含 量的研究发现，社交焦虑障碍病人的中枢神经递质改变是g a b a 下降， 5 h t 下降；精神分裂症组是g a b a 、a c h 下降，d a 、熵值增高，与 精神分裂症的神经递质改变的指标不同阳引。种种现象表明，社交焦虑 障碍求助者及其伴有非典型情绪抑郁的社交焦虑障碍求助者，其神经 递质系统的调节功能较差。 1 2 1 3 环境因素 大量研究显示，社交焦虑障碍求助者的父母较正常人的父母对子 女缺乏情感温暖、理解、信任和鼓励，但是却有过多的拒绝、惩罚、 干涉和过度保护。e p q 测试结果显示，社交恐惧症求助者多为内向、 神经质个性。林雄标等人研究表明，社交恐惧症求助者父母拒绝、否 定和过度保护的教养方式与求助者过多使用中间型( 神经症性) 和不 成熟防御机制有关凹3 1 。 1 2 1 4 认知模式研究 林雄标引的研究结果显示，社交焦虑障碍是以明显的主观焦虑体 验与客观回避行为为临床表现特征，以惧怕否定评价的负性思维为其 认知特征的一种心理障碍。求助者的负性思维主要是非常在乎别人对 自己的看法和评价，以及自己留给别人的印象等。a l l a m a n 等认为： 元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究 较少得到父母情感温暖、同情、赞扬及受到过多惩罚、干涉和拒绝的 儿童，特别关心他人评价及渴望得到赞许和被承认，然而不幸的是这 类儿童方面非常渴望得到他人赞许，另方面又对从他人得到赞许 的期望值很低，结果导致对他人评价的忧虑。r u s s e l l 等人认为，社交 焦虑障碍求助者在参与社会活动中，一般存在3 个认知阶段：预先设 想、情景当中、事后分析。预先设想阶段中，求助者过度关注和担心 即将进行的交往活动；情景当中阶段，求助者自言自语的次数增加， 且过分关注先前被告诫过的行为。此时求助者采用严密的防御措施， 如不停地瞥向出口，以确保在实在忍受不了的状况下可以逃脱，或者 避免眼神接触，结果，由于过度关注内心体验，交往中的意外事件就 会发生( 如忘记对方的名字，转移对焦虑的注意力时发出不合时宜的 笑声等) ；事后分析阶段，求助者对刚发生的交往活动进行详细的检查。 所以，社交焦虑障碍求助者如果不纠正错误的认知观念，参加一次社 会交往活动，就会提高他的焦虑水平，增强他对社交环境的恐惧。 1 2 2 社交焦虑障碍的心理机制的研究 1 2 2 1 精神分析的心理机制 f r e u d 认为恐惧症的症状是性的满足的代替物，是被压抑到无意识 中的欲望寻求的曲折的表现，是压抑与被压抑的两种势力相妥协的结 果。恐惧心理的产生出现是因为客体环境导致自我难以忍受的压力而 出现的焦虑反应。客体一词最早是由f r e u d 在讨论本能内驱力和早期 母婴关系的背景中提出的。客体指的是有特别意义的人或事物，与关 系结合在一起时，客体涉及人与人的关系，并且可以提示过去关系的 内心遗迹，而过去的那些关系，塑造着一个人现在与他人的互动模 式。其防御机制是将这一切压抑下去，恐惧导致的逃避行为是无意识 之中的退行的结果。而超我则非常不认可这种方式，从而使自我与超 我的矛盾加剧，加重焦虑体验。精神分析学说还认为，焦虑是恐惧症 的关键所在。焦虑是一种弥漫性的恐惧的体验，f r e u d 还认为有焦虑体 验者无法意识到其恐惧的具体对象，是一种“无原因的恐惧 ，而恐惧 症求助者所恐惧的那些寻求表现的性的本能冲动处于无意识领域，自 我很难意识到恐惧的真实对象，因此“无名的恐惧”即为焦虑引。 尽管经典的精神分析学派过于强调性的创伤这一观点遭到批判， 1 2 元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究 它也并没有专门针对社交焦虑障碍心理机制的分析，但是认为恐惧症 是一种焦虑反应的观点，则表现出其超前的意识，与现在美国精神障 碍诊断委员会将恐惧症划分为焦虑障碍是一致的。 1 2 2 2 行为主义的学习机制 无论是经典条件作用原理还是操作条件作用原理都认为，强烈恐 惧和焦虑的过敏反应是求助者习得的结果。p a v l o v i a n 的“实验性神经 症 研究已经蕴含着这样的思想：异常行为( 神经症) 源于条件作用。 按照行为主义的解释，求助者最初产生社交焦虑是因为在特定的社交 场合对社交或人际感到不能应付、不能控制时发生的。其后，由于条 件刺激的泛化作用，其他的与最初社交刺激没有明显联系的情境也能 诱发社交焦虑，这就形成广泛性社交焦虑障碍阳。个体可以通过学习 消除那些习得的不良或不适应行为，也可以通过学习获得所缺少的适 应行为。 1 2 2 3 认知一行为主义的交互心理机制 认知行为疗法是以b e c k 于1 9 7 6 年建立得认知治疗技术为基础， 结合行为理论形成的衷和心理治疗方法”。该疗法的理论假设是：焦 虑中有情绪成分、认知成分和行为成分，是一个三重的理论结构，表 现了这种方法交互作用的本质。认知过程决定着行为的产生，同时行 为的改变也可以影响认知的改变。认知和行为相互作用的关系在一些 人身上常表现出一种恶性循环，即错误的认知观念会导致不适应的情 绪和行为，而这些情绪和行为也反过来影响认知过程，给原来的认知 观念提供证据，使之更加巩固和隐蔽，使问题越来越严重引。因而强 调改变认知引。 1 2 3 社交焦虑障碍的治疗方法研究 由于社交恐惧症的普遍存在，其治疗方法得到了很大的发展。目 前，使用比较广泛且有实证支持的方法是心理治疗和药物治疗。 1 2 3 1 药物治疗 目前的药物治疗都是针对焦虑障碍的，专门针对社交焦虑障碍的药 物疗法还没有。用于s a d 治疗的药物较多，不断有新药问世，目前有 研究证实治疗社交恐怖有效的药物为：三环类抗抑郁药( t c a s ) 、可逆 和不可逆性单胺氧化酶抑制剂( m a o i s ) 、高效苯二氮廿卓类药物、选 1 3 元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究 择性五羟色胺再摄取阻断剂( s s ri s ) 。三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑 制剂治疗有效但副反应大，因此限制了它们的使用。高效苯二氮廿卓 类药物由于长期使用会产生依赖性和成瘾性，也不宜长期使用。选择 性五羟色胺再摄取阻断剂( s s r i s ) 副反应小，对治疗有效，现已是治 疗社交焦虑障碍的一线用药。帕罗西汀( p a r o x e t i n e ) 是现在在美国唯 一注册的治疗社交焦虑障碍的药物。有研究报道帕罗西汀治疗广泛性 社交焦虑障碍有效，经帕罗西汀治疗1 2 周，l i e b o w i t z 社交焦虑量表 总分降低3 9 1 1 ，而安慰剂组总分只下降1 7 1 4 。但是经帕罗西汀 治疗后，社交焦虑障碍求助者是否能通过延长治疗时间或药物治疗同 时结合认知行为治疗进一步缓解临床症状和功能受损情况仍有待研究 h 驯。综上可见，目前针对社交焦虑障碍的药物开发越来越多，药物治 疗也一直是治疗社交恐惧症的重要手段，但是即使最先进的药物也有 一定的不良反应，药物疗法的治愈率也低于心理治疗。 1 2 3 2 心理治疗 目前针对社交恐惧症实施的心理疗法主要有认知一行为疗法，动力 学指向的支持心理疗法，简式森田疗法等。 ( 1 ) 认知一行为疗法( c o g n i t i v e b e h a v i o rt h e r a p yc b t ) 该疗法主张矫正认知和矫正行为相结合，矫正认知主要采用分析 求助者的歪曲信念产生的原因和病理实质及阻碍正常心理发展的因素， 鼓励求助者树立正确信念，同时采用行为治疗原理使求助者获得新的 认知付诸实践、验证、巩固，加速消除社交恐怖，即社交回避和苦恼。 现有两种较完善的治疗模式：认知行为集体治疗和社交效能训练。 c b t 首先从认知角度帮助求助者认识到自己的情绪问题源于自己 的认知建构方式，进而形成建设性的自我观念，学会用正确、理智的 观念( 如：每个人都会犯错) 来代替引起焦虑的想法( 如：如果我犯了错 误，我就是一个笨蛋) ，卸下习得的不现实和非逻辑的准则；其次使用系 统脱敏法，建立一个焦虑等级层次，从引起焦虑程度最低的情景到能 想象到的最严重的焦虑程度的情景进行系统脱敏；再通过指定制定作 业，在疗程之外的实际社会情景中使用治疗中学到的技巧；最后，制 定翔实的防御计划并将治疗中习得的技能概念化形成系统的结构以应 对未来实际生活中的真实情景。 1 4 元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究 认知行为集体治疗( c o g n i t i v e b e h a v i o r a lg r o u pt h e r a p y ) ，包括暴 露和认知重塑，六个病人一组，两名治疗师主持，每周会面一次，每 次2 5 小时，共l 2 l5 周。但是研究显示：在c b g t 中个性化的东西 难以一恰当地满足，即对集体治疗的一般目标包括减轻症状、增强信 心、提高健康心理感等方面疗效较显著，但对特定目标如单个求助者的 具体预期目标照顾较小。与s a d 有关的个人隐私如性问题等难于在集 体中有效地进行讨论和治疗。如何将治疗效果带到他们的现实生活中 仍需探讨最好方式h 引。 社交效能训练( s o c i a le f f e c t i v e n e s st r a i n i n g ，s e t ) 是基于社交焦 虑求助者是缺乏相应的社交技能这一假设基础上提出的【4 3 1 。它包括暴 露和社交技巧训练。每周一次集体治疗、一次个别治疗，共1 6 周。不 过想当一部分s a d 求助者社交技巧缺乏并不明显，各种研究结果也未 能证明表演缺陷是s a d 的核心症状。1 9 7 6 年，m a r z i l l i e r 等人比较了 社交技能训练与系统脱敏疗法，发现前者干预效果持久，但总的干预 效果并不明显优于后者。 1 9 7 1 年，m e i c h e n b a u m 、g i l m o r e 、f e d o r a v i c i u a 运用“自我指 导训练 进行社交焦虑症的干预，后来h a y e s 等人复制他们的技术进 行认知改变训练。同年，s u i n 、r i c h a r d s o n 用“焦虑管理训练 治 疗弥散性或者一般性焦虑，后来又被运用于干预社交焦虑。 ( 2 ) 精神分析疗法 社交焦虑的精神分析干预主要是针对由于信任而造成社交焦虑 的个体进行的。因为无法建立信任是由于最初的客体关系未处理好而 造成的。 认知领悟疗法是钟友彬先生结合他人研究成果，经多年临床实践 创立的一种具有中国特色的短程精神分析疗法。对强迫症、恐人症、 某些性变态等精神障碍的治疗取得了良好效果。钟友彬先生认为，社 交恐怖症不过是恐人症的一个类型，他从求助者性心理发育障碍的角 度探讨了恐人症的发病机理并提出相应的治疗方案。他认为某些性格 腼腆的少年，青春期开始出现成年的性欲望和性幻想时，不能正确理 解，不恰当地压抑并用不完全理解的性道德来自我谴责，结果出现严 重羞耻反应( 如脸红、怕见人等) ，对幼年性经历的不恰当谴责加剧了心 元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究 理冲突，并进入恶性循环，是恐人症的发病心理机制1 。由此他认为， 只要求助者能认识到青春期出现成熟的性心理是正确的，并且能领悟 用针对成年人的性道德对自己幼年的性游戏或性经历进行自我谴责是 不恰当的、幼稚的，这样就可以消除求助者的疑虑、缓解大部分症状， 对那些有敏感性关系妄想的求助者，需督促病人反复调查，以证实其 想法的幼稚性和非真实性，以消除敏感性关系妄想。应用此法治疗社 交恐怖症比应用氯硝西泮治h 引，无论从近期疗效还是从远期效果上都 明显地优越，且它能更好地预防复发，提高求助者的生活质量。 ( 3 ) 森田疗法 治疗方法是在与求助者建立良好的咨访关系，并取得求助者信任 的前提下，让求助者与医生每周一次面对面交谈，每次1 1 5 小时左 右，其它时间求助者在家中完成医生所布置的作业。即医生根据求助者 具体情况制定的不同时期的生活实践活动和写日记。日记的内容则是 从早晨起床到晚上就寝一天内所有时间的所作所为、自己的思想活动、 对森田疗法的理解和体会，并把日记本作为下次治疗的条件。实施治 疗者均由受过心理治疗培训的医师担任。在治疗间歇期，医生根据森田 疗法的治疗原理、用语、格言批改日记，将求助者暴露的问题作为下次 治疗时交谈的重点。与求助者交谈的内容主要是讲解社交焦虑障碍形 成的基础、精神交互作用等形成疾病的原理，旨在让求助者理解其疾病 属功能性，非器质性；讲解森田疗法对此病的治疗原则，如“顺其自然 的含义、“象健康人一样生活，就能得到健康的治疗实质，使求助者 接受自己的症状，带着症状去做应做的一切，达到使求助者对发病机理 产生“顿悟的目的；指导求助者以森田疗法的生活态度进行生活实 践活动及处理生活中遇到的问题引。疗程一般为10 13 周。 ( 4 ) 社交焦虑的人本主义干预 主要以罗杰斯的“交友小组 为代表h7 1 。其主要程序模式为：无 目的漫游；对自我表达或探索的抗拒；对过去感受、消极感受的 描述；对个人有意义资料的探索与表达；在团体内能直接表达对 他人的感受；在团体中日渐发展出治疗的能力及空间；自我接受 与改变的开始；虚伪、假象的舍弃；个人接受回馈、挑战在团体 外的互助联系基本的心灵相通，对积极亲密感及积极感受的表达， 1 6 元认知干预技术对社交焦虑障碍干预效果的研究 最后达到团体中行为的改变。但罗杰斯发现，这样的交友小组最明显 的缺陷是，这种团体治疗的效果持续的时间比较短，而且存在一种潜 在的冒险，即团体成员在公开场合开放自己之后，他所提